于俊平医生的科普号

超声在乳腺结节的诊断中具有非常重要的作用，应用非常普遍。在门诊经常有这样的患者: “医生，超声说我乳腺结节有血流，是不是恶性的，好担心。”，“刘大夫，我这结节有点状强回声，网上查是钙化，说有钙化就是恶性的。”，“医生，超声说我腋窝淋巴结肿大，是不是淋巴转移？”，“医生我的结节3级了，是不是马上4级了，4级就是不好的”。病人拿到超声报告通常有一个特点，就是捕风捉影，看到一点不好，就担心害怕自己是恶性的，多数往坏的方面想，引起不必要的担心。那么如何正确解读乳腺超声报告呢？规范超声报告示例目前规范的超声报告通常都用乳腺BIRADS分类（Breast imaging reporting and data system，乳腺影像数据报告系统）下结论。所以可以只看结论部分就可以，BIRADS分级共分为6类。（若仅有体检超声报告，建议去医院复查专门的乳腺超声。）BI-RADS1类：阴性结果，未发现异常病变。BI-RADS2类：良性病变，可排除恶性，乳腺囊肿归为此类，每年复查超声即可。BI-RADS 3类：可能是良性病变，恶性率一般＜2%，建议短期（一般建议3～6个月）随访。乳腺纤维腺瘤，乳腺增生结节可归为此类，一般密切随访即可。大于2cm或者随访过程中增长较快可行穿刺活检。BI-RADS4类：可疑恶性病变，恶性可能性3%～94%，根据大小，可密切观察或直接穿刺活检，如空心针穿刺活检或手术切除活检。此级可进一步分为4A、4B及4C 3类。4A：恶性可能性较低（＜10%）。小于1cm，可密切随访，每三个月复查超声持续1年，若无变化可改为半年随访；大于1cm可穿刺活检明确诊断。4B：恶性可能性为10%～50%。建议穿刺活检，若穿刺困难，可手术切除活检。4C：恶性可能性50%～94%。根据大小，行穿刺活检或手术切除活检。BI-RADS5类：高度可能恶性，几乎可以肯定，恶性可能性≥95%，积极穿刺明确诊断并积极治疗。BI-RADS6类：已经过活组织检查证实为恶性，但还未进行治疗的病变，根据病情选择手术或化疗。综上：所以对于一个相对规范的超声报告来说，大家只需要看结论部分找到BIRADS分类，就可以对甲状腺结节有一个大概的判断。但由于超声医生的水平差异，此分类系统又有一定的主观因素，每个超声医生看同样一个结节定的类别可能不同，此时外科医生会结合自己询问的病史、触诊（硬度、活动度）、以及结节的变化（既往查过的超声报告要带上）等信息再次给结节评分归类，给患者一个合理的建议。阅读超声报告中常见误区？1、血流丰富就是恶性的吗？边界不清就是恶性的？不是的，许多良性结节也有丰富血流信号，许多增生结节也有边界不清的特点，总之不能单凭一个特点就怀疑恶性，患者发现这些特点不要捕风捉影，吓唬自己。报告中BIRADS分类是超声医生已经汇总了血流、回声、钙化、边界等特点给出的结论，所以不要再单揪一个特点就往不好的方面想。2、点状强回声一定是钙化吗？钙化就是癌吗？在乳腺超声中，如果结节中有点状强回声，一般就是说有钙化，钙化分为良性钙化和恶性钙化。如果超声发现钙化，通常需要做一个乳腺钼靶，钼靶对钙化更敏感，需要看钙化的特点。恶性钙化多数为簇状微小钙化，良性钙化形态较多。3、淋巴结肿大一定有问题吗？人体有很多淋巴结，在超声报告中经常提到淋巴结可见或者淋巴结肿大，引起患者担心。但这种情况多数没有问题，淋巴结大小不是一个很重要的指标，主要看形态，如果这样描述多数没有问题：皮髓质分界清，可见门样血流信号，形态良好等等。以下几种描述有问题：可见钙化，皮质增厚，皮髓质结构不清等。4、我的结节是BIRADS 3级了，是不是马上就要4级了？有些地方将其BIRADS翻译为分级系统，因原文中用category单词，个人认为将其称为分类系统更加恰当。分级容易让人产生误解，级别让人想到一级一级的往上升，比如有患者看到报告上说BIRADS3级，就想到快升到4级了，不符合BIRADS分级的原意，并且容易导致患者恐慌。而分类有一种定性的意思，一开始分到几类就是几类，将结节归类，类别以后多数不会更变, 更符合BI-RADS的意思。相关文章：如何解读甲状腺超声报告及常见误区体检B超发现乳腺结节怎么办？要不要手术？吃药能治吗？乳腺超声，钼靶，核磁哪个好？怎么选？乳腺纤维腺瘤要不要做手术？吃药治疗可以吗？为什么年轻女性尽量避免乳腺钼靶检查？为什么年轻女性不适合用乳腺钼靶筛查？乳房疼痛是什么原因？该怎么治疗？

一、什么是BRCA基因？BRCA指的是乳腺癌易感基因（ｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙｇｅｎｅ），是人体重要的抑癌基因，包括BRCA1及BRCA2。如果BRCA突变的话，患者乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌及前列腺癌等肿瘤的发病风险明显升高。最典型的例子就是美国著名影星安吉丽娜朱莉，她的母亲在40多岁的时候患乳腺癌，50多岁去世。于是医生建议她检查BRCA检测，检测结果朱莉有BRCA1的突变，有该基因突变的人70岁前患乳腺癌的概率高达60%，患卵巢癌的概率高达50%，有突变者乳腺癌发病年龄通常比较年轻，通常在40岁左右。所以她听取医生的建议，接受了预防性双侧乳房切除的手术，就是在没有发现肿瘤的时候提前把乳腺切除，也避免了化疗/放疗等。二、那么什么样的人需要查这个基因呢？并不是所有乳腺癌患者都需要查，在年轻患者、有相关肿瘤家族史、以及三阴性乳腺癌患者中该基因突变概率高。我国指南建议以下情况需要做BRCA基因检测：1）≤40岁乳腺癌患者：年轻的乳腺癌该基因突变概率高2）≤50岁患者伴有以下任何一条：a双侧乳腺癌或者第二原发性乳腺癌b有家族史：≥1个血缘近亲有任何年龄发病的乳腺癌史；≥1个血缘近亲有胰腺癌史；≥1亲属有前列腺癌史；3）≤60岁患者：同时伴有：三阴性乳腺癌。三、乳腺癌患者本人发现了BRCA基因突变怎么办？有什么意义吗？1）对手术的影响：如果有该基因突变更倾向于选择乳腺全切，而不是保留乳房。还要考虑健侧是否要做预防性切除。2）对化疗方案的影响：研究表明，具有BRCA基因突变的患者，对含有铂类的化疗方案更有效。3）对后续复查的影响：后续复查不要仅仅聚焦在乳腺，还要关注卵巢及输卵管。四、BRCA突变的乳腺癌患者子女要注意什么？其子女最好也查一下该基因，如果子女也有该基因突变：女儿建议从25岁开始每隔半年复查一次乳腺超声，每年做乳腺核磁，早发现早治疗。或者考虑在35-40岁前行预防性乳腺切除术及卵巢输卵管切除。并且在计划怀孕时向生殖科医生咨询辅助生殖技术。儿子建议关注：35岁也要关注乳腺，该基因突变会导致男性乳腺癌发病率升高，每年检查以下乳腺。45岁时开始前列腺癌筛查。参考：中国乳腺癌患者BRCA1/2基因检测与临床应用专家共识

一、分子分型介绍乳腺癌的研究治疗进展较快，由肿瘤细胞表面表达的蛋白分子定义的分子分型对乳腺癌的综合治疗决策有重要指导意义，对乳腺癌患者的预后也有重要影响。那么如何从病理报告中读取乳腺癌的分子分型呢？以我院病理报告为例：从病理报告中免疫组化中读取：ER，PR，Her-2，Ki-67 四项指标，是分子分型的重要组成部分：ER：雌激素受体（Estrogen Receptor），大于1%定义为阳性。PR：孕激素受体（Progesterone Receptor），大于1%定义为阳性，大于20%定义为高表达，小于20%定位为低表达。Her-2：人类表皮生长因子受体2(human pidermalgrowth factor receptor-2）：阳性定义为免疫组化3+，或者基因检测（FISH）阳性。Ki-67指数：增殖细胞核抗原，该指标越高，说明肿瘤增殖越快，预后不好。大于20%定义为高表达，小于20%定义为低表达。分子分型：luminal A型：ER阳性，PR 高表达， Her-2阴性，Ki-67 ＜20%luminal B型（her-2阴性亚型）： ER阳性，PR低表达或阴性或者Ki-67≥20%luminal B型（Her-2阳性亚型）： ER阳性，PR任意，Ki-67任意Her-2过表达型： ER阴性，PR阴性，Her-2过表达，Ki-67任意三阴性： ER阴性，PR阴性，Her-2阴性，Ki-67任意分子分型的意义主要有两个：一是预测肿瘤预后，二是指导肿瘤的治疗。比如：ER阳性较ER阴性预后好，而且ER阳性者说明肿瘤增长依赖雌激素，可通过阻断雌激素治疗肿瘤，所以ER阳性可以有内分泌治疗，而ER阴性内分泌治疗无效。Her-2阳性者对靶向治疗有效。而三阴性乳腺癌对内分泌治疗及靶向治疗均无效，所以依赖化疗。二、复发风险评分STEPP评分（早期绝经前激素受体阳性乳腺癌综合复发风险评分，大于1.59分为复发中高危人群），中高危人群在选择内分泌治疗时要选择强度大的方案，同时需要延长治疗时间，5年延长到10年。三、绝经前乳腺癌辅助内分泌治疗方案选择绝经前早期乳腺癌术后内分泌治疗方案较多，主要有以下几种方案：他莫昔芬卵巢抑制+他莫昔芬卵巢抑制+AI（阿那曲唑/来曲唑/依西美坦）这三种方案，强度依次递增，如果STEPP评分高，选择强度大的方案。 四、其他内分泌治疗方案 单药氟维司群500mg及CDK4/6抑制剂+AI或CDK4/6抑制剂+氟维司群在晚期乳腺癌一线治疗中已经证实优于芳香化酶抑制剂（AI）单药，但尚未证实在早期辅助中能提高DFS，有待进一步证实。相关文章：如何解读甲状腺超声报告及常见误区

乳腺癌经过手术、化疗和/或放疗后，如何进一步减少复发呢？1.坚持内分泌治疗是关键(雌激素受体阳性患者)大量临床研究已经证实内分泌治疗可明显降低雌激素受体阳性患者的复发率，内分泌治疗的依从性与预后密切相关，治疗过程中切忌随便停药或者随便换其他内分泌治疗药物，换药时一定要咨询专科医生（最好是对你病情最了解的医生）。2健康良好的生活方式坚持锻炼流行病学系的Brionna Hair博士于2014年6月9日在《癌症》杂志发表的一项新的研究显示：锻炼可改善乳腺癌患者生存，减少发病率，改善患者生活质量。运动量也不用太大，每天徒步行走或慢跑30分钟左右即可，徒步上班，骑自行车上班等都是不错的选择。控制体重肥胖是乳腺癌预后不良的危险因素之一。Joseph Sparano博士和他的同事通过美国癌症合作组织进行了一项比较I-III期乳腺癌患者中肥胖、超重病人和其他人之间的健康状况的一项大样本临床试验。结果显示，肥胖可影响癌症的复发和生存。所以控制体重也是预防复发重要的措施。控制饮酒与吸烟这两个因素也是与乳腺癌复发有关。所以防止乳癌复发，不只需要要医生的努力，还要患者共同参与。相关文章体检B超发现乳腺结节怎么办？要不要手术？吃药能治吗？乳腺超声，钼靶，核磁哪个好？怎么选？乳腺纤维腺瘤要不要做手术？吃药治疗可以吗？为什么年轻女性尽量避免乳腺钼靶检查？为什么年轻女性不适合用乳腺钼靶筛查？乳房疼痛是什么原因？该怎么治疗？

一般认为甲状腺、乳腺、疝、大隐静脉曲张手术是普通外科里的四大基本手术，正因为如此，很多医生甚至不少患者都认为甲状腺是小手术，且发病率高，什么医生都在做，胃肠组医生做，肝胆胰组医生也在做，更离谱的是有些小医院只要是外科医生都可以做，这些医生通常只顾及自己的专业，没有精力对甲状腺治疗新理念及时更新。一、小器官不等于“小手术”甲状腺虽然体积小，但血供丰富，且紧临的神经器官较多，是涉及到解剖内容最多的精细手术，非常考验外科医生手术技术。1.甲状旁腺：在甲状腺背侧有四个旁腺，大小不到5mm，紧贴在甲状腺后被膜上，与甲状腺用一套血供，给甲状旁腺供血的分支不到1mm，手术当中必须保留血供，旁腺才能成活。旁腺虽小，但其作用巨大，对人体非常非常重要，若旁腺误切，导致低钙血症，轻则导致口唇麻木、四肢抽搐，重则影响呼吸，危及生命。2.喉返神经：喉返神经在甲状腺背侧，有两根，粗细约1mm，主要作用是控制声带。若术中损伤，发音时声带不能完全闭合，导致声音嘶哑，若双侧神经损伤，导致声门紧闭，术后不能拔除气管插管。3.喉上神经：位于甲状腺上极处，控制环甲肌，该肌肉的作用是拉紧声带。若损伤，发高音困难。4.在清扫II、III、IV区淋巴结时还涉及到迷走神经、副神经、膈神经、交感神经、舌下神经，若损伤都会对患者造成一定的影响。5.周围紧邻气管，食管，颈动脉，手术当中需谨慎操作。二、第一次手术很重要，最好找甲状腺专科医生虽然对于所有肿瘤第一次手术都很重要，但因甲状腺的涉及到“体积小但必不可少”的旁腺及细小的喉返神经，第一次手术显得至关重要。非专科医生由于治疗理念落后，加上对甲状旁腺及神经的畏惧，有些医生对甲状腺癌仍采用次全切的手术方式，目的是剩下甲状腺背侧部分组织，避免损伤神经及旁腺。此种手术方式复发率高，残余正常甲状腺过多，大大降低了术后碘131的效果，且一旦残余甲状腺复发或者淋巴结复发，因粘连导致解剖不清，导致旁腺和神经的识别和保护上异常困难，二次手术医生为了防止旁腺被误切，只能摘葡萄式切掉可触及的淋巴结，不能彻底清扫淋巴结，这样可能会导致第三次四次手术。三、专业性较强，目前治疗尚不规范由于各个地区医疗水平的差异，目前国内甲状腺结节的诊治尚存在很多不规范的地方。主要体现在：1.对手术指征把握不严格：良性结节没有症状也做手术，有的私立莆田系医院甚至对2~3mm的良性结节进行射频消融，利用病人对疾病认知不足，谎称会恶变，引起病人恐慌，诱导治疗。2.手术方式不恰当：比如对一些良性结节或微小癌采用单纯结节切除或者次全切（残留部分甲状腺组织来保护神经和旁腺）这样陈旧的手术方式，造成局部复发率高。目前对于甲状腺最小的手术方式是单侧腺叶全切。3.淋巴结清扫易遗漏：比如中央区中喉前淋巴结，右侧喉返神经后方淋巴结容易遗漏，清扫不到位，颈侧区淋巴结中肌间淋巴结、颈动脉三角淋巴结等容易遗漏，造成短期内复发。4.需要强大的超声科合作：超声科是外科医生的眼睛，在甲状腺结节诊治全程中起着极其重要的作用，术前需要超声能发现并定位所有可疑的转移淋巴结，直接决定了手术的清扫范围，若术前超声未发现转移淋巴结，容易造成手术范围不足，转移淋巴结遗漏。5.术后随访不规范：比如术后千篇一律将TSH控制的很低，忽略其副作用，造成骨质疏松、心律失常等不良后果；或者相反，术后不用TSH抑制治疗，造成复发率升高。不重视TG的检测，不会解读TG值。总之，甲状腺手术不是“小手术”，是涉及到解剖内容最多且非常考验外科医生技术的手术，其专业性较强，第一次手术非常重要，完整的切除甲状腺（至少一侧）、彻底清扫淋巴结是降低复发率的关键，术后规范随访，调整TSH抑制治疗的强度，有效控制疾病的同时降低副作用，建议找甲状腺专科医生就诊。相关文章：体检B超发现甲状腺结节怎么办？需要手术吗？甲状腺结节不要盲目做手术甲状腺良性结节需要手术吗？会癌变吗？什么样的甲状腺癌可不立即手术？观察、手术不矛盾。解读日本KUMA医院1235例甲状腺微小癌密切观察临床研究预测甲状腺微小癌不做手而密切观察肿瘤增长的概率甲状腺癌术后碘131常见问题解答及注意事项甲状腺癌术后如何正确解读甲状腺球蛋白（Tg）值甲状腺癌术后如何解读甲功化验报告,控制TSH甲状腺癌术后TSH到底应该控制在什么范围？甲状腺结节射频消融要慎重甲状腺癌即便是微小癌为什么也不要轻易选择射频消融？甲状腺结节穿刺活检会导致肿瘤扩散转移？甲状腺B超中“点状强回声”一定是钙化点吗？甲状腺结节超声可见血流丰富就是恶性的吗？

甲状腺癌双侧切除患者手术后出院须知：一.刀口问题：1.出院后3天可自行揭除术区的敷料，7天可冲澡（但不要揉搓伤口），勿揭掉美容粘条，待其自然脱落。2.术后1周后会出现手术区域发硬，吞咽阻挡感或者颈部紧勒感，不用担心，是因为瘢痕形成及软化的过程，通常在3个月到半年后缓解。二.用药问题：1.优甲乐的用药问题甲状腺全切的病人：若无特殊医嘱，术后1周内开始服用优甲乐（根据医生计算的剂量服用，要晨起空腹服用，为避免影响优甲乐的吸收，半小时后再吃早餐及其他药物），从开始服用计算6周后复查甲状腺功能（不能小于6周复查，不准确，除非有心慌、多汗、食欲亢进等甲亢症状，此时是吃药过多的表现。）优甲乐需要终生服用，不可擅自停药。2.骨化三醇及碳酸钙：住院期间若出现口周，手足麻木或者抽搐，出院后需要遵医嘱服用骨化三醇和碳酸钙预防低钙血症。详见：甲状腺术后手足麻木及抽筋怎么办？三.手术后1周拿到最终病理结果，找手术医生门诊复查，询问是否需要下一步碘131治疗及TSH控制范围，医生会根据病理分期，复发高危、中危、低危定一个TSH的控制范围（限甲状腺癌患者）。四.饮食问题：?碘的问题是患者常问的一个问题：a.若必须做碘131治疗，仅碘131治疗前需要低碘饮食及停用优甲乐3周，目的是使残留的甲状腺癌组织处于饥饿状态，更好的摄取碘的同位素碘131,达到更好的治疗效果。“低碘饮食”不能吃什么呢？（1）碘盐。可买无碘盐。（2）干货海产品：海带、紫菜、海鱼等，新鲜的淡水鱼可以吃。（3）腌制品。（4）增强CT要避免。CT造影剂为碘海醇。低碘饮食而非无碘饮食，肉类、鸡蛋、牛奶等食物含碘量高于植物类，但并非禁忌。?b.除了碘131前低碘三周，其他时间无需低碘饮食，没有证据表明碘饮食能增加甲状腺癌的复发率。特别是年轻女性患者怀孕过程中，要补充足够的碘，以供给胎儿需要。五.复查的问题。开始每半年复查一次，复查项目有甲状腺功能七项+甲状腺球蛋白，颈部超声。总之，甲状腺癌确切有效的治疗只有三个：手术、碘131、TSH抑制/替代治疗。其他治疗，比如中医药治疗/免疫治疗等治疗效果不明，要咨询专业医生。相关文章：

TSH（thyroid stimulating hormone，TSH）全名促甲状腺激素，它是由腺垂体分泌，作用是的促进甲状腺的生长和分泌的激素。分化型甲状腺癌（DTC，包括乳头状癌和滤泡型癌）患者因肿瘤细胞表面仍表达TSH受体，也受到TSH的促进作用，所以DTC术后通过药物（左甲状腺素片）将TSH控制在正常底限或以下可降低肿瘤复发的概率，但长期服用超正常剂量的甲状腺素会引起骨质疏松、心动过速等，尤其是年龄大于60岁的患者，更容易引起骨质疏松及心血管疾病。同样，若仅将TSH控制在正常范围，虽无副作用，但起不到抑制肿瘤复发的目的。所以在TSH抑制治疗过程中，不仅要考虑肿瘤的危险程度，也要考虑到其副作用带来其他器官的损害。那么如何确定合适的TSH目标范围呢？TSH抑制治疗的强度主要分为三层：完全抑制：TSH＜0.1mu/L；轻度抑制：0.1-0.5mu/L; 无抑制：0.5~2.0mu/L。TSH越低，对肿瘤的抑制作用越强，但相应副作用会大。一、初始TSH目标范围：手术结束后，根据最终病理结果确定初始复发风险分层：高危、中危、低危、极低危，初始TSH目标范围主要根据初始复发风险分层来确定，如表一。但如果患者年龄高于60岁、骨质疏松、心血管疾病，要适当放宽初始TSH目标范围（见表二），并同时给予补钙、β受体阻滞剂等针对骨质疏松及心律异常的治疗，避免造成骨折、心肌梗死、心律失常严重后果。研究表明对低危患者采用完全抑制（TSH＜0.1）在肿瘤复发方面并无获益，但会增加副作用风险。备注：详见初始复发风险分层二、根据动态复发风险评估调整 TSH目标范围：说明：此调整仅适用于甲状腺全切的患者，因若严格按照手术条件，半切的患者应都属于低危或者极低危复发风险，TSH可控制在0.1~0.5mu/L 或0.5~2.0mu/L 治疗5年后改为替代治疗。在甲状腺随访过程中，需要定期（根据肿瘤分期每6个月到12个月）复查甲功、甲状腺球蛋白（Tg）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、颈部超声，并根据情况选择其他影像学检查，比如碘131核素显像，颈胸部CT，PETCT等，并根据每次复查结果对肿瘤治疗效果及复发风险再次分层（表三），并综合考虑初次复发风险分层（表一），调整TSH目标范围。比如，初次复发风险若为高危，即便动态风险评估为完全缓解，也不要直接调整为无抑制（TSH 0.5~2.0），适当延长完全抑制时间。同时要进行心电图、骨密度等检查评估TSH抑制治疗副作用风险，若有风险，适当放宽TSH目标范围（见表四）。备注：详见动态复发风险分层总之，TSH抑制治疗是甲状腺癌术后降低复发的重要手段，不能擅自停药。但也不应盲目的全部都控制在0.1以下，根据疾病的严重程度制定合适的范围，既能有效降低复发，又不至于增加药物副作用。参考文章：美国2015版ATA指南