乔燕医生的科普号

慢性化脓性中耳炎的常见症状有哪些？耳部流脓：间歇性或持续性，急性感染时流脓发作或脓液增多。脓液性质为黏液性或黏脓性，长期不清理可有臭味。炎症急性发作期或有肉芽、息肉等时可有血性分泌物。听力下降：患耳可有不同程度的传导性或混合性听力损失。听力下降的程度和性质与鼓膜穿孔的大小、位置、听骨链的连续程度、迷路破坏与否有关。耳鸣：部分患者有耳鸣，多与内耳受损有关。部分患者的耳鸣与鼓膜穿孔有关，将穿孔修补后耳鸣可消失。眩晕：一般慢性中耳炎患者较少出现眩晕症状，当慢性中耳炎急性发作，出现迷路破坏时，患者可出现剧烈眩晕。慢性化脓性中耳炎可能会引起哪些并发症？常见并发症包括：1.颅外并发症：颞骨内并发症：迷路炎、岩部炎、周围性面瘫颞骨外并发症：耳后骨膜下脓肿，顴突根部骨膜下脓肿、帽状腱膜下脓肿、Bezold脓肿、Mouret脓肿。当感染血栓进人血液到远隔脏器可形成相应部位脓肿。2.颅内并发症：硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、脑膜炎、脑脓肿、耳源性脑积水、脑疝。3.后遗疾病：粘连性中耳炎：指经长期治疗或未经系统治疗，咽鼓管功能不良所导致的鼓膜与鼓室结构粘连，严重者鼓膜与鼓岬黏膜融合、上皮化；通常由分泌性中耳炎转化而来，以长期听力下降为主要症状。纯音听國检查存在气骨导间距；中耳检查提示咽鼓管功能不良；影像学检查可表现为鼓室空间消失，乳突鼓室可存在密度增高影。鼓室硬化：该病的原发疾病以慢性化脓性中耳炎（静止期）居多，其他包括分泌性中耳炎、粘连性中耳炎、隐匿性中耳炎等也可与其同时存在。主要病理表现为碳酸盐沉积在鼓膜纤维层、鼓岬黏膜、听骨表面黏膜层形成钙化灶。临床症状为听力下降，可有耳流脓病史。耳镜检查可见鼓膜完整或穿孔，鼓膜钙化灶或鼓室黏膜钙化灶；听力学检查存在气骨导间距，盖来试验可阴性，咽鼓管功能检查可正常或不良；CT检查鼓室、乳突腔可见高密度硬化灶。中耳胆固醇肉芽肿：咽鼓管功能不良为主要病因，原发疾病以分泌性中耳炎居多，也有学者认为本病是一种独立疾病，但考虑到其病因及病理，仍将其列入中耳炎后遗疾病。主要病理机制为中耳乳突负压后，黏膜毛细血管扩张破坏，红细胞渗出，含铁血黄素自细胞内溢出并在鼓室乳突腔内积存，伴有肉芽组织增生。临床表现为听力下降，耳溢液为淡黄色或血性。耳镜检查见鼓膜多数完整，呈蓝色；听力学检查存在气骨导间距，咽鼓管功能检查可正常或不良；CT检查鼓室、乳突腔可见密度增高影，本病需与高位颈静脉球、颈静脉球体瘤或鼓室球瘤相鉴别。隐匿性中耳炎：本病通常由分泌性中耳炎、慢性化脓性中耳炎转化而来，临床无症状或听力下降。检查见鼓膜正常；听力学检查可存在气骨导间距或正常，咽鼓管功能检查可正常；CT检查鼓室、乳突腔可见密度增高影，是确诊该病的主要依据。治疗：治疗原则为控制感染，通常引流，清除病灶，恢复听力，消除病因。祛除病因积极治疗引起中耳炎的上呼吸道疾病药物治疗（或分期、分型治疗）1.引流通畅者以局部用药为主，如0.3％氧氟沙星滴耳液、氯霉素氢化可的松滴耳液等。局部用药注意事项：用药前用3％双氧水或生理盐水彻底清洗外耳道及鼓室的脓液，并用棉签拭干，或吸引器吸尽，然后方可滴药；忌用氨基苷类抗生素制剂（如新霉素，庆大霉素等）滴耳，以免耳中毒；脓液多或穿孔小者，忌用粉剂，否则影响引流，甚至导致并发症；忌用腐蚀剂，如酚甘油2.炎症急性发作合并全身症状时需全身用药，根据脓液做细菌培养及药敏试验，选择敏感药物。手术治疗（或分期、分型治疗）l鼓室成形术：该型手术仅限于鼓室、鼓窦及乳突正常，手术不开放乳突，在清理鼓室病变的基础上行听功能重建。现代意义或广义上的鼓室成形应包含鼓膜成形、听骨链重建、鼓室探查、鼓室腔重建、外耳道扩大成形、耳甲腔成形等概念，本分类将鼓膜成形术列为鼓室成形术Ⅰ型，包含听骨链重建则列为Ⅱ和Ⅲ型，鼓室探查、外耳道成形、耳甲腔成形等相关手术，可与Ⅰ-Ⅲ型同时存在。中耳炎症完全吸收，遗留鼓膜穿孔者，或中耳炎症反复保守治疗无法吸收者可行此手术。l中耳病变切除术：以清除中耳乳突病变为主要目的，不考虑鼓膜与听骨链重建。1.乳突切开术：指单纯乳突切开术，主要适用于、乳突蓄脓者，鼓室结构未受侵犯或急性炎症经乳突切开引流可好转者。该手术以耳后切口为主，切开乳突皮质骨，保留外耳道后壁及鼓窦、上鼓室侧壁，仅做病变清除，不处理听骨链。2.乳突根治术：即经典的乳突根治术，该手术不保留听力，主要用于中耳黏膜广泛严重病变且咽鼓管完全闭锁不适合成形手术的病例。手术可行耳内或耳后切口，切除外耳道后壁及鼓窦、上鼓室外侧壁，清除残余锤砧骨、残余鼓膜，封闭咽鼓管鼓室口，形成乳突、鼓窦、鼓室、外耳道四位一体术腔向外耳道口开放。3.改良乳突根治术：特指Bondy改良乳突根治术。适用于胆脂瘤病变局限于上鼓室并向鼓窦乳突发展而中鼓室良好、听骨链完整无需重建的病例。该手术切除外耳道后壁及鼓窦、上鼓室外侧壁，清除病变后保持听骨链的完整性，鼓膜通常完整（也可表现为菲薄、内陷、钙化，必要时可行鼓膜修补),中鼓室独立成腔并经咽鼓管与外界通气引流，乳突、鼓窦、外耳道三位一体向外耳道口开放，乳突鼓窦可予以填塞封闭。l中耳病变切除+鼓室成形：1.完壁式乳突切开+鼓室成形术：即经典的“闭合式技术”或“联合进路手术，适用于气化较好的中耳乳突病变。通常采用耳后切口，切开乳突、鼓窦、上鼓室，保留外耳道后壁和上鼓室外侧壁。于砧骨短脚窝下方面神经隐窝进入后鼓室清除病灶，变通的方式可切除砧骨托后直接向上鼓室方向开放面神经隐窝。手术同时行听骨链重建和鼓膜修复，保留咽鼓管-鼓室-鼓窦-乳突通气引流系统和听骨链有效活动的骨性结构，乳突鼓窦腔不予填塞。2.开放式乳突切开+鼓室成形术：相对于保留外耳道后壁手术而言，该手术切开乳突、鼓窦、上鼓室，同时切除外耳道后壁和鼓窦上鼓室外侧壁。与改良乳突根治术不同，该手术同时行听骨链重建和鼓膜修补。术后中鼓室独立成腔，建立中鼓室-咽鼓管通气引流系统，乳突、鼓窦、外耳道三位一体向外耳道口开放。3.完桥式乳突切开+鼓室成形术：相对于保留或切除外耳道后壁，该手术切开乳突、鼓窦、上鼓室，切除外耳道后壁，但保留上鼓室鼓窦外侧壁一部分，即“骨桥”。骨桥”并非解剖结构，而是在术中人为雕刻形成的条形骨质，类似一“桥"。面神经隐窝可在切除砧骨托后直接向上鼓室开放或切除骨性鼓环后上骨质（鼓索神经附着骨质）向中鼓室开放，手术同时行听骨链重建和鼓膜修复，中鼓室独立成腔，建立鼓室-咽鼓管通气引流系统，鼓窦、面神经隐窝予以填塞封闭。4.上鼓室切开重建+鼓室成形术：适用于鼓膜松弛部病变及胆脂瘤病变仅局限于上鼓室的病例。手术无需广泛乳突切开或切除外耳道后壁及鼓窦侧壁。上鼓室外侧壁切开清理病变后需以软骨或骨组织重建外侧壁，以防鼓膜外耳道皮瓣内陷形成胆脂瘤回缩袋。同时行听骨链重建和鼓膜修复，即鼓室成形术，手术保留咽鼓管-鼓室-鼓窦-乳突通气引流系统。l其他中耳炎相关手术(为上述三类手术的相关配套或辅助手术，并非独立一类)1.鼓室探查术：该手术贯穿于整个鼓室成形术中，探查的主要对象是鼓室及其所包含的结构，包括中，探查的主要对象是鼓室及其所包含的结构，包括听骨链、鼓室黏膜、鼓室容积、面神经走行、前庭窗和蜗窗区域、咽鼓管口等重要结构，目的一是明确病变性质及程度，二是清除这些结构本身及周围的病变。2.外耳道成形术：中耳乳突手术时，无论耳内或耳后切口，凡存在骨性外耳道凸起，影响显露者，均可行外耳道的扩大成形，一是更好的暴露术野，二是术后防止耳道狭窄，利于术后的引流和耳道自我清洁功能的恢复。3.耳甲腔成形术：适用于经耳内或耳后切口中耳乳突病变切除者，旨在防止外耳道口狭窄及引流方便、增加耳道的通气量，利于耳道自我清洁功能的恢复。手术结束时根据外耳道口的大小行此手术，该手术是完成中耳乳突手术的环节之一.4.外耳道后壁重建术：该手术主要针对外耳道后壁的处理。包含两种情况：其一是先行完壁式乳突切开，再完整切除外耳道后壁及上鼓室外侧壁，清理完病变后再将后壁骨板复位。除自体耳道后壁，重建的材料尚有自体骨皮质板、软骨片、人工材料（羟基磷灰石板或钛板），重建的时机可在中耳乳突手术结束时或分手术的一期手术结束时，这一术式的目的和优点在于切除耳道后壁术腔暴露良好，利于清理病变，同时重建耳道后壁又保留了外耳道的完整性。其二是将乳突腔封闭填塞，封闭的材料有自体骨粉、软骨、人工材料（羟基磷灰石），术腔封闭后再将骨板复位，目的是防止上鼓室-乳突腔负压的形成，造成上皮组织内陷形成胆脂瘤。5.乳突缩窄术：与外耳道后壁重建术不同，该手术主要针对无外耳道后壁的、陈旧性宽大乳突术腔的处理（乳突根治术、开放式乳突切开鼓室成形术的二次修正手术），目的是消灭宽大的术腔，恢复外耳道解剖结构和自我清洁功能，避免外耳道代谢产物的堆积和外耳道胆脂瘤的形成。填塞材料可为乳突皮质骨粉、耳周带血管蒂肌筋膜软组织、人工材料（如羟基磷灰石粉）。填塞的范围包括乳突腔、鼓窦、上鼓室，尤其适用于硬化型乳突，术中应注意保证彻底清除病变组织，重要部位如暴露的硬脑膜、乙状窦、面神经、迷路瘘管等应以自体组织盖。6.中耳封闭术：该手术作为中耳乳突手术的必要补充单独列为一类。手术封闭乳突、鼓窦、上鼓室、中耳腔及部分或全部外耳道。适应证为经反复治疗仍不能提高听力且不千耳者、重度感音神经性聋清除中耳乳突病灶后者。手术须保证彻底切除病变及上皮组织，根据病情可保留外耳道口及部分外耳道，封闭材料为游离脂肪、耳周带蒂肌肉筋膜组织等。疾病发展和转归其转归包括鼓膜自行愈合，鼓室乳突黏膜可恢复正常，影像学检查鼓室乳突可残留密度增高影，听力可不同程度恢复或残留永久性气骨导间距；另一转归是需经临床干预治愈。慢性化脓性中耳炎如何预防？具体预防方法如下：l积极治疗急性化脓性中耳炎，急性化脓性中耳炎和慢性化脓性中耳炎的发病时间通常界定为6周。l积极治疗鼻部、咽部的慢性疾病，尽量避免上呼吸道感染，预防邻近器官炎症蔓延至中耳。l积极治疗其他传染病、慢性病、贫血、营养不良等可导致身体抵抗力下降的疾病。l保持患耳清洁干燥，以防细菌滋生。l正确擤鼻涕，以防细菌及分泌物通过咽鼓管进入中耳。l婴幼儿喂奶时应注意不要头部太低，以防奶经咽鼓管进入中耳引起炎症。参考文献：孔维佳，韩德民.耳鼻咽喉头颈外科学（第二版）[M].人民卫生出版社.2014:40-76.孔维佳.耳鼻咽喉头颈外科学（第二版）[M].人民卫生出版社.2010:126-127孙建军，刘阳.中耳炎临床分类和手术分型（指南2012）解读[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013,48(01):06-10中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会耳科学组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会耳科组，中耳炎临床分类和手术分型（指南2012）[J]，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2012,48(02):05