关于甲状腺手术以后的饮食问题大家总是在不停的提问。而各位患者在网上搜出来的东西又说法不一致,甚至有的地方说的完全是相反的,令人疑惑。其实,术后饮食这种讲法是我们中国人的特色;因为中医中药的缘故,国人对于“饮食保健”特别重视,总是觉得饮食对于术后康复、长期复发有着非常大的影响。实际上在西方国家,没有针对饮食的特别的说法。目前的国际上的甲状腺癌诊治指南也没有对于术后的饮食有着任何规定。那么,究竟应该怎样掌握甲状腺癌术后的饮食问题呢?总的来说,目前没有任何的研究可以证明、任何一种食物/食品,会导致甲状腺癌术后的复发率增高。因此,不需要太过迷信所谓术后某某东西一定不能沾,吃了就会导致复发的假说。饮食分为:术后“短期饮食”注意事项和“长期饮食”注意事项两大类。术后短期饮食注意(手术后两周):手术后的两周之内,建议两点:第一,以低脂饮食为主。所谓低脂饮食,就是暂时不要吃油腻、大荤的东西,诸如:肥肉、炒菜的油等等;另外一个就是注意相对的低蛋白饮食,主要包括:鸡蛋、牛奶、豆浆这类含蛋白较高的食物。上述建议的原因主要是由于:甲状腺癌患者手术往往伴随不同程度的颈淋巴结清扫术。这些食物的消化吸收可能加重淋巴漏甚至乳糜漏。长期饮食(手术后两周以后)一般手术后两周左右,如果没有其他并发症,可以逐步恢复到原来的正常饮食了。对于单侧腺叶切除的患者,由于保留了对侧甲状腺腺体。术后长期饮食需要平衡碘的摄入。一般建议少吃海带、紫菜等植物性海产品;而对于动物性海产品,如海参、带鱼等等,并不做硬性的要求。实际上,动物性海产品的含碘量并非很高。据统计,成人一天吃三斤半的带鱼才能达到每日“高碘摄入”的标准,这显然是不可能做到的。换句话说,动物性海产品的摄入含碘量不一定非常高。对于全甲状腺切除的患者,反而基本没有任何的忌讳。因为甲状腺腺体已经全部切除,食物对于甲状腺的影响已经微乎其微。牛羊肉、排骨汤、海鲜、辣椒等等常见的食物,都是可以食用的。另外,我的患者人群中很多人都购买一些补品:比如灵芝孢子粉、燕窝等等,问我能不能吃。其实这些东西本身不作为西方医学甲状腺癌治疗中的辅助治疗,这些都是中医的理论。这些东西是否有用,说实话作为西医大夫我没有研究过,确实不太清楚;可能也没有人能够讲清楚。我从来没有见到过正式的研究结论。总之一句话,西医治疗甲状腺癌,术后就是优甲乐为主,至于其他“补品”,作用大小,自己掌握。本文系李大鹏医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1、什么是乳腺增生?答:乳腺增生是指乳腺上皮和纤维组织增生、乳腺组织导管和乳小叶在结构上的退行性病变及进行性结缔组织的生长,乳腺增生症是正常乳腺小叶生理性增生与复旧不全,乳腺正常结构出现紊乱,属于病理
骨髓抑制是多数化疗药的常见毒性反应,大多数化疗药均可引起有不同程度的骨髓抑制,使周围血细胞数量减少,血细胞由多种成分组成,每一种成分都对人体起着不可缺少的作用,任何一种成分的减少都使机体产生相应的副反应。目前,由于目前医疗资源的日益紧缺,越来越多的患者接受日间化疗或者化疗后立即出院。这就造成了患者化疗间歇期必须在家休养,化疗间歇期患者如何应对骨髓抑制这一常见毒副反应就至关重要。骨髓抑制是指骨髓中的血细胞前体的活性下降,也就是白细胞、中性粒细胞绝对值、血红蛋白以及血小板的降低。因中性粒细胞平均生存时间最短,约为6-8小时,因此骨髓抑制常最先表现为白细胞下降;血小板平均生存时间约为5-7天,其下降出现较晚较轻;而红细胞平均生存时间为120天,受化疗影响较小,下降通常不明显。化疗后最先也是最常出现的骨髓抑制是白细胞计数低于正常,这也是由于白细胞的“寿命”决定的,白细胞通常“寿命”3-7天,因此白细胞降低多发生于化疗后5天左右,医生常要求化疗患者出院后每隔2-3天检查血常规一次。白细胞下降患者不会感觉不舒服,但白细胞下降可以诱发感染甚至发生生命危险,化疗后体乏无力或者进食减少的患者,发生白细胞严重下降或者严重感染的可能性非常大,必须密切观察血常规变化。因此,如果白细胞、中性粒细胞绝对值,或者血小板总数低于正常范围,不但要给予对症升白治疗,还要勤查血常规,建议每1-2天检查一次。化疗后骨髓抑制通常在化疗后7-14天最为明显,对于乳腺癌接受双周化疗方案(密集化疗方案)的患者,由于化疗间歇期短,为保证能按期化疗,即使白细胞正常,也需行预防升白治疗,一般化疗后48小时开始升白治疗,至少连续使用7天,用升白药物治疗期间血常规检查也应该按上述要求进行。除了双周方案,还有些化疗方案骨髓毒性强,也建议使用预防升白治疗,方法同前,为了避免出现严重骨髓抑制的发生,建议连续升白治疗,切不可自行中断,造成严重后果。白细胞低于3.0*109/L,给予升白治疗,白细胞升至>10.0*109/L后可停止升白治疗,不到上述标准需连续升白治疗。停用升白治疗后白细胞会再次下降,因此,停用升白治疗后仍需每3天复查1次血常规。使用升白治疗后,白细胞会升高超过正常范围,甚至超过30.0*109/L,或者出现全身骨关节酸痛,这些均为用药后的反应,请勿惊慌及擅自停药,请继续按上述要求完成升白治疗的疗程并多喝水,停药后白细胞会恢复正常,疼痛患者可口服“布洛芬”或者“对乙酰氨基酚(商品名:必理通或散利痛)”止痛治疗。化疗后患者尽量避免前往人多的地方,因为我们人体的“卫士--白细胞”下降会导致机体抵御外界细菌或病毒的能力下降,感染的机会大大增加。化疗后白细胞降低或中性粒细胞绝对值下降导致的发热不容小觑,因为机体抵抗力下降,一个小小的感染可能会严重至威胁生命,因此,如果出现发热,请马上到医院就诊,检查血常规并使用抗感染、升白治疗等处理(具体治疗方式还是交给您的医生)。化疗后另一个值得关注的血常规中的指标是是血小板计数。血小板的主要功能是凝血和止血作用,修补破损的血管。血小板的寿命平均为7~14天,当人体受伤流血时,血小板就会成群结队地在数秒钟内奋不顾身扑上去封闭伤口以止血。血小板降低可导致凝血功能异常,可能会诱发出血(比如:牙龈出血,鼻出血、皮下出血等)。血小板低于80.0*109/L,要求每2天检查血常规1次,血小板低于70.0*109/L,则建议开始每天连续使用升血小板针,至血小板恢复至80.0*109/L以上。血小板是骨髓中巨核细胞质脱落下来的小块,因此给予升血小板治疗后,需要巨核细胞先成熟释放,进而才会产生血小板,因此血小板恢复时间略长,请耐心观察。如果血小板低于50.0*109/L,有可能诱发严重出血(消化道出血、脑出血等),必须立即联系您的医生,到医院紧急处理。骨髓抑制是我们化疗过程中常见的毒副反应,出现了,不必惊慌。处理得好,可以保证化疗按时按质量完成;处理的不好,不但会影响化疗按时进行,还有可能发生感染、败血症甚至危及生命的严重后果。因此,“白细胞低了”这件“小事儿”,还得要慎重对待。本文系闻淑娟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
一、术后头晕、恶心:1. 由于术中体位及全麻药物刺激,多数患者术后出现头晕、恶心甚至呕吐等不适,头晕、恶心无需特殊处理,可以自行好转;出现呕吐时可用药(欧贝)止吐。良好的术前颈部体位训练可以明显减轻术后不适。2. 术后6小时,如无明显头晕、恶心等不适,应尽早下床活动;如不能下床,也应在床上活动四肢。二、术后进食问题:1. 术后6小时禁食禁水,静脉输液补充所需能量及水分。2. 6小时后,可以饮水和进食流质(鲜奶、酸奶、稀饭等),避免进食辛辣及热食,可以适当服用冰淇淋和冰酸奶等冷饮,有利于减轻颈部不适。3. 一般情况下,术后第一天可以正常进食,以不引起颈部不适为标准,无需再输液。 三、术后发热:1. 部分病人一般会低烧(不超过38.5度)伴头晕、乏力等不适,可持续3-5天,不用特殊处理,会自然好转。必要时予以物理降温或药物降温。 四、术后喉咙不适伴咳痰:1. 绝大多数患者术后出现不同程度的喉咙不适伴咳痰,口服棕铵合剂10ml,每天三次,数天后症状可以明显好转。 五、术后口周及手足麻木:1. 多数患者术后第2-3天开始出现口周及手足麻木,可以口服协达利,每次1片,每天三次;罗盖全,每次1粒,每天两次;数天后症状缓解,可以逐渐减少钙片用量,最后根据门诊复查情况决定何时停止服用。六、术后声音嘶哑:1. 多数患者,于术后第2-3天出现不同程度的一过性声音嘶哑,是因手术创口炎症水肿累及喉返神经引起的。声音会逐渐恢复正常,但不同病人所需时间不同,请耐心等待。七、术后饮水呛咳及饮食:1. 部分病人术后出现饮水呛咳,一般在术后几天至2-3周恢复正常。在此期间可吃半流食或较干的食物,吃较干的食物可缓解呛咳症状。2. 术后长期饮食可以和正常人完全一样,不用特别忌含碘食物,也没有必要多吃,正常进食即可。3. 一般术后1-2个月可以恢复正常工作,半年后可以怀孕,怀孕前要调节优甲乐剂量。 八、术后拆线:1. 可吸收线皮内缝合,无需拆线;不可吸收线,可以术后第5-6天门诊复查时拆线2. 拆线后3天左右可以去除一次性敷贴,伤口无需再次换药;可洗澡,一个月内避免揉搓切口。3. 多数患者术后切口会肿胀,属于正常反应,数周后肿胀可以消失,无需口服消炎药。九、术后服用优甲乐:1. 出院后每天口服50ug优甲乐(半片)(早餐前20-30分钟口服),一周后改为每天100ug(一片),男性改为125ug(1+1/4片),术后3-4周于门诊复查,抽血检查甲功,根据甲功结果调整优甲乐剂量。2. 调整药量后一个月后再次复查,如此2-3次即可将药量调整好,以后可以每6个月复查一次。部分患者需要复查血钙。3. 优甲乐需要终身服药,期间药物剂量会有调整,但不能停药。十、门诊复查时决定是否及何时复查颈部B超,根据门诊复查结果决定是否进行碘131治疗。
1、单发实性结节或肿块大小超过1厘米。2、无论大小、单发或多发实性结节或肿块,超声提示有边界不清不规则,有强回声钙化征或血流丰富;钼靶提示有毛刺征或沙砾样钙化。3、长期单发或多发小结节或肿块经药物保守治疗无变化或缩小,或治疗中出现增大、增多且检查有上述征象。4、有乳腺癌家族史、胸部长期接触放射线、更年期后新近出现乳腺结节或肿块;既往对侧曾患乳腺癌行手术治疗现乳腺内出现结节,乳腺良性增生或纤维瘤切除后再次出现结节或肿块;结节或肿块穿刺检查有不典型增生。5、有较明显结节或肿块在准备怀孕生产前。6、超过2-3厘米的乳腺单发或多发囊肿。7、乳头溢血经检查发现有乳晕下小结节或肿块。
据统计分析约60%以上的人群一生之中通过高分辨率的超声检查都可以发现甲状腺结节。面对如此高发的情况我们也很有必要了解一下甲状腺结节的庐山真面目。<img src="https://pic4.zhimg.com/847e4f5762bced8302c47a00de2289cf_b.jpg" data-rawwidth="1362" data-rawheight="837" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="1362" data-original="https://pic4.zhimg.com/847e4f5762bced8302c47a00de2289cf_r.jpg" _src="https://pic4.zhimg.com/847e4f5762bced8302c47a00de2289cf_b.jpg"/><img src="https://pic4.zhimg.com/6af40a0dd6acf9ca45e69da3972b4d93_b.jpg" data-rawwidth="560" data-rawheight="564" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="560" data-original="https://pic4.zhimg.com/6af40a0dd6acf9ca45e69da3972b4d93_r.jpg" _src="https://pic4.zhimg.com/6af40a0dd6acf9ca45e69da3972b4d93_b.jpg"/>上图可以看出甲状腺结节的发生不论男女老幼、高低贵贱或人种肤色。常见的原因往往是环境污染、辐射线、碘缺乏或过量、遗传、内分泌紊乱、劳累负荷过重等因素。 结节就是不明性质的肿块,美国ATA指南定义甲状腺结节是甲状腺内、能由放射学检查与周围甲状腺组织清楚区分开的孤立结节。大致甲状腺的结节可以分为如下几类:增生退变形成的结节性甲状腺肿;自主功能的结节,高功能腺瘤、毒性结节性甲状腺肿等,该类结节往往不听指挥,自力更生分泌甲状腺激素导致甲亢;肿瘤性结节,包括腺瘤、甲状腺癌等;囊性变,可以同时合并结节性甲状腺肿或甲状腺癌;炎症性结节,包括亚急性甲状腺炎、自身免疫性甲状腺炎等。上图可以看出甲状腺结节的发生不论男女老幼、高低贵贱或人种肤色。常见的原因往往是环境污染、辐射线、碘缺乏或过量、遗传、内分泌紊乱、劳累负荷过重等因素。这里特别注明的是含碘盐等饮食目前认为与甲状腺癌的发生发展并没有关系。世界各国的甲状腺癌发病率都是一致升高,不需要刻意忌碘饮食,缺碘的危害更大。在甲状腺结节中尤其以甲状腺恶性肿瘤令人尤其重视。甲状腺癌组织学分型包括来源于甲状腺滤泡上皮的甲状腺乳头状癌(papillarythyroid carcinoma,PTC)、滤泡状癌(follicularthyroid carcinoma,FTC)、甲状腺未分化癌(anaplastic thyroid cancer,ATC)。来源于滤泡旁C细胞的甲状腺髓样癌(medullary thyroid carcinoma,MTC),其主要分子发病机制为RET基因突变所引起的RET信号异常活化。其中PTC和FTC传统定义为分化型甲状腺癌,甲状腺乳头状癌、滤泡状癌作为分化型癌在甲状腺癌的发病率中占90%以上。分化型甲状腺癌往往呈惰性发展,通常可被治愈。甲状腺未分化癌很罕见,死亡率极高。甲状腺癌常无明显临床症状,临床上有甲状腺肿大时,应结合患者年龄、性别、病史、体征及各项检查进行全面分析,诊断方面注意下述内容。病史及体检注意下列情况:儿童甲状腺结节患者,约50%为甲状腺癌;既往曾有颈部放射线暴露史;青年男性单发甲状腺实质性结节;既往曾患有的甲状腺结节短期内明显增大、并伴有压迫症状(持续性声音嘶哑、发音困难,吞咽困难,呼吸困难);体积较小而质地较硬的甲状腺单发结节;甲状腺结节活动受限或固定、坚硬、形状不规则;伴有颈部淋巴结肿大但无结核表现。影像学检查超声检查是目前诊断甲状腺疾病首选的影像学检查方法,具有简便、重复性好、无创、快捷、无电离辐射、价格便宜等优点。通过B超和彩色多普勒超声检查可以测量甲状腺的体积、结节的大小、有否钙化、质地(囊实性)、结构(弥散、单发或多发)、边界、回声特点(高回声、等回声和低回声)。同时可以评估颈部淋巴结的大小及结构特点。甲状腺癌超声显像下通常可出现以下征象:1)实性肿物;2)低回声或显著低回声;3)结节形态不规则、晕圈缺如、分叶状;4)结节内有微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化;5)伴有颈部淋巴结转移或局部组织浸润,如淋巴结边界不规则、呈圆形、内部回声不均、出现钙化、皮髓质分界不清等;6)结节纵横比>1。如超声影像中同时出现以上6项中的3项,则甲状腺癌可能性大。现在随着超声技术的改进,另可行弹性超声检测肿块的硬度从另一个直观的角度去区别甲状腺结节的良恶性。<img src="https://pic4.zhimg.com/7292b1a7b5cca6b29315836e272abdd7_b.jpg" data-rawwidth="945" data-rawheight="636" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="945" data-original="https://pic4.zhimg.com/7292b1a7b5cca6b29315836e272abdd7_r.jpg" _src="https://pic4.zhimg.com/7292b1a7b5cca6b29315836e272abdd7_b.jpg"/>上图为本人在临床工作中收集的甲状腺恶性肿瘤的超声图像,绝大多数都符合甲状腺癌的典型表现。<img src="https://pic3.zhimg.com/823f7062b77ab1f98e71e9a537cf1baa_b.png" data-rawwidth="497" data-rawheight="677" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="497" data-original="https://pic3.zhimg.com/823f7062b77ab1f98e71e9a537cf1baa_r.png" _src="https://pic3.zhimg.com/823f7062b77ab1f98e71e9a537cf1baa_b.png"/>上图为甲状腺髓样癌患者超声图像。上图为甲状腺髓样癌患者超声图像。上图为结节性甲状腺肿,冥王星上有爱心,甲状腺上也长了“爱心”。上图为炎症性结节,多数不需要进行手术治疗。亚甲炎的结节往往呈低回声,边界不清楚,呈片状,超声图像可有“水洗征”。有时与同样是低回声的甲状腺癌通过超声难以鉴别。<img src="https://pic1.zhimg.com/59da50b1d101ccf317b2341a058160cc_b.jpg" data-rawwidth="800" data-rawheight="600" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="800" data-original="https://pic1.zhimg.com/59da50b1d101ccf317b2341a058160cc_r.jpg" _src="https://pic1.zhimg.com/59da50b1d101ccf317b2341a058160cc_b.jpg"/>上图为甲状腺乳头状癌实体切面照片,往往呈灰白色,有时同侧腺体多病灶。另有部分甲状腺癌病灶实体图片不典型。<img src="https://pic2.zhimg.com/764d23bc78b9f1013e5bca4bf8960c4d_b.jpg" data-rawwidth="600" data-rawheight="800" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="600" data-original="https://pic2.zhimg.com/764d23bc78b9f1013e5bca4bf8960c4d_r.jpg" _src="https://pic2.zhimg.com/764d23bc78b9f1013e5bca4bf8960c4d_b.jpg"/>上图为良性甲状腺结节,包括结节性甲状腺肿、腺瘤、囊性变、桥本甲状腺炎引起的多发结节等实体照片。结节形状多变,病理多样。其实在工作中甲状腺恶性肿瘤往往可以通过超声检查进行初步判断,随着超声检查技术的改进,又提出了实时弹性超声检测肿块的硬度从另一个角度去评判甲状腺结节的性质。<img src="https://pic1.zhimg.com/dcd9423d19c25c66fda7bd50578ac02c_b.jpg" data-rawwidth="508" data-rawheight="613" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="508" data-original="https://pic1.zhimg.com/dcd9423d19c25c66fda7bd50578ac02c_r.jpg" _src="https://pic1.zhimg.com/dcd9423d19c25c66fda7bd50578ac02c_b.jpg"/>上图便是实时弹性超声成像图,蓝色为最硬。尤其是面对边界清楚、没有明显钙化、血供的肿块可以从这个“质地”的角度去衡量良恶性。上图便是实时弹性超声成像图,蓝色为最硬。尤其是面对边界清楚、没有明显钙化、血供的肿块可以从这个“质地”的角度去衡量良恶性。<img src="https://pic4.zhimg.com/fab06c48324783bd2fffd33d6a9fffd3_b.jpg" data-rawwidth="1458" data-rawheight="414" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="1458" data-original="https://pic4.zhimg.com/fab06c48324783bd2fffd33d6a9fffd3_r.jpg" _src="https://pic4.zhimg.com/fab06c48324783bd2fffd33d6a9fffd3_b.jpg"/>上图为青年女性患者,超声图像上该甲状腺结节边界有突起,呈分叶状,肿块在甲状腺腺体内“顶天立地”,虽无明显钙化灶,仍应警惕恶性可能。手术病理确诊为甲状腺乳头状癌,病灶切面并非灰白质硬,而是灰黄色,质脆,表面可见明显乳头状增生。上图为青年女性患者,超声图像上该甲状腺结节边界有突起,呈分叶状,肿块在甲状腺腺体内“顶天立地”,虽无明显钙化灶,仍应警惕恶性可能。手术病理确诊为甲状腺乳头状癌,病灶切面并非灰白质硬,而是灰黄色,质脆,表面可见明显乳头状增生。颈部CT往往可以精确判断甲状腺的解剖关系,掌握恶性肿瘤颈部淋巴结的情况,为手术提供帮助。CT、MRI对于甲状腺结节的良恶性判断并不优于超声。甲状腺术前行颈部CT或MRI检查旨在观察邻近器官如气管、食管和颈部血管等受侵犯的情况、以及气管旁、颈部静脉周围、上纵隔有无肿大的淋巴结。另一方面CT和MRI主要用于甲状腺癌转移的发现、定位、诊断。发现晚期甲状腺癌转移至颅、肺及骨骼系统的病灶,为临床治疗及预后评估提供有价值的资料。详细了解纵隔情况,尤其是对于累及胸骨的巨大侵袭性甲状腺癌。<img src="https://pic3.zhimg.com/921e012d70882af185c132e51bd4587e_b.jpg" data-rawwidth="830" data-rawheight="420" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="830" data-original="https://pic3.zhimg.com/921e012d70882af185c132e51bd4587e_r.jpg" _src="https://pic3.zhimg.com/921e012d70882af185c132e51bd4587e_b.jpg"/> 上图为结节性甲状腺肿继发囊性变,而在肿块的下方实体肿瘤为甲状腺乳头状癌。上图为结节性甲状腺肿继发囊性变,而在肿块的下方实体肿瘤为甲状腺乳头状癌。<img src="https://pic2.zhimg.com/237f2209dfac209168b7bdfdb2120f65_b.png" data-rawwidth="447" data-rawheight="497" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="447" data-original="https://pic2.zhimg.com/237f2209dfac209168b7bdfdb2120f65_r.png" _src="https://pic2.zhimg.com/237f2209dfac209168b7bdfdb2120f65_b.png"/>上图为甲状腺癌患者颈部CT,患者右侧甲状腺占位压迫气管,同时可了解颈部淋巴结情况及其甲状腺癌周围解剖关系,术者便可在术前对于患者手术范围及解剖了然于胸。<img src="https://pic1.zhimg.com/10ccfce3aee547a289a06ffa4f0d28ac_b.png" data-rawwidth="497" data-rawheight="497" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="497" data-original="https://pic1.zhimg.com/10ccfce3aee547a289a06ffa4f0d28ac_r.png" _src="https://pic1.zhimg.com/10ccfce3aee547a289a06ffa4f0d28ac_b.png"/>上图显示患者右侧甲状腺乳头状癌伴淋巴结转移,颈静脉受压,颈部淋巴结清扫术中打开颈部血管鞘膜予以完整切除转移病灶。上图显示患者右侧甲状腺乳头状癌伴淋巴结转移,颈静脉受压,颈部淋巴结清扫术中打开颈部血管鞘膜予以完整切除转移病灶。上图颈部CT结合三维重建可以看出该患者左侧甲状腺巨大占位,将气管食管明显向右压迫,骨骼重建后与正常情况下对比(红圈内为正常解剖位置的环杓关节),可以看到整个环杓关节都被压偏。增强CT发现左侧颈内静脉压扁,基本无血流信号。右侧颈内静脉也轻度受压。左侧颈总动脉受压往外偏移,气管食管之间的喉返神经受牵拉及炎症粘连,导致声音嘶哑。术前声带检查也确认了该患者左侧声带固定麻痹甲状腺核素显像:甲状腺成像图中热、温及冷结节分类,仅说明结节组织对131I和99mTc摄取的功能状态,而与结节的良恶性无直接关系,不能作为甲状腺恶性肿瘤的诊断依据。细针穿刺活检(fine-needle aspiration biopsy,FNAB)方法倒是简单易行,相比触诊下FNAB,超声引导下FNAB的取材成功率和诊断准确率都更高。对于直径﹥1cm的结节,可考虑行FNAB检查。但对于热结节,超声提示纯囊性的结节以及超声影像已高度怀疑恶性的结节则FNAB不作为常规。以下情况可考虑超声引导下FNAB:1)超声提示有恶性征象;2)颈部淋巴结影像异常;3)有颈部放射线照射史;4)18F-FDG PET阳性;5)血清降钙素水平升高;6)甲状腺癌病史或家族史。往往建议患者行穿刺的患者甲状腺超声图像可能已是让医生怀疑其性质。若是恶性建议手术,良性也还是继续门诊随访复查。极少的假阳性笔者也曾遇到,有些患者可能会想是否“白挨了一刀”,假阴性也同样也可能。细针穿刺活检往往考验穿刺医生的操作水平(是否穿到了想要的组织或是组织是否足量),同样也考验了病理科医生(通过极少量的组织作出诊断)。往往结果并不满意,笔者倒是对于细针穿刺活检视为鸡肋。一项meta分析汇总了从2002年至2010年美国的11项关于细针穿刺抽吸活检病理学评估甲状腺结节的大型研究。如下图,相当一部分的穿刺结果无法明确诊断,但临床仍然推荐手术治疗。其中良性结节居多,但同时也考虑我国并不如国外穿刺的比率高。往往是肿块的“外貌”有嫌疑,但临床医生尚不能确定建议手术才多数考虑穿刺活检。所以我国的穿刺活检的结果无法明确者应占有很高的比例,笔者所遇到的患者穿刺结果也确实常有此类。<img src="https://pic3.zhimg.com/0c7e93cd7fa8916da98f0459ef7a89ca_b.jpg" data-rawwidth="912" data-rawheight="637" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="912" data-original="https://pic3.zhimg.com/0c7e93cd7fa8916da98f0459ef7a89ca_r.jpg" _src="https://pic3.zhimg.com/0c7e93cd7fa8916da98f0459ef7a89ca_b.jpg"/>血液学检查甲状腺球蛋白(thyroglobulink,Tg):作为甲状腺滤泡上皮细胞分泌的特异性蛋白,在分化型腺癌中其水平明显增高,是甲状腺特异性肿瘤标志物。然而由于在甲状腺良恶性疾病中都有升高,包括甲亢、损伤、甲状腺肿、亚急性甲状腺炎等。检测其水平变化往往不能为术前怀疑恶性的病例提供有力的证据。但对于行全甲状腺切除及放射性碘131治疗后,测定其水平变化有临床意义。若经放射免疫测定,发现Tg水平超过10μg/L,则应怀疑癌的复发或转移。从临床实用来看,Tg检测可用于高分化甲状腺癌术后复发与否的追踪观察,另作为简易手段鉴别颈部包块是否来源于甲状腺;降钙素(calcitonin,CT):由甲状腺滤泡旁细胞(C细胞)分泌。正常人血清和甲状腺组织中降钙素含量甚微,放射性免疫测定降钙素的水平为0.1-0.2μg/L。甲状腺髓样癌患者血清降钙素水平明显高于正常,大多数大于50μg/L。测定其水平变化可用以筛查甲状腺结节患者中的散发性甲状腺髓样癌。术后监测血清降钙素,有助于及早发现肿瘤复发,提高治疗效果,增加存活率。同时降钙素还可作为患者家属的检查,作为家族遗传性的监测;至于其他项目例如T3、T4,甲状腺抗体等对于甲状腺结节良恶性判断无明显作用。<img src="https://pic3.zhimg.com/acaadee9a86d7c0b58afd7c9131b384a_b.jpg" data-rawwidth="1002" data-rawheight="673" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="1002" data-original="https://pic3.zhimg.com/acaadee9a86d7c0b58afd7c9131b384a_r.jpg" _src="https://pic3.zhimg.com/acaadee9a86d7c0b58afd7c9131b384a_b.jpg"/>目前甲状腺、乳腺的手术都会在术中行冰冻病理,由病理科医生给出定性诊断。但仍有极少数患者的肿块不具备典型性,同时术中冰冻病理手段的局限性,所以有时也会需要术后石蜡病理、免疫组化等检查才能给出最终病理诊断。结语甲状腺结节性质的界定,尤其是甲状腺肿瘤性结节的良恶性判断是临床工作中的重点及难点。每年通过甲状腺超声往往能筛查出众多的甲状腺结节患者,在这茫茫人海中如何识得真正需要甲状腺手术的患者还需要专业医生判断。发现问题,最终还是需要解决问题。甲状腺结节如何治疗?良性小结节定期随访即可,半年为宜。甲状腺结节何时需要手术治疗呢?甲状腺结节因周围解剖关系(气管、食管、喉返神经)存在压迫症状(呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑)时需要手术治疗。个别患者的甲状腺结节巨大,可能尚未出现该情况,有时防止变大引起的手术难度增加、风险增高也建议手术切除;2.怀疑恶性,对于恶性肿瘤绝不姑息养奸,近期也有看到些文章提及甲状腺微小癌可以不进行手术切除,观察随访之。本人反对,首先恶性肿瘤不是从无到有,都是从细胞水平开始生长,其次没有很好的分子标记物或其他手段判断该类恶性肿瘤的发展趋势。本人作为外科医生,也体会到甲状腺癌的肿瘤大小与淋巴结转移没有明显关系,已遇到数位甲状腺癌以腺体外侵犯、颈部淋巴结转移为主要临床表现的患者。手术所要切除的范围大,创伤也大;3.胸骨后的甲状腺肿往往会产生压迫症状,胸骨后所能容纳的空间狭小,往往一经发现便建议手术切除;4.结节同时伴有甲亢,若结节是致病原因,予以手术切除可以从根源上治愈甲亢;5.个别甲状腺结节较大使得颈部局部肿胀,若是处于甲状腺峡部的结节,因位置在气管前方,距离皮肤更近,突出的肿块就更明显了,部分内心焦虑的患者迫切想切除该结节。手术切口常见的甲状腺手术切口位于颈部胸锁关节上方1-2横指,水平方向略带弧形。目前国内手术切口往往比上个世纪切得较低,低领切口是为了照顾美容。皮下颈阔肌层使用可吸收线缝合,再使用不可吸收线行连续皮内缝合。如上图使用金属钛镍线连续皮内缝合手术切口,两边使用白色纽扣夹住该线。考虑尽可能的减少术后疤痕增生影响美容,最外层不可吸收线缝合,且5天内拆除,表面以生物组织胶水加固保护切口。若是甲状腺癌患者存在广泛颈部淋巴结转移,术前已经明确,那么甲状腺癌手术的同时需行颈部淋巴结清扫。受限于手术切除的范围,手术切口往往呈L形,大C形。当然目前还有腔镜下甲状腺手术,可以取腋窝、胸骨正中、乳晕旁、刻下甚至口腔等隐蔽的地方做小切口,同时游离皮下隧道至甲状腺区行手术治疗。追求切口美容、切口隐蔽能理解,却也担忧过犹不及。甲状腺手术永恒地难题便是保护喉返神经和甲状旁腺。前者控制声带,损伤会存在声音嘶哑,双侧喉返神经损伤则声门关闭,无法呼吸。后者调节人体钙磷代谢,一过性的甲状旁腺功能失代偿会出现短暂的低钙血症,导致手足麻木抽搐。除了喉返神经,部分人存在解剖变异,即:喉不返神经,该神经从迷走神经发出并未绕锁骨下动脉或主动脉弓,直接在颈部甲状腺上极处入喉。更是防不胜防。所以术中探查显露喉返神经还是极有必要。下图便是笔者遇到的喉不返神经。本文系沈雷医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
现今社会信息发达,各种娱乐圈女星的乳腺疾病事件,使乳腺健康的理念深入人心,“乳腺检查”已经成为体检中的常规项目。也正因为如此,医院门诊中出现了越来越多前来咨询乳腺疾病的患者,其中询问“乳腺增生”、“乳