娄丽丽医生的科普号

正常情况下，肺部是没有异常占位或者病变的。当肺部出现异常的占位时，常常表现为结节或者肿块。直径小于3厘米称为结节，直径大于3厘米称为肿块。结节或者肿块是良性病变？还是恶性病变？①直径：良恶性和直径大小不是直接相关的呦。小结节可能是恶性的病变、比如癌，大肿块也可能是良性的噢。②边界：一般来说，边界不清，有浅分叶、有毛刺、有胸膜牵拉，更倾向于恶性病变。但是也有例外呀，虽然外表很丑陋，但内心可能是良善之辈。③是否有血管穿行：恶性肿瘤的血供往往很丰富，有血管穿行往往暗示着恶性病变。需要进一步做其他检查吗？这些需要在专业的大夫指导下进行检查，并不是所有的都要做。 一般的肺部结节或者肿块都是体检做胸片或者胸部CT平扫发现的，还需要进一步检查吗？ ①血肿瘤标记物，或者炎症相关检查。 ②薄层CT：层厚可以1mm左右，可以把结节的边界、更多细节看的一清二楚。甚至可以三维重建，进行恶性概率计算噢。 ③胸部增强CT：可以把结节或者肿块的血管供应看的清清楚楚。 ④PET-CT：价格昂贵的全面检查。 ⑤CT引导下肺占位穿刺：微创，获取病理确诊。 ⑥支气管镜检查：微创，获取病理确诊。例1：49岁中年女性，咳嗽，胸部CT检查发现直径8mm结节，内有血管穿行，手术病理为肺腺癌。例2 中年女性，体检发现肺部直径约13mm结节，有肺癌家族史，手术病理为肺腺癌例3 70岁男性，长期大量吸烟，CT提示肺气肿，右肺门直径3.5厘米肿块、边界不清，血肿瘤标志物升高，高度怀疑肺癌。支气管镜病理提示为化脓性炎。合理抗感染后右肺门肿块缩小至1.2厘米左右抗感染治疗后1个月复查

变应性支气管肺曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）是烟曲霉致敏引起的一种变应性肺部疾病，表现为慢性支气管哮喘（简称哮喘）和反复出现的肺部阴影，可伴有支气管扩张。该病相对少见，临床上常被误诊或漏诊；而早期诊断、及时给予全身糖皮质激素（简称激素）治疗，可控制病情，防止不可逆性肺部损害的发生。少见情况下，其他真菌也可引起与ABPA相似的表现，统称变应性支气管肺真菌病（ABPM）。近年来ABPA逐步引起我国临床医师重视，病例资料不断见诸报道，但由于该病临床表现多样，诊断标准不一，且需要特殊的实验室检查，临床上存在诊断不及时、治疗不规范等情况。第一部分流行病学第二部分临床表现ABPA的临床表现多种多样，缺乏特异性，主要表现为咳嗽、咳痰、喘息，还可见低热、消瘦、乏力、胸痛等。咳棕褐色黏冻样痰栓为特征表现。少数患者可以没有明显症状。急性加重时出现咳嗽、喘息、咯血、咳大量黄黏痰等。缓解期上述症状可消失或明显减轻。体检时肺部可闻及湿罗音或哮鸣音。晚期患者可出现杵状指和发绀。由于黏液嵌塞可引起肺不张甚至肺萎缩，体检可发现呼吸音减弱或文集管状呼吸音。肺部浸润累及肺外周时，可发生胸膜炎，吸气时可伴胸壁活动受限和胸膜摩擦音。第三部分实验室检查一、皮肤试验针对烟曲霉的阳性速发型皮肤试验是诊断ANPA的必备条件之一。但由于其他真菌也可致病，当烟曲霉皮试呈阴性反应，而临床又高度疑诊时，则应进行其他曲菌或真菌的皮肤试验。二、血清学检查1.血清总IgE(TIgE)测定：血清TIgE水平是ABPA诊断及随访中最重要的免疫学指标。一旦怀疑ABPA应尽早在治疗前进行TIgE测定，在治疗过程中应动态监测TIgE的变化以指导药物调整。2.特异性IgE（sIgE）测定：曲霉sIgE是ABPA特征性的诊断指标，用于诊断ABPA的界限值为>0.35kUA/L(A指的是变应原)。3.烟曲霉血清沉淀素或特异性IgG(sIgG)测定：如果ABPA患者出现高滴度的曲霉sIgG抗体，同时伴有胸膜纤维化或持续性肺部空洞形成，则提示为慢性肺曲霉病。三、胸部影像学表现ANPA常见的影像学表现为肺部浸润阴影或实变影，其特点为一过性、反复性、游走性。对于ABPA具有一定特征性的表现包括黏液嵌塞、支气管扩张、小叶中心性结节、树芽征等。四、血嗜酸性粒细胞计数目前建议外周血嗜酸性粒细胞增多作为ABPA辅助诊断指标，诊断界限值为>0.5×109个/L。五、痰液检查对于ABPA的诊断并非必需。但考虑到耐药问题，建议对需要使用抗曲霉药物的患者，在治疗前界限痰培养，可根据药敏试验结果选择用药。六、肺功能检查对有反复呼吸道症状的患者，肺通气功能和支气管舒张（或激发）试验有助于诊断哮喘，评价肺功能受损状况。不推荐采用曲霉抗原界限支气管激发试验。肺功能检查可作为治疗效果的评价指标。七、病理学检查ABPA的诊断一般不需要进行肺组织活检，但对于不典型的病例，肺活检有助于除外其他疾病如肺结核、肺部肿瘤等。第四部分诊断诊断ABPA通常根据相应的临床特征、影像表现和血清学检查结果，包括：（1）哮喘病史；（2）血清TIgE升高（通常>1000U/ml）；（3）血清曲霉sIgG升高；（4）皮肤试验曲霉速发反应阳性；（5）血清曲霉sIgG升高和/或沉淀素阳性；（6）胸片或肺部CT显示支气管扩张。其他有助于诊断的临床特征或辅助检查还包括咳黏液痰栓，外周血嗜酸性粒细胞增多，胸片或肺部CT显示片状游走性阴影、黏液嵌塞征，痰培养曲霉阳性等。2013年国际人类和动物真菌学会专家组提出聊新的ABPA诊断标准。在这一诊断标准的基础上，结合我国的疾病分布特点和临床实际情况，提出以下诊断标准。诊断ABPA须具备第1项、第2项和第3项中的至少2条（表1）。表1变应性支气管肺曲霉病（ABPA）诊断标准1.相关疾病：（1）哮喘（2）其他：支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维化等2.必需条件：（1）烟曲霉特异性IgE水平升高，货烟曲霉皮试速发反应阳性（2）血清总IgE水平升高（>1000U/ml）3.其他条件：（1）血嗜酸性粒细胞计数>0.5×109个/L（2）影像学与ABPA一致的肺部阴影（3）血清烟曲霉特异IgG抗体或沉淀素阳性第五部分自然病史和分期根据临床表现、血清学和影像学检查，ABPA的自然病程可分为Ⅰ～Ⅴ期。Ⅰ期：新发的、活动性ABPA；Ⅱ期：临床和血清学缓解期；Ⅲ期：复发性活动性ABPA；Ⅳ慢性激素依赖性哮喘；Ⅴ期进行性炎症和气道扩张引起的纤维-空洞病变，可导致进展性呼吸衰竭和死亡。ABPA的病程不一定按照上述顺序演变，早期诊断和治疗可降低未来疾病进展的风险。第六部分鉴别诊断曲霉和其他真菌在呼吸道和肺部引起的反应，临床上可有多种表现形式，包括真菌过敏性支气管炎、气道定植、真菌致敏性重症哮喘（SAFS）、ABPA/ABPMA、侵袭性肺真菌病等。ABPA也极易误诊为其他具有相似表现的呼吸道疾病，例如过敏性肺炎（外源变应性肺泡炎）、变应性血管炎症肉芽肿、伴发哮喘的非嗜酸性粒细胞浸润症等。在我国，ABPA因其影像表现多样常被误诊为肺结核或肺部肿瘤。第七部分治疗ABPA的治疗目标包括控制症状，预防急性加重，防止或减轻肺功能受损。治疗药物在抑制机体曲霉变态反应的同时，清除气道内曲霉定植，防止支气管及肺组织出现不可逆损伤。一、避免变态原接触二、激素口服激素是治疗ABPA的基础治疗，不仅抑制过度免疫反应，同时可减轻曲霉引起的炎症损伤。早期应用口服激素治疗，可防止或减轻支气管扩张及肺纤维化造成的慢性肺损伤。口服激素的剂量及疗程取决于临床分期。对于Ⅰ期和Ⅲ期患者，通常使用的泼尼松起始剂量为0.5mg/kg,1次/d，2周；继以0.25 mg/kg,1次/d，4～6周.然后根据病情试行减量，一般每2周减5～10mg，建议采用隔日给药方法。总疗程通常在6个月以上。对于Ⅳ患者，可能需要长期口服小剂量激素维持治疗。吸入激素（ICS）不作为ABPA的首选治疗方案，单独使用ICS并无临床获益。三、抗真菌药物抗真菌药物可能通过减少真菌定植、减轻炎症反应而发挥治疗作用。对于激素依赖患者、激素治疗后复发患者，建议使用。研究发现伊曲康唑可减轻症状，减少口服激素用量，同时降低血清TIgE水平、减少痰嗜酸性粒细胞数目。成年患者通常的用量为200mg，口服，2次/d，疗程4～6个月；如需继续用药，亦可考虑减至200mg，口服，1次/d，4～6个月伊曲康唑不良反应少见，建议用药期间监测肝功能。近年研究发现伏立康唑也有同样的疗效，不良反应少见，对于伊曲康唑治疗无改善的患者，换用伏立康唑仍可见效，疗程同伊曲康唑。四、其他药物重组人源化IgE单克隆抗体——奥马珠单抗治疗可改善症状，减少急性发作和住院次数，改善肺功能，减少口服激素剂量，但报道资料多为个例经验和小样本研究，目前暂不推荐常规使用。第八部分病情监测和预后ABPA患者接受治疗后，最初6～8周随访1次，评估症状、血清TIgE水平、胸片、肺功能等。症状缓解，肺部阴影消失，外周血嗜酸性粒细胞降低，血清TIgE降低并稳定，可视为病情缓解。TIgE水平是反映疾病活动性的重要指标，治疗目标是使TIgE水平下降35%～50%以上。一般Ⅰ期或Ⅲ期患者每6～8周监测TIgE，以后每2个月复查1次；完全缓解后，每6个月至1年复查1次。第九部分有待研究的问题当前我国哮喘患病率呈明显上升趋势，但临床控制率不容乐观，重症哮喘仍属常见。我们尚缺乏ABPA的临床流行病学资料。从国内文献报道可以看出ABPA存在较高的漏诊率和误诊率，治疗方案亦乏规范。建议开展ABPA诊断标准的研究。口服激素是ABPA的基础治疗，但对于初始剂量、剂量调整、疗程等，均缺乏一致意见，建议开展相应研究予以明确。考虑到ABPA抗真菌治疗的疗程和费用问题，低剂量疗法的优势显而易见，但其疗程疗效和潜在的唑类耐药等问题，仍需进一步研究明确。[本资料由朱明恕主任医师根据《变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识》（2017）编写]（本共识刊登于《中华医学杂志》2017年第34期。如欲全面详尽了解，请看全文）

经常有人问：“现在我们的肺癌是早期还是晚期？”回答：”晚期““那能手术吗？”回答：”不能手术了。现在已经有其他地方的转移，不能手术。可以化疗、放疗。““那不能手术不就是不能治疗了吗？”回答：“是可以治疗的，可以化疗或放疗。”例1 54岁男性，咳嗽、咳痰、发热，PET-CT提示胸膜转移、肾上腺转移，左侧图为化疗前、右侧图为化疗2周期后，病灶明显缩小。例2 56岁男 咳嗽、咳痰、胸闷，多发骨转移、脑转移，肾上腺转移，当地医院化疗后进展，左侧图为我院化疗前，右侧图为化疗2周期后

支气管镜检查是在诊治呼吸系统疾病中，常常需要做的一项检查，那检查前需要注意什么呢？如果长期服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物，或者华法林等抗凝药物，需要停药至少5天。如果心脑血管系统疾病不稳定，需要改为低分子肝素代替，检查前24小时停用。检查前需要完善血常规、凝血功能、传染病、心电图。检查前禁食水，普通气管镜4小时以上，全麻气管镜8小时以上。支气管镜检查是微创检查，存在出血、感染、心脑血管意外、麻醉风险等情况。

现在肺癌的靶向药和免疫治疗可谓是如火如荼，风生水起。那先来简单谈谈一代EGFR靶向药物吧。首先，EGFR是什么？是“表皮生长因子受体”的英文简称。为什么要聊到它呢？因为它在肺癌发病进展中起到了大作用啊，阻断它就能治疗肺癌，让病情好转，达到奇效。EGFR基因突变，较多的存在于肺癌里面的肺腺癌里，当然鳞癌等可能也有一些表达。其次，哪些患者能吃一代靶向药呢？这就需要做基因检测了，阳性结果比如常见的19外显子缺失（Del 19）和21外显子L858R突变等对一代EGFR靶向药效果是相当不错的，比化疗有效、而且副作用要小很多哦。如果是阴性的话，那就比较遗憾，不能吃一代EGFR靶向药啦。再者，目前医院里一代靶向药都有哪些呢？都有哪些副作用呢？ 1.吉非替尼，又名易瑞沙，进口药。 2.厄洛替尼，又名特罗凯，进口药。 3.埃克替尼，又名凯美纳，国产8年研发的自主知识产权药物，相当于8年抗战来的，副作用比进口药略轻一些。 4.国产版吉非替尼，又名伊瑞可。 常见的副作用包括皮疹、乏力、腹泻这些哈，因人而异噢。最后，那是不是基因突变阳性患者、靶向药都有效，而且可以一直吃呢？一代EGFR靶向药的有效率目前是80%多一些，相对比化疗高哈。随着时间的延长，靶向药也是会耐药的哦，但是时间因人而异。希望以后肺癌能够被彻底攻克~还大家健康的肺

今天，让我们来谈一谈“咯血”这个话题吧。咯血，最直接的感观，影视剧中主角咳咳咳一阵猛咳之后，手帕上出现团团鲜血、触目惊心。印象最深刻的是林黛玉妹妹的结核了吧。咯血，顾名思义，就是从气管或者肺里咳嗽出来的血，和消化道的呕血有明显的区别。量的多少呢？少的时候是痰液里面的点点血丝，多的时候呢、甚至有些人用碗或者盆儿来形容、这时候往往容易引起气道阻塞甚至窒息，这时候就是要命的节奏啦。病因方面呢，国人里比较常见的原因有结核、肺癌、支气管扩张、肺脓肿、轻微气管炎症或者肺部感染、动静脉畸形、肺隔离征等等。简单的非常容易诊断，往往通过抽血化验或者胸部CT即可以诊断，但对于复杂的病例来说，就算做完支气管镜、支气管动脉造影，有时甚至难以诊断。治疗手段总的来说，针对病因最最最重要。有药物保守止血，效果不好的可以考虑介入微创栓塞血管，再紧急或者难以治疗、有手术指征的话，就需要外科切除手术了。那么出现咯血怎么办？——及时看医生。坐位或者病变侧卧位避免窒息，医生会安排合适的检查，选择合适等方案。

晚期肺腺癌患者临床试验 适合入组条件的可选择“贝伐单抗+紫杉醇+卡铂”，相关药物免费。

好消息：奥希替尼、克唑替尼、安罗替尼、阿法替尼等17种靶向药物已经进入河南医保报销范围啦！

气道疾病的“三剑客”——ABC，A即Asthma（哮喘），B即Bronchiectasis（支气管扩张），C即COPD（慢性阻塞性肺疾病，常简称为“慢阻肺”，即慢支-肺气肿进展所致）。尤其是哮喘和慢阻肺，均属于常见的慢性疾病，是需要规律用药和控制的，早期控制和治疗，可以延缓肺功能损伤，提高生活质量。其中，正确吸入支气管扩张剂尤为重要。门诊患者甚至部分住院患者，从年轻患者至老年患者，从农民至白领，在吸入药物时，往往存在一些错误，例如：1.上药过多，导致药物洒出，造成浪费；2.未成功上药，使用了1个月，基本上吸入剂还是新的；3.吸入深度不足及憋气时间不足，药粉无法充分沉淀到下气道；4.未清理口腔，导致真菌性口腔炎症。等等。这些错误吸入方式，往往造成治疗效果欠佳，进一步导致依从性欠佳，形成恶性循环。所以，提醒各位患者，治疗一定时间之后去门诊复诊，一定让大夫观察一下你的吸入方式和步骤是否正确，这至关重要。那么，呼吸科的常见吸入剂有三种：1.信必可；2.舒利迭；3.噻托溴铵，这些吸入剂的常见视频如下（为转载）：信必可吸入视频舒利迭吸入视频噻托溴铵喷雾剂（能倍乐，进口）吸入视频噻托溴铵胶囊（国产、进口）吸入视频