很多父母都会担心宝宝缺钙,从怀孕,到宝宝出生后开始就补鱼肝油,有没有必要呢?1.安徽省春夏秋季日照较好,只要宝宝每天有2小时户外活动,或敞开门窗,人体皮肤会自行合成维生素d,足够人体需求,不必再给予鱼肝油。如阳光充足,可以补点钙剂。2.湿疹很重的宝宝,可能有奶蛋白过敏,补鱼肝油可能也会使湿疹加重,有的还会出现喘息,腹泻,或原有喘息腹泻难治或加重。3.如宝宝确实要补,建议使用顺维生素D3制剂,以免维生素A含量摄入过多中毒。4.对于过敏宝宝,如需要补充维生素D,可以选用植物源性维生素D。
一、医院的选择矮小、早熟儿童就诊一般要选择有儿童内分泌或有矮小症、性早熟专科的正规医院就诊,以便为孩子进行系统的内分泌检查。二、矮小、早熟就诊时家长需要向主诊医生详细说明哪些情况?●母亲的妊娠和分娩情况,特别是孩子出生时有无缺氧史;●发现孩子矮小或出现早熟症状的时间,后期进展情况和近一年来的身高增长情况;●孩子的出生时间、出生时的身高/体重,特别是1周岁时是否有矮小对诊断方面有一定意义;●孩子饮食、睡眠、运动、智力等情况,有无肝炎、肾炎、脑外伤等病史和其他特殊病史,是否用过影响生长发育药物和保健品等;●父母的身高,有无发育较早或过迟发育史及家族中其他成员的身高情况;●有无肿瘤、糖尿病、遗传病等家族病史;●以往就诊情况以及相关检测结果和治疗情况等(要携带孩子的病例以及以往检查结果)。三、矮小儿童需要做哪些检查引起矮小的原因很多,要治疗必须查清病因,做出正确诊断,然后再考虑如何治疗。而要查清病因首先要通过病史询问体格、和化验检查,根据详细的资料和化验结果,综合分析、判断引起儿童矮小的原因,最后确定治疗方案。矮小儿童,首先需对左手腕掌指进行X线照片(骨龄片),以了解骨龄,判断孩子骨骼生长情况,骨骺闭合的程度(如果骨骺闭合,则再无治疗可能)和生长潜力,特别是通过详细评估骨龄并做成年身高预测很重要,知道不治疗到底能长多高,才能知道是否需要治疗或确定更合理治疗方案(虽然预测成年身高只能按照正常生长轨迹预测将来身高,身材矮小者过去未按正常生长轨迹生长,不治疗后期也难按正常生长轨迹生长,实际成年身高常常会低于预测身高,且骨龄与年龄相差较大时,预测身高也不准确,但至少可知道大致范围,并可做治疗前后对比,以便评估疗效)。需要考虑生长素治疗者,还要做肝肾功能、血糖、乙肝两对半、血常规、尿常规和甲状腺素,和生长激素激发试验,以了解生长素水平[生长素呈峰值分泌,不做激发试验,无法知道生长素是否正常,规范的生长素激发试验需要分别做两种药物的激发试验,共8~9个时间点(采用留置针,并不是反复扎针)],和胰岛素样生长因子1(IGF-1)、胰岛素样生长因子结合蛋白(IGFBP-3)。女孩子,特别是未发育女孩还要查染色体以排除“先天性卵巢发育不全症(特纳综合症)”,极个数男孩也可能需要检查染色体。一般都需要检查脑垂体磁共振(MRI)或CT,以排除垂体肿瘤等不适合应用生长素的因素。其他有关矮小疾病的其他特殊检查请听取主诊医生的建议。四、性早熟儿童需要做哪些检查1、对于性早熟儿童,首先同样也是需要详细评估骨龄并预测成年身高(性早熟初期,预测身高常常不低,同样由于预测身高只能按照正常生长轨迹预测,而性早熟儿童由于过早青春期起动,生长期过短,无法按正常生长规律生长,不治疗常常会明显低于初期的预测身高,但详细评估骨龄并预测成年身高对选择治疗方案,和促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)的剂量正确调整非常重要,知道预测身高大致范围,才有利于选择更合理的治疗方案。其次是需要检查性激素水平(一般检查性激素六项,至少要包括FSH、LH和E2),和B超检查乳腺、子宫、卵巢、卵泡大小(或男孩睾丸大小,医生检查即可),判断性发育状况,还需要检查肾上腺功能或B超(以排除肾上腺皮质增生或肿瘤等引起的早熟,肾上腺也可分泌性激素),和甲状腺素水平(甲减时可引起性早熟);由于垂体是内分泌中枢,特别是怀疑中枢性性早熟者,需要检查垂体磁共振(MRI),部分性早熟儿童还需要检查甲胎蛋白(AFP)和绒毛膜促性腺激素(HCG),以排除生殖细胞瘤等。2、对于考虑真性(中枢性)性早熟可能性较大者,特别是需要考虑GnRHa(促性腺激素释放激素类似物,常用的药物有曲普瑞林如:达菲林、达必佳、或亮丙瑞林如:抑那通、贝依、博恩诺康)治疗者,需要做GnRH(促性腺激素释放激素)激发试验(可简称性激素激发试验或称LHRH激发试验)才能明确是否是真性性早熟。真性性早熟与假性性早熟治疗方法从字面上看也不会相同。对于假性性早熟可能性极大,或暂时不考虑应用GnRHa治疗者,可能暂时不做GnRH激发试验。因为,如果激发后显示为假性,不代表几个月后仍然是假性,后期还需要重复激发,为减轻孩子痛苦或不必要的检查,可能暂时不做,但必须定期复查,假性性早熟随时都有转为真性的可能,且绝大部分最终都要转为真性,只是时间长短而已,否则孩子就无法发育了。3、对于需要考虑联合生长素治疗或因骨龄过大不适合应用GnRHa而采用生长素治疗者和因骨龄较大,预测身高不过低,单用GnRHa无法提高终身高,联合治疗的必要性不大而考虑单用生长素治疗者,矮小症儿童所需检查项目中未查部分也要检查。特别是生长素激发试验和IGF等。不知道生长素水平,无法更合理确定生长素剂量,近期有研究显示,通过监测IGF水平,调整生长素剂量,较传统的固定剂量效果更好。4、对于身材矮小需要考虑应用生长素治疗者,由于肝肾功能、血糖、乙肝两对半、血常规、尿常规可以在当地医院检查,可在当地先检查。但对于年龄较大,采血不困难者,来我院后再做也可考虑。其他检查如甲状腺素、IGF、染色体等,可与激发试验一起做,为减少孩子痛苦,尽量考虑到我院一起做,事先能检查也可考虑。垂体MRI检查需要有一定经验的影像科医师进行,如果当地有儿童内分泌专科,也可以当地先检查。激发试验最好来我院做,目前不少医院激发试验为图省事,不够规范,且我院做激发试验时,还会放幻灯片讲解相关知识。5、对于性早熟儿童,能先在当地检查性激素水平更好,因为性激素检查不能当天出结果,事先检查更有利于判断。其他检查如:骨龄、B超、MRI等并不耽误时间,来我院再做完全可以,也可考虑当地先做(但最好是在有儿童内分泌专科的医院检查,否则可能经验不足或不规范)。需要考虑联合或单用生长素者,也需要检查肝肾功能、血糖、血常规等。6、提前一天住院开骨龄片、B超等相关检查,并详细评估骨龄,以方便次日就诊。就诊当天多数不需要空腹(部分性早熟初诊需要空腹检查肾上腺皮质功能或生长素治疗需要复查空腹血糖、肝肾功能者,要早晨9点前到达,超过时间,空腹没有意义),先到门诊服务台领预约号,再挂号至专家门诊,先测量身高、体重,助手询问病史,开骨龄片(近期已有骨龄片不需要重拍)和相关检查的申请单,详细评估骨龄并预测成年身高(交20元评估费)后,等候就诊。但性早熟需要考虑做B超者,需要多饮水并憋尿。7、如果就诊后需要做激发试验,只能在就诊时和医生预约,不能同门诊部预约。因为家长事先很难判断是否需要做激发试验。做生长激素激发试验者,一般在次日中午12点前能结束激发试验并办理出院,加上书写病历和提出治疗方案时间(按理说,需要等全部检查结果都出来后才能给出治疗方案,为方便外地患者减少路途往返,一般是按估计情况写出治疗方案先回家,暂时不治疗,待检查结果出来后,再通过手机信息通告家长,确定最后方案,收到信息后家长需要回复并确认),中午1点左右可以回去。激发试验时,医生、助手和护士都在场,就诊当天未咨询的问题,激发试验时还可再咨询,且激发试验时,还会放幻灯片介绍有关矮小、早熟、激发试验注意事项和生长素相关问题,因此,鼓励激发试验来我院做。(由于目前医保范围的逐渐扩大,且激发试验总费用偏高,为满足多数患者要求,我院目前激发试验也按照“日间病房“形式,就诊当天办理住院手续,晚间不需要睡在医院内,次日早晨,7:45分左右达到儿童内分泌科做激发试验,当天中午就可办理出院手续)。8、生长素激发试验注意事项:就诊当天与医生预约后,当天先办理住院手续(预交费用1400元)。由于是属于“日间病房”,晚间不需要睡在医院内,次日早晨7:45前到达儿童内分泌科病房(东区医院住院部五楼),最迟在早晨8点之前到达,迟于8点可能无法再做。激发试验前一天正常饮食,激发试验当天需要空腹,可适当饮水,但不能喝含糖饮料。由于激发试验时需要口服药物,家长需要带矿泉水一瓶或带有凉开水的水杯。生长素激发试验是两种药物(一种口服、一种静脉用)分别做,总共8个时间点,整个过程需要3.5小时,试验结束后才能吃东西(可事先备少量面包、水果等点心),期间由于睡眠(可乐定有嗜睡作用)和静脉用高浓度精氨酸(氨基酸的一种)一般不会太饿,但由于可乐定有降血压作用,中途上卫生间需要有家长陪同。做生长素激发试验者一般中午11点左右可办理出院手续,中午1点前可安排回程。生长素激发试验费用:生长素激发试验住院、护理,诊察费等100元左右、检查、化验费:200+320元左右(其中药费因体重不同稍有差异),如果再加上肝肾功能、血糖、乙肝两对半、甲状腺素、IGF-1、IGFBP-3(我院配备有国内检测IGF最先进的德国西门子公司的IMMULITE 2000化学发光仪检测,次日即可出报告)共计约560元左右。需要做染色体检查者,还需要增加300元。9、GnRH激发试验(性激素激发试验)注意事项:性激素激发试验相对简单,不需要空腹。就诊当天办理住院手续,预交费用1000元。由于是属于“日间病房”,晚间不需要睡在医院内,次日上午8:00前到儿童内分泌科病房做激发试验。分用药前、用药后30分钟、60分钟、90分钟四个时间点,总时间1.5小时,不需要过早,因为8点前优先做生长素激发试验,生长素激发试验时间更长。激发试验当天上午10点左右即可办理出院手续,中午11点左右一般可回去。GnRH激发试验费用:住院费30元左右,检查、化验费:580元,加上激发试验药物达必佳131.04元。如果需要检查甲状腺素,需再加120元,性早熟排除性化验检查如:甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原、绒毛膜促性腺激素(HCG)、促性上腺皮质激素(ACTH)、皮质醇(CORT)等,约180元。10、治疗问题:重组人生长激素(rhGH)治疗,都是在每晚睡前1小时左右由家长或孩子自己注射(会有厂家售后人员上门当面教会家长注射方法),注射生长素的BD针非常细,细到一定程度痛感就不明显了,打针灸时痛感轻就是因为针灸针非常细。rhGH治疗后3个月只需要复查血糖和甲状腺素,外地病人可以在当地检查,治疗半年时需要来我院复查一次。对于需要促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)如达菲林、达必佳、贝衣、抑那通等治疗者,由于每4周需要注射一次,本地患者可以在我院注射,外地患者一般都是建议到当地医院或社区诊所注射,一般也是半年左右需要来我院复查一次。
一、什么叫(微)小青春期小青春期是指男性婴儿从出生到6个月龄的一个窗口期(女性婴儿从出生到约2—3岁),此期体内诸多性激素水平出现短暂的迅速上升,达到近似青春期的分泌水平,而后降低。近年来对于小青春期及其相关激素变化与性发育关系的研究日益增多,此窗口期在性发育异常疾病中的诊断价值也逐渐被重视。通俗来讲,胎儿在母体中的雌激素水平是非常高的,当脐带剪断的时候,婴儿和母体之间的联系就没有了,但是很快婴儿体内就会建立起下丘脑—垂体—性腺的轴系,这是调节体内内分泌的重要的轴系之一。当出生的时候,这个轴系虽然还不太稳定,但是相对来说还是比较完备的,体内的这些性激素升高,我们叫微小青春期。婴幼儿1岁后,负反馈的阈值改变,敏感性升高,其负反馈作用逐渐加强。3岁至青春前期呈高敏感状态,促性腺激素释放激素(GnRH)分泌受抑制,性腺激素(Gn)处于低水平。至青春期发动前夕,负反馈的阈值升高,敏感性下降,下丘脑分泌促性腺激素释放激素(GnRH)及垂体分泌性腺激素(Gn)开始增加。进入青春期后,促性腺激素释放激素(GnRH)的释放频率和幅度明显增加,黄体生成素(LH)和卵泡刺激素(FSH)脉冲性分泌增加促使性腺发育。出生时,下丘脑-垂体-性腺(睾丸或卵巢)轴作为体内重要内分泌调节系统之一,虽还不像成年人那般稳定,但已基本完成建立。出生前,在母亲体内由于通过胎盘而获得大量的雌激素,使该系统暂时被搁置。出生后,随着脐带被剪断,胎儿与母亲失去了连接的纽带,胎儿内分泌系统必须开始学会独自承担重任。离开母体后不久,尤其是男性婴儿,在数分钟之内就开始调试其生殖内分泌系统的运行功能,分泌的雄激素水平最高可达到正常成年男性水平的低值。此时,睾丸轻度增大、有阴茎勃起,甚至可一过性地表现为颜面少许粉刺,此现象可持续到约半岁左右;与男婴相比,女婴的反应稍慢一些,但也要在出生后几小时之内开始调试自己的生殖内分泌系统。此时,这一系统还不十分稳定,可间断地分泌雌激素。在此期间,雌二醇水平可波动于0到50pg/ml(相当于正常成年女性的雌激素水平下限)之间。极少数新生女婴儿,由于母体来源的性激素水平突然下降,可能出现假月经现象。部分对雌激素敏感的女婴可出现程度较轻的乳房发育。这些表现一般持续时间不长并且不十分明显,但可出现在2岁之前。婴幼儿期的这种表现,极其类似于真正青春发育的过程。因此,医学上形象地把它称之为“微小青春期”。二、小青春期是怎样造成的——小青春期的形成机制小青春期的形成可能是出生时由宫内向宫外环境的转变而导致体内激素水平激增的结果。下丘脑-垂体-性腺轴的调节功能在胎儿期已经形成,并在妊娠中期就开始出现促性腺激素释放激素(GnRH)的首次分泌。胎儿期由于循环血中高的胎盘源性雌激素对下丘脑和垂体功能的抑制作用,脐带血中卵泡刺激素(FSH)和黄体生成素(LH)浓度很低。出生时,婴儿经历了母体性激素的突然撤退,胎盘源性性激素对下丘脑一垂体-性腺轴(HPGA)的抑制作用消失,于生后l周内出现婴儿促性腺激素水平的显著升高,FSH和LH分泌的增加又引起性激素分泌的高峰,从而形成了小青春期的短暂激素激增。三、小青春期有哪些表现——小青春期基本特征单纯性乳房早发育较为常见其实,幼小儿童的这种乳房发育现象并不都是性早熟,其中绝大多数只是一种第二性征的特殊表现,是一种发育变异现象,也是一种自限性的病症,称之为儿童单纯乳房发育,是部分性早熟的一种。据统计,单纯的乳房早发育年患病率大约在0.1%左右,这样的发病率不算太低。单纯的乳房早发育,是两岁以下的婴儿中比较常见的一种现象,大多数孩子会自愈,并不会引起大家所认为的性成熟。性成熟可分为四个期,两岁婴儿处于“小青春期”为什么两岁以下的小婴儿比较容易发生单纯的乳房早发育?因为这个时期的宝宝正处于一个小青春期。性成熟可以分为四个期:胎儿期、围产婴儿期、儿童期、围青春及青春期。其中围产婴儿期可以称为小青春期,控制人体性征发育的器官——下丘脑垂体性腺轴还未发育完善,一些婴儿的腺轴处于活性状态,就容易出现体内雌激素和促卵泡雌激素的增高,从而导致乳房增大。四、小青春期怎样治疗——小青春期与性发育异常的早期诊断小青春期通常会自愈,一般不需要治疗。但临床上对于有性发育迹象的小婴儿应重视性激素水平的检测和子宫、卵巢等超声影像学检查,特别是子宫、卵巢、卵泡有增大时,要考虑性发育异常类疾病,需要详细检查,从而为性发育异常类疾病的早期诊断提供信息,确立正确的治疗方向。
中枢性(真性)性早熟诊治指南(摘自《中华儿科杂志》中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组性早熟是儿科内分泌系统的常见发育异常,为了规范中枢性(真性)性早熟的诊断和治疗,中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组进行了专题讨论,制定以下指南供临床参考。[定义]性早熟是指女童在8岁前,男童在9岁前呈现第二性征的发育异常性疾病。中枢性性早熟(CPP)是缘于下丘脑提前增加了促性腺激素释放激素(GnRH)的分泌和释放量,提前激活性腺轴功能,导致性腺发育和分泌性激素,使内、外生殖器发育和第二性征呈现。CPP又称为GnRH依赖性性早熟,其过程呈进行性发展,直至生殖系统发育成熟。[病因]1.中枢神经系统器质性病变。2.外周性性早熟转化而来。3.特发性CPP(ICPP)无器质性病变。女性患儿约80%~90%为ICPP;男性患儿则相反,80%以上是器质性的。[诊断]应首先确定是否为GnRH依赖性性早熟,继之进行病因的鉴别诊断。一、诊断依据1.第二性征提前出现:女童8岁前,男童9岁前。2.血清促性腺激素水平升高达青春期水平。(1)促性腺激素基础值:如果第二性征已达青春中期程度时,血清促黄体生成素(LH)基础值可作为初筛,如>5.0IU/L,即可确定其性腺轴已发动,不必再进行促性腺激素释放激素(GnRH)激发试验。(2)GnRH激发试验:本试验对性腺轴功能已启动而促性腺激素基础值不升高者是重要的诊断手段,GnRH可使促性腺激素分泌释放增加,其激发峰值即可作为诊断依据。GnRH激发试验方法:常规用GnRH(戈那瑞林)2.5μg/kg或100μg/m2静脉注射,于0min、30min、60min、90min时采血样,测血清LH和卵泡刺激素(FSH)浓度(GnRHa经典试验方法的120min可省略),合成的GnRH类似物(GnRHa)的激发作用比天然者为强,峰值在60~120min出现,但不推荐其在常规诊断中使用。诊断CPP的LH激发峰值的切割(cut-point)值:取决于所用的促性腺激素检测方法,用放射免疫法测定时,LH峰值在女童应>12.0IU/L、男童>25.0IU/L、LH峰/FSH峰>0.6~1.0时可诊断CPP(注:LH峰是指激发试验中各时间点的LH最高值,FSH峰是指激发试验中各时间点的FSH最高值);用免疫化学发光法(ICMA)测定时,LH峰值>5.0 IU/L、LH峰/FSH峰>0.6(两性)可诊断CPP;如LH峰/FSH峰>0.3,但<0.6时,应结合临床密切随访,必要时重复试验,以免漏诊。3.性腺增大:女童在B超下见卵巢容积>1m1,并可见多个直径>4mm的卵泡;男童睾丸容积≥4ml,并随病程延长呈进行性增大。4.线性生长加速。5.骨龄超越年龄1年或1年以上。6.血清性激素水平升高至青春期水平。以上诊断依据中,1、2、3条是最重要而且是必具的。但是如就诊时的病程很短,则GnRH激发值可能与青春前期值相重叠,达不到以上的诊断切割值;卵巢大小亦然。对此类患儿应随访其副性征进展和线性生长加速情况,必要时应复查以上检测。女性患儿的青春期线性生长加速一般在乳房发育开始后半年~1年左右(B2~B3期)出现,持续1~2年;但也有较迟者,甚至有5%左右患儿在初潮前1年或初潮当年始呈现。男童生长加速发生在睾丸容积8~10ml左右时或变声前一年,持续时间比女童长。骨龄提前只说明性激素水平增高已有一段时间,并非是诊断CPP的特异性指标,病程短和发育进程慢的患儿可能骨龄超前不明显,而外周性性早熟亦可能有骨龄提前;性激素水平升高不能分辨中枢和外周性性早熟。综上,CPP的诊断是综合的,核心问题是必须符合为GnRH依赖性,临床随访性征发育呈进行性有重要意义。二、病因诊断须注意收集与CPP病因有关的病史,如感染、中枢神经系统病变等相关症状;对所有确诊为CPP的患儿应排除肿瘤,需作头颅鞍区的MRI或CT检查。MRI对下丘脑和垂体器质病变的分辨度优于CT。三、鉴别诊断虽然GnRH激发试验能大体上鉴别中枢性性早熟和外周性性早熟,但应鉴别以下情况:1.单纯性乳房早发育:即部分中枢性性早熟(PICPP),GnRH激发后FSH明显升高(正常青春前期女童激发后也会升高),但LH升高不显(多数<5iu/l),且fsh/lh>1。但值得注意的是,在无任何临床先兆表现的情况下,PICPP会转化为CPP。因此,诊断PICPP后需定期随访,尤其是对乳房反复增大或持续不退者,必要时重复激发试验。2.由非中枢性性早熟转化而来的CPP:如先天性肾上腺皮质增生症、McCune-Albright综合征等,必须在治疗原发疾病过程中注意监测CPP的发生。3.先天性甲状腺功能减低症伴发的性早熟是性早熟的特殊类型,早期患儿的血LH基础值升高,但在GnRH激发后不升高,病程较长后才转化为真正的CPP。身材矮小是其重要特征。[药物治疗]CPP的治疗目的是以改善患儿的成年期身高为核心,还应注意防止早熟和早初潮带来的心理问题。一般应用GnRH类似物(gonadotroping releasing hormone analogue,GnRHa)治疗CPP。国内目前可供应儿童用的缓释型GnRHa制剂有曲普瑞林(Triptorelin)和醋酸亮丙瑞林(Leuprorelin);前者如DecapeptyI Dep和Diphereline;后者为Enantone。GnRHa能有效抑制LH分泌,使性腺暂停发育、性激素分泌回至青春前期状态,从而延缓骨骺的增长和融合,尽可能达到延长生长年限、改善最终成年期身高的目的。一、GnRHa的应用指征1.为达改善成年期终身高目的,适用指征为生长潜能明显受损和同时还有剩余生长潜能的患儿,即骨龄明显超前而骺端尚未开始融合者,具体建议如下:(1)骨龄:骨龄≥年龄2岁;女童≤11.5岁,男童≤12.5岁。(2)预测成年期身高:女童≤150 cm,男童≤160em,或低于其遗传靶身高减2个SD者。(3)骨龄/年龄>1,骨龄/身高年龄>1,或以骨龄判断的身高SDS<—2SDS。(4)性发育进程迅速,骨龄增长/年龄增长>1。2.慎用的指征:有以下情况时改善成年身高的疗效差,应酌情慎用:(1)开始治疗时骨龄女童>11.5岁,男童>12..5岁;(2)遗传靶身高低于正常参考值2个标准差者(-2SDS)。应考虑其他导致矮身材原因。3.不宜应用的指征:有以下情况者单独应用GnRHa治疗对改善成年期身高效果不显著:(1)骨龄女童≥12.5岁,男童≥13.5岁;(2)女童初潮后,或男童遗精后1年。4.不需应用的指征:(1)性成熟进程缓慢(骨龄进展不超越年龄进展)者对成年期身高影响不大时,不需要治疗。(2)骨龄虽提前,但身高生长速度快,使身高年龄大于骨龄,预测成年期身高不受损。然而,由于青春成熟进程是动态的,对每个个体的判断也应是动态的,一旦CPP诊断确立,对初评认为暂时不需治疗者均需定期复查其身高和骨龄变化,定期再评估治疗的必要性,按需制定治疗方案。二、GnRHa应用方法1.剂量:首剂80-100μg/kg,2周后加强1次,以后每4周1次(不超过5周),剂量60-80μg/kg,剂量需个体化,根据性腺轴功能抑制情况(包括性征、性激素水平和骨龄进展),抑制差者可参照首剂量,最大量为3.75 mg/次。为确切了解骨龄进展的情况,临床医师应亲自对治疗前后的骨龄进行评定和对比,不宜仅凭放射科的报告作出判断。2.治疗中的监测:治疗过程中每2~3个月检查第二性征以及测量身高;首剂3个月末复查GnRH激发试验,如LH激发值在青春前期值则表示剂量合适;此后,对女童只需定期复查基础血清雌二醇(E2)浓度或阴道涂片(成熟指数),男童则复查血清睾酮基础水平以判断性腺轴功能的抑制状况。每6-12个月复查骨龄1次,女童同时复查子宫、卵巢B超。3.疗程:为改善成年期身高,GnRHa的疗程一般至少需要2年,女童在骨龄12.0~12.5岁时宜停止治疗,此时如延长疗程常难以继续改善成年期身高。对年龄较小即开始治疗者,如其年龄已追赶上骨龄,且骨龄已达正常青春期启动年龄(≥8岁),预测身高可达到遗传靶身高时可以停药,使其性腺轴功能重新启动,应定期追踪。三、停药后的监测治疗结束后应每半年复查身高、体重和副性征恢复以及性腺轴功能恢复状况。女童一般在停止治疗后2年内呈现初潮。四、GnRHa治疗中生长减速的处理GnRHa治疗头半年的生长速度与治疗前对比改变不明显,半年后一般回落至青春前期的生长速率(5cm/年左右),部分患儿在治疗1~2年后生长速度<4 cm/年,此时GnRHa继续治疗将难以改善其成年期身高,尤其是骨龄已≥12.0岁(女)或13.5岁(男)时。减少GnRHa治疗剂量并不能使生长改善,反会有加速骨龄增长的风险。近年国际上多采用GnRHa和基因重组人生长激素(rhGH)联用以克服生长减速,但应注意的是,对骨龄≥13.5岁(女)或15岁(男)的患儿,因骨生长板的生长潜能已耗竭,即使加用rhGH,生长改善亦常不显著。使用rhGH应严格遵循应用指征,一般仅在患儿的预测成年期身高不能达到其靶身高时使用;GH宜采用药理治疗量[0.15~0.20U/(k g搠)],应用过程中需密切监测副作用(rhGH应用的禁忌证以及治疗中的副作用监测同其他生长迟缓疾病)。[病因治疗]对于非特发性CPP,应强调同时进行病因治疗(如鞍区肿瘤的手术治疗,对先天性肾上腺皮质增生症合并CPP者应同时给予皮质醇等)。但是,下丘脑错构瘤和蛛网膜囊肿患儿,如无颅压升高表现则暂缓手术,仅按ICPP处理。综上所述,性早熟是多病因的性发育异常,病因的鉴别至关重要。确定GnRH依赖性性早熟后应排除中枢器质病变,尤其是对男童和6岁以下发病者(两性)。特发性CPP可考虑首选GnRHa治疗,但需合理掌握应用指征,治疗中应监测、判断、掌握生长/成熟的平衡,才能达到改善成年身高的目的。(杜敏联执笔王慕逖审定)参与该指南讨论和审阅的专家:王慕逖杜敏联沈永年罗小平卢忠启张璧涛王志超朱逞杨艳玲刘戈力李堂顾学范沈水仙王伟刘丽熊丰读后小结:近几年儿科内分泌代谢专业发展迅速,许多疾病逐渐被大家认识,CPP作为儿科内分泌疾病中性发育异常的一个主要疾病,随着社会大环境的变化,CPP的发病逐渐增多,大家对其认识也逐渐加深。这篇指南出来的的是非常及时的,因为1.国内儿科专科医生对CPP的认识程度是参差不齐的;2.治疗常常不规范,有扩大化趋势;3.药物治疗昂贵,GnRHa是目前治疗真性性早熟唯一的疗效肯定的治疗药物。指南的治疗方法中对中药治疗真性性早熟只字未提。这篇指南重点在于诊断标准和治疗监测、随访。4.在临床上诊断方面,还有一点指南中未提出,但目前已作为诊断依据即:“女性10岁前出现初潮,可作为性早熟的诊断依据”。对于骨龄诊断方面,国内广泛常用的GP图谱法准确度有限,有条件最好能采用TW3评分法,并做成年身高预测(由于预测身高只能通过当时的骨龄、年龄和身高,按照正常生长发育规律去预测成年身高。而真性性早熟儿童不能按照正常生长规律生长,预测身高可靠性有限。但至少可为制定初始治疗方案时提供参考依据,和用于治疗前后对比)。虽然指南中对于CPP的诊疗,强调了“临床医师应亲自对治疗前后的骨龄进行评定和对比,不宜仅凭放射科的报告作出判断。”但现在有很多医师由于工作过忙,不能亲自评估,这对用药剂量的适时调整明显不利。还有指南中的测定值的问题,GnRH激发值可能与青春前期值相重叠,达不到以上的诊断切割值,卵巢大小也是这样的。这需要在诊断时需动态观察、综合分析,骨龄提前并非是诊断CPP的特异性指标。鉴别诊断中要注意的是单纯性乳房发育,很容易误诊,导致治疗扩大化。另外,女孩8岁之前出现性发育才可下性早熟的诊断。但女孩以乳房发育为最初发育迹象,与男孩以睾丸增大为发育迹象相比,不是很科学。理想一点来说女孩也应该以卵巢发育为最初迹象更合理,因为卵巢发育后性激素才会增加,之后才会有乳房发育,但卵巢在腹腔内,不做B超无法事先知道。且乳房发育距初潮时间不同人相差很大,有相差4~5年者,有不足一年者,因此不能绝对化。发育年龄超过性早熟诊断标准年龄,但女孩10前,男孩11岁前出现发育迹象,如果预测成年身高较低时,可下青春期发育提前的诊断,可以进行医学干预。5.治疗方面,对于GnRHa应用指征,指南中首次详细的描述了慎用、不宜和不需治疗的指征。指南所列指征是针对CPP治疗的共性指标,虽然相对保守,特殊情况下可适当放宽骨龄指标,但放宽骨龄指标一般以不超过0.5岁宜,如果骨龄过大,使用GnRHa,至少对提高终身高意义不大。对于治疗中生长减速的处理,指出了详细的处理原则,对于rhGH的使用指征必须严格控制,rhGH+GnRHa联合治疗费用昂贵。GnRHa治疗剂量是个难点,需要个体化,即不同病人,不同时期用量可能都不一样。尤其是治疗的前半年需要定期复查。治疗后第一个月,之后每3个月都要复查身高增长情况、性发育控制情况、B超、性激素水平等,每半年复查骨龄,以便适时调整剂量。剂量过大,生长过于缓慢,对提高成年身高帮助不大,剂量过小,青春期难以控制,达不到治疗目的。对于骨龄较大者,首剂加强更有必要。在某些有关性早熟治疗的科研观察项目中,为了便于观察治疗结果,建议体重30KG以上真性性早熟儿童,GnRHa剂量一律全针,30KG以下,一律半支。近期国内也有专家建议,对于真性性早熟治疗,“不论年龄、体重,GnRHa一律全针,中途不减量”。这样虽然可以减少医生的负担,也可减少接受治疗者复查的痛苦和检查费用,但有可能造成抑制过度或骨龄、体重过大者不加强抑制不足。目前也确实有以欧洲代表的儿童内分泌专家建议,GnRHa使用高剂量,尽可能抑制骨龄增长,并尽可能联合生长素。但欧洲医疗保障制度完善,家长不需要承担费用,且欧洲GnRHa有3.75mg、7.5mg,还有11.5mg的剂型,而国内只是3.75mg和1.87mg两种剂型,对于体重、骨龄较大者,不加强控制效果有可能受影响。同时,目前也有以日本为代表的儿童内分泌专家建议严格定期复查,适时调整GnRHa的精细化治疗。精细化治疗,虽然复查可能需要更详细,医生也需要付出更多精力,但常常能获得更好的治疗效果。毕竟终身高结果方面,有可能对儿童、青少年造成终身影响,家长治疗的主要目的也常常是为了提高终身高。本人积极建议最好能精细化治疗!治疗时间不宜过短,由于GnRHa的使用初期,有短时间的促进性发育和促进骨龄增长的作用,之后才有性激素的缓慢下降,治疗前半年,抑制骨龄增长常常不显著。后半年稍明显,第二年才更明显。再说任何治疗都需要有一个目的,时间过短,意义不大。GnRHa之所以能起比较长时间的作用(长效)的原理是做制成崩解时限不同的微囊,微囊最长释放时间不超过28(达菲林)或33(抑那通)天,过度延长注射时间是不合适的!6、指南中“首剂3个月末复查GnRH激发试验”只能作为治疗是否有效的指标之一,并不能作为最佳剂量调整指标。因为剂量越大,能有效控制可能性越大。
生长素是否会促进骨龄增长?时常有人说,生长素会促进骨龄增长,其实,这种观点明显是一种误区。2007年美国、欧洲、亚太等全球主要儿童内分泌学会的主要专家在墨西哥会议上达到共识:正常剂量生长素不促进骨龄的增长和性发育。生长激素不是性激素,如果注射生长激素会促进骨龄增长,那么,使用生长激素提高终身高就是个“伪命题”!之所以有人有这样的看法,主要还是片面理解造成的。生长素更多地应用于生长素缺乏儿童,这样的儿童,骨龄常常偏低,应用生长素使生长素基本正常后,落后的骨龄有向正常骨龄靠近的趋势,容易误认为是促进骨龄增长,还有不少应用生长素儿童,已经进入青春期,青春期的骨龄快速增长也容易误认为是生长素造成。因为用药期,出现任何问题都容易往药物影响上考虑。目前已经有足够证据表明,男孩使用芳香化酶抑制剂(因为女孩不适合用,易造成男孩化)使雄激素不能转化为雌激素后,骨龄几乎可以做到不增长(由于尚未得到正式批准用于治疗性早熟,目前较少用于临床,主要用于科研),但芳香化酶抑制剂量并不象促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)那样会抑制生长素分泌,和抑制生长素受体的敏感性。说明骨龄增长,主要与雌激素有关(男孩体内一样有雌激素)。再说,生长素也常常与促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)联合治疗真性性早熟,如果会明显促进骨龄增长,也就无法用于性早熟治疗了。还有巨人症,也就是生长素分泌增多症患者,一般也无早熟或骨龄提前闭合现象,如果生长素促进骨龄增长,巨人症患者也就成不了巨人了。且如果生长素会明显促进骨龄增长,也就无法用于提高终身高了,FDA还会批准使用它来提高终身高吗?还会有那么多人花那么大的代价长期使用吗?
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等):患者男,3岁,出生时身高52CM、体重2.9KG(父亲身高170CM,母亲身高165CM),一岁前生长正常,一岁后开始出现生长发育缓慢,2岁身高84CM,目前身高90.5CM(正常值97CM),2011年6月15日到医院接受骨龄检查,结果显示(骨龄正常,无遗传病史,正常遗传身高值为175CM,但根据目前生长情况预测未来身高为155CM)。补充说明:小孩4个月开始发现蛋白质过敏,一岁后恢复正常;两岁时做过左侧隐睾手术,术后检查正常,睾丸发育稍慢;小孩一直胃口不好,长期厌食偏食严重,脾胃消化功能差,目前每天能吃320ML牛奶,早晚各160ML,早中晚三次主食,每顿菜饭合起平均大半碗,早餐较少。由于孩子长期胃口不好,曾采取中医推拿,补充乃氨基醇B12、合生元、钙铁锌等物质,但效果都是短暂的,而且孩子运动量不大,出汗少,晚上多梦易惊。看到骨龄检查结果上所预测的孩子未来身高(155CM),我们全家都非常难过,目前迫切的想改变现状,帮助孩子提升增长。这边医生建议打生长激素,我想知道我家孩子是否就是所谓的特发性矮小症,之前的蛋白质过敏等会不会有影响,现在不过敏了会自然好吗?此外注射生长激素是否是改变现状唯一的最佳的方式?如果非要注射激素,我们该从什么时候开始,每次采取多少计量和方式,需要持续使用多长时间,又会给孩子带来多少痛苦和副作用?同时我们还可以做出其他什么努力来帮助孩子,为了孩子的未来,我们做什么都愿意。期待大夫的详细分析与回答,如还需提供任何资料请马上联系我,万分感谢!医生您好!感谢您的信任!从您孩子目前的身高看,已经达到矮小的诊断标准(我网页中有正常身高表)。既然可以下诊断,就代表有影响生长发育的疾病存在。发现矮小,首先应该详细检查,查找病因。能查出病因,才更有可能得到有效治疗。所谓特发性矮小,是指通过目前的检查手段,还找不到矮小原因的。未做详细检查,不能肯定是特发性矮小。至少需要先检查骨龄,并详细评估并做成年身高预测,检查生长素激发试验排除生长素缺乏,检查胰岛素样生长因子(IGF-1)及其结合蛋白(IGFBP3),甲状腺素,必要时检查染色体、微量元素、排除肝肾功能异常和其他慢性病。且还需要有出生时基本正常,无宫内或出生时窒息,身材匀称,智力正常等等作为提前条件。如果确实能诊断为特发性矮小,一般年龄大于3周岁起就建议考虑生长素治疗。治疗越早,效果越好,因为体重较低,费用也低。且早期改善身高后,可减少矮小造成的心理方面不良影响。FDA已经于2003年正式批准生长素用于特发性矮小(ISS)。其实,特发性矮小,多数还是与生长素轴存在障碍有关,只是检查较困难。比如,生长素激发试验的峰值正常,并不代表生长素每天分泌峰的数量也正常,生长分泌总量也正常,更不代表生长素活性也正常。再说,生长素分泌水平和活性,只是生长素轴上很多环节中的一个环节。您的病情已经了解,建议:点击此处参考我的文章《重组人生长激素(rhGH)的适应症及不同病因疗效分析》由于生长素是特殊管理的处方用药,且是长期用药,不做详细检查,不能随意用药。使用生长素前,除详细询问病史和体检及详细评估骨龄并预测成年身高外,还需要检查生长素激发试验、甲状腺素、肝肾功能、血常规、血糖、脑垂体MRI或CT,及胰岛素样生长因子1(IGF-1)和胰岛素样生长因子结合蛋白3(IGFBP3)。部分女孩还需要检查染色体,极少数男孩也有可能需要检查染色体。IGF是判断生长素治疗安全性的重要指标,也是生长素使用后期剂量调整的主要依据。关于生长素副作用问题,请参阅我网站有有关生长素副作用的文章。其他请详细参阅我网站中相关经典咨询和相关文章。由于这方面治疗都是一个长期过程,需要家长的密切配合,家长能了解相关知识很有必要。患者:您好,大夫,感谢您在百忙之中抽出时间来解答我的问题,看了你的答复包括您的相关文章,有些地方我还是模糊的,我还想咨询以下几个问题:1、像我家小孩这样的情况可不可以稍晚点,补充一些其他营养素以及加强饮食调整,再等一两年看看生长发育情况后,如果仍然缓慢再注射生长激素;2、如果我们想到您那里来看病,整个检查诊断到最后出结果过程需要耽误多长时间,因为我和爱人都要上班,不好请假;3、想了解一下注射激素的具体费用大约是多少(按一年期算吧);4、注射生长激素是副作用尚未发现还是不明显,如果有副作用主要表现在那些地方?再次麻烦您了,潘医生,期待您的答复!医生:由于您孩子目前年龄较小,暂时先观察是可以考虑的。但不要过度加强营养,虽然很多矮小儿童食欲不太好,多数与自身生长缓慢有关。为什么多数儿童进入青春发育后,食欲都会增加,主要是与自身生长加速后,需要量增加有关。如果确实想来我院,过来前,请提前与我院门诊部电话预约挂号(我网站首页中有联系方式),并请参阅《就诊指南》。您的病情已经了解,建议:点击此处参考我的文章《矮小、早熟儿童就医指南》您的病情已经了解,建议:点击此处参考我的文章《打生长激素有副作用吗?》其他请详细参阅我网站中相关经典咨询和相关文章。由于这方面治疗都是一个长期过程,需要家长的密切配合,家长能了解相关知识很有必要。
据不完全统计,在我国由于各种原因所致的矮小症患者就有近3千万人,且还在以每年16.1万人的速度递增。而低于平均身高10厘米以上的矮小者有近1亿人。但令人遗憾的是,每年带孩子到医院求治的却微乎其微,轻信各种增高产品的人却大有人在,这充分说明绝大多数老百姓还很缺乏正确的增高知识。人体的生长是一个复杂的生理过程,身高由遗传、营养、内分泌等因素共同决定。孩子身材矮小,一定要尽早向儿童内分泌专科医生或矮小专科医生咨询,进行必要的检查。在目前的医疗条件下,只要时机得当,多数矮小还是可以治疗的。遗传因素决定儿童的生长潜力,而这种潜力的充分发挥又有赖各种环境因素。也就是说,遗传性矮小者不要丧失信心,科学的营养,充足的睡眠,坚持做有氧运动(中等强度、有规律、连续性,每次不少于20分钟,尽量在户外),你的身高将超过遗传身高。同时,遗传性矮小家族中,也有可能存在某种与遗传有关的疾病,随着现代医学的发展也许已能得到有效治疗。营养性矮小(目前已经极少见)在调整营养,摄入足够的热卡后,自然能长到正常身高,不需要服用任何“增高药”。内分泌因素在生长发育过程中起调控作用。常见的内分泌性生长异常有生长素缺乏、甲状腺素缺乏等。自幼表现为严重的生长障碍,这类矮小症治疗越早越好,应在医生的指导下应用生长素或甲状腺素。性早熟可引起性激素提前分泌过多,使骨骺过早闭合,致成年后身高常不足145~150厘米。发现女孩<8岁,男孩<9岁出现第二性征,要及早找儿童内分泌专科医生做相应检查,必要时应用促性腺激素释放激素类似物抑制性激素过早分泌,避免早发育,才能为孩子争取生长时间,达到增高目的。还有体质性矮小,这种孩子的骨骼成熟延迟,家庭成员有类似的生长方式,不用治疗将来也能达到正常身高。但此类儿童最好能定期检查骨龄,因为现在的儿童普遍比上一代人发育更早,停止生长的年龄也相应提前。不少家长有“孩子有早长晚长”的想法,但这种情况只限于体质性矮小。在发现孩子低于同龄人身高时,若不及时检查治疗,而在孩子停止生长后才最终发现自己的孩子是矮小,这样就会丧失治疗的机会。也有一些矮小症患者,虽然从年龄上看已是成年,甚至已20岁以上,但面相幼稚,性发育不成熟,其骨龄常常只有十岁出头,却仍有通过正确治疗增高的机会。由于运动、睡眠均可刺激生长素的分泌,因此,增加运动和保证充足的睡眠,对长高很有必要。至于食物方面,奶制品、鸡蛋由于含各种营养素齐全是有利于长高的最佳食物。而可乐类饮料、洋快餐等则可能有一定的不利影响。某些药物如:喹诺酮类抗菌药(如:诺氟沙星)、肾上腺皮质激素、性激素等则不利于长高。
【概述】抗维生素D性佝偻病(vitamin D-resi-stant Rickets)有低血磷性和低血钙性两种。本节主要叙述比较多见的低血磷性抗维生素D佝偻病,又称家族性低磷血症(familialhypophosphatemia),或肾性低血磷性佝偻病(renal Hypophosphatemic.Rickets)。此病特点为:①血磷低下,对一般剂量维生素D没有反应;②尿磷增加;③钙从肠道吸收不良,尿钙减少或正常;④佝偻病症状发生在一周岁以后;⑤生长缓慢,但年长儿发病者生长正常。【病因】由于肾小管回吸收磷减少所致。肠道吸收钙、磷不良,血磷降低,在0.65~0.97/mmol/L(2~3mg/dl),钙磷乘积多在30以下,骨质不易钙化。遗传学表现为性联显性遗传。男性患者只能将此病传给女孩。女性患者可传给男孩和女孩。女性患者较多,但症状轻,多数只有血磷低下而无明显佝偻病骨骼变化。男性发病数低,但症状较严重。偶见一些病例属于常染色体隐性遗传。亦有部分病例为散发性,并无家族病史。【临床表现】将近周岁时下肢开始负重,才发现症状,开始发病常以"O"形腿或"X"型腿为最早症状,其他佝偻病体征很轻,较少出现肋串珠和郝氏沟,缺乏营养性维生素D缺乏性佝偻病常见的肌张力低下。常不被家长注意。较重病例有进行性骨畸形和多发性骨折,并有骨骼疼痛,尤以下肢明显,甚至不能行走。严重畸形,身长的增长多受影响。牙质较差,牙痛,牙易脱落且不易再生。X线骨片可见轻重不等的佝偻病变化,活动期与恢复期病变同时存在,在股骨、胫骨最易查出。实验室所见主要以低血磷为主,多在0.65mmol/h(2mg/dl)左右,血钙可在正常范围内或偏低。尿常规和肾功能正常,尿中无氨基酸。肾小管回吸收磷率降低。【鉴别诊断】此病和维生素D缺乏性佝偻病的鉴别在于以下几个特点:①维生素D的摄入量已超过一般需要量而仍出现活动性佝偻病骨骼变化;②2~3岁后仍有活动性佝偻病的表现;③给40~60万IU维生素D作一次口服或肌注,对一般D缺乏性佝偻病患儿在数天内血磷上升,2周内长骨X线照片显示好转,而本病患者没有这些变化;④家庭成员中常见有低血磷症,是低磷抗D佝偻病的特点。本病还要与低血钙性抗维生素D性佝偻病鉴别。后者又名维生素D依赖性佝偻病(vitamin D dependent rickets),较少见是由于肾脏缺乏1-羟化酶,不能合成1.25(OH)2D。发病时间从生后数月起,常伴有肌无力,早期可出现手足搐搦症。血钙降低,血磷正常或稍低,血氯增高,并可出现氨基酸尿,虽经常规剂量维生素D治疗,但在X线长骨片上仍显示佝偻病征象。要把维生素D量增加到每日10000IU或双氢连固醇(dihyd-rotachysterol,简称DHT)0.2~0.5mg才见疗效。用0.25~2μg的1125(OH)2D3治疗即获痊愈。此病一般属于常染色体隐性遗传。此外,本病还须与范可尼氏综合征和肾小管酸中毒鉴别。【治疗说明】治疗原则是防止骨畸形,尽可能使血磷升高,维持在0.97mmol/L(3mg/dl)以上,有利于骨的钙化。维持正常的生长速率,又要避免维生素D中毒所致高尿钙、高血钙的发生。将多种措施的优缺点简述如下:①单纯口服磷酸盐:为提高血磷至正常水平,常需磷酸盐制剂。一般用磷酸二氢钠18g和磷酸氢二钠145g,加水至1000ml,每次15~20ml,每日5次。每日2g磷(原素磷)。磷酸盐制剂味道难服,且易并发腹泻。为了更好地促进磷在肠道的吸收最好同时给维生素D或DHT。②磷酸盐和维生素D兼用:维生素D用量1~5万IU/日,最大10万IU/日。维生素D极易积存体脂内,直至大量积储后才能被发现中毒症状,故易造成中毒。DHT是类似维生素D的制品,在体内经过羟化后发生维生素D的作用,在体脂中不易积储,不易中毒,较为安全。最初2~4周需给接近2mg/d的用量,以后仅用0.5~1.5mg/d的维持量即可控制病情。经治疗后血浆碱性磷酸酶降至正常,但血磷继续低下,故应配合磷酸盐制剂服用。磷酸盐制剂中磷酸钾比较可口,如单服时可能使血钙降低。如能用1.25(OH)2D30.75~1μg/d加磷酸盐治疗,疗效更好。为了预防血钙过高,每1~3月检查一次24小时尿钙和尿肌酸酐。尿钙与尿肌酐的比值正常为0.15~0.3。如果这个比例大于0.4,说明维生素D或DHT的剂量太大,应及早减量,以减少中毒的机会。有人提倡用利尿剂如双氢氯噻嗪1.5~2mg/kg/d,分次口服,可避免高钙血症,并可使血磷浓度明显增高。
卫生部《矮小症临床路径》矮小症临床路径(2010年版)一、矮小症临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为矮小症(旧称侏儒症)(ICD-10︰E34.3)。(二)诊断依据。根据《儿科学》(王卫平主编,高等教育出版社,2004版)、《中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组矮身材儿童诊治指南》(中华儿科杂志,2008年,46:428-430)、《Pediatric Endocinology》(Mark A.Sperling主编,Saunders Elsevier出版社,2007年)、《诸福棠实用儿科学(第七版)》(人民卫生出版社)、《小儿内分泌学》(颜纯、王慕逖主编,人民卫生出版社,2006年)。身高处于同种族、同年龄、同性别正常健康儿童生长曲线第3百分位数以下,或低于两个标准差者(身高标准参照2005年九省/市儿童体格发育调查数据研究制定的中国2-18岁儿童身高、体重标准差)。(三)治疗方案的选择。根据《儿科学》(王卫平主编,高等教育出版社,2004版)、《中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组矮身材儿童诊治指南》(中华儿科杂志,2008年,46:428-430)、《Pediatric Endocinology》(Mark A.Sperling主编,Saunders Elsevier出版社,2007年)等。1.孤立性生长激素缺乏症药物治疗:生长激素替代治疗。2.甲状腺素功能减低症:甲状腺素替代疗法。3.先天性卵巢发育不全症:一般骨龄12岁前生长激素替代治疗,12岁后联合或单独雌、孕激素治疗。4.联合垂体激素缺乏症:相应缺乏激素替代治疗。5.其他:对因、对症治疗。6.辅助治疗:运动、营养治疗。(四)标准住院日≤3天。(五)进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10︰E34.3矮小症(旧称侏儒症)疾病编码。2.没有明确的矮小病因。3.达到住院标准:符合矮小症诊断标准,并经内分泌专科或儿内科临床医师判断需要住院检查治疗。4.当患者同时具有其他疾病诊断,如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。(六)住院期间检查项目。1.必需的检查项目:(1)血常规、尿常规、大便常规;(2)甲状腺功能(T3、T4、TSH、FT3、FT4)、乙肝两对半;(3)肝肾功能、血脂、电解质、血糖;(4)骨龄、垂体MRI(怀疑肿瘤时需强化);(5)生长激素激发试验(包括精氨酸激发试验、胰岛素激发试验、可乐定激发试验、左旋多巴,必选2项,其中前两项必选一项)。2.根据患者病情可选择的检查项目:(1)皮质醇、促肾上腺激素释放激素、胰岛素样生长因子1(IGF1)、胰岛素样生长因子结合蛋白3(IGFBP3);(2)骨密度;(3)25羟维生素D3;(4)头颅、胸部、脊柱、骨盆、四肢长骨X光摄片;(5)血气分析;(6)性激素:黄体生成素、卵泡刺激素、雌二醇、睾酮、催乳素、绒毛膜促性腺激素;(7)戈那瑞林激发试验;(8)绒毛膜促性腺激素试验;(9)染色体核型分析;(10)IGF-1生成试验。(七)治疗方案与药物选择。1.诊断生长激素缺乏症者给予生长激素治疗:生长激素粉剂或水剂,国内常用剂量是0.1–0.15U/kg/d,睡前皮下注射。2.对症治疗药物:根据患者情况选择。(1)诊断甲状腺功能减低者给予甲状腺激素替代治疗:一般选用优甲乐,剂量根据缺乏的程度而异,从小剂量开始,需晨空腹口服给药,开始用药后2-4周复查激素水平并调整剂量。(2)诊断肾上腺皮质功能减退者:选用氢化考的松治疗。(3)其他:根据相应检查结果处理。(八)出院标准。1.患者完善相关检查以及病因评估。2.生长激素激发试验过程顺利,无不良反应。3.没有需要住院处理的并发症和(或)合并症。(九)变异及原因分析。检查发现存在较严重的内科系统性疾病如肾功能不全、先天性心脏病等,需进行积极对症处理,完善相关检查,向家属解释并告知病情、导致住院时间延长,增加住院费用的原因等,并按相应路径或指南进行救治,退出本路径。二、矮小症临床路径表单适用对象:第一诊断为矮小症(ICD-10:E34.3)患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:≤3天
天性卵巢发育不全又称特纳氏(Turner)综合征,是一种先天性染色体异常所致的疾病。本征在1959年被证实系因性染色体畸变所致,因为Turner曾在1938年首先报道,故又称Turner综合征。[病理]由于性染色体异常,卵巢不能生长和发育,因此卵巢呈条索状纤维组织,无原始卵泡,也没有卵子。故缺乏女性激素.导致第二性征不发育和原发性闭经,是人类惟一能生存的单体综合征。其异常核型包括:①45,XO.是最多见的一型,95%自然流产淘汰,仅少数存活出生,有典型临床表现;②45,XO/46,XX,即嵌合型.约占本征的25%;③46,Xdel(Xp)或46,Xdel(Xq),即一条X色体的短臂成长臂缺失;④46,Xi(Xq):即一条X染色体的短臂缺失,形成等臂染色体。[症状和体征]典型的Turter综合征在出生时即呈现身高、体重落后,手、足背明显浮肿,颈侧皮肤松弛。出生后身高增长缓慢,成年期身高约135-140cm。其主要临床特征为:女性表型,后发际低,50%有颈蹼;盾形胸,乳头间距增宽;肘外翻和多痣等。约35%患儿伴有心脏畸形.以主动脉缩窄多见。此外.尚可见肾脏畸形(如马蹄肾、异位肾、肾积水等),指(趾)甲发育不良,第4、5掌骨较短和多痣等。患儿外生殖器一直保持婴儿型.小阴唇发育不良,子宫不能触及。大部分患儿智能正常。常因生长迟缓、青春期无性征发育、原发性闭经等就诊。其血清FSH、LH在婴儿期即已增高,但雌二醇水平甚低。[诊断]正常女性染色体是46,XX,如果染色体核型是45,XO,即缺少一条性染色体X,或46,XXP或46,XXq或其嵌合体,据此就可诊断为特纳氏综合征。除根据临床表现和核型分析外,还可检查口腔粘膜上皮细胞或羊水细胞等的X染色质以辅助诊断。正常女性的间期细胞中有一条x染色体失活,浓缩在x染色质,在涂片、染包后,检出率可达30%左右,男性则在10%以下。[治疗]由于本征患儿多数智能发育正常,因此,改善其最终成人期身高和性征发育是保证患儿心理健康的重要措施。诊断明确后,即可用基因重组人生长激素,每日0.15U/kg皮下注射,可使患儿身高明显出长。用药期间应定期检测甲状腺功能和骨龄发育情况。当患儿骨龄达12岁以上时即可给予口服小剂量雌激素治疗,以促使乳房和外阴发育,如:妊马雌酮(premarin),自每日310μg开始,根据临床效果逐步增加剂量;或乙炔雌酚(10~20μg/d);或己烯雌酚(0.1~0.5mg/d)。极少数嵌合型患者可能有生育能力,但其自然流产率和死胎率极高,且30%活产子代患有染色体畸变,以45,X/46,XX和47,XX(或XY),+21多见。任何治疗,都不能促进卵巢发育,都不能使患者恢复生育功能。治疗的目的,在于促进身高,刺激乳房及生殖器官发育。
加入的其他科普号