1、区分包皮过长和包茎包皮过长是指包皮覆盖尿道口,能上翻露出尿道口和龟头。包茎是包皮口较小,上翻不能露出或部分露出尿道口和龟头。小儿包茎,包皮不能上翻2、包茎或包皮过长有什么危害(1)妨碍阴茎发育:在儿童,青春期前由于阴茎头被包皮紧紧包住就像穿“小鞋”一样,直接影响阴茎的生育发育。严重时,可以引起包皮嵌顿,包皮充血水肿,感染或坏死。若不及时进行整复,容易使血流受阻。(2)包茎或包皮过长可引起包皮,龟头发炎,包皮过长经常出现包皮瘙痒、异味、包皮垢增多、感染等情况时,这时需要保持卫生,经常清洗,若症状无好转,需手术治疗小儿包皮微创手术,团队合作,精益求精包茎比包皮过长对人身体的影响要多。包茎包皮垢会长期蓄积在包皮内,引起粘连、包皮龟头炎,长期反复感染可导致龟头癌。如果强行翻出没有及时复位,会发生包皮嵌顿,导致包皮龟头坏死等严重后果。有些严重的包茎,包皮口小如针孔,排尿时包皮鼓起如球,排尿不畅,长时间会引起膀胱功能下降,尿液沿输尿管返流输尿管、肾盂扩张积水,上尿路细菌感染,肾功能损害。因此,包茎患者建议手术治疗。(3)可引起前列腺炎,甚至损害肾脏功能:由于阴茎发炎,可以引起尿道口或前尿道狭窄,引起前列腺炎造成排尿困难。长期排尿困难,肾脏的功能就会受到损害。(4)有致癌的危险:包茎或包皮过长与肿瘤有密切关系。多数的泌尿科专家学者认为阴茎癌的形成,是由于尿垢的污染与慢性刺激,阴茎乳头状瘤是癌的主要原因(Dean氏)。术中电刀充分止血,使包皮手术成为微创,手术几乎不出血(5)影响精子质量:包茎及包皮过长可引起尿道炎,前列腺炎,久而久之,可影响精子质量,导致不育。(6)易影响妇女健康:包皮包茎不仅会给男性带来伤害,还很有可能会给性伴侣带来一些严重的妇科疾病,因为他们的包皮之内如果不注意清洁的话,有细菌的产生,夫妻生活过程中容易把它们传染给妻子,引起阴道炎,宫颈炎,宫颈糜烂,严重时可诱发宫颈癌。(7)影响尿流。由于包皮口过小,或由于包皮和龟头形成粘连包皮过长可因炎症形成粘连而变为包茎,包皮口过小时会影响尿流。包皮过长不一定有包茎,但包茎却能有包皮过长,而且包茎的情况较包皮过长严重。团队手术中:聚精会神,一丝不苟(8)易感染,易得性病:尿中之沉积物与尿垢积于包皮内,成为细菌培养剂,或因刺激而致感染发炎、并导致包皮粘连,影响性功能。包皮过长或包茎由于内板和龟头经常处在潮湿环境下,易患尖锐湿疣、淋病等性病,现代医学证明包皮切除术后,可降低患性传播疾病的几率,甚至可预防性病。因此包茎及包皮过长的患者应当及早到医院就诊,专科医生根据不同的情况,决定是否做包皮环切术。3、什么年龄做手术比较好儿童:一般情况下,到了3至5岁,有一半以上男孩的阴茎头能逐渐显露出来,这时如果还存在包皮部分粘连的情况,可找泌尿外科医生行包皮粘连松解。5-6岁以后的男孩若包皮口仍然非常狭小,检查时将包皮向上翻开无法显露阴茎头者,可以选择手术治疗。但此时孩子年龄小,不能和医生配合因此此时手术的儿童大多数需全身麻醉。有时为了减轻经济负担,可10周岁左右给患儿手术治疗,此时患儿一般可同医生配合治疗,麻醉方式选择局部浸润麻醉。成人:成人包皮包茎可随时手术。包皮切除术后,可吸收线仔细缝合,术后无需拆线4、什么季节做手术比较好包皮环切术一年四季皆可做,有的家长认为冬季比较好,是因为天气冷,不容易感染。其实不然,个人觉得夏季比冬季更适合手术,夏季术后护理起来更简单方便,因为夏季穿的衣服少,透气性强,甚至在家可以不穿衣服,而且目前大多数家里都装有空调,切口也是不容易感染的,术后一周即可愈合。5、阴茎短小当心被误割,小胖娃更要注意:什么叫做隐匿阴茎阴茎被埋藏于皮下或皮下脂肪之中,从外表看来阴茎非常短小小,临床上称之为“隐匿性阴茎”,其中假性隐匿性阴茎在小胖娃中最为多见见,是因为小胖娃耻骨前脂肪堆积,更易把阴茎埋藏起来,治疗首选要减肥。隐匿性阴茎需要做矫正手术,将阴茎拉出,此时千万不要做包皮环切,否则对后续治疗造成非常大的困扰!6.手术总结:包皮手术虽然只是一个小手术,但假如手术不专业过分追求速度,不处置好细节,就会引起感染及术后不美观。手术是如同雕刻大师搞创作,需要精雕细琢,在手术过程中需进行精确的环切定位,以免切的过多引起包皮过短,或切的过少达不到露出龟头的目的,需要发现并及时纠正先天畸形问题。以下就来了解一下包皮环切术的大致情形与护理注意事项:一、我们采用微创包皮袖状切除术,手术过程约30-40分钟,出血少,采用可吸收线缝合,避免拆线痛苦、无出血、伤口愈合好,即可离院,或采用一次性包皮切割吻合术,手术5-10分钟,术后观察10分钟左右就可离院。二、术后不可进行剧烈活动及从事体力劳动,饮食清淡,不要吃辛辣等刺激性食物;节制烟酒。不可骑自行车,手术后第十天可以洗澡,避免伤口感染。三、术后应严格遵守医嘱进行治疗,按时用药。应穿着宽松的纯棉内裤,减少阴茎头的摩擦和保持会阴部清爽透气,有利于血液循环保持畅通。四、避免一切诱发阴茎勃起因素,如性行为、及性方面有关刺激,以防切缘撕裂或出血。若有阴茎勃起的情况时,请用手紧握手术切口处,压迫以免伤口出血和裂开。五、因术中切割皮肤、血管及缝合、包扎等因素,个别患者可能出现包皮水肿,属正常术后反应,短期内即可消退,约7-10天后即可痊愈。缝线一般是可吸收线,可自行吸收,线结脱落,无须拆线。六、术后第3,4天,找医生换药。术后若伤口出现异常肿大、变紫、感染、大量出血等情况,应立刻回医院复诊。七保持清洁干爽,若小便时纱布被尿液浸湿,应及时更换;大小便后都要认真擦洗干净,防止局部污染;包皮环切术后,有些患者会出现包皮局部不适,此时不能抓挠,以免感染。八、成年患者,恢复期间尽量不要同房,在手术一个月左右,患者可恢复夫妻生活。请不要轻信广告,避免受一些夸张广告误导。为了避免延误病情及造成不必要的痛苦与经济损失,请到正规医院接受规范诊治,这里不仅有高新的技术,还有合理的国家标准收费制度。转载自戈声微创
发表时间:2012-03-12 20:58发表者:秦超17122人已读目前,前列腺癌根治术或根治性放疗被认为是治疗临床局限犁前列腺癌的标准方法,前列腺癌生化复发特指发生在前列腺癌根治术后或放射治疗后。生化复发是肿瘤继续进展并发生临床复发或转移的前兆,PSA的监测是生化复发的重要指标,在随访中检出生化复发者并进行恰当的评估,可以筛选出高危患者接受进一步治疗,从而提高患者的生活质量。一、生化复发的诊断 生化复发又称PSA复发,为根治术后生化复发和放疗后生化复发。(一)根治术后生化复发在成功进行前列腺癌根治术后,患者的血清前列腺特异抗原(PSA)水平应在24周内下降到0值并一直维持于这一临床检测不到的水平。目前,定义生化复发的范围PSA0.2 ng/ml-0.6 ng/ml,哪一具体的数值目前还有争议。欧洲泌尿外科学会(EAU)将血清PSA水平连续两次≥0.2 ng/ml定义为生化复发;而Am等认为将其定义限定为PSA连续两次≥0.4ng/ml。(二)放疗后生化复发 美国放射治疗和肿瘤学家协会(American Society for Therapeutic Radiology and Oncology,ASTRO)将其定义为血清PSA增长≥2 ng/ml或者患者接受再次根治性治疗。目前大多数学者将放疗后生化复发定义为:根治性放疗后血清PSA值降至最低点后的连续3次血清PSA升高,复发的确切时间是血清PSA最低值与第一次升高之间的中点时刻。二、生化复发的评估 对于前列腺癌生化复发的患者,进一步对其全面评估的目的是判断患者是否已发生临床复发,如果已经临床复发,要判断其是局部复发还是转移极为重要,因为这直接影响治疗方案的选择。Maffezzini等在对2000年后有关PSA倍增时间(PSADT)相关文献的分析中得到,PSADT是一个最有效的评价前列腺癌根治性治疗后的预后指标。 根治术后的局部复发的可能性在下列情况时大于80%:术后3年才发现PSA上升;PSADT≥11个月:Gleason评分≤6分;病理分期≤pT3。期。根治术后转移的可能性在下列情况时大子80%:术后1年内发现PSA上升;PSADT≥4两个月;Gleason评分≤8~10分;病理分期≤pT3b期。D’Amico在对8669名前列腺癌根治性治疗后的患者分析中得到,PSADT、PSA增长速度、Gleason评分等对前列腺癌生化复发的评估有~定的指导作用,PSADT<3个月、psa每年增长速度每年>2ng/ml、Gleason评分≥8分称为前列腺癌特异致死性指标(prostate cancer.specific mortality.PCSM)。 放疗后临床复发也包括局部复发和(或)转移,局部复发是指CT、MRI、骨扫描等影像学检查排除淋巴结或远处转移,经过前列腺穿刺证实的放疗后前列腺癌复发。远处转移是指影像学检查发现远处播散的证据。 三、生化复发的治疗 生化复发患者通过恰当的评估后,针对不同的患者选择不同的治疗方法,可供选择的治疗方法有观察等待、挽救性放疗、内分泌治疗等。局部复发可能性大者可选用等待观察或挽救性放疗,广泛转移可能性大者选用内分泌治疗,如果已明确临床局部复发应选用挽救性放疗,如已明确临床转移者则选用内分泌疗法。 (一)观察等待治疗适应证:适应于低危患者,PSA初期小幅度上升,Gleason评分≤7、生化复发在根治术后2年以及PSADT>10个月的生化复发患者(因为此类患者疾病发展很慢,从牛化复发到临床复发或转移的中位时间为8年,从发生转移到死亡的中位时间为5年)。禁忌证:(1)生化复发有很大可能将发生远处转移者,术后一年内发生PSA上升:PSADT在4-6个月:Gleason评分在8一10分:病理分期≥T3b;(2)临床广泛转移者。(二)挽救性放疗适应证:(1)预期寿命>l 0年;(2)身体一般情况好;(3)生化复发高危患者;(4)临床前列腺窝局部复发。局部复发者应在血清PSA水平≤1.5 ng/ml时采用针对前列腺床的挽救性放疗,总计量64—66Gy。Milecki等研究表明,对于生化复发的高危患者(T>3、Gleason评分8.10分、术前PSA>20 ng/m1)采用放疗和雄激素阻断疗法能提高患者的乍存时1.H]和牛活质量,值得推荐。Nguyen等报道对于术前PSA<10ng/ml、Gleason评分≤6分、临床分期为T.。或者T:。期、术前PSA增长速度<2.0>3年、>12月、骨扫描阴性、重复活检阳性的低危患者实行挽救性放射治疗能明显提高患者的生存时间。Freedland等对7 000名前列腺癌患者进行|uI顾性研究发现,在这些生化复发的患者中,对于小I司危险度的病人选择不吲的补救治疗方法,从根治术或放疗后生化复发到死亡的生存中位数是16年,越快,预后越差。对于低危患者,选择挽救性放疗是能提高患者生存率的,对于高危患者,还是选择内分泌治疗较好。Moul等在研究生化复发后的治疗中指出,成功的挽救性放疗取决于放疗的剂量和PSA的值,一般的放疗剂量至少是66~70Gy,PSA为0.5—2ng/ml,当然也有个体差异性。禁忌证:(1)预期寿命<l 0年;(2)一般情况差,无法耐受放疗;(3)临床广泛转移。并发症:尿频、腹泻、疲乏等轻微不良反应常见,以下严重情况仅见于小于2%的患者:(1)严重的血尿:(2)膀胱颈口狭窄;(3)尿失禁:(4)直肠溃疡或直肠炎。不良反应的发生与放疗的剂量和采用的治疗技术有关。(三)内分泌治疗适应证:(1)生化复发且有很高的临床广泛转移倾向的患者,术后一年内发生PSA上升;PSAD在4-6个月;Gleason评分在8一10分;病理分期≥T3b:(2)临床前列腺窝局部复发,但不能耐受放疗或不愿接受放疗者:(3)根治术前PSA>20ng/ml、Gleason评分>7、广泛手术切缘阳性或者肿瘤有包膜外侵犯,应尽早行内分泌治疗。对于生化复发后采用早期或者延迟内分泌治疗。英国医学研究委员会研究表明,生化复发后早期的内分泌治疗效果优于延迟内分泌治疗效果。内分泌治疗的方式:(1)去势疗法手术切除两侧睾丸。可使睾酮迅速且持续下降至极低水平,是主要的去势方法,主要不良反应是对患者的心理影响。药物去势是利用黄体生成素释放激素类似物(LHRH-a,如亮丙瑞林、曲普瑞林等),一周后睾酮逐渐F降,至3—4周时可达到去势水平。(2)最大限度雄激素阻断(maximal androgen blockade,MAB)去势加抗雄激素药物,同时去除或阻断睾丸来源和肾上腺来源的雄激素。去势联合非类固醇类抗雄性激素氟他胺、尼鲁米特能提高2.9%患者的5年生存率。(3)间歇性内分泌治疗(intermittent hormonal therapy,IHT)有报道l 50例前列腺癌根治术后生化复发患者,在PSA上升超过3.0 ng/ml时开始问歇性内分泌治疗9个月后,所有患者PSA均下降到0.5 ng/ml以下或达到0值,此时停止治疗,待患者PSA再次上升到3.0 ng/ml后再开始治疗,随访48个月没有患者进展为激素难治性前列腺癌。但是目前尚没有足够证据支持此治疗作为生化复发患者的常规治疗。(4)抗雄激素药物单药治疗(antiandrogen monotherapy)和抗雄激素药物联合5 U还原酶抑制剂等(combined antiandrogen and 5-alphareductase inhibitor therap)。这些方法在体外肿瘤细胞株实验和动物实验中均证明有效,但目前还缺乏临床试验研究的资料。这些方法的不良反应较小,还可以保留患者的性功能,所以在生化复发的年轻患者中有一定的应用前景。(四)挽救性根治性手术主要适应于根治性放疗后生化复发患者,选择患者要求预期寿命>lO年、复发时临床分期≤T曲期、活检Gleason评分<7分、放疗前PSA<10 ng,nll、挽救术前PSA<4ng御。一般认为第一次治疗和生化复发的间隔时间越长,治疗效果越好,该方法由于手术并发症多,开始一直很难得到认可,主要并发症有直肠损伤、膀胱颈挛缩、出血、输尿管损伤、膀胱直肠瘘、深静脉栓塞、肥栓塞等w1。由于放疗引起的纤维化、粘连及组织平面的闭塞,挽救性前列腺癌根治术难度较大,手术是否要进行盆腔淋巴结清扫,目前无统一意见,但有不少学者主张常规进行。
一、适应证(一)肾结石肾结石的SWL适应证主要与结石的体积有关:①SWL的最佳适应证是直径≤2cm的肾盂或肾盏单发结石,或在总量上与之相当的多发的结石.②直径2cm~4cm的结石一般仍可选用SWL,但术前常需放置输尿管导管或支架,而且应分期治疗;但不作为首选方法。③直径>4cm的巨大结石、鹿角形结石或难碎型结石(胱氨酸结石等),一般应选用体内碎石与体外碎石(PCNL+SWL)联合治疗;④畸形肾结石、移植肾结石或开放取石术后的残余结石亦可用SWL治疗。(二)输尿管结石SWL可以用作全程输尿管结石的第一线治疗。其最佳适应证是直径≤1.0cm的结石。结石停留时间较长、结构致密或体积较大的嵌顿型输尿管结石,碎石效果较差,但仍可选择SWL治疗,无效时再改用体内碎石,如输尿管镜碎石(URS)。(三)膀胱结石<3cm的原发性膀胱结石,若一期治疗可以排尽结石,首选SWL,较大结石需要多期SWL时,从效价比上讲,应首选经膀胱镜碎石;继发性膀胱结石,应首先针对病因治疗,而不应单用任何碎石治疗。(四)尿道结石对后尿道结石可试用原位SWL,但由于尿道结石多为“急症”,而且它缺少一个含水的扩张腔隙,未必能保证单期碎石成功,加之冲击波和X光对会阴部邻近的内生殖器有潜在的损害,一般SWL不作为一线治疗选择。二、禁忌证当前,SWL唯一的绝对禁忌证是妊娠期结石;相对禁忌证有两种含义,一是指在无充分准备的情况下不应行SWL,只有在控制或纠正基础疾病后方可慎行SWL;二是在SWL后出现并发症时有相应的补救措施。常见的相对禁忌证包括:①结石远端尿路梗阻;②慢性少尿性肾功能不全;③急性尿路感染;④出凝血机能障碍;⑤泌尿系结核;⑥结石大小>2.5cm;⑦严重血管疾患。
转载自王彬 好大夫网站 不好的习惯可以纠正,任何技能的掌握和提高,更需要专业的指导和反复的训练。打球如此,开车如此,性爱也是如此。男士要提高对射精的控制能力,养成“慢射精”的习惯,可以尝试以下几种专业的训练方法。一、James-Seman法一些专家认为,早泄从根本上讲,是射精时所需要的刺激阈值太低的缘故。他们倡导的方法意在提高阈值,消除性刺激与射精反应之间的联系。具体的操作方法:① 刺激阴茎至快要射精的程度;② 停止刺激,直到兴奋高潮减退;③ 再次刺激阴茎。④如此反复多次,直到男方能耐受大量的刺激而又不射精。用此方法,可使男人承受性刺激的能力增加,能很快耐受连续刺激而不必间歇。二、牵拉阴囊法研究发现,男性在高度性兴奋及高潮时,可见到阴囊收缩、睾丸提高的现象。相反,向下牵拉阴囊和睾丸,可降低兴奋性,以延缓射精,从而起到治疗早泄的效果。 三、阴茎捏挤法当性感集中训练进入到生殖器接触阶段时,教会女方使用一种特殊的生理方法来延缓快速射精,那就是阴茎捏挤法。1.初级训练具体操作方法:① 女方把拇指放在阴茎的系带部位,食指和中指放在阴茎的另一面,正好为冠状沟上下方,稳捏压迫4秒钟;② 然后突然放松;③ 如此反复,女方每5分钟捏挤一次。注意事项:① 施加压力的方向是从前向后,而不是从一侧向另一侧。② 捏挤的压力视阴茎的勃起程度而定。充分勃起时,用力捏挤;疲软时,中等力度捏挤,使男性只有压迫感而无不适感为宜。③ 女方要用手指指腹接触阴茎,避免用指甲搔刮阴茎。如此反复地进行刺激—捏挤—放开,来改善男性的射精控制能力。④在训练过程中,不管男方是否马上迫近射精,都要求女方每5分钟捏挤一次。这种方法可以缓解射精的紧迫感,若能坚持使用,可以改善射精过快,重建正常的射精反射。2.中级训练经过几天初级训练之后,如果不存在其他性问题,而且男性也有性自信,则可以把捏挤法转用到性交过程中。具体操作方法:① 在准备性交前使用捏挤法5次;② 取女上位,阴茎插入阴道后,静置不动。双方把注意力集中到身体的感觉上,男方绝不要主动提插;③ 阴茎在阴道内做短时间搁置后,不管男方是否有射精紧迫感,女方都应把阴茎拔出再次捏挤;④ 女方再次将阴茎纳入阴道内,开始缓慢的摩擦;⑤如果男方有射精的紧迫感,给女方提示,女方再次将阴茎拔出做捏挤法。⑥ 如阴茎在阴道内能坚持搁置4-5分钟,即可加快提插,让其射精。3.高级训练当此方法能使射精得到很好改善时,改用阴茎根部捏挤法,这样女方就无须因进行捏挤而上上下下中断性交。具体操作方法:① 此阶段可以采用各种体位性交;② 男方有射精紧迫感时,提示女方,停止提插;③ 阴茎向阴道外拔出一部分,女方用手捏挤阴茎根部4秒钟;④ 突然放松;⑤ 射精紧迫感消失后,再开始由慢到快提插;⑥ 如此反复,阴茎能在阴道内容纳5分钟以上时,可以随意提插至射精。经过约两周的上述治疗,多数男性能在控制射精方面大有改善。典型例子一次性交能达10-15分钟。参考文献:黄宇烽,李宏军.实用男科学[M].北京:科学出版社,2009:510-511.
肾结石在世界范围内发病率都很高,并且由于糖尿病、肥胖人群不断增加,肾结石的发病率还有逐年增高的趋势,美国的统计数据表明在过去的 15 年里患病率增加了 70%。在美国,肾结石是目前泌尿外科最昂贵的疾病。肾结石易复发,并且通常是一种终身性的疾病,复发性肾结石预示着较差的临床结局。有研究显示在第 2 年、第 5 年、第 10 年和第 15 年时肾结石的复发率分别为 11%、20%、31% 和 39%。由于复发率很高,因此预防结石形成以降低疾病的发病率和医疗支出就显得尤为重要。来自芝加哥大学肾脏内科的 Zisman 教授为此在 2017 年 10 月的 CJASN 上撰写综述,详细阐述了预防和治疗各种不同类型结石复发的方法。肾结石的预防目前预防肾结石复发的治疗方法可以分为生活方式干预和药物治疗两大类。临床实践中,两种方法联合使用最有效。饮水无论尿路结石的类型如何,结石形成需要尿液中形成结石的盐类(如草酸钙或磷酸钙等)物质过饱和(SS),形成晶体,导致结石生长。SS 最重要的决定因素是尿量,因为形成结石的盐类浓度会随着尿量而变化。虽然有很多研究都证实了增加尿量对预防结石复发的重要性,但是仅有一项 RCT 研究评价了增加液体摄入对预防结石复发的作用,基于这项研究结果,全国的指南调整为推荐液体摄入量为至少能使尿量达到 2.5L,以预防结石的复发。但有几点值得引起注意。1. 虽然较多的液体摄入增加尿量从而能降低尿液的 SS,但是设定的普通的液体摄入量的靶目标并没有考虑尿液中其它导致结石风险的物质(如钙、草酸和尿酸)排泄的个体差异性以及存在足够数量的抑制结晶形成的物质,如柠檬酸。更加个性化的方法应该是针对结石类型,使用 SS 作为靶目标。该方法在我们研究中心已经使用 40 多年了,被证实能有效预防结石的复发,但没有进行过前瞻性的验证。2. 对大部分结石患者而言,由于工作或上学、锻炼或睡眠的时段、吃饭的时间等原因,液体摄入在全天中不是均匀分布的。来自于结石患者的数据表明 SS 情况在全天中有差异,在晚上达到最高峰。24 h 尿量显示的是 24 h 总的尿量情况,不能提供足够的精度以确定是否有尿量较少的时间段,而这个时候尿液中 SS 较高,存在与结石复发相关的风险。因此我们的经验是强调对患者全天的液体摄入量进行个体化设置,临床上也取得了成功,但是这一方法没有进行过前瞻性研究,也没有与普通的液体靶目标直接进行过比较。最近的研究数据还提示,不仅仅是绝对的液体摄入量重要,摄入的液体类型也很重要。来自三项大型前瞻性队列纳入将近 20 万名参加者的数据表明,含糖的可乐摄入量增多会增加结石的发生风险。含人工甜味剂的饮料并不预示着更高的结石风险。摄入较多的咖啡(含咖啡因和不含咖啡因)、茶、红酒和白酒、啤酒以及橙汁具有保护效应。虽然柠檬汁和柠檬茶能增加尿中枸橼酸(一种钙结晶的抑制剂)的浓度,经常被推荐用来预防结石的形成,但是缺乏其预防结石形成的数据。最后,虽然发布的指南和证据均支持增加液体摄入量在预防结石形成机制中有效,但是这一方法显著增加水化导致随后的尿量增多,这仍然是一个相当大的临床挑战。目前为止,尚无研究关注过患者对增加液体摄入的依从性问题,然而,对肾结石治疗的不依从性高达 30%。对临床医生而言,以维持患者持续的液体摄入量的行为策略是预防结石复发的关键。饮食饮食因素对于降低结石形成的风险也至关重要。需要牢记的是,人们消耗的是食物,而不是各种营养物质,食物之间的相互作用也很重要。一项随访长达 50 年纳入了 24 万名患者的队列研究发现,总共发生了 5600 例结石事件,而 DASH 饮食(富含水果和蔬菜,低脂乳品,低钠的加工肉类)降低了 40%~45% 的结石事件风险。(1)钠:Kleeman 最早发现了饮食中钠摄入与尿钙排泄之间的正相关关系。有趣的是,实验数据表明,特发性钙结石的患者对钠摄入对尿钙的影响更敏感,提示饮食中钠减少的效应可能在这组患者中更突出。钠摄入减少除了能减少尿钙排泄外,还能降低尿中枸橼酸的浓度,而枸橼酸是已知的抑制晶体形成的物质,对结石患者具有保护作用。生理学研究、流行病学数据以及单中心的 RCT 研究都强调了过量钠摄入在结石形成中的作用。值得注意的是所有的观察性数据都受限于诸如年龄、性别、种族、体重以及总卡路里等混杂因素。考虑到适度含钠饮食非但没有害处,还具有潜在的心血管益处,因此推荐所有的结石患者适量摄入钠。每日钠摄入<100 mmol/d 是一个合理的靶目标,此数据也得到国家指南的支持推荐。(2)钙:理论上通常建议钙结石的患者饮食中限制钙摄入,认为会促进结石形成。但是 Borghi 等人的研究证实低钙饮食增加结石形成的风险,因为饮食中钙摄入较少的话会使尿中草酸的含量增加。指南推荐钙结石的患者每日饮食中钙的摄入量为 1000~1200 mg。很重要的一点是,钙补充剂没有相同的获益。(3)草酸盐:食物中草酸盐对结石形成风险的贡献还存在争议。在特发性钙结石的普通患者中,尿中高浓度的草酸盐同样与结石形成风险有关。高达 50% 的患者至少有轻度高草酸尿症(定义是 24 h 尿中草酸排泄量>45 mg)。一项大型的人口学研究发现特发性钙结石的患者和普通人群的饮食中草酸摄入量没有不同。其它的研究也没有发现饮食中草酸含量对尿液中草酸的排泄量有显著的临床影响。有些研究没能证实结石患者饮食中低草酸摄入,会减少尿液中草酸盐的排泄量,有些研究则证实了获益。虽然草酸钙结石的患者在没有高草酸尿症的情况下,经常被告知要限制饮食中草酸的摄入,但是没有证据表明这有助于预防结石复发。在结石患者有高草酸尿症的情况下,尤其是有证据表明肠道草酸盐吸收率较高时,谨慎地限制个别草酸含量很高的食物的摄入。每天摄入 1000 mg 钙能减轻膳食草酸盐的影响。(4)动物蛋白质:Borghi 等人的研究提示中度蛋白摄入的饮食对降低结石形成有益。在男性,动物蛋白的消耗量与新发结石的形成正相关。可能机制是蛋白质摄入相当于酸负荷,能降低尿液中枸橼酸的排泄量,增加尿液中净酸的排泄量,而尿液中净酸的排泄量直接与尿钙排泄量有关。肾结石的药物治疗对特定结石类型及其代谢危险因素的了解能使患者针对这些异常采取有针对性的治疗措施。含钙结石钙结石的患者中常见的异常包括:高钙尿症、低枸橼酸尿症和高尿酸尿症。针对这些异常治疗的药物如下:(1)噻嗪类利尿剂:噻嗪类利尿剂是需要降低尿钙水平患者的主要治疗药物。其作用机制主要是通过增加近端小管钙的重吸收来降低尿钙。随着血清钙的增加而增加了沉积入的骨钙离子的通量。文献中至少有十项 RCT 研究在不同人群中评价了不同噻嗪类药物对降低钙结石复发率的有效性。有些试验证实噻嗪类药物使用 2.1~5 年后,显著降低了结石的复发率。如果临床医生选择噻嗪类药物来降低尿钙,那么所使用的剂量应该与文献中所使用的相一致(噻嗪类的剂量至少 50 mg/d)。(2)枸橼酸和补碱治疗:由于枸橼酸在抑制结晶形成、生长和恶化过程中起作用,因此低枸橼酸钙尿症患者形成结石的风险增加。低枸橼酸尿症的治疗方法选择仅限于补碱治疗。由于担心增加尿钙的排泄,通常在结石疾病治疗中避免使用钠盐。医生必须要经常监测接受补碱治疗患者的尿液 PH 值和草酸钙盐和磷酸钙盐的 SS。较高的尿液 PH 值可能导致磷酸钙盐的 SS 增加,这可能导致磷酸钙结石的形成。在草酸钙结石的患者中补充枸橼酸也能有效预防结石,而不产生低枸橼酸尿症。磷酸钙结石患者与草酸钙结石患者的治疗方式类似。由于许多磷酸钙结石患者有低枸橼酸尿症和基线较高的尿液 PH 值,碱化治疗的作用还存在争议,没有前瞻性的 RCT 研究特地来强调在这一人群中使用补碱治疗的效果。(3)降尿酸治疗:高尿酸尿症降低了草酸钙在体内的溶解性,有助于钙结石患者的复发风险。然而最近的流行病学数据质疑了上述假设。一项纳入>3300 名男性和女性患者的横断面研究发现,在男性和年轻女性中,尿尿酸排泄和结石形成呈负相关关系。限制嘌呤饮食是高尿酸性钙结石患者的初始治疗,如同限制蛋白质饮食是为了保证降低尿钙一样,但是可能还需要其它额外的治疗。别嘌醇治疗能降低钙结石复发的风险,延长复发的时间。机制可能是通过抗氧化效应而非通过减少尿酸排泄。尿酸性结石尿酸结石形成的三个主要危险因素包括:低尿液 PH 值、低尿量和高尿酸尿症。多数情况下,尿液 PH 值是关键的危险因素,因为尿尿酸水平在正常人和尿酸性结石患者中相似。主要的治疗方法是增加液体摄入量,使用碱盐碱化尿液,靶目标 PH 值为 6.5~7.0。没有 RCT 研究来评价这些措施的有效性,但是观察性研究的结果非常有说服力。鸟粪结石鸟粪结石也被称为三磷酸钙或磷酸镁胺结石,其形成需要尿素裂解细菌的存在。非常高的 PH 值是一个先决条件。众所周知,这些结石很难治疗,考虑到其潜在生长的快速性,一般需要专家进行泌尿外科的干预。如果情况复杂结石无法完全去除,脲酶抑制剂治疗可以用来降低结石生长的速度。这种情况下应该选择乙酰氧肟酸,有三项 RCT 研究证实其可减缓结石的生长。但由于显著的不良反应(包括胃肠道不适、头痛、血栓性静脉炎和皮疹),限制了其临床广泛应用。胱氨酸结石胱氨酸尿症是一种罕见的遗传性疾病,影响肾小管胱氨酸和氨基二元酸(如赖氨酸、精氨酸和鸟氨酸)的转运。治疗的基石是足够的尿量和碱化尿液治疗(尿液 PH 值靶目标 7.0),这可以增加胱氨酸的溶解度。如果水化碱化策略不足以降低结石复发的风险,那么可能需要使用结合半胱氨酸的药物,可选的药物有青霉胺和硫普罗宁,但这两种药物临床有效性的数据还很有限,大多来自一些非对照的研究和观察性研究,观察到可降低结石复发率高达 75%。两种药物的有效性相似,且都有些显著的不良反应,包括:发热、皮疹、白细胞减少、再生障碍性贫血、蛋白尿和肝毒性。两者相比较,硫普罗宁的耐受性似乎更好。如果选择了两种药物中的一种进行治疗,也应该与水化和碱化尿液同时进行,后者也可以提高治疗的有效性。总结预防结石复发需要涉及生活方式和药物干预的多种方法。应该通过结石的类型、代谢性因素评估以及潜在的合并症明确特定的代谢异常,在此基础上确定治疗方案。含钙结石的患者与高血压和/或骨质疏松有关,可以从低盐饮食或噻嗪类药物治疗中有多重潜在获益。虽然只有一项 RCT 研究证实了增加液体摄入的获益,但是 SS 对结石形成的必要性决定了尿量的调节会影响风险。同样地,关于低盐饮食、低动物蛋白和中度含钙食物以降低结石复发的饮食干预,虽然只有一项高质量的 RCT 研究,但是生理数据有力地支持这些参数可以减少尿钙和结石形成。在显著高草酸性饮食的情况下,限制草酸饮食很可能是必要的,只要不以牺牲总的水果和蔬菜摄入量为代价就可以,否则会有自身的健康风险。药物治疗方面,强有力的证据表明噻嗪类药物和碱盐能在特发性钙结石疾病中成功降低结石的复发率。尿酸性结石患者可能从碱化尿液中获益最多,但必须指出的是我们的献仅限于观察性数据。关于胱氨酸结石治疗的数据就更加少了。由于结石病的负担在人群中不断增加,我们必须提高对结石疾病发病机制的认识,同时继续改善我们的治疗手段。
不少肾结石患者,平时并没有明显的疼痛症状,所以一直没重视,认为没事。也有一些患者,因肾结石出现腰痛不适,但只是简单的到诊所打点消炎针或是吃一些中药,腰痛缓解了,就认为没事了。呵呵,说的就是你吧!其实,以上的做法都是错误的。很多时候,对于肾结石患者,腰不痛比痛更可怕。为什么说肾结石患者,腰不痛比痛更可怕呢:肾结石什么时候会出现疼痛?最为常见的是,结石在肾脏内移位,引起急性梗阻,导致肾脏急性积水,肾盂内压力增高,从而出现疼痛。最常见为结石移位到输尿管,引起肾绞痛,病人疼痛的部位多在一侧腰部或侧腹部,疼痛如刀割一样,有时伴有面色苍白、出冷汗、脉弱而快、血压下降等。一段时间后,绞痛可以自然缓解,但多需要应用镇痛药物才能缓解。其次,结石体积大,或是结石慢性梗阻造成严重的积水,患者也可出现患者的腰部隐痛不适;最后,结石合并感染的时候,患者也可出现腰痛和发热等症状什么情况下的肾结石没有腰痛?第一,结石体积不大,且没出现梗阻症状,这种情况下患者可没有腰痛不适,病情一般也不严重。但随着结石的逐年增大,患者病情在不知不觉中加重。第二,结石体积较大,但没出现梗阻症状,这种情况下多数患者并未重视。第三,结石出现慢性梗阻,肾积水缓慢加重,这种情况下患者多未能感觉到腰痛不适,随着肾积水的加重,可能错失了最好的治疗时机。第四,肾脏功能严重受损或丧失,对疼痛的敏感性明显下降或消失,也可不出现疼痛;第五,部分输尿管结石,急性期过后也可没有明显的腰痛症状。但由于结石存在,在造成输尿管梗阻部位的息肉增生、输尿管狭窄及梗阻部位以上输尿管的扩张和肾积水。由此可见,很多的时候,肾结石不痛比痛的病情更重,后果也更加可怕,因此,对于存在肾结石的患者,平时应重视,定期检查,积极治疗,以免病情加重或出现严重并发症,最后即使积极治疗,肾功能也很难恢复到正常。
近来,网上咨询经常被病人问到一个病:腺性膀胱炎(cystitis glandularis或简称CG)。回想起,接触这个疾病还是自己当住院医生轮转泌尿外科专业组的时候,1992年吧。那个时代还是开放手术,膀胱镜检查还没有监视器。自己在师哥带领下懵懵懂懂地开始学做膀胱镜,师哥看完后口述一下所见,然后我端起镜子看看里面的样子。有一次,师哥说“腺性膀胱炎,你看看”,镜子里面是一些泡泡,有的透亮有的发红。师哥说“碰到这样的要取活检,别漏掉肿瘤!”膀胱是我们的储尿器官,接收来自肾脏的尿液并在适当的时候通过尿道排出体外。膀胱是个由肌肉构成的囊性体,内表面覆盖着尿路上皮,其下方与肌层之间称为固有层,二者共同构成粘膜层。粘膜的下面再透过粘膜下层就是肌肉层。膀胱可能会发生各种感染和炎症,细菌性膀胱炎非常常见,但有一类特殊类型的膀胱炎-腺性膀胱炎引发不少问题和争议,下面张弋医生(微信公众号:eric_zhang2001)谈一谈。我接着说:后来进入泌尿外科,膀胱镜和经尿道手术逐渐有了监视器,大家可以看到内部景象,对提高认知起到了非常大的作用。膀胱镜也成了门诊极常做的一种操作,对于血尿、膀胱占位、各种排尿不畅等都做了。实际工作工作这种泡泡常常碰到,由于以前和师兄的话,不管泡泡多还是少,夹一块下来送检。病理回报几乎都是腺性膀胱炎(CG)。那时会把病人叫回来住院,安排经尿道的电切术。因为师兄师傅说:这可能是癌前病变,要切!切完了还要像膀胱癌一样术后灌注化疗药,3个月到一年不等。这样“理所当然”的诊疗进行了很多年,“被诊治”的病人不少,逐渐发现了一些问题。首先,相当部分病人是因为存在临床症状而进行膀胱镜检查发现的,比如尿频、尿急等,少部分为血尿;泡泡可多可少,广泛病变的病人很少,而且在广泛病变病人中虽然输尿管开口受累,却很少造成上尿路梗阻的;电切后,原先的临床症状好转的比例不高;同时合并恶性肿瘤的病人仅仅发现一例,而且是腺癌,不是常见的膀胱尿路上皮癌,而且内部的泡泡遍布膀胱,膀胱内腔变小、厚实发白,和平时看到的透亮泡泡完全不一样;其他病人术后灌注化疗痛苦往往超过就诊时的症状,甚至极其严重;在我们复查病人中(当然不是系统的资料),没有发现恶变的病例;几乎所有病人的精神负担极大,也很难告诉他什么时候他会摆脱“恶变”的阴影。虽然有这么多的疑问,这种病变并未引起很大的重视。直到有一例老太太,仅仅因为尿频和有限的小泡泡,诊断后接受电切然后灌药。由于老太太对我们的诊疗坚信不疑,严格按照医嘱进行。灌注化疗却出现严重反应,疼得几乎不能排尿,重度尿频、尿急、急迫性失禁,尿常规大量红白血球。抗生素治疗无效,只能暂停,经过一个多月后有所好转就坚决要求灌药以防恶变。然而,不久再次严重反应不得不停药。一度我都已经怀疑膀胱可能因为灌注而挛缩(有过临床报告),经过近半年才慢慢好转。复查,膀胱镜显示仍有不少泡泡,病理CG,又陷入了一个循环。最后,决定不再干预,坚持复查了2-3年,泡泡没有任何发展,病理报告如故。经过此例教训,开始进行反思国内外大家都是怎么个态度。我在xx平台发起了一个有关CG的调查,60多名医生回应中和原来师兄的话很类似,大多数要切、要灌注,灌注药种类很多。腺性膀胱炎(或以下称为CG)是一种膀胱粘膜尿路上皮的异常增生性表现,常常合并慢性炎性反应(关注《张弋医生》的看官可以注意到,感染和炎症有相同点,但又有许多不同点,以后另文叙述)。由于形态不同,CG分为典型类型(CGTP)和肠型(CGIT)两种亚型。前者为柱状细胞巢在固有层内形成腺体结构;后者也在固有层形成腺样结构,但表面上皮为富含液体分泌的杯状细胞构成,这种样子是肠道粘膜常见的。当这种增生嵌入粘膜下的,上皮细胞巢(von Brunn氏巢)、囊性膀胱炎或腺样变(CG)就形成。CG,尤其是肠型,被认为有癌前病变倾向。不过并非所有研究都同意这个观点,临床上CG进展到腺癌或CG与腺癌相关的病例非常有限,二者之间的关系还不清楚。有关CG之争存在两个较为对立的意见,都有各自证据。1950年代起始有报告CG发展成为膀胱腺癌,支持癌前病变的报告也间断出现在专业杂志上,但病例很少。最新和最多例数的专业文章发表于2015年,Gordetsky等对20例肠型伴不典型增生的腺性膀胱炎患者进行观察,其中8例伴发腺癌,还有1例伴发高级别乳头状癌。此报告看来比较耸人听闻,接近一半的病人发生了癌症。反对的声音同样不小,早在怀疑CG与膀胱癌存在关系初期,有学者通过自然死亡的尸体解剖发现大部分的非病变膀胱存在CG表现(囊性CG和von Brunn氏巢发生率达到60-93%)。另外,Corica等连续随访观察53例肠型CG病例超过10年,没有一例发生膀胱癌。这些资料提示膀胱腺性病变并不与膀胱癌相关,甚至可能是一种正常的生理现象。上述发生膀胱癌的报告无法说明是否是CG导致的,“伴发还是引发”非常难以界定。为什么临床上对于CG这么积极?CG的病因和发病机制目前尚未完全明确,临床上对于CG的治疗普遍采取经尿道电切/电灼术+抗癌药物膀胱灌注的方式,然而在腺性膀胱炎与膀胱肿瘤的关系尚无定论的情况下,部分学者认为此方式存在过度治疗之嫌,主张对症处理等保守治疗。但是在临床实践中,癌前病变或潜在恶变的帽子实在太重。病人听了会发怵,临床医生出于严峻的医患约束而采取保护性医疗,宁可信其有。因此,张弋医生在网上咨询和实际工作中经常遇到此类问题。CG如何发生?尽管CG的原因存在争论,多数认为慢性炎症刺激膀胱粘膜增生所致,如慢性感染、排尿梗阻、膀胱结石等;还可能存在不常见病因,包括:维生素缺乏、变应原、代谢毒性物质、激素分泌紊乱和致癌因素刺激等。发病机制上有一些假说或理论,大部分学者认为CG形成和发展是一个渐变的过程,即尿路上皮单纯增生→vonBrunn氏芽→vonBrunn氏巢→囊性膀胱炎→CG。临床上,CG好发于膀胱三角区和膀胱颈部(膀胱的出口),可表现为反复发作的难治性的尿频、尿急、尿痛、镜下血尿,部分病人可肉眼血尿,耻骨上区及会阴不适,下腹坠胀、尿失禁、性交痛等一系列症状。对抗感染治疗后尿中白细胞消失,但镜下血尿及尿频仍持续的患者,膀胱镜检及活检常发现CG。但是也有一些病人是因为其他问题进行膀胱镜检查时无意发现。如何断定CG?CG的确诊主要依靠膀胱镜检+组织活检,根据膀胱镜下表现分为:①滤泡样水肿型,片状浸润的滤泡状水肿隆起或绒毛样增生;②乳头状瘤样型,带蒂的乳头状物,黏膜充血水肿,易误诊为乳头状瘤;③慢性炎症型,表现为局部黏膜粗糙,血管纹理增多;④黏膜无显著改变型,黏膜大致正常,多于随机活检时发现,此型较易漏诊。之所以分型,主要是区分其危险程度。有人主张将慢性炎症型、黏膜无改变型、小范围滤泡增生型归类为低危型;将广泛滤泡增生型、乳头瘤样型、肠腺瘤样型归类为高危型。病理中肠型CG被认为具有恶性倾向。张弋医生对CG的处理态度从膀胱镜下分型带有一定主观性,因此适当的病理诊断及分型还是必要的。对于低危型CG,与正常生理现象无异,取得病理后会采取保守对症治疗;而高危型,一般病变较为广泛,病人症状较重,因此会予电灼/电切术。高危者术后定期的随访和膀胱镜检查很有必要,至于是否进行膀胱灌注,不倾向应用化疗药(如羟基喜树碱、吡柔比星、丝裂霉素等)。因为目前与CG相关的是膀胱腺癌,腺癌本身发病率就低(在所有膀胱癌肿占比小于2%);而且膀胱腺癌手术后也不进行灌注,而采取全身化疗,化疗药物与常见的膀胱尿路上皮癌迥异。因此,国内一些学者首选A群链球菌、卡介苗等生物制剂,有效激活自身免疫反应,起到抗菌及清除不典型增生的作用,这样来避免化疗药物引起化学性膀胱炎造成二次损伤。在处理CG同时,要了解是否存在其他引发CG的外部因素,如盆腔脂肪增多症、肠道或妇科肿瘤等。随着泌尿外科腔镜技术的发展及病理科的重视,CG的检出率明显增高,逐渐成为泌尿外科的常见病。当被告知自己、家人或朋友具有CG,不要慌张。区分危险类型和是否具有恶性倾向等问题,和主诊医生仔细交流、充分评估风险和收益,并做出合理的应对措施。
在 25 年前,尚不存在膀胱过度活动症(OAB)的概念,我们对它所知甚少,在 2000 年初才出现 OAB 的概念。在过去的 20 年里,人们对 OAB 的认识发生了巨大变化。近日加拿大泌尿协会(CU
与成人相比,小儿鞘膜积液从发生机制和治疗上均有其自身的特点,导致其治疗选择上的不同。从发生机制上说,研究发现小儿无论是精索部位或是睾丸部位的鞘膜积液囊,几乎都与腹腔相通(也就是医学上所说的鞘状突未闭)。因此,治疗小儿鞘膜积液主要依靠手术高位结扎未闭合的鞘状突即可避免腹腔液体漏入鞘膜囊,远端鞘膜囊张力较大者可以用注射器抽液或敞开鞘膜囊,张力较小者不需处理即可吸收闭合。这样一来手术简单易行,无需剥离鞘膜囊,减少了出血和精索结构破坏的几率,预后更好。最佳治疗时机:1、鞘膜囊体积不大,张力不高,可不急于手术治疗,特别是1岁以内婴儿尚有自行消退的机会。2、1岁以后的鞘膜积液观察一段时间(一般3个月到半年)无自愈迹象者也应早日手术。3、如鞘膜积液张力较大(包块很硬),可能影响睾丸血液循环,导致睾丸萎缩者,应早日手术治疗(年龄不是主要因素)。4、一般手术治疗年龄选择在1-2岁为宜。最佳治疗方法:1.保守治疗:如果暂时不想手术,观察即可,不需做任何治疗,也的确没有有效的方法。2.特别注意:不要单纯穿刺抽液,因未处理未闭鞘状突管,当然达不到治愈的目的;更不能用鞘膜腔抽液后注射药物的方法治疗。因为研究发现,向鞘膜腔内注射药物对睾丸组织可能会造成远期损伤。3.手术方法:可采用传统开刀手术,建议行经内环口处沿皮纹小切口高位结扎未闭鞘状突,因小儿鞘状膜囊壁菲薄如纸,虽然小儿腹股沟管较短(1cm左右),但阴囊切口及外环下切口向上分离鞘膜囊时仍较困难且容易撕扯、破口,有漏扎、复发可能。当然,对于手术技巧娴熟的术者,选择阴囊切口及外环下切口更有优势,切口更为隐蔽。
活动1.4周内禁止骑车,如自行车,电动车,摩托车;禁止做体力活,如抬重物,挑担,割草,砍树等等。6周内禁止性生活。2.鼓励适当活动,比如短程走路,一天可数次。如果活动后感到不适,减轻、减慢活动强度,切勿疾走或长途跋涉。3.可以洗澡。饮食1.鼓励大量喝水,可摄入比平日进水量多1000-1200ml,6PM后减少喝水,禁忌茶水,咖啡、酒精和苏打水。2.回家后恢复正常饮食。尽可能选用易消化、粗纤维食材。如果胃口不好,建议摄入高能量食材。忌辛辣刺激。药物1.出院当天可开始服用出院带药。足疗程服用。2.如果没有特殊交代,出院前口服的药物出院后照常服用。抗凝药如阿司匹林,波立维等2周后再服用。联系医生1.常规1周后再次来我院复查,来医院前告知主管医生。2.出现明显血尿,排尿困难。3.出现发热大于38.5°C,恶心呕吐不止,呼吸困难,下肢肿胀麻木,或者胸痛。4.如情况紧急,呼叫120至急诊科。尿管护理1.清洁尿道口周围的尿管,可以用去污洗涤产品。2.将尿袋挂在腰带或者腹部衣服以免尿管被拉扯。3.1周更换1次尿袋,更换时应消毒尿管与尿袋连接处。4.1月更换或拔除尿管。