毛岸荣医生的科普号

近日，香港著名演员“达叔”吴孟达以及近年崛起的音乐怪才赵英俊，都因肝癌离世。 他们的离世令众人惋惜不已，同时再次向大家敲响了健康的警钟。 为何肝癌往往一查出来就是晚期？ 肝癌早期诊断有哪些方法？ 预防肝癌我们能做点什么？ 你对肝癌了解多少 常被“晚发现”的肝癌其实并不是一类大家陌生的疾病。 肝癌包括原发性肝癌和转移性肝癌。顾名思义，原发性肝癌就是肝脏自己产生的，而转移性肝癌就是其他部位肿瘤转移到肝上的。 前文所提到的两位演艺界知名人士所患的就是原发性肝癌。 原发性肝癌又可详细分为肝细胞来源的肝细胞癌和胆管细胞来源的肝内胆管细胞癌。 我国是肝细胞癌的发病大国，占据全球肝细胞癌新患病例数的一半以上。 在十余年前，肝细胞癌基本就是原发性肝癌的代名词。发病率高的根本原因就是乙肝患者较多，至少十分之一的人群是乙肝病毒携带者。 同时，我国也是“酒文化”大国，在潇洒的推杯换盏中，也加速了乙肝病毒对于人体的侵蚀。说得通俗一点，可以理解为“乙肝配酒，说走就走”。 在80年代乙肝疫苗的大规模普及之后，乙肝病毒携带率大幅下降。伴随而来的就是近年来肝细胞癌发病的逐步下降。 在门诊中，我们能够明显感觉到肝细胞癌患者的减少。 原发性肝癌中另一种类型肝内胆管细胞癌比例近年来则缓慢上升。这一类过去的“小众”肿瘤其实恶性程度更高、发展速度较快、远期生存更低。目前在临床实践中成为了诊治重点。 为何往往一发现就是晚期 肝癌往往一发现就是晚期，因此被称为“沉默的杀手”。 肝癌的早期表现很不典型。患者临床表现为肝区不适、乏力、消瘦等症状，往往容易被忽视，一经发现，大多为中晚期。 首先，肝脏是一个实质性器官，缺乏痛觉神经，所以肝脏不大会感觉疼痛不适。只有当肿瘤不断生长，侵犯肝包膜或者周围器官时才引起疼痛不适，但是此时往往处于肿瘤晚期了。 其次，肝脏是人体再生与代偿能力最强的器官，所以肿瘤在肝脏上长得很大时，部分病人的肝功能往往还是正常的。这样病人就容易放松警惕，认为肝功能是正常的。实际上，此时肝肿瘤正在疯狂地生长。 发现时已是晚期了怎么办 近年来肝细胞癌治疗方面的突破层出不穷，各种新药的不断研发上市；以外科治疗为核心的综合治疗，包括介入、射频、靶向、免疫治疗等等，为肝细胞癌的治疗增加了许多可能性。 无法切除的肝细胞癌患者通过综合治疗转化为可切除，甚至有患者通过有效地综合治疗达到完全缓解。意思就是在片子上完全看不到肿瘤，肿瘤消失了。 只要患者不是因为长期的肝硬化导致身体一般情况的极大恶化或者肿瘤太过进展导致肝功能极差，能够有机会接受合适的治疗，是有机会获得长期生存的。 基于大规模国人肝内胆管细胞癌突变谱的成功绘制，肝内胆管细胞癌的治疗也在临床实践中寻找到了有效的联合治疗方案，治疗效果大大提高。 肝癌早期诊断有哪些方法 针对性的常规诊断是早期发现肝癌的关键。 以下情况需要高度怀疑肝癌：当肝功能检查发现甲胎蛋白（AFP）≥400μg/L时；或者AFP≥200μg/L，持续两个月以上；或者AFP持续升高。 超声造影、增强CT与磁共振成像（MRI）为最重要的影像检查方法，用于肝癌的常规诊断。 如果肝脏肿块大于两厘米，那么只要有1个影像学检查呈现典型的“快进快出”的影像学特征就可以确诊；如果肝脏肿块大于1厘米，那么只要有两个影像学检查呈现典型的“快进快出”的影像学特征就可以确诊；对于更小的肿块目前我们可以在磁共振中使用一种肝胆特异性造影剂来加以确诊。 需要指出的是，正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）不一定能诊断出早期肝癌，其更大的作用在于发现是否有转移病灶，所以肝癌的早期诊断不能依赖于PET-CT。 为什么高危人群要定期筛查 早预防、早筛查、早诊断、早治疗，是战胜肝癌的关键。 由于肝癌早期没有特异性的症状，因此对于肝癌高危人群的的门诊定期检查与随访显得尤为重要。 所谓高危人群是指有肝炎病毒感染（乙肝、丙肝病毒），长期饮酒，重度脂肪肝，有肝癌家族病史、合并糖尿病，以及年龄超过40岁以上的。 由于肝癌的隐匿性生长，高危人群至少每半年要进行定期检查。检查项目包括乙肝DNA定量、血常规、甲胎蛋白、肝功能以及腹部超声等，以期最大限度早期发现肝脏的恶性肿瘤。 早期肝癌一经确诊，建议尽早通过外科手术，以获得根治性治疗。早期肝癌仅接受外科切除即有可能获得治愈的机会。 小于3厘米的为小肝癌，切除后5年生存率甚至能够达到50%～60%。 另外，乙肝患者一定要定期检查乙肝DNA，遵医嘱服用抗病毒药。因为有规律的抗病毒治疗也是预防肝癌的重要组成部分。 肝癌是一个可防的癌症 肝癌是一个可以预防的癌症。日常生活中，预防肝癌可从以下几个方式入手。 01 接种乙肝疫苗 使用肝炎疫苗预防肝炎是预防肝癌的重要途径之一。2002年，中国将乙肝疫苗正式纳入免疫规划。 02 别长期大量饮用烈性白酒 这是因为乙醇转换为乙醛后，可促使肝脏发生肝硬化，进而进展为肝癌。 03 避免脂肪肝 由于脂肪肝也会导致肝癌，因此要控制饮食，控制高脂肪、高胆固醇、高油脂的食物的摄入，避免脂肪肝。同时，每天要保证适度的体育锻炼。 04 防止癌从口入，不吃霉变食物 发霉的食物含有黄曲霉素，而黄曲霉素是致癌的一个重要原因。 总而言之，对于无论是原发性还是转移性的各类肝癌来说，没有发生的，要尽量保证良好的生活习惯，预防其发生。而发生了，则尽量能够早期发现，早期治疗，以较小的代价获得良好的疗效。而发现时如果已经是晚期了，也不要灰心绝望，接受肿瘤专业诊治中心的规范化、精准化治疗，依然能够有治愈的希望。

肝炎主要是甲型、乙型、丙型等肝炎病毒感染所引起； 肝硬化是由一种或多种原因长期、反复损害肝脏而引起的肝细胞坏死与肝脏纤维化； 肝癌的发生主要与慢性肝病（主要是乙型、丙型肝炎病毒感染）、黄曲霉素、饮水污染以及长期嗜酒、肝血吸虫病等多方因素有关。 肝炎有一个发展的三步曲：肝炎-肝硬化-肝癌，主要是由于很多患者在肝炎初期，不重视，不治疗，抱着“转氨酶、黄疸正常的肝炎患者不需要治疗”，“大三阳需要治疗，小三阳或表抗阳性不需要检查与治疗”等错误的观念，贻误了治疗的最佳时期，从而导致肝硬化、肝癌，造成不可挽回的悲剧。因此不管你是得了哪种类型的肝炎，都要在发现病情的第一时间进行正确积极的治疗。肝炎、肝硬化可以转化为肝癌,不过这需要时间,而且还需要一定的几率,不是所有的肝炎、肝硬化就一定能够走向肝癌。在我国肝硬化比较常见,大多数为肝炎后肝硬化,少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。由于肝硬化早期经过积极防治,可以逆转或不再进展,但晚期将严重影响患者生活质量,甚至导致肝癌危及生命,因此肝炎、肝硬化的早期防治非常重要,肝炎-肝硬化-肝癌绝非是乙肝患者的必然宿命。 肝硬化和肝癌之间有何关联，又有什么区别？肝硬化为何会转变为肝癌？几率有多少？ 关联：肝硬化和肝癌之间的关系是非常密切的。我们在临床上发现的肝癌病人，每个病人几乎都有不同程度肝硬化，也就是说肝癌的病人，90%的人都有不同程度的肝硬化，一般来说肝炎经过10年的时间变成肝硬化，再经过10年-15年，有一部分人变成肝癌。区别：所谓肝硬化就是指由各种引起肝脏损坏的致病因素作用于肝脏，引起发生弥漫性损害，导致肝细胞弥漫性变性坏死，肝结缔组织过度增生即过度纤维化，导致残存再生的肝细胞被过度增生的纤维组织分隔包绕成为再生结节，最终形成即肝硬化形成。肝硬化是慢性乙型肝炎进展严重阶段的标志，其分为代偿期和失代偿期。肝硬化代偿期一般没有明显的临床症状和体征，失代偿期则主要表现为乏力、纳差、黄疸、腹水、腹壁静脉曲张、脾肿大、上消化道出血等。肝癌的主要是慢性肝病(主要是乙型、丙型肝炎病毒感染)、黄曲霉素、饮水污染以及长期嗜酒、肝吸虫等多方因素有关。肝硬化、肝癌晚期都可触及到肿大、质地坚硬的肝脏。肝硬化时B超、CT、MRI等影像学检查结果都可看到肝表面凹凸不平、肝边缘角变钝等，但肝癌时影像学检查结果还可见到大小不等的肿块，在增强CT上呈现快进快出的典型特征，并且往往伴有甲胎蛋白升高。据统计已发生肝硬化的患者中10%-15%有可能发展为肝癌，也就是说有85%-90%的肝硬化患者不会发生癌变。 在这段过程中，是否有逆转的可能及方式？ 肝硬化是可以逆转的，首先应该针对病因进行治疗，若是乙肝或丙肝病毒感染首先要抗病毒治疗；若是脂肪性肝病就需要注意适量运动和饮食结构的调整；大量饮酒引起的酒精性肝纤维化就需要严格控制在健康饮酒的标准内；药物引起的肝纤维化应该及时停药；自身免疫性肝病所致的肝纤维化应该积极采取有效的治疗。总之，肝硬化只要得到及时诊治，绝大多数是可以发生逆转的。根据目前国内外的研究报道，肝纤维化的发生发展与人体的氧化应激直接有关，有几种具有较强的抗氧化作用的食物如蓝莓、苹果、咖啡、绿茶、茅台酒（健康饮酒的标准内）等对肝纤维化有较好的辅助食疗作用，肝纤维化患者可以根据实际情况食用。当然还要经常补充一些优质的动植物蛋白质如鱼类、鸡蛋、瘦肉、香菇等，可以为肝细胞的修复和再生提供较好的物质基础，这样肝纤维化就可以得到更好的逆转。 大部分肝癌伴随肝硬化，也有小部分例外，这部分肝癌是如何发生的呢？ 肝炎直接演变成肝癌的理由是乙肝病毒中的HBx基因激活多种癌基因或原癌基因；乙肝病毒的前C基因或C基因发生了突变或缺失；在乙肝病毒的持续慢性炎症刺激下P53、P16基因发生了突变或缺失；以上三种因素或导致肝细胞直接发生癌变，因此乙肝病毒有直接致肝细胞癌变的作用，从而解释了少数肝癌病人未经过肝硬化的过程而直接由肝炎发展为癌变的事实。　 乙肝携带者、乙肝患者及肝硬化患在日常生活中应该注意什么？ 1、忌辛辣:辛辣食品易引起肝胆气机失调，消化功能减弱。故应避免食用辛辣之品。 2、忌烟:烟中含有尼古丁等有毒物质，能损害肝功能，抑制肝细胞再生和修复。因此肝病患者必须戒烟。 3、不宜饮酒：酒精的90%要在肝脏内代谢，酒精可以使肝细胞的正常酶系统受到干扰破坏，所以直接损害肝细胞，使肝细胞坏死。 4、忌滥用激素、抗生素：是药三分毒，药物对肝肾多有损害，肝病患者一定要在医生的正确指导下，合理用药。 5、忌过多食用蛋白饮食：对于肝炎病人来说，由于胃黏膜水肿、小肠绒毛变粗变短、胆汁分泌失调等，使人消化吸收功能降低。吃太多蛋、甲鱼、瘦肉等高蛋白食物，会引起消化不良和腹胀等。 6、忌高铜饮食：肝功能不全时不能很好地调节体内铜的平衡，而铜易于在肝脏内积聚，肝脏内存铜过多，可导致肝细胞坏死与引起肾功能不全。故肝病病人应少吃海蜇、乌贼、虾、螺类等含铜多的食品。 7、忌生活不规律：“三分治七分养”，因此充足的睡眠、合理营养、规律生活，每天坚持早操，劳逸结合很重要。 8、忌恼怒、悲观、焦虑负面情绪等，因为肝病患者久治不愈，常便人焦虑，胡思乱想，易发火而郁怒伤肝。 9、少吃剩饭剩菜与发霉食物，剩饭剩菜中含有亚硝酸盐，可进一步转换成亚硝胺；发霉食物中含有黄曲霉素，以上均是诱发肝癌的高危因素。 要求乙肝患者每6个月左右去医院进行一次定期检查，检查乙肝二对半、肝功能、HBV病毒DNA定量、甲胎蛋白、肝脏彩超等。必要时行肝穿刺活检肝组织。有抗病毒指征的患者，严格遵医嘱抗病毒治疗，千万不要随便停药。

在看门诊时经常会遇到这样的病人，医生，我以前有胆囊结石很多年，但是我从来都没有疼痛过，看过医生，医生说，不痛，没有发作过，不需要手术，胆囊切除后消化功能下降，容易腹泻，得肠癌的机会有可能增加，而且胆囊毕竟是人身上的一个器官，所以不要手术切除，怎么现在就是胆囊癌晚期了？并且眼睛已经发黄，腹腔内已经广泛转移。 每次遇到胆囊癌患者，总会为这类病人扼腕叹息，早一点手术切除，腹腔镜胆囊切除术，用微创技术来完成手术，费用低，痛苦小，术后还可以用镇痛泵来减轻手术的痛苦，当天就可以进食，第二天就可以下床活动，很快出院，甚至日间手术就可以完成，一周后可以从事非体力劳动。上周五上午看门诊，更是遇到不幸的一家人，一位三十岁左右的年轻人，表情绝望地递上一张CT报告单：胆囊癌手术后，后腹膜淋巴结多发转移，“医生能否救救我，因为我母亲也是胆囊癌，现在已经全身广泛转移，当地医院已经拒绝治疗，回到了家中……”，这样场景令人心情久久不能平静。 胆囊结石，最可怕的不是它让人右上腹痛、畏寒、发热，而在于它癌变难以被早期发现，所以无痛性胆囊结石，就像一个“沉默的杀手”，必须引起人们的高度重视、根据情况尽早手术。 胆囊结石是胆汁内的某些成分由于某些原因在胆囊内沉积下来，形成泥沙或石头样的东西。根据形成结石的成分，可分为胆固醇性结石、胆色素性结石和混合性结石。 胆囊结石一直被认为是一种“富贵病”，肥胖、妊娠、高脂肪饮食等都会引起胆囊结石。约85％的胆囊癌患者合并胆囊结石。胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13．7倍，在胆囊结石患者中，单个结石直径>3 cm者患胆囊癌的风险是直径3 cm的胆囊结石； (2)合并有胆囊壁不均匀钙化、 点状钙化或者多个细小钙化的胆囊炎以及瓷性胆囊； (3)胆囊息肉直径>10 mm；胆囊息肉直径3 mm)； (4)合并胆囊结石、胆囊炎的胆囊腺肌症； (5)胰胆管汇合 异常合并胆囊占位性病变； (6)胆囊结石合并糖尿病。 由此可见，及早预防胆囊结石对防止胆囊癌的发生至关重要。胆囊结石的形成与是生活习惯息息相关的。首先，按时间规律饮食，平时膳食要多样化，调配要合理，每餐七八分饱，避免暴饮暴食，在规律进食的前提下，可以使胆囊定时收缩，避免形成胆囊结石。其次应少进食过多的高脂肪的食物，增加纤维食物的摄入，降低血液中胆固醇浓度，防止胆囊结石的形成。还有生活要有规律，劳逸结合，经常参加体育活动，久坐不动会导致消化道蠕动减弱，胆汁也分泌减少，促进胆囊结石形成，最后按时吃早餐，避免过度肥胖。 如果患者诊断为胆囊癌晚期，不能手术，也切莫灰心；以复旦大学附属肿瘤医院肝脏外科主任王鲁教授为首席专家的团队目前正在进行胆道肿瘤的转化治疗研究。我们肝胆肿瘤MDT讨论是每周四上午七点半开始讨论，每次讨论患者5-10位。依靠我们强大的病理科、化疗科、放疗科等团队与肿瘤基因检测的结果，结合我们MTD团队的集体智慧，为每一位患者制定放化疗结合靶向或免疫的治疗策略，经过治疗，很多患者转化成功，肿瘤明显缩小，再次获得手术机会，重获新生。不能手术的患者也能从MDT推荐的诊治方案中得到生存的获益。

在看门诊时经常会遇到一些患者这样的倾诉 ：“医生，我有胆囊结石很多年了，因为担心胆囊切除后消化功能下降，就没有做手术切除。而且这个病平时不疼、不痒，没什么感觉，就没有把它放在心上。可是为什么再检查就是胆囊癌晚期、广泛转移了呢？”每每面对这样的情况，我总会为他们惋惜 ：如果他们能早一点选择规范的手术切除，用微创技术就可以完成，费用低，痛苦小，当天就可以进食，第二天就可以下床活动……这样该多好啊！然而，实际碰到的患者往往病情已经到了进展期。“沉默的杀手”5 年生存率不到 5%上周五上午看门诊，我遇到不幸的一家人，一位三十岁左右的年轻人，表情绝望地递上一张 CT 报告单，写着“胆囊癌手术后，后腹膜淋巴结多发转移”。“医生能不能救救我，我母亲也是胆囊癌，现在已经全身广泛转移，当地医院已经拒绝治疗，回到了家中……”遇到这种让人扼腕叹息的情况，心情久久不能平静。胆囊癌，最可怕的不是腹痛、畏寒、发热等症状，而是癌变难以被早期发现，发现时往往已经到了晚期，因此无痛性胆囊结石就像一个“沉默的杀手”，必须引起我们的高度重视与警惕，并及早规范治疗。我国是胆囊癌的高发地区，其中上海市胆囊癌的发病率为 7.81/10 万，且发病率呈持续缓慢上升趋势，具有发展迅速、早期转移、预后极差的特点，致死人数已升至大城市消化道肿瘤第 4 位（4.4%），根治切除是唯一可能的治愈手段，但迄今缺乏行之有效的系统性治疗。都说胰腺癌是“癌中之王”，那么胆囊癌便是肿瘤中的“王中之王”，预后极差，5年总体生存率不到 5%。胆囊结石需当心，不可听之任之胆囊结石一直被认为是一种“富贵病”，肥胖、高脂肪饮食等都会引起胆囊结石。而约 90% 的胆囊癌患者合并胆囊结石，胆囊炎、胆囊结石是引起胆囊癌的主要致病原因。胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7 倍，在胆囊结石患者中，单个结石直径＞ 3 厘米者患胆囊癌的风险是直径＜ 1 厘米者的 10 倍。为了预防胆囊癌的发生，出现下列危险因素时应考虑行胆囊切除术。1. 直径＞ 3 厘米的胆囊结石。2. 合并有胆囊壁不均匀钙化、点状钙化或者多个细小钙化的胆囊炎以及瓷性胆囊。3. 胆囊息肉直径＞ 10 毫米 ；胆囊息肉直径＜ 10 毫米合并胆囊结石、胆囊炎 ；单发或无蒂息肉且迅速增大者 (6 个月内增长速度＞ 3 毫米 )。4. 合并胆囊结石、胆囊炎的胆囊腺肌症。5. 胰胆管汇合异常合并胆囊占位性病变。6. 胆囊结石合并糖尿病。需要特别指出的是，“保胆取石”是不可取的，胆囊炎、胆囊结石行外科手术切除胆囊仍然是全世界公认的一个最基本的原则。胆囊因良性疾病如胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉等行腹腔镜或开腹胆囊切除术，术中或术后发现是癌，这种情况是意外胆囊癌的一种，也可以称为隐匿性胆囊癌。“多学科”攻坚“沉默的杀手”诊断为胆囊癌的患者往往有胆囊炎、胆囊结石病史，合并癌胚抗原（CEA）、糖类抗原 199（CA199）升高，增强本期策划——小小囊袋，胆大包天2021-NO.4家庭用药19避免暴饮暴食避免高脂饮食生活要有规律一定要按时吃早餐，按时间规律饮食，为胆囊“减负”。在规律进食的前提下，可以使胆囊定时收缩，避免形成胆囊结石。CT 提示胆囊壁有强化。正电子发射计算机断层显像（PET-CT）不仅能够诊断胆囊癌，而且能发现胆囊癌是否有淋巴结转移与远处转移，能够准确对胆囊癌进行分期，是确诊胆囊癌的有效手段。胆囊癌的治疗目前以手术治疗为主。常规化疗有效率很低，但是随着免疫与靶向治疗的兴起，由仑伐替尼与程序性死亡受体 1（PD-1）组成的“可乐”能使 1/3 的胆囊癌患者出现肿瘤退缩，1/3 的患者出现病灶稳定，并且化疗药物、靶向与免疫药物结合的众多临床研究已经证实其有更高的疾病控制率 , 因此能使更多的患者获益。在这里要告诉患者的是，即便被诊断为胆囊癌晚期，不能手术，也切莫灰心。依靠医院强大的病理科、化疗科、放疗科团队与肿瘤基因检测的结果，可以为每一位患者制定放化疗结合靶向治疗或免疫治疗的治疗策略，使患者肿瘤明显缩小，再次获得手术机会 ；即使不能手术，也能减少患者痛苦，延长生命。为胆囊“减负”，降低癌变风险及早预防胆囊结石对预防胆囊癌的发生至关重要。而胆囊结石的形成与生活习惯息息相关，特别是与饮食习惯关系密切。需注意以下几点。规律饮食时间：一定要按时吃早餐，按时间规律饮食，为胆囊“减负”。在规律进食的前提下，可以使胆囊定时收缩，避免形成胆囊结石。避免暴饮暴食平时膳食要多样化，调配要合理，每餐七八分饱。避免高脂饮食增加高纤维食物的摄入，少进食过多的高脂肪食物，可以降低血液中胆固醇浓度，防止胆囊结石的形成。生活要有规律劳逸结合，经常参加体育活动，避免过度肥胖 ；久坐不动也会导致消化道蠕动减弱，胆汁分泌也减少，促进胆囊结石形成。大家日常生活中多注意以上几点，长期坚持，才能让胆囊癌远离我们。（作者每周二、五上午在徐汇院区，周四上午在浦东院区有专家门诊）

各位术后患者好，如果您需要来找我复查，可以在每周四的上午到肿瘤医院浦东院区。这里做检查方便快捷，不用排队，人也相对较少。

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