于涛医生的科普号

近日，我院眼科成功为一名复杂眼眶骨折患者成功实施内窥镜下经结膜入路眶壁骨折修复手术，目前患者已康复出院。 病例资料患者王某，男，56岁，因车祸伤致右眼视物重影、视力下降5天于2019年12月23日就诊于我院。行眼眶CT检查示：右眼眶下壁粉碎性骨折，下直肌嵌顿伴大量眶内容物突入于上颌窦内。门诊以“右眼眶爆裂性骨折”收入院。 手术方案入院后我科眼表眼眶病专业于涛副主任医师、渠晓黎主治医师充分评估病情，在给予充分抗炎、消肿治疗后，于2019年12月27日为患者实施了内窥镜下经结膜入路眶壁骨折修复手术。术后第一天，患者右眼球运动受限得到明显改善，复视消失，面部无手术切口。复查眼眶CT示，眶下壁骨折修复，眶内组织回位。术后第4天患者出院。 眼眶骨折手术相关知识眼眶骨折为眼科常见的外伤性疾病。眼眶骨折后易造成骨折区的眶内软组织及眼外肌的损伤、嵌顿，常伴有眼球内陷及复视。鉴于眼眶本身结构复杂，且手术操作空间狭小，常规手术须在眼睑皮肤面做一较大切口，方可暴露骨折区域，且眶尖部结构隐蔽，在手术过程中极易损伤眼周组织，造成术后出现溢泪、面部肿胀、麻木，甚至视神经损伤引起视力丧失等。利用内窥镜可通过一个较小的结膜切口直达眼眶骨折的部位，视野更加清晰，解剖层次明确，能够降低周围组织，尤其是视神经损伤的风险，并且避免了面部切口瘢痕、下睑退缩等问题。 内窥镜在眼科应用范围近年来，内窥镜技术逐渐运用于眼科的临床实践中。我院眼科眼表眼眶病团队率先在省内开展了内窥镜手术治疗眼眶骨折、泪囊炎、泪道阻塞、甲状腺相关性眼病、外伤性视神经病变、眼眶肿瘤等，手术时间短，创伤小，恢复快，疗效可靠，充分体现了微创治疗的优越性。

隔壁老王的孩子近视，视力训练后达到1.0了？网友留言：“裸眼视力和屈光度不是一比一的关系，裸眼视力提升了屈光度不会改变，你裸眼能看清东西了为什么非要纠结屈光度的度数，我就是做视力矫正的理疗师，这种情况就有很多，6到18岁的孩子正在发育期是可以做到防控和干预的。” 是这样的吗？的确目前有不少给儿童做视力训练的视力保健机构，今天我们就来说说，对于不改变屈光度，但是能提高裸眼视力的“视力训练”。 一、视觉训练与视知觉训练我们平时所提到的“视觉训练”，多是指视功能训练。视功能训练是指对眼外肌运动，大脑融像的训练；训练内容包括调节/放松、集合/发散、追踪、扫视及立体视等的训练。训练的目的是为了改善双眼视功能，提高大脑的融像能力，改善调节功能，处理视疲劳，提高阅读效率等。视功能训练要求在屈光矫正的基础上进行，不提高裸眼视力。 而比较吸引大众眼球的是能提高裸眼视力的训练(图1)，这种训练侧重于大脑皮层的认知，可称为“视知觉训练”。与视功能训练不同，视知觉训练不做或较少做眼球运动与调节，只是的静静地看就可以。而且不可做屈光全矫正，否则就没有效果了。 二、为什么裸眼视力是能够被训练提高的？我们先来学习两个简单概念。 1、焦深 指在保持影像较为清晰的前提下，焦点（或焦平面）沿着镜头光轴所允许移动的距离。图2中，对于一个屈光系统，物像焦点并非一定要落在像平面上才是清晰的，而是只要落在一定范围内（图中的灰色区域），都是清晰的。即：屈光系统使物像成像于A与C点间都可以获得“清晰像”，这个范围就叫做焦深。 从光学的角度讲，焦深与光圈和拍摄距离（摄距）有关，喜欢摄影的朋友就很清楚这个道理了： 拍摄距离与焦深的关系：摄距近，焦深大；摄距远，焦深小。（原因：物距减小，像距增大，远、近模糊圈之间的距离增大，焦深增大。）——所以，看近焦深大，看远时焦深少。 光圈（瞳孔）与焦深的关系：光圈（瞳孔）小，焦深大——看近时瞳孔缩小，焦深也变大，调节滞后增加；光圈（瞳孔）大，焦深小——看远时瞳孔扩大，焦深也变小了。 2、大脑对清晰和模糊的认知 人眼是生物活体，大脑才是决定我们看到什么的主宰，而不同大脑对“清晰度”的标准是不同的，对“模糊”的容忍程度也是不同的。有的人对于模糊的耐受度高，图3中d线~g线之间的区域大脑都认为是清晰的；有的人对于模糊的耐受度低，仅e线~f线之间的区域大脑才认为清晰。不同个体在看远看近不同距离下，不同的瞳孔小，不同的脑视觉认知下， 清晰度是不同的。 三、视知觉训练是改变大脑的认知力大脑的模糊的认知有相当大的可塑性，脑神经元之间连接（突触）是可以加强或减弱的。就像一个盲人，失去视觉后，他的听觉会更加敏感，他的“听觉认知”会大幅度提高。这也是视力可以训练的神经学基础：通过视知觉训练，大脑对于视力（模糊度）的认知可以被改变，大脑对模糊的容忍度可以通过训练扩大。大脑对模糊的容忍度扩大，意味着原来大脑认为不清楚的视标，变得清楚了。图3中，视知觉训练就是大脑对模糊的敏感性扩大到d线~g线。 举例： 一个长期生活在农村的老奶奶，裸眼视力0.3，验光发现是-4.00D的近视眼，她不识字，不需要阅读，日常主要是在一个小屋子做饭，（屋子里最远的视物距离在3m内），偶尔听听收音机。但是对于她来说，她认为她的视力“非常好，看东西非常清楚”。在她的脑认知中，0.3的视标模糊度就是清晰。 而对于一个射击运动员来说，裸眼视力1.0，验光0.75DC×180，因为他需要“射击”，对于他来说，1.0的视标模糊度还是模糊的，在他的脑认知中1.5的视标模糊度才算是清晰的。 再举一个例子： 当你在四线城市有100w元资产时（近视-3.00D，裸眼视力0.3），你觉得自己还算有钱；但当你到了一线城市时，你发现遍街都是资产过千万的人（正视眼，裸眼视力1.0）发现自己还很穷（0.3的裸眼视力在你的视觉认知中由清晰变为了“模糊”），这时，你的资产没有变，还是100w元（还是近视-3.00D，裸眼视力0.3），但你的“大脑对清晰和模糊的认知”就被“训练”改变了。 四、小结视功能训练是为了改善调节功能，处理视疲劳，提高阅读效率，视知觉训练是为了提高裸视视力，二者的目的、手段和临床意义完全不同。 视知觉训练的是脑认知，不是眼睛。而脑认识脑科学太复杂，今天的科学对其认识还非常浅薄，我们还缺少一个脑科学的牛顿； 视知觉训练能提高裸视，但不能改变屈光度； 视知觉训练能提高裸视时只能在“模糊”的情况下提高，一旦视物清晰（屈光矫正）时就没有作用了； 视知觉训练提高裸视维持的时间是有限的； 视知觉训练提高裸视的程度是有限的； 视知觉训练不能控制儿童近视进展。经过视知觉训练，在模糊适应的作用下，裸眼视力可以维持甚至有所提升，但屈光度数很可能在这片喜悦祥和的背景下潜在增加，直到增加的屈光度数无法被模糊适应掩盖，情况就会急转直下，裸眼视力会急剧下降。 五、我们的观点视知觉训练提高裸眼视力，是一种变相地“欺骗大脑”或者“自我欺骗”的行为。没有儿童近视防控作用，还会因为训练维持或提高裸眼视力，掩盖了近视加深的情况，而患者和家长却不得而知，从这个角度来看，有害无益。 目前我国高度重视儿童近视问题，由政府牵头各地都在大力做近视筛查。这些做了视力训练、也提高了裸眼视力的孩子，会因为裸眼视力正常，而不被近视筛查出来而被认为正常。比如一个轻度近视的儿童，原来-0.75D近视，裸眼视力0.5，通过一段时间的训练后，视力提高到1.0，但屈光度还是-0.75D。这样近视的儿童就被“漏筛”了。如果这一些做过“视力训练”的儿童很多，还会造成总体的近视患病率下降的假象，给政府的近视筛查数据中增加了假阴性结果，增加了准确统计的难度。 来源：梅医生的视光工作室

什么是翼状胬肉？它是睑裂区球结膜及纤维血管膜增生，呈翼状侵入角膜，因形态像昆虫的翅膀而得名。一般位于眼球内侧,一般肉眼即可识别。 为什么会长翼状胬肉？有很多因素，主要是紫外线、风尘、烟雾等慢性刺激，因此，翼状胬肉比较常见于户外劳动者。 对眼睛有哪些影响？1，一般无自觉症状或仅轻微异物感。 2，翼状胬肉如果充血会呈现红色，因此患者经常会抱怨自己眼睛发红。 3，翼状胬肉长入角膜较多时，会牵拉产生散光，引起视力下降。长到角膜中央、遮盖瞳孔区，会引起失明。 翼状胬肉怎么治疗？最根本的方法就是手术，没有有效的药物治疗。 翼状胬肉怎么预防？戴太阳镜减少阳光照射，减少户外劳动时间，能够起到一定作用。 什么时候做手术？以往的观念是：翼状胬肉长的很大时，医生才建议做手术，这是因为过去的手术技术比较落后，手术后容易复发。由于应用了现代显微手术技术，目前先进的做法是：只要长入角膜2mm以上，均建议早期手术，对于长入角膜小于2mm者，如果有美容要求，也可手术。翼状胬肉越大，手术难度越大，创伤也越大，复发率越高，而且角膜上留有瘢痕，影响视力。因此，早手术，好处多。 手术的方式很多，最常用的是胬肉切除联合自体结膜移植术，这种方法，创伤小，术后复发率较低。

每个人一生中都可能遇到的“眼底病”眼睛犹如一架照相机，眼底就是眼睛的“底片”。底片出问题，照片会失真，而眼底一旦发生疾病，生活也就不再绚烂多彩。眼底指的是由视网膜、眼底血管、视神经乳头、视神经纤维、视网膜上的黄斑部，以及视网膜后的脉络膜等构成的眼睛的一部分，如果这些部位发生了病变，在医学上就统称为“眼底病”。在我们的一生当中，有可能遇到哪些眼底病呢？我们来看一看。0岁+：早产儿视网膜病变早产儿视网膜病主要见于早产儿、低出生体质量儿，是一种以视网膜血管异常增殖为特点的眼底疾病，目前仍是儿童致盲的主要原因之一。医生建议：早产儿一出生就要查眼底。特别有以下情况的：1.胎龄＜34周；2.出生时体重低于4斤；3.出生体重＞4斤或胎龄＞34周，但病情危重，曾经接受机械通气或辅助呼吸，吸氧时间较长的早产儿，应及时进行眼底检查。20岁+：高度近视视网膜病变很多人觉得高度近视不算什么，但其实高度近视发生视网膜脱离，撕裂，黄斑出血和新生血管的危险比普通人大得多，是成人常见的致盲原因之一。医生建议：平时要注意预防近视度数加深，还要定期到医院检查眼底，适当评估自身情况，及早发现，及早治疗。30岁+：中浆中心性浆液性视网膜脉络膜病变简称“中浆”，是临床常见的眼底疾病之一。发生的年龄大约在25岁至50岁之间，多见于个性急、上进心强、争强好胜的人群。除此之外，经常熬夜、精神高度紧张、压力大、长期使用激素、吸烟也是该病的诱因。医生建议：这个病有一定的自限性，但有些患者反复发作，迁延不愈，功能受损，对视力影响很大，因此需要积极治疗，挽救视力。40岁+：糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变是人体内血糖值长期高于正常引起的一种眼底疾病，是糖尿病患者常见的眼底并发症之一，严重者常致盲，其致盲风险是健康人群的25倍。其中，糖尿病病程、高血糖、高血压、血脂、基因、种族，妊娠是影响糖尿病视网膜病变最相关的危险因素。医生建议：糖网病对我们视力造成的严重后果可以通过常规的检查和有效的治疗来进行预防，从而避免最终不可逆盲的发生，因此对于糖网病，我们要做到早发现早治疗。糖友们一定要记得定期检查眼底。45岁+：视网膜静脉阻塞视网膜静脉阻塞是中老年人十分常见的、容易导致视力丧失的眼底疾病之一。中老年人是心脑血管病的高发人群，如高血压、血栓等均可能导致视网膜静脉阻塞，造成黄斑部异常病变，严重影响视力。其病发早期的征兆可不明显，因此有部分病人可能未能及时发现而错过最佳治疗时机而最终视力破坏严重。医生建议：视网膜静脉阻塞并不容易治疗，很多人将会严重影响视力，进而无法恢复视力。目前治疗主要目的是寻找引起阻塞的病因，预防并治疗并发症。所以，平日里除了生活规律，保持健康心态之外，有视力下降时要及时就医，积极配合治疗。50岁+：黄斑变性、黄斑前膜、裂孔黄斑是视觉较敏锐的地方，如果黄斑发生病变，那么视力便会受到严重损害。而随着年龄的增加，一些中老年人的黄斑区会逐渐出现退变，出现视物模糊、变形、黑影等症状，若未及时治疗，可能会造成失明。医生建议：当中老年人在短期内出现视力急剧下降或者出现上述症状，要及时进行就医检查，挽救视力，避免失明。终生均有可能发生：视网膜脱离视网膜脱离是一种致盲性疾病，是含感光细胞的组织层（即神经上皮层），和给它提供营养和氧气的基层（即色素上皮层）之间发生分离。视网膜脱离可发生在任何年龄段，年轻患者常伴有高度近视病史。出现视网膜脱离如不及时治疗，会出现视野损害，严重可致盲。医生建议：高度近视、年龄、外伤、遗传等因素都有可能引起视网膜脱离，一定要及时到医院进行手术治疗。如何发现眼底疾病呢？那么，有朋友就要问了，如何能知道自己有没有眼底疾病呢？答案是：眼底检查。定期的眼底检查十分必要，远离眼疾首先就一定不要忽视眼底检查！一旦发生眼底病，正规、及时治疗是关键眼底病早期可采用药物或激光治疗，效果好、费用低、痛苦少、时间短。晚期需采用玻璃体视网膜手术治疗，预后差、难度大、恢复时间长。视网膜激光光凝眼底激光光凝术，是治疗多种眼底疾病的有效方法，俗称眼底“打激光”。光凝可以封闭渗漏点，减少渗漏、减少视网膜水肿及玻璃体出血的机会，破坏毛细血管闭塞区以减少新生血管因子形成，促使已有的新生血管退缩，预防再长新生血管，保护有用视功能（如治疗糖尿病视网膜病变，静脉阻塞等疾病），它也可帮助封闭视网膜裂孔，防止孔源性视网膜脱离。玻璃体药物注射糖尿病性视网膜水肿、黄斑变性或玻璃体出血早期可进行玻璃体腔注射抗VEGF药物（血管内皮生长因子）治疗。玻璃体视网膜手术对于严重的眼底疾病，需要采用玻璃体视网膜手术治疗。玻璃体切割术基本作用是切除混浊的玻璃体或切除玻璃体视网膜牵拉，恢复透明的屈光间质和促进视网膜复位，治疗玻璃体视网膜疾病，以恢复患者视功能。有一个自我检查是否有黄斑病变的小图表，正常人看到的线条是横平竖直的，存在黄斑病变的患者看到的线条可能是有弯曲、缺失、暗影的。山东第一医科大学第一附属医院山东省千佛山医院于涛主任门诊时间：周五全天门诊地点：1号楼（门诊楼）4层眼科门诊门诊电话：0531-89268450

什么是角膜移植？人眼的构造好比一部光学照相机，视网膜、视神经与大脑视觉中枢的功能就像胶卷，虹膜像是光圈，角膜就像是相机的镜头。角膜如果变得混浊，就好比照相机的镜头磨损了，会影响到相机成像的质量；所谓角膜移植就是将患病的眼角膜组织切除，换上清澈透明、具有正常功能的眼角膜的手术。 哪些疾病需要角膜移植术？各种角膜疾病如角膜白斑，圆锥角膜，角膜营养不良等导致角膜混浊，严重影响视力时，可行以提高视力为目的的光学性角膜移植；而当患有严重的角膜溃疡，当药物保守治疗无效，角膜有穿孔危险或已经穿孔时，需要行治疗性角膜移植，以期能够挽救患眼。 角膜移植有哪几种?根据替换角膜的成分不同，可分为1）穿透性角膜移植：全层透明角膜代替全层混浊角膜的方法；2）板层角膜移植：手术时切除角膜前面的病变组织，留下底层组织作为移植床；3）角膜内皮移植：手术时切除角膜后面的内皮和后弹力层及部分基质，植入健康的角膜内皮组织。另外，角膜移植术同时可联合白内障手术，青光眼手术，甚至玻璃体视网膜手术等。 角膜移植排斥率高吗？总体而言，角膜移植手术为目前同种器官移植中成功率最高的一种。但是，角膜移植术排斥率根据角膜病的种类，眼表情况，患者全身状况以及手术方式的不同差异较大。比如，在单纯的圆锥角膜病人在板层角膜移植术后，绝大部分植片可长期透明在位而不发生排斥。而在角膜植床严重新生血管化，局部严重炎症以及多次角膜移植等情况下，角膜移植术后植片的排斥率相对较高。 角膜移植术后有那些注意事项？角膜移植手术本身仅仅是角膜移植的一部分，术后的处理和自我保健是角膜移植不可忽略的重要内容。术后要遵医嘱用药，定期复查。注意排斥反应的发生；排斥反应常发生于术后1-2个月，但有些病人术后几年也有发生排斥反应的；因此，如果病人感觉眼红、痛，突然视力下降，角膜移植片混浊，要立即到医院就诊。在日常生活中，要少吃辛辣、油腻食物，适当活动，注意休息，避免碰伤术眼。