李旸医生的科普号

“淋巴瘤患者预后筛查项目”有初级卫生保健基金会发起，在全国范围内支持淋巴瘤患者进行基因检测，为淋巴瘤患者减轻医疗负担，提升淋巴瘤基因检测的普及度，盛京医院血液科是该项目实施的机构之一。可对CLL/SLL和WM患者提供免费预后基因筛查，有需要的患者可以联系我。

虽然同是慢淋，但患者之间的个体差异非常大，三分之一的患者可能终身不需要治疗，三分之一的患者诊断的时候不需要治疗，只有三分之一的患者诊断的时候才需要治疗。慢淋虽然叫白血病，但它是一种低度恶性的肿瘤，长得比较慢，所以并不一定要一发现就治疗，也不是越早治疗越好的。而是要看是否有治疗指征，在没有治疗指征出现时强行进行治疗反而可能会导致副反应而得不偿失。对于当下没有治疗指征的病友，请每三个月做下血常规由医生来判断是否有治疗指征，没有的话就请继续安心地观察等待吧。慢淋疾病的治疗已经进入靶向治疗阶段了，随着BTK抑制剂等靶向药的出现，不仅让慢淋的治疗效果更好，而且治疗副反应更小耐受性更好。总而言之，咱们慢淋病友别过于焦虑，请用一个慢病的心态和思路来对待慢淋这个疾病吧

直播时间：2022年05月31日18:39主讲人：李旸副主任医师中国医科大学附属盛京医院血液内科

【基本信息】中年女性【疾病类型】高级别B细胞淋巴瘤（I期A）【治疗方案】R-DA-EPOCH方案化疗（利妥昔单抗+依托泊苷+长春新碱+表柔比星+环磷酰胺+泼尼松）【治疗周期】6周期治疗【治疗效果】6周期强化治疗结束后复查未见肿瘤复发【分享理由】随着精准化治疗时代的到来，患者的治疗效果除了与疾病分期相关，更重要的是与淋巴瘤的分子病理类型相关。不同病理类型的淋巴瘤无论从治疗强度和预后上都存在很大差别。所以患者不能因为自己是早期而掉以轻心，也不能因为是晚期而放弃治疗。【医生感悟】高级别B细胞淋巴瘤是一种高侵袭性的淋巴瘤，它的诊断依赖于FISH检测。该病诊断时患者的中位年龄约为60岁，且多为男性。大多数患者诊断时已属于晚期，病灶累及广泛，尤其易累及骨髓及中枢神经系统，生存预后差。目前尚缺乏标准一线治疗方案，可采用的治疗方案包括R-DA-EPOCH、R-HyperCVAD、R-CODOX-M/IVAC等强化方案联合中枢预防。该患者采用的是R-DA-EPOCH治疗联合中枢预防，相信随着对该病认识的进一步加深，临床试验的进一步探索，一些新的治疗手段、新的药物、新的联合治疗策略包括CAR-T、免疫检查点抑制剂、BCL-2抑制剂、PI3K抑制剂、mTOR抑制剂、EZH2抑制剂等有望改善患者的不良预后。这个案例给我们带来了有三点启示：1、作为医生，应与时俱进，学习最新诊断，掌握最新治疗方式，为患者的诊断及治疗保驾护航。2、当体表出现不明原因的肿块，如乳腺、睾丸包块，皮下结节，颈部、腋下、腹股沟浅表淋巴结肿大时，要引起重视。如果肿块活动度差，短期内快速长大，请尽快就医，必要时进行活检。3、近年来，随着医学技术的发展，使得淋巴瘤病理分类更加精细化。淋巴瘤患者的整体治疗效果除了与疾病分期相关，更重要的是与病理分型相关，不同的分子病理分类有不同的预后。所以，患者不能因为自己是早期而掉以轻心，也不能因为是晚期而放弃治疗。

滤泡性淋巴瘤（FL）的治疗一直是临床关注的热点。长久以来，尽管免疫化疗使FL患者的生存得到明显改善，中位生存期可达20年，但仍有部分患者早期复发进展及发生组织学转化，预后较差。随着新型抗CD20单抗奥妥珠单抗的到来，其联合化疗方案（G-chemo）相较于利妥昔单抗联合化疗（R-chemo）有效延长了FL患者的一线无进展生存期（PFS），并降低了24个月内疾病进展（POD24）的发生风险。滤泡性淋巴瘤的特征是免疫微环境缺陷，抑制正常T细胞和自然杀伤(NK)细胞活性，大多数患者疾病自然病程较长，反复复发。滤泡性淋巴瘤也可能获得额外的基因病变，并进展为临床侵袭性弥漫性大B细胞淋巴瘤。奥妥珠单抗是人源化Ⅱ型抗CD20单抗，奥妥珠单抗在Fc段的糖基化修饰可增强其与免疫效应细胞的亲和力，从而增强抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用（ADCC）和抗体依赖性细胞介导的吞噬作用。来那度胺是一种免疫调节剂，可结合cereblonE3泛素连接酶复合物，从而导致转录因子Aiolos和Ikaros的募集、泛素化和降解。在恶性淋巴瘤B细胞中，这种降解导致干扰素刺激基因上调和细胞凋亡。在T细胞中，降解导致IL-2分泌增强，从而导致T细胞活化，从而间接激活NK细胞。此外，来那度胺还能修复FL细胞和T细胞之间有缺陷的免疫突触。因此，来那度胺联合奥妥珠单抗治疗能更有效地增强B细胞非霍奇金淋巴瘤细胞的凋亡和抗体依赖性细胞介导的细胞毒性。“无化疗”方案的探索对临床治疗具有哪些现实意义？对于Ⅰ~Ⅱ期的FL患者，目前认为主要采用局部放射治疗可使大部分患者获得长期无病生存，因此应尽早给予放射治疗或放疗联合全身免疫化疗。对于Ⅱ期伴大包块和Ⅲ~Ⅳ期的患者，目前普遍认为尚不可治愈。体质好、相对年轻的人群，建议选用常规剂量的联合化疗加抗CD20单抗。但此病高发于老年人，中位发病年龄在65岁以上，常存在有多种合并症，因此大多数患者不能接受高强度免疫化疗，且目前FL患者的标准一线治疗尚未完全统一，这部分患者的生存状态堪忧，临床极有必要探索低毒、有效的一线治疗方案以延长患者的生存期、提高生活质量。LYSA研究纳入的患者中位年龄为60.5岁，其中43%患者为高IPI评分，>30%的患者具有>7cm的巨大淋巴结。基于LYSA研究，奥妥珠单抗联合来那度胺的诱导+维持治疗疗效显著，为FL老年患者提供了更优的“无化疗”方案选择，同时治疗毒性的降低将更有有益于实现惰性淋巴瘤患者长期生存获益。精准时代，以奥妥珠单抗为基础的方案未来在FL领域有哪些探索方向？在FL的一线治疗中，除了联合化疗以外，目前研究发现奥妥珠单抗联合来那度胺方案的缓解率更高。随着药物的不断发展，越来越多的靶向药物也进入了FL的治疗。在奥妥珠单抗的基础上，和新的靶向药物的联合可以预见会成为未来研究的热点，以期给患者带来更多的治疗获益。同时，我们也期待进行更多的探索和长期的随访，在更多的长期的数据积累后，我们才能更好比较各个方案的安全性，以及包括PFS在内的长期的生存获益。与此同时，要筛选适合接受“无化疗”方案的优势人群，寻找到不同类型患者更适合的治疗方案，真正实现个体化治疗。

门诊碰到很多患者拿着自己或者家属的血常规来诊，发现血常规报告中血小板水平低于正常，减低程度或轻或重，很多患者感到紧张焦虑。遇到这种情况不要慌，听我慢慢道来。第一：了解血常规报告单中血小板的正常参考值范围。各家医院血常规检测仪器不同，正常参考值可能存在轻微不同，总的来说，一般血小板正常范围在100-300109/L第二：首先排除假性血小板减少，人群中有一部分患者血液标本对常规检测的EDTA抗凝剂有反应，导致血液凝集，导致血小板减少，临床上称之为假性血小板减少。因此如果没有出血的症状和体征，但是血小板检查极为减少，应该要考虑到这种情况。此种情况换用肝素或者枸橼酸钠抗凝管复查血常规血小板数值完全正常。第三：继发性血小板减少：常见的引起血小板减少的继发原因包括风湿免疫系统疾病、甲亢、肿瘤、感染、感染、妊娠等。第四：原发性血小板减少：血液系统多种疾病可能引起血小板减少，如原发性血小板减少、白血病、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征等，进一步检查需要骨髓象辅助诊断。不论什么原因引起的血小板减少，只要血小板数值能维持在30109/L之上，一般的日常生活并不能造成严重的出血风险，都可以不用着急启动治疗，主要以积极查找病因为主。盛京医院血液科对于自身免疫性血小板减少患者有专门管理，从入院到检查全部病因一般仅需要3-4天，对患者进行血小板减少的规范诊疗。

门诊的患者当建议他们做骨穿检查时很多人都有一种惧怕的心理，觉得骨髓穿刺特别痛苦创伤特别大，甚至有人认为骨穿抽掉的是人体的精华，会大伤元气，对健康产生不良影响甚至严重伤害。事实并非如此，这主要是由于患者缺乏对骨穿的必要了解而引起的误解。今天跟大家分享一下骨髓穿刺的适应症和穿刺注意事项。骨髓穿刺的适应症：1.各种原因所致的贫血和各类型的白血病、血小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤、转移瘤、骨髓发育异常综合征、骨髓纤维化、恶性组织细胞病等。2.某些寄生虫病，如疟疾、黑热病等可检测寄生虫。3.长期发热，肝、脾、淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查，以明确诊断。4.骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效。骨髓穿刺的注意事项：1、精神不要过于紧张，骨质本身没有神经分布，操作前，也会在局部打一些麻药，所以穿刺时不会很痛，但精神过度紧张，可能会发生虚脱。穿刺时，只抽取0.1毫升左右的骨髓，过程很快，很多病人还没感觉到多痛就被通知骨穿结束了。2、在医生操作时绝对不能动，以防断针。穿刺后，穿刺点用无菌纱布敷料覆盖，血液系统疾病、凝血机制异常患者可能出现局部出血，患者及家属不必紧张，给予压迫止血5--20分钟，出血即可停止，对穿刺的针眼应注意保护，不要用手去触摸针眼处，3天内穿刺点部位勿碰水。没有特殊情况患者术后即可步行离开，不需要静卧。3、预防感染。穿刺后72小时取下敷料，期间也要注意敷料处有无渗血、渗液。穿刺后，可能会发生穿刺局部的轻度疼痛，1~2天就会逐渐消失。当然，如果在穿刺后发现穿刺部位红肿热痛或渗血渗液，或者发热畏寒，要及时就医，更换敷料或者其他处理。

最近门诊连续遇到了几例初治的CML患者，有的一代TKI伊马替尼起步，有的二代TKI氟马替尼或者尼洛替尼起步，共同的特点是服用TKI后半个月左右时间开始出现严重骨髓抑制，全血细胞减少，血小板减少尤其显著，患者惊慌失措要求停药。其实这种情况是由于服用TKI药物的早期，体内慢性粒细胞白血病细胞被药物杀伤，正常细胞尚不能正常的增殖分裂，因此导致了“青黄不接”的暂时性的情况。对于这种情况大家不要着急更换TKI，等待骨髓抑制期度过之后，重新启动TKI药物治疗，大部分患者都不会再出现骨髓抑制。

治疗前我的患者，双表达弥漫大B细胞淋巴瘤，发病的时候颈部淋巴结肿大压迫气道，呼吸困难，不能平卧，治疗后症状完全好转，8个疗程后复查PET达到CR。RCHOP+X方案，神奇的疗效！希望更多的患者都能达到CR的疗效，CR是长期PFS和OS的前提！治疗后治疗后30天