黄则雷医生的科普号

鼻腔冲洗可以减轻患者粘膜水肿、痂皮形成等不良反应,减少药物治疗的用量。手术患者应用可以促进术腔粘膜早日恢复,防止术腔粘连和口封闭。鼻腔冲洗确切的机制还不是很清楚,目前公认机制:1、提高粘膜纤毛功能,2、低粘膜水肿:3、减少炎性因子;4、物理或机械的清理作用。(一般建议术后连续冲洗3-6个月,一天2次,早晚各一次)中。 自控压力鼻腔冲洗器冲冼方法: 1、坐于桌旁或水池旁,将鼻腔冲洗器的橄榄头端塞入一侧鼻前庭,另一端放入冲洗液中。 2、将一空盆放于颏下(或就近水池),头微低并稍向前倾,手持冲洗器的球部(气囊),张口自然呼吸(不要用鼻呼吸及吞咽),有规律地反复挤压球部,将冲洗液压入被冲洗的鼻腔,冲洗液大部分从另一侧鼻腔流出口中吐出,冲洗的压力可根据自己的感觉适当调整挤压力度(或询问主管医师)。两侧交替进行。 3、先冲洗鼻腔堵塞较重的一侧,再冲洗对侧。否则,冲洗盐水可因堵塞较重一侧鼻腔受阻而灌入咽鼓管。 4、冲洗完毕后,头向前倾,让鼻腔内残余冲洗液排出,然后分侧轻轻擤鼻,以助排净。擤鼻不要用力过猛,不要捏紧两侧鼻孔同时擤鼻,以免导致中耳感染。 注意:1、冲洗液采用0.9%生理盐水即可,切忌应用自来水。 2、鼻腔粘膜严重肿胀的,可在鼻腔冲洗前先用鼻腔粘膜血管收缩剂喷鼻(使用时间不能大于一周)。 2、若出现咳嗽、呕吐、喷唾等不适现象,应立即停止,稍等片刻后再冲洗。

当一侧前庭外周器官部分或全部受到损伤后（包括手术、外伤及炎症），可发生同侧前庭功能突然丧失，出现眩晕、恶心及呕吐，快相向健侧的眼震，站立不稳、倾向患侧等症状，之后这些症状逐渐减轻乃至消失而恢复正常；机体这一自然恢复的过程，被称为“前庭代偿” 前庭代偿途径： 修复( restoration) 、习 服( habituation) 、适 应( adaptation) 1、修复：是指原始神经结构恢复至损伤前状态，从而受损功能得以恢复。主要通过外周感觉毛细胞的再生或者增加残存前庭神经传入来实现。 2、习服：本质上是一种被动的量变的代偿过程，它被动地获得（不需要主动训练），其原理在于通过激惹信号的简单重复刺激，继而逐步减少前庭中枢与外周之间的反应不对称性。 3、适应：则是一种主动的强有力的代偿过程，其目标在于以不同的形式做出反应( 质变) ，而非习服所追求的无反应( 量变) 此点也代表了两者形成机制及康复策略上的本质不同 在适应过程中，患者丢失的前庭功能虽未能恢复，但通过应用其他感官信号或新练成的运动策略，形成了新的运转模式。 积极的、有意识的进行平衡功能训练有助于前庭功能的代偿。

置换法（displacement method）：也称鼻窦负压置换疗法或变压置换疗法。由普罗兹（Proetz，1941）提倡用于治疗亚急性或慢性鼻窦炎，亦名普罗兹疗法（Proetz therapy）。此法适用于额窦、筛窦、蝶窦或全鼻窦之慢性炎症的治疗，尤宜用于儿童慢性鼻窦炎。 操作步骤： 1、摆放头位：取仰卧垂头位，即患者平躺于治疗台，肩下垫枕，颈伸直，头后仰，使颏突与外耳道口的假设连线下延并垂直于台面。 2、药液淹没窦口：取微温之0.5%麻黄碱生理盐水并配以1%链霉素液或其他抗生素、类固醇激素和α糜蛋白等混合液约2-3ml，自治疗侧前鼻孔缓慢注入鼻腔。 启动负压吸引器：先在吸引器的皮管末端接一中空橄榄头，开启并调节吸引器负压，使其不超过24kPa（180mmHg）。 3、变压置换：以橄榄头塞闭治疗侧前鼻孔进行负压吸引，同时指压另一侧鼻翼使该侧鼻孔关闭，嘱患者匀缓地发出“开、开、开……”音，此时对侧前鼻孔和鼻咽齐闭合，使鼻腔及鼻咽腔共为一封闭腔并且呈负压状态；移开治疗侧橄榄头，松开另一手指，“开”音短暂中断，此时“三口”齐开，鼻腔及鼻咽腔内压力恢复正常；如此交替进行，各约1-2秒钟，共施行约1分钟后停止治疗。 4、灵活应用：若另一侧鼻窦也有病变，可依同法施之；或一开始就双侧鼻腔同时滴药，左右交替进行；年幼不能合作者，应告之其尽量张口，可任其哭叫，因哭叫也近乎发“开一”音。 5、术后事宜及疗程：经置换治疗完毕之后，患者头部应处于直立位，至少15分钟内不宜摸鼻或弯腰，以便部分药液留于窦内；每2-4天治疗1次。若间隔日久，则效果不佳。4-5次为1疗程。 注意事项： 1、治疗前，应先以1%麻黄碱生理盐水收缩中鼻道及嗅裂等处粘膜，以利窦口开放；鼻内多痂者宜先行鼻腔冲洗；合并有萎缩性鼻炎者在治疗时忌用麻黄碱，可改用生理盐水。 2、负压不宜过高，持续吸引和每次治疗的时间不宜过久，否则可致头痛、耳痛或鼻出血。 3、急性鼻窦炎或慢性鼻窦炎急性发作时，应视此法为禁忌，因鼻腔和病变鼻窦的致病菌可随其负压置换到未感染的鼻窦，从而加重充血或使感染扩散，甚至有使病变鼻窦粘膜出血并导致菌血症发生之虞。 4、高血压者也不宜施用此法，因治疗中所取头位和鼻内的真空状态于患者极为不利。 5、鼻部肿瘤及有局部出血迹象或全身出血倾向之患者，因此法可引起鼻出血，应禁用或慎用。 治疗原理： 1、头位一旦后仰到位，再注入适量药液，各窦口便会淹没在药液的水平面下。 2、当发“开”音的瞬间，软腭上举，鼻咽腔后下口闭合；当“开”音中断的瞬间，软腭复位，鼻咽腔后下口开放。 3、平时鼻腔——鼻咽腔内的压力（腔内压）与窦腔内的压力（窦内压）基本上同处于等压（常压）状态；施治时，使“三口”齐开或齐闭，且每于闭合时加以吸引，必使腔内压和窦内压二者之间产生正负压交替性变化，这样脓液得以排出窦外，药液得以进入窦内。 4、因窦口极小，平常滴入鼻腔之药液得以进入窦内；施用置换法之后，仍因窦口甚小，故药液不致短时流出窦外，此有利药效发挥。 《以上内容摘自第二版实用耳鼻喉》

突发性耳聋患者合并耳石症，耳石侧别多为突聋侧。典型病人患者刘WL，左侧全聋型，经治疗一疗程后突发阵发性眩晕。检查roll-test提示右侧向地性眼震，左侧阴性。给予barbecue复位治疗，转为背地性眼震，且持续时间较长，多次应用gufoni转管复位效果欠佳。次日再次检查提示左侧向地性眼震明显，扭转成分不明显，右侧向地性眼震轻微，左后顺时针扭转眼震明显，右后无诱发性眼震。给予epley复位后效果良好。故：1、耳石症侧别多为突聋患侧；2、复位效果欠佳者，不能执着；3、在行位置试验时，建议roll-test、dix-hallpike均需进行，不可顾此失彼。

耳外伤 头皮裂伤 面部裂伤 外耳道裂伤 鼓膜紧张部完整 鼓膜松弛部穿孔 锤骨砧骨粉碎骨折 镫骨结构不清 耳蜗底转骨折 前庭窗骨折 出血 听力下降 眩晕 两小时内三度眼震向患侧 两小时后三度眼震向健侧 额纹消失 闭眼受限 鼻唇沟浅 鼓腮漏气 示齿口角偏斜

大多数情况下，神经损伤是由牵引/拉伸、撕裂、压迫或缺血所导致。神经功能障碍主要由直接施加于神经的机械力导致，其次由随后发生的血供不足及其所致的缺血性神经损伤导致。神经损伤分类功能恢复的机制周围神经恢复的机制包括 ：神经震荡性损伤的神经传导阻滞解除、轴索中断性损伤的远端轴突芽生、以及神经及轴索中断损伤的轴突再生。当然，恢复的速度和全面程度取决于占主导的损伤类型。●对于神经震荡性损伤，传导阻滞解除是促进神经损伤后功能恢复的机制。如果病因是缺血，那么预期改善较快；但如果病因是脱髓鞘，则改善可能需要数月，具体取决于病变的严重程度以及脱髓鞘节段的长度。●对于不完全性轴索中断性损伤，有两种促进恢复的再生形式。第一，在损伤后4日内，正常神经远端轴突开始芽生。芽生可能起始于远端郎飞结[结点牙生(nodal sprout)]或神经末梢[末梢牙生(terminal sprout)]。第二，Wallerian变性轴突的近端神经残端开始芽生，再生出行将穿越损伤区域的轴突。在轴索中断较轻微，神经内膜管得以保留时，轴突可在8-15日内跨越损伤节段，然后以1-5mm/d的速度沿着远端神经节段再生。神经再生的速度取决于损伤部位(更近端的损伤神经再生速度较快)和类型(挤压伤较锐性撕裂伤的神经再生速度快)。例如，挤压伤后，轴突再生速度在上臂约为8mm/d，在上前臂为6mm/d，在腕部为1-2mm/d，在手部1-1.5mm/d；在神经撕裂伤后，预期轴突的再生速度为1-2mm/d[7]。在轴索中断较严重时，神经内膜管出现变形，并且有疤痕形成，轴突穿越损伤区域的速度较慢。轴突再生的方向错误，可导致异常神经再支配，可能永不能到达其终末器官，或是到达“错误”的终末器官(如，导致特发性面神经麻痹后出现面部肌肉联带运动)。在部分性轴索中断病变内，轴突再生可能与末端轴突芽生同时存在，导致肌纤维受到双重支配。●在神经完全断裂时， 例如神经切断时，轴突及其支持结构均被破坏。这些改变不可能自行恢复，因为神经增生是由轴突、施万细胞及神经束膜细胞在胶原基质内杂乱增生，形成所谓的神经瘤(图片 1)。外科治疗(清除疤痕、神经末端缝合或神经移植)可能使助轴突沿着远端节段的神经内膜管生长。该过程可能需要数月至数年，才会恢复功能。对于神经断裂，只有在轴突再生后才会出现肌肉恢复。恢复情况取决神经支配到达肌肉时该肌肉的完整性。在损伤后12-24个月，肌肉仍有接受神经再支配的能力。然而，超越这个期限后，肌肉会发生纤维化。因此，如果去神经支配的时间超出1-2年，神经修复的结果可能较差。这些神经再生机制以相似的方式影响着运动和感觉纤维。然而，由于感觉纤维的终末器官不像肌纤维那样会逐渐变性，与运动系统的恢复相比，感觉系统的恢复可持续更长时间。诊断存在与单神经病相符的神经系统症状和体征，并且怀疑急性或反复外伤可能为该神经损伤的病因，或有这方面的病史考虑外伤性单神经病诊断。一旦作出外伤性单神经病的临床诊断，就应确定神经损伤的分类(即病理生理学及严重程度分类)，对于闭合性神经损伤，确定分类经常需要后续进行连续的体格检查和相关检测。神经损伤的实验室评估包括：电诊断检查、体感诱发电位检查、磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)、磁共振神经造影以及超声检查。评估●是否为单支神经损害？或者损伤是否累及多支神经、神经丛或神经根？●在病理生理方面，该损伤属于神经断裂、神经震荡、轴索中断中的一种，还是混合性损伤？●损伤的严重程度如何？●可能的预后如何？外伤性神经病的临床表现(症状和体征)与其他病因所致神经病并无不同。评估时几乎都需要纳入电诊断检查。此外，影像学检查和超声技术的应用也越来越多。肌电图能明确损害程度和预测预后治疗概述在确定外伤性单神经病的类型和严重程度之后，治疗方案可为保守治疗加密切随访，或者适合手术者予以手术治疗。需早期开始 活动、在督导下进行躯体训练，以及疼痛处理。处理外伤性神经病时，首先需要决定的是应进行手术治疗还是非手术治疗。治疗指南因损伤类型不同而异，主要的区别在于损伤类型是开放性和还是闭合性 。对于外伤性神经损伤，不管是开放性还是闭合性，还有一种备选方案为：早期进行手术探查，并进行术中监测，以确定是否需要进一步行外科修复。采用早期方案的原因为早期探查较为容易(因为疤痕较少)，并且早修复可能比晚修复的结局更好。开放性神经损伤对于病灶内神经连续性尚存的开放性外伤性神经损伤 ，我们建议采用保守内科治疗，并采用连续的体格检查、电诊断检查及磁共振神经造影进行密切随访，以监测恢复情况(参考下图)。对于病灶内神经连续性中断的开放性创伤性损伤，推荐进行神经修复手术，但是手术时机因损伤机制而异：●对于锐性撕裂伤/横断伤，推荐立即进行一期端端吻合修复术。●对于钝性横断伤，建议延迟2-3周后进行手术修复治疗，以使瘢痕形成，并清楚了解健康的神经末端；这可能需要进行二次探查，因为初始损伤时可能必需对除神经外的其他损伤进行修复。该手术涉及切除神经内瘢痕节段，之后进行神经修复(使用或不使用移植物)。闭合性损伤对于闭合性损伤，一般不需要紧急外科手术探查。然而，重要的是进一步确定损伤的严重程度，区分神经震荡、轴索中断与神经断裂，因为不同类型损伤的治疗和预后不同(参考下图) 。与开放性损伤相比，闭合性创伤性神经损伤导致神经和支持结构被横断的情况较少，尽管极度牵拉损伤可能破坏神经的连续性。这种情况最常见于对臂丛的牵拉性损伤。体格检查、连续的(必要时)电诊断检查、MRI和磁共振神经造影可用于对损伤进行分类。●对于神经震荡性损伤，建议采用保守内科治疗。这类损伤的预后良好，预期数周内可恢复。●应在损伤3周后通过连续的体格检查和电诊断检查鉴别轴索中断性损伤和神经断裂性 损伤。然后，在4-5个月后对患者进行再次评估。如果电诊断检查显示此期间存在轴突再生和肌肉的神经再支配，并且神经连续性存在，则一般不需要进行手术干预。然而，如果未查见恢复迹象，常建议在损伤后6个月内进行手术探查。●如果检查连续性尚存的外伤性病灶记录到跨病灶神经动作电位，则考虑为轴索中断性损伤，建议保守内科治疗。●如果检查连续性尚存的外伤性神经病灶不能检测到跨病灶神经反应，则考虑为神经断裂性损伤，常需要手术治疗，切除神经内瘢痕并进行神经移植。手术技术手术的主要目的是恢复运动、感觉神经功能。根据不同损伤类型选择不同的手术技术，对于看起来连续性尚存的神经损伤，手术方案因直接术中监测结果而异。如果能够记录到神经动作电位，神经内松解术或神经外松解术是首选方案。如果未记录到动作电位，可在分离修复(split repair，即去除神经瘤累及的神经束但保留完好的神经束)或切除神经瘤后进行端端吻合或神经移植修复。据报道，神经松解术、端端吻合术和神经移植修复术的结果最佳(排名按降序)。对于连续性中断的神经损伤，需要进行一期或二期端端吻合或者神经移植修复术。●神经外松解术 将神经与周围组织分离，包括瘢痕组织。在手术探查期间、术中监测之前进行。目前认为该操作可通过去除神经外瘢痕组织，促进神经功能恢复。●神经内松解术 将无功能神经束与传导神经束分离。需分离修复的部分性轴索中断需要进行该手术。●在对部分性轴索中断病灶进行神经内松解术后，进行分离修复；通过端端吻合或神经移植的方式对无功能神经束进行修复。●端端吻合 是指将神经残端松解后缝合在一起。在治疗神经横断性损伤时，若残端之间的间隙小到可以不出现缝合张力，则该手术为首选方案。●神经移植 是指将神经残端切除至末端为健康组织后，用取得的神经节段来吻合两个神经末端。当神经末端的间距过长，不能进行无张力缝合修复时，可采用该手术。移植神经通常来源于前臂内侧皮神经、桡神经浅支或腓肠神经。成功轴突再生的预后取决于以下几个因素：对神经末端的充分准备，神经断端原有方向的维持，以及避免吻合处受到持续性张力。移植神经节段的长度似乎也是一种预后因素。例如，一项分析腓总神经损伤手术结局的研究发现，在24例移植神经节段不超过5.5cm的病例中，18例(75%)恢复了常用功能，而在62例移植神经节段不短于6cm的病例中，仅17例(27%)恢复了常用功能。预后外伤性单神经病的最终结局根据多种因素而有差异，这些因素包括患者年龄、外伤的机制、神经损伤的类型和部位、断端间距长度、损伤的病理生理特征(常为混合性)，以及手术类型和时机。因此，可能难以预测这类损伤的预后。然而，可以根据损伤的病理生理学来估计预后 。●神经震荡性损伤(缺血或局部脱髓鞘)的恢复时间应该不超过3个月。●神经震荡和轴索中断性混合损伤(脱髓鞘及轴突损伤)的恢复过程呈双相性或双模式：神经震荡部分的恢复很快，之后轴突中断部分缓慢恢复，其依赖于远端轴突芽生、损伤部位的轴突再生，以及损伤部位。加强锻炼可能使肌纤维肥大，从而可使患者在损伤后几周时间得到更多的恢复。通常情况下，这类损伤患者首先出现快速但不完全的恢复，继之以缓慢的进一步恢复。当运动功能恢复(肌力)已经达到平台期后，感觉功能恢复还可能继续进行。●部分性轴索中断性损伤(轴突丧失)也可能呈双相恢复过程，包括依赖远端轴突芽生的早期不完全性恢复，以及由轴突再生驱动的后期恢复。●神经断裂性损伤的预后最差。神经的恢复仅仅依赖轴突再生。如前所述，轴突再生的速度取决于损伤部位，一般更近端的损伤恢复较快；其也与损伤类型有关，挤压伤一般比锐性撕裂伤恢复得快。因此，我们推荐等待2-4个月，寻找邻近损伤的失神经支配肌肉获得再支配的证据。如果发现有再支配迹象，表明损伤已有部分自发性恢复，对这种情况可给予保守治疗。对于没有轴突再生迹象的损伤，应进行手术治疗。

现代社会由自行车、电动车、汽车、公交车等交通工具导致的颅脑、颌面外伤越来越多，外伤性面瘫成为临床常见问题。有些患者在面瘫发生后第一时间未能采取最佳治疗措施或受伤后处于昏迷状态未能发现面瘫，从而导致后期面瘫治疗越来越困难。 正确做法包括： 1. 外伤后立即出现面瘫，一定要行颞骨CT和颅脑MRI检查。要综合分析，明确受伤是单部位还是多部位损伤 2. 颅外单部位损伤，要尽早行神经探查和神经修复术。 3. 涉及到颅内段的面神经损伤，都预示面神经可能恢复不良，往往要采取多次、复杂的神经重建方案 4. 外伤当时没有面瘫，几个小时或几天后出现面瘫，往往的炎症引起，不应积极采取手术治疗。 最常见的错误： 1. 外伤后出现多部位损伤，仅仅实施面神经减压手术，因而取得不了效果。 2. 外伤后面神经有缺损和断裂，仅仅实施神经减压。这种情况势必要二次手术。 3.外伤当时没有面瘫，几个小时或几天后出现。采取神经加压手术，造成听力下降和耳鸣，属于过度治疗。 病例：外伤性面瘫42天。行颞骨内面神经探查吻合修复手术，术后3月面神经功能基本恢复！

刀伤、砍伤为代表的锐性切割伤，往往深达骨头伤及腮腺、咬肌、颧弓等处，导致面神经多处断裂，引发外伤性面瘫。面神经断裂后，最佳修复时机在72小时以内，但刀伤、砍伤等锐性切割伤，往往是突发事件，患者可能伴有大出血、颅脑外伤等，因此在急诊处置时，往往对面神经断裂得不到及时修复。据不完全统计，面神经外伤后，急诊手术修复成功率在我国不到百分之十，绝大多数患者需要二次手术再修复面神经。手术需根据面神经断裂部位、是否合并感染、外伤时间、表情代偿情况等综合因素进行设计，但是要遵循以下几个原则1.选择最有经验的显微外科医生，是手术成功关键。神经外伤后，往往仅有一次修复机会。不要在没有面神经的医疗机构轻易尝试手术修复，一旦尝试失败或效果差，再挽救的机会就非常渺茫。2.手术宁早勿晚，面神经修复手术，尽早实施。外伤后1周左右瘢痕轻，断裂神经容易找到，容易修复。时间超过1月，手术难度越来越大，神经坏死和瘢痕交错在一起，没有丰富手术经验的医生，实施起来成功率极低。3.再次彻底清理神经周围感染组织，获得修复后神经生长的最佳条件。外伤都伴有异物进入和感染，在二次手术时候，原来的伤口多已愈合，但在进行神经修复时，仍要在显微镜下彻底清除神经周围不健康组织，这样修复后的神经才能获得健康的生长环境，快速恢复。4.神经移植宁多勿少。即使神经是刀切断，没有任何缺损，一旦手术拖延到外伤后2周以上，试图简单端端或原位缝合神经，都会导致神经存在较大的拉力，术后轻微活动，神经说话、洗脸这种动作，神经都可能重新被拉断，导致手术失败。因此针对这种情况，往往需要做5-10根神经移植，才能获得手术成功。5.除了修复主要神经，也要任何修复分支神经。临床中见到一些医，仅仅修复粗大神经，认为细小神经即使修复也很难恢复功能，这是错误的。不要放弃任何一个可能修复部位，额支、颞支、眼支、下颌缘支，都能够通过手术获得最大程度恢复。6.术后正确功能训练。本文系王成元医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。