侯昌禾医生的科普号

脊柱转移瘤指的是恶性肿瘤转移到脊柱骨的情况。这里的恶性肿瘤包括癌症和肉瘤。脊柱骨是人体最主要的中轴骨，体表接近后背部（颈背、胸背和腰背部，以及骶尾部）的正中线，其功能包括：a. 提供机械支撑负担体重；b. 形成骨性的硬质椎管保护重要而脆弱的脊髓和神经根。因此，当病人确诊脊柱转移瘤的时候，实际上是存在两方面的问题：癌症（或肉瘤）已经进入晚期。晚期癌症已经无法获得根治。绝大多数普通人和相当一部分医生认为晚期癌症没有治疗价值，应该“回家等死”。这是错误的认识。虽然无法根治，但仍可以用系统治疗（化疗、靶向治疗或免疫治疗等）延缓肿瘤生长和进展，尽可能延长生命；癌症（或肉瘤）可能破坏脊柱结构，损害功能：a. 破坏机械稳定性，产生活动或负重时的疼痛；b. 侵犯椎管，压迫损害脊髓和神经根，导致瘫痪或神经根性疼痛。对这样的病人，可以采用放疗或手术等局部治疗解决疼痛、瘫痪等痛苦，提高病人生活质量，使他在最后的时间保持尊严。因此，脊柱转移瘤的完整治疗至少应包括有效的系统治疗（化疗、靶向治疗和免疫治疗）以及恰当的局部治疗（放疗或手术）。其理想的诊疗方案应是一个横跨多个医学亚专科的系统工程，每一个病人的病情都不同，需要给予个性化定制的诊疗方案，制定该方案需要多学科配合（MDT，Multidisciplinary Team），包括肿瘤科（化疗和靶向治疗）、放疗科（放疗）和骨科（手术），有时需要免疫治疗专家（免疫治疗）、神经外科专家和血管外科专家，此外还需要病理科、麻醉科、影像科等辅助科室。打个比方，就像攒一台电脑，CPU（肿瘤科）、内存（放疗科）和主板（骨科）是最核心的必要组件，根据具体的情况可能需要显卡（血管外科），显示器（免疫治疗专家）和硬盘（神经外科专家），甚至可能对周边的键盘（病理科）、鼠标（麻醉科）、耳机（影像科）等有特殊要求。制定脊柱转移瘤的诊疗方案就像攒电脑，缺了CPU（肿瘤科）、内存（放疗科）和主板（骨科）之中的任何一个，系统就会出现重大问题；在某些情况下显卡（血管外科），显示器（免疫治疗专家）和硬盘（神经外科专家）可以更好的达到目标；良好的键盘（病理科）、鼠标（麻醉科）、耳机（影像科）可以进一步提高效果。更为复杂的是，就像AMD CPU无法插在Intel主板上一样，脊柱转移瘤的诊疗方案的构建也是非常复杂的，比如病人如果选择一种系统治疗，那么他可能就不适合另一种局部治疗；而当病人选择另一种系统治疗，他选择某种局部治疗后可以获得1+1>2的效果。但可惜的是，在我的工作经历中，哪怕完整攒出了包含肿瘤科、放疗科和骨科意见的病人也是屈指可数的。有的病人做了手术而没有获得合适的放疗和化疗，虽然短期内解决了瘫痪的问题重新站起来，但肿瘤快速进展很快去世；另一些病人仅仅获得靶向治疗延长生命而没有获得恰当的手术，结果只能痛苦的瘫痪在床苟活下去。要解决该问题，需要的不仅仅是医生诊疗水平的提高，更是医学知识的公开、透明、普及。在务虚的层面，寻证医学（evidence based medcine）、开放获取学术期刊（open access的学术期刊）和开源代码（Open source code）的思想是相同的。此诊疗流程决策系统通过梳理和归纳肿瘤科、放疗科和骨科角度针对脊柱转移瘤的核心诊疗思路，致力于帮助每一个病人更方便、规范的建立对他所需的系统化解决方案的正确认识，并帮助病人和医生更有效的沟通、达成共识并建立互信。但必须注意：该决策系统作用旨在科普和为患者提供大致的认知框架，不应仅仅依赖该在线系统决定最终治疗。最终治疗应由主治医师和患者充分沟通后决定。我是患者/家属：转到“穿刺活检决策”要获得更多关于脊柱转移瘤的一般性科普：转到“骨转移瘤简介”

治疗前该患者2005年乳腺癌根治术及化疗和内分泌治疗。2016年因T7椎体压缩骨折行PVP手术。2017年5月局部疼痛，无瘫痪。2017年6月入院，T7胸椎穿刺活检确诊浸润性导管癌，三阳。磁共振：T6-8椎体转移瘤，ESCC2A级。分析：1.骨科角度分析：该患者疼痛由椎体破坏引起，但已经做了PVP止痛效果不理想，无法再次PVP，因此决定采用经皮椎弓根螺钉固定，增强椎体稳定性。2.放疗科角度分析：乳腺癌是放疗中度敏感肿瘤，肿瘤距离脊髓仍有一定距离，因此决定采用术后SBRT放疗达到局部肿瘤控制。3.肿瘤科角度分析：患者穿刺病理为乳腺癌，ER强阳性，PR强阳性，HER2+++，本次入院时尚未绝境，单发转移，无脏器转移。可以采用内分泌治疗氟维斯群联合HER2抗体曲妥珠单抗治疗，预计可获得较长的生存期。治疗后治疗后1095天患者术后定期随访，磁共振证实放疗达到良好的胸椎肿瘤局部控制；椎弓根钉棒框架无松动断裂，患者无疼痛，证实手术效果良好；患者手术后至今先后经历氟维斯群+曲妥珠单抗，紫杉醇+曲妥珠单抗，和阿那曲唑+曲妥珠单抗治疗，截止目前未出现进一步转移或进展。患者生活完全自理，生活质量较高，可不依赖助行器或他人帮助自如活动。治疗后0天行T5和T9双侧微创经皮椎弓根钉内固定术。术后影像学可见双侧螺钉位于T5和T9，位置良好，形成金属框架支撑被破坏的椎体。手术后第二天患者疼痛明显缓解。

您上一步选择了分离/减压手术，根据病人具体情况预测其生存时间：预计生存时间较长：分离手术+“放疗”+“有效的系统治疗”南方医科大学第三附属医院骨肿瘤科侯昌禾预计生存时间较短：减压手术+”放疗“+“有效的系统治疗”预计生存时间非常短：止痛药+“支持治疗”解释：晚期恶性肿瘤病人的生存期预测是一个难题。虽然已有多种预测方法，由于不同患者之间的病情复杂，差异较大，实际不太可能精确预测。这里仅仅分为“较长”、“较短”和“非常短”三种。其中“非常短”指的是患者已进入病重甚至病危状态。患者预计生存期越短，治疗约应该采取创伤尽可能小的选择；相反预计生存期越长，治疗越应该更多的考虑尽可能控制肿瘤，而更少考虑创伤。具体预测方法参考Tokuhashi评分、Tomita评分等方法，从患者的一般情况（KPS评分），后续还有多少可能有效的系统治疗，有无重要脏器转移等角度来判断。举例1：病人为晚期肺腺癌多发转移，包括脑转移、肝转移和肾上腺转移，饮食量不多，精神体力稍差，生活需保姆照顾。已经证实肿瘤对ALK TKIs药物和EGFR TKIs药物不敏感，PD-L1表达32%，曾用Pembrolizumab联合培美曲塞和顺铂化疗，化疗期间肿瘤多处进展，后线系统治疗只有多西他赛或培美曲塞可选择。那么我们可以认为该患者预计生存期较短。如果该患者磁共振和CT证实脊柱转移瘤侵犯椎管并压迫脊髓，病人瘫痪和根性痛以及大小便困难，那么可能合适的治疗应该是减压手术+姑息性放疗+多西他赛或培美曲塞。举例2：病人42岁，12年前患III期乳腺癌，做了乳腺癌根治术，及Tamoxifen维持治疗至40岁。饮食正常，精神体力好，生活完全自理，仍在正常工作。近日腰痛，穿刺活检证实为乳腺癌骨转移，ER、PR和HER2均强阳性表达，后线系统治疗有芳香化酶抑制剂、雌激素受体抑制剂、CDK4/6抑制剂、Lapatinib、曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、阿霉素、多西他赛等多种选择。PET-CT证实她仅有腰椎一处转移灶。那么我们可以认为该患者预计生存期较短。如果该患者磁共振和CT证实脊柱转移瘤侵犯椎管并压迫脊髓，病人瘫痪和根性痛以及大小便困难，那么可能合适的治疗应该是分离手术+根治性放疗+芳香化酶抑制剂+曲妥珠单抗。止痛药指的是包括NSAIDS和阿片类止痛药物，这里对于预计生存期非常短的患者，其使用原则应该是按需给药充分止痛，可使用强效的吗啡、杜冷丁等阿片类药物，而相对少的考虑其不良反应。根治性放疗的目的在于比较彻底的杀死病灶中的肿瘤细胞。方法是对病灶施加较大的辐射剂量。姑息性放疗的目的在于尽可能控制肿瘤病灶，延缓其生长。方法是对病灶施加较根治性放疗剂量较小的辐射剂量。分离手术指的是，对于放疗不敏感并且紧密接触脊髓甚至压迫脊髓的肿瘤，应首先用手术方法切除椎管后壁（黄韧带椎板脊突等），再切除脊髓硬膜周围的肿瘤组织，达到360度环形的脊髓减压，去除任何可能的压迫，最后在脊髓和椎体之间置入骨水泥，使椎体内残存肿瘤组织与脊髓分离开，便于术后用大剂量根治性放疗和积极的系统治疗杀死椎体内残存的肿瘤组织。该手术配合根治性放疗可较好的控制局部肿瘤，有90-95%的概率实现局部控制，缺点是手术规模稍大，出血稍多，根治性放疗剂量大，对周围正常组织存在一定损害，因此适合预计生存期较长身体条件较好的病人。减压手术指的是，对于预计生存期有限，身体条件一般，而又确实因为一些放疗不敏感的肿瘤压迫脊髓导致瘫痪的患者，可手术有限的切除椎管后壁（黄韧带椎板脊突等），不过度追求360度的环形脊髓减压，术后用有限剂量的姑息性放疗和病人可承受的系统治疗尽可能控制肿瘤进展。该方案优点是手术规模较小，出血较少，姑息性放疗剂量有限，病人更快从治疗创伤中恢复，因此适合预计生存期较短身体条件一般的病人。

您上一步选择了“瘫痪/根性痛”，根据肿瘤的组织学类型和肿瘤对脊髓神经根的压迫分为：放疗敏感的肿瘤：转到“放疗”肿瘤远离脊髓：转到“放疗”放疗不敏感且肿瘤接触脊髓：转到“分离/减压手术”肾癌根治较长时间后出现的单发脊柱转移：椎体整块切除+钛笼植骨/人工椎体+椎弓根钉棒内固定解释：不同的恶性肿瘤对放疗的敏感度不同：高度敏感：肾母细胞瘤、淋巴瘤、白血病、骨髓瘤、精原细胞瘤等分化低恶性程度高的肿瘤比较敏感：鳞癌、鼻咽癌（未分化癌、淋巴上皮癌）、乳腺癌、食管癌、肺癌、前列腺癌不敏感：大部分腺癌和肉瘤不敏感要有效的用放疗杀死脊柱转移瘤同时避免损伤脊髓神经组织，通常要求肿瘤距离脊髓应不少于2-3mm，该距离需要在MR磁共振图像上测量得到。如果肿瘤和脊髓之间的距离不足2-3mm，甚至肿瘤直接接触压迫脊髓，同时肿瘤对放疗不太敏感，控制肿瘤所需的放疗剂量和损伤脊髓所需的剂量接近，那么应该首先用手术切除部分贴近脊髓的肿瘤，并使残余的肿瘤与脊髓分开足够的安全距离，手术后再做放疗。该手术就是分离手术（seperation surgery）。由于脊髓的自我修复能力较差，肿瘤压迫导致的损伤如果持续1-2周以内，分离手术彻底环形切除脊髓周围肿瘤解除神经压迫有比较高的概率使脊髓恢复功能；而当压迫时间显著超过2周甚至1个月以上，即便分离手术实现彻底环形减压，并术后用放疗成功控制局部肿瘤，神经功能恢复的概率也较低。因此，对于1-2周内瘫痪的脊柱转移瘤患者，应该尽快手术挽救脊髓功能。肾癌（肾透明细胞癌）是一类性质较特殊的恶性肿瘤：脊柱的单节段或多节段的整块切除优势是可彻底切除肿瘤，劣势是创伤特别大，因此通常只适用于非进展期原发恶性肿瘤，有希望彻底根治的患者；而对于脊柱转移瘤通常认为已进展到晚期并且不可能根治，不适合整块切除。但对于肾癌根治后、出现单个的脊柱转移病灶、曾经根治治疗和本次出现转移之间间隔较长时间的患者，手术整块切除转移的脊柱节段是有希望获得再次根治的。

您上一步选择了附件破坏，根据病人具体情况预测其生存时间：预计生存时间较长：椎弓根钉棒内固定+根治性放疗+“有效的系统治疗”预计生存时间较短：外固定支具/拐杖+姑息性放疗+“有效的系统治疗”预计生存时间非常短：双膦酸盐/Denosumab+止痛药+“支持治疗”肾癌根治较长时间后出现的单发脊柱转移：附件肿瘤整块切除+椎弓根钉棒内固定解释：晚期恶性肿瘤病人的生存期预测是一个难题。虽然已有多种预测方法，由于不同患者之间的病情复杂，差异较大，实际不太可能精确预测。这里仅仅分为“较长”、“较短”和“非常短”三种。其中“非常短”指的是患者已进入病重甚至病危状态。患者预计生存期越短，治疗约应该采取创伤尽可能小的选择；相反预计生存期越长，治疗越应该更多的考虑尽可能控制肿瘤，而更少考虑创伤。具体预测方法参考Tokuhashi评分、Tomita评分等方法，从患者的一般情况（KPS评分），后续还有多少可能有效的系统治疗，有无重要脏器转移等角度来判断。举例1：病人为晚期肺腺癌多发转移，包括脑转移、肝转移和肾上腺转移，饮食量不多，精神体力稍差，生活需保姆照顾。已经证实肿瘤对ALK TKIs药物和EGFR TKIs药物不敏感，PD-L1表达32%，曾用Pembrolizumab联合培美曲塞和顺铂化疗，化疗期间肿瘤多处进展，后线系统治疗只有多西他赛或培美曲塞可选择。那么我们可以认为该患者预计生存期较短。如果该患者磁共振和CT证实脊柱转移灶局限在椎骨内，不影响脊柱稳定性，病人典型的生物痛，没有瘫痪/根性痛或大小便困难，那么可能合适的治疗应该是姑息性放疗+多西他赛或培美曲塞。举例2：病人42岁，12年前患III期乳腺癌，做了乳腺癌根治术，及Tamoxifen维持治疗至40岁。饮食正常，精神体力好，生活完全自理，仍在正常工作。近日腰痛，穿刺活检证实为乳腺癌骨转移，ER、PR和HER2均强阳性表达，后线系统治疗有芳香化酶抑制剂、雌激素受体抑制剂、CDK4/6抑制剂、Lapatinib、曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、阿霉素、多西他赛等多种选择。PET-CT证实她仅有腰椎一处转移灶。那么我们可以认为该患者预计生存期较短。如果该患者磁共振和CT证实脊柱转移灶局限在椎骨内，不影响脊柱稳定性，病人典型的生物痛，没有瘫痪/根性痛或大小便困难，那么可能合适的治疗可以选择根治性放疗+芳香化酶抑制剂+曲妥珠单抗。微创椎弓根钉棒内固定指的是依靠从后方附件位置打入椎弓根到病变椎体上下的临近椎体，并连接钉棒起到张力带作用，增强后方附件的机械稳定性，提高附件对抗张力、剪切力和扭转力的能力。其原理就像在病变椎体后方附件之间捆扎钢缆，像韧带一样将一部分张应力、扭转力和剪切力分担。外固定支具指的是各种外形的能分担脊柱前屈应力的可穿戴支具，通常是硬质背心样式。当人体前屈（弯腰）时，脊柱后方的附件承担的张应力增大。佩戴有效的外固定支具可以帮助附件分担前屈带来的额外张应力。拐杖指的是一切用上肢力量提供额外的在身体前方的支撑的助行器，可以是各种形态，从单拐到双拐再到四足助行器，只要它能通过上肢提供额外的身体前方的支撑，就能像外固定支具那样帮助附件分担前屈带来的额外张应力。双磷酸盐指的是唑来膦酸类药物，通过抑制破骨细胞活性提高全身骨质的钙含量，使全身骨质变得坚硬，依次来提高病变节段附件骨质对各种应力的承载力，提高脊柱稳定性。Denosumab是一种比较新的靶向药物，作用类似双磷酸盐。止痛药指的是包括NSAIDS和阿片类止痛药物，这里对于预计生存期非常短的患者，其使用原则应该是按需给药充分止痛，可使用强效的吗啡、杜冷丁等阿片类药物，而相对少的考虑其不良反应。根治性放疗的目的在于比较彻底的杀死病灶中的肿瘤细胞。方法是对病灶施加较大的辐射剂量。姑息性放疗的目的在于尽可能控制肿瘤病灶，延缓其生长。方法是对病灶施加较根治性放疗剂量较小的辐射剂量。肾癌（肾透明细胞癌）是一类性质较特殊的恶性肿瘤：脊柱的单节段或多节段的整块切除优势是可彻底切除肿瘤，劣势是创伤特别大，因此通常只适用于非进展期原发恶性肿瘤，有希望彻底根治的患者；而对于脊柱转移瘤通常认为已进展到晚期并且不可能根治，不适合整块切除。但对于肾癌根治后、出现单个的脊柱转移病灶、曾经根治治疗和本次出现转移之间间隔较长时间的患者，手术整块切除转移的脊柱节段是有希望获得再次根治的。

您上一步选择了椎体破坏，根据病人具体情况预测其生存时间：预计生存时间较长：PVP/PKP/微创椎弓根钉棒内固定+根治性放疗+“有效的系统治疗”预计生存时间较短：外固定支具/拐杖+姑息性放疗+“有效的系统治疗”南方医科大学第三附属医院骨肿瘤科侯昌禾预计生存时间非常短：双膦酸盐/Denosumab+止痛药+“支持治疗”肾癌根治较长时间后出现的单发脊柱转移：椎体整块切除+钛笼植骨/人工椎体+椎弓根钉棒内固定解释：晚期恶性肿瘤病人的生存期预测是一个难题。虽然已有多种预测方法，由于不同患者之间的病情复杂，差异较大，实际不太可能精确预测。这里仅仅分为“较长”、“较短”和“非常短”三种。其中“非常短”指的是患者已进入病重甚至病危状态。患者预计生存期越短，治疗约应该采取创伤尽可能小的选择；相反预计生存期越长，治疗越应该更多的考虑尽可能控制肿瘤，而更少考虑创伤。具体预测方法参考Tokuhashi评分、Tomita评分等方法，从患者的一般情况（KPS评分），后续还有多少可能有效的系统治疗，有无重要脏器转移等角度来判断。举例1：病人为晚期肺腺癌多发转移，包括脑转移、肝转移和肾上腺转移，饮食量不多，精神体力稍差，生活需保姆照顾。已经证实肿瘤对ALK TKIs药物和EGFR TKIs药物不敏感，PD-L1表达32%，曾用Pembrolizumab联合培美曲塞和顺铂化疗，化疗期间肿瘤多处进展，后线系统治疗只有多西他赛或培美曲塞可选择。那么我们可以认为该患者预计生存期较短。如果该患者磁共振和CT证实脊柱转移灶局限在椎骨内，不影响脊柱稳定性，病人典型的生物痛，没有瘫痪/根性痛或大小便困难，那么可能合适的治疗应该是姑息性放疗+多西他赛或培美曲塞。举例2：病人42岁，12年前患III期乳腺癌，做了乳腺癌根治术，及Tamoxifen维持治疗至40岁。饮食正常，精神体力好，生活完全自理，仍在正常工作。近日腰痛，穿刺活检证实为乳腺癌骨转移，ER、PR和HER2均强阳性表达，后线系统治疗有芳香化酶抑制剂、雌激素受体抑制剂、CDK4/6抑制剂、Lapatinib、曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、阿霉素、多西他赛等多种选择。PET-CT证实她仅有腰椎一处转移灶。那么我们可以认为该患者预计生存期较短。如果该患者磁共振和CT证实脊柱转移灶局限在椎骨内，不影响脊柱稳定性，病人典型的生物痛，没有瘫痪/根性痛或大小便困难，那么可能合适的治疗可以选择根治性放疗+芳香化酶抑制剂+曲妥珠单抗。PVP指的是经皮椎体成形术，PKP指的是球囊扩张椎体后凸成形术。两者的基本原理都是在被破坏的椎体节段中微创打入穿刺针，经过穿刺针注入骨水泥，依靠骨水泥修补被肿瘤破坏的椎体结构，增强该节段抵抗压应力的能力，恢复脊柱的机械稳定性。PKP和PVP的区别是，PKP在注入骨水泥前经过穿刺针首先导入球囊，通过在球囊中注入高压液体，在被破坏的椎体节段中预先制造一个容纳骨水泥的空间，然后取出球囊，再注射骨水泥。而PVP是直接注射骨水泥。对于椎体后壁缺损的患者，直接注射骨水泥可能导致骨水泥穿过椎体后壁渗漏到椎管压迫并损害神经，导致患者瘫痪或剧烈疼痛。因此对于椎体后壁完整的患者通常可选择PVP，而椎体后壁缺损的患者可考虑做PKP。微创椎弓根钉棒内固定指的是依靠从后方附件位置打入椎弓根到病变椎体上下的临近椎体，并连接钉棒形成支撑框架的方法增强前方椎体的机械稳定性，提高椎体对抗压应力的能力。其原理就像在病变椎体后方搭起一座钢铁大桥，将一部分压应力分担。这种方法通常用在由于各分钟原因无法做PVP/PKP修复椎体的情况下。外固定支具指的是各种外形的能分担脊柱前屈应力的可穿戴支具，通常是硬质背心样式。当人体前屈（弯腰）时，脊柱前方的椎体承担的压应力增大。佩戴有效的外固定支具可以帮助椎体分担前屈带来的额外压应力。拐杖指的是一切用上肢力量提供额外的在身体前方的支撑的助行器，可以是各种形态，从单拐到双拐再到四足助行器，只要它能通过上肢提供额外的身体前方的支撑，就能像外固定支具那样帮助椎体分担前屈带来的额外压应力。双磷酸盐指的是唑来膦酸类药物，通过抑制破骨细胞活性提高全身骨质的钙含量，使全身骨质变得坚硬，依次来提高病变节段椎体对压应力的承载力，提高脊柱稳定性。Denosumab是一种比较新的靶向药物，作用类似双磷酸盐。止痛药指的是包括NSAIDS和阿片类止痛药物，这里对于预计生存期非常短的患者，其使用原则应该是按需给药充分止痛，可使用强效的吗啡、杜冷丁等阿片类药物，而相对少的考虑其不良反应。根治性放疗的目的在于比较彻底的杀死病灶中的肿瘤细胞。方法是对病灶施加较大的辐射剂量。姑息性放疗的目的在于尽可能控制肿瘤病灶，延缓其生长。方法是对病灶施加较根治性放疗剂量较小的辐射剂量。肾癌（肾透明细胞癌）是一类性质较特殊的恶性肿瘤：脊柱的单节段或多节段的整块切除优势是可彻底切除肿瘤，劣势是创伤特别大，因此通常只适用于非进展期原发恶性肿瘤，有希望彻底根治的患者；而对于脊柱转移瘤通常认为已进展到晚期并且不可能根治，不适合整块切除。但对于肾癌根治后、出现单个的脊柱转移病灶、曾经根治治疗和本次出现转移之间间隔较长时间的患者，手术整块切除转移的脊柱节段是有希望获得再次根治的。

您上一步选择了脊柱失稳，下一步根据MR或CT的图像和报告，可能造成脊柱失稳的原因是：椎体骨质破坏：转到“椎体破坏”附件骨质破坏：转到“附件破坏”解释：脊柱提供的机械稳定性取决于其特殊的结构，即前方椎体部分负责分担压应力，主要是承担体重；后方附件部分负责分担张应力、扭转力和剪切力等。恶性肿瘤可能侵蚀破坏脊柱的任意节段的任何部分，可能是椎体，也可能是附件，也可能是同时侵蚀椎体和附件，造成相应的机械稳定性的缺失。被侵蚀的节段的机械稳定性的缺失需要相应的治疗弥补，椎体破坏的情况下治疗应修复前方椎体结构增强压应力；附件破坏的情况下治疗应修复后方附件结构增强张应力、扭转力和剪切力等。

您上一步选择了放疗，根据病人具体情况预测其生存时间：南方医科大学第三附属医院骨肿瘤科侯昌禾预计生存时间较长：根治性放疗+“有效的系统治疗”南方医科大学第三附属医院骨肿瘤科侯昌禾预计生存时间较短：姑息性放疗”+“有效的系统治疗”预计生存时间非常短：双膦酸盐/Denosumab+止痛药+“支持治疗”解释：晚期恶性肿瘤病人的生存期预测是一个难题。虽然已有多种预测方法，由于不同患者之间的病情复杂，差异较大，实际不太可能精确预测。这里仅仅分为“较长”、“较短”和“非常短”三种。其中“非常短”指的是患者已进入病重甚至病危状态。患者预计生存期越短，治疗约应该采取创伤尽可能小的选择；相反预计生存期越长，治疗越应该更多的考虑尽可能控制肿瘤，而更少考虑创伤。具体预测方法参考Tokuhashi评分、Tomita评分等方法，从患者的一般情况（KPS评分），后续还有多少可能有效的系统治疗，有无重要脏器转移等角度来判断。举例1：病人为晚期肺腺癌多发转移，包括脑转移、肝转移和肾上腺转移，饮食量不多，精神体力稍差，生活需保姆照顾。已经证实肿瘤对ALK TKIs药物和EGFR TKIs药物不敏感，PD-L1表达32%，曾用Pembrolizumab联合培美曲塞和顺铂化疗，化疗期间肿瘤多处进展，后线系统治疗只有多西他赛或培美曲塞可选择。那么我们可以认为该患者预计生存期较短。如果该患者磁共振和CT证实脊柱转移灶局限在椎骨内，不影响脊柱稳定性，病人典型的生物痛，没有瘫痪/根性痛或大小便困难，那么可能合适的治疗应该是姑息性放疗+多西他赛或培美曲塞。举例2：病人42岁，12年前患III期乳腺癌，做了乳腺癌根治术，及Tamoxifen维持治疗至40岁。饮食正常，精神体力好，生活完全自理，仍在正常工作。近日腰痛，穿刺活检证实为乳腺癌骨转移，ER、PR和HER2均强阳性表达，后线系统治疗有芳香化酶抑制剂、雌激素受体抑制剂、CDK4/6抑制剂、Lapatinib、曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、阿霉素、多西他赛等多种选择。PET-CT证实她仅有腰椎一处转移灶。那么我们可以认为该患者预计生存期较短。如果该患者磁共振和CT证实脊柱转移灶局限在椎骨内，不影响脊柱稳定性，病人典型的生物痛，没有瘫痪/根性痛或大小便困难，那么可能合适的治疗可以选择根治性放疗+芳香化酶抑制剂+曲妥珠单抗。双磷酸盐指的是唑来膦酸类药物，通过抑制破骨细胞活性提高全身骨质的钙含量，使全身骨质变得坚硬，依次来提高病变节段椎体对压应力的承载力，提高脊柱稳定性。Denosumab是一种比较新的靶向药物，作用类似双磷酸盐。止痛药指的是包括NSAIDs和阿片类止痛药物，这里对于预计生存期非常短的患者，其使用原则应该是按需给药充分止痛，可使用强效的吗啡、杜冷丁等阿片类药物，而相对少的考虑其不良反应。根治性放疗的目的在于比较彻底的杀死病灶中的肿瘤细胞。方法是对病灶施加较大的辐射剂量。姑息性放疗的目的在于尽可能控制肿瘤病灶，延缓其生长。方法是对病灶施加较根治性放疗剂量较小的辐射剂量。

您上一步选择了“生物痛”：生物痛：转到“放疗”解释：这种疼痛的典型特点是休息时疼痛明显，活动负重时疼痛可不加重（如果合并脊柱失稳，那么可以同时合并活动负重时疼痛加重）。这种疼痛的原因是肿瘤生长破坏周围正常组织。要控制生物痛，必须控制局部肿瘤生长。常用的方法分为局部控制和系统治疗。局部控制通常优先考虑放疗，仅仅在个别情况下采用手术治疗，具体需咨询医生。

您目前遭遇的最明显的痛苦有（可多选）：颈部或胸背部或腰背部或骶尾部疼痛，活动时明显，平卧睡眠时无痛：转到“脊柱失稳”南方医科大学第三附属医院骨肿瘤科侯昌禾颈部或胸背部或腰背部或骶尾部疼痛，与活动无关，夜间睡眠时明显：转到“生物痛”肢体或一侧/双侧的胸壁/腹壁神经放电痛：转到“瘫痪/根性痛”上肢或下肢无力：转到“瘫痪/根性痛”大小便困难：转到“瘫痪/根性痛”以上这些都没有：见下文解释：脊柱转移瘤的症状是多种多样的。当肿瘤破坏脊柱骨性结构，导致脊柱承重功能破坏的时候，患者活动或负重时感到疼痛明显，即脊柱失稳。当肿瘤虽然侵犯脊柱骨性结构，但脊柱承重能力尚可，疼痛可能并非来自于机械力，而是肿瘤破坏骨质引起，特点是夜间痛而活动不明显，即“生物痛”。当肿瘤侵犯神经根管，压迫一根或多根神经根时，疼痛由神经异常放电引起，特点是相应神经支配区域的放电痛或筋痛，即“根性痛”。当肿瘤侵犯椎管，压迫脊髓时，脊髓中的运动神经元受损，特点是躯体某一平面以下感觉减退，肌力下降，即“瘫痪”。当肿瘤侵犯椎管，压迫马尾神经根或脊髓时，支配会阴部的神经损伤，特点是大小便困难，无法排便排尿，即马尾综合症，其诊疗思路同”瘫痪“上述症状可以按照任意组合同时出现在同一个病人身上，比如同时出现脊柱失稳，生物痛和瘫痪。或者同时出现生物痛和马尾综合症。如果同一个病人既有脊柱失稳，也有生物痛和瘫痪，那么他需要制定的治疗框架应分别纠正脊柱失稳，解决生物痛和缓解瘫痪。患者可分别点击以上对应的连接，分别查看纠正脊柱失稳，解决生物痛和缓解瘫痪的治疗方法。如果上述症状都没有，而又通过穿刺活检确诊了脊柱转移瘤，那么需要咨询您的医生。通常无症状的骨转移灶可进行局部控制，预计生存期较长者可进行根治性放疗（SBRT等）或手术整块切除；生存期有限者可行姑息性的放疗。