汉中职业技术学院附属医院科普号

腘窝囊肿两种不同手术方式的切口。

陕西省骨与关节学会转载

肩峰撞击综合征又称肩关节撞击综合征(ImpingementSyndromeoftheShoulder)，这一概念是由NeerCS于1972年首先提。肩关节上举时，肩峰下间隙内结构与喙肩穹之间反复摩擦，撞击，导致肩峰下组织炎症退变，甚至肩袖撕裂，引起肩部疼痛和功能障碍。是肩部疼痛和功能障碍的常见原因之一。今一、解剖肩峰下间隙又被称为“第二肩关节”，它的上界由肩峰，喙突，喙肩韧带及肩锁关节构成，下界是肱骨头。间隙内包含冈上肌腱，冈下肌腱，二头肌腱长头，喙肱韧带及肩峰下滑囊等结构。肩峰下间隙的宽度因人而异，肱骨头到肩峰的距离平均为9到10mm。肩峰是肩胛骨的前缘。它在肱骨头的上方，当臂上举时，肩峰檫过或撞击肩袖的表面。这就造成了肩关节的疼痛和活动受限。疼痛可能是由于滑囊炎或肩袖本身的肌腱炎引起，也可能是由部分的肩袖撕裂造成。骨今中外二、损伤机制SIS从病因学角度可分为原发性撞击综合征和继发性撞击综合征，很多情况下两种病因同时存在。1、原发性撞击：★原发性撞击综合征骨性结构异常目前，对于SIS骨性结构异常的研究指标主要有肩峰下间隙（AHI）的大小、肩峰分型、肩峰倾斜角度、肩峰指数、肩锁关节骨赘高度、肱骨头相对高度等。（1）肩峰下间隙（AHI）：AHI的大小被认为是影响SIS形成的主要因素。一些文献报道，当AHI小于0.7cm时诊断SIS及肩袖损伤准确度较高。刘玉杰等报道，当AHI小于0.5cm时，提示广泛性肩袖撕裂。可见，AHI的大小与SIS的形成有着直接的关系，AHI越小，SIS的几率越高。（2）肩峰分型：肩峰形态的观察层面为矢状位喙肩韧带肩峰附着点层面。目前，相关研究中关于肩峰分型的标准比较统一，均采用Bigliani分型。Ⅰ型：平直型，肩峰形态平直，下表面光滑；Ⅱ型：弯曲型，肩峰形态为凸面向上的弧形，且下表面光整；Ⅲ型：钩型，肩峰末端呈钩状，下表面不光整。Uchiyama等的研究表明，Ⅲ型肩峰更易发生SIS。推测原因可能为Ⅲ型肩峰前端的钩型部分使AHI减小，使肩峰对肩袖及肩峰下滑囊产生挤压作用而导致损伤发生，促进了SIS的形成。（3）肩峰倾斜程度：目前，关于肩峰倾斜程度对SIS诊断价值方面的研究较少。Zuckerman等的研究中，以关节盂最大径线为直径画圆，圆心为关节盂中心点，经关节盂中心点沿水平方向与垂直方向做两条相互垂直的直线a、b，沿肩峰下表面前后两点引直线c，直线c与a相交形成的夹角为肩峰倾斜角，以此来研究肩峰倾斜程度对SIS的诊断价值。Zuckerman等的研究结果表明，SIS组与对照组的肩峰倾斜角α均数分别为28.5°、33.5°，差异具有统计学意义。Aoki等发现，SIS组的肩峰倾斜角取值范围为30.6°～31.6°，对照组肩峰倾斜角α值范围为33.6°～35.0°，差异具有统计学意义。以上研究表明，肩峰倾斜程度是SIS的影响因素。（4）肩峰指数（AI）：AI是指在患者仰卧，手臂贴于身体两侧，并取中立位且拇指朝上的体位下，肩峰最外侧缘至关节盂平面的距离与肱骨头最外侧缘至关节盂平面的距离的比值。陈哲等的研究结果显示，SIS组与对照组的AI分别为0.76±0.08和0.58±0.09，差异具有统计学意义，提示从生物力学角度分析，AI可能是导致SIS的原因之一。AI与关节的运动状态有关，不同体位下AI的数值不同，故AI不能完全评价SIS。不同体位下的AI值对SIS的诊断价值有待进一步研究。（5）肩锁关节骨赘高度：Jia等的研究提示，肩锁关节骨赘高度大于3mm时，提示SIS及肩袖损伤的可能性大。原因可能是肩峰的受力方式及大小发生变化，导致肩锁关节更易形成骨赘。（6）肱骨头相对高度：是指肩峰最高点平面与肱骨大结节平面的垂直距离。潘昭勋等的研究中，撞击组与对照组肱骨头相对高度分别为0.88±0.18和1.07±0.20cm，差异具有统计学意义，提示肱骨头相对高度越大，肩峰与肱骨大结节的间隙也就越大，越不易发生撞击。★原发性撞击综合征的软组织因素原发性撞击综合征肩部软组织改变主要有两个方面：一是肩袖本身的退变，肌力减低、肩袖功能下降导致肩关节的稳定性降低，从而在肩关节活动时发生撞击和磨损，进一步加重了肩袖的损伤；二是喙肩韧带增厚，当喙肩韧带增厚时，AHI相对减小，从而容易引发肩袖肌腱的损伤。郑园园等的研究中，当喙肩韧带厚度大于1.3mm时，诊断SIS的灵敏度及特异度均较高，分别为78.9%及90.4%。2、继发性撞击：继发性撞击综合征与肩关节反复过顶运动引起的盂肱关节不稳有关。肩部的过顶运动容易使肩袖与喙肩弓发生撞击，从而促进肩峰下滑囊及肩袖的损伤，导致SIS的发生。因此，长期进行过顶运动人群容易发生SIS，如游泳、投掷等。今三、病理分期根据肩袖组织的损伤情况，Neer将肩峰下撞击综合征分为三期，Ⅰ期为肩袖水肿出血期；Ⅱ期为肩袖肌腱炎；Ⅲ期为肩袖出现撕裂。第1期：又称水肿出血期，可发生于任何年龄。从事手臂上举过头的劳作，如板壁的油漆及装饰工作，以及从事体操、游泳、网球及棒球投掷等运动项目而造成肩关节过度使用和发生累积性损伤是常见原因之一。此外，本期还包括一次性单纯的肩部损伤史，如躯体接触性剧烈运动或严重摔伤之后造成的冈上肌腱、肱二头肌长头腱和肩峰下滑囊的水肿与出血。此期虽因疼痛而致肌力减弱，但并无肩袖撕裂的一些典型症状，物理学检查不易发现疼痛弧征、砾轧音及慢性撞击试验阳性等体征。肩峰下注射利多卡因可使疼痛完全缓解。X线检查一般无异常发现，关节造影也不能发现肩袖破裂存在。第2期：肩部水肿出血期，即慢性肌腱炎及滑囊纤维变性期，多见于中年患者。肩峰下反复撞击使滑囊纤维化，囊壁增厚，肌腱反复损伤呈慢性肌腱炎，通常是纤维化与水肿并存。增厚的滑囊与肌腱占据了肩峰下间隙，冈上肌出口相对狭窄，增加了撞击发生的机会和频率，疼痛症状发作可持续数天之久。在疼痛缓解期仍会感到肩部疲劳和不适，物理学检查比较容易发现疼痛弧征和阳性撞击试验。若有肱二头肌长头腱炎存在，Yergason征呈现阳性，肱二头肌长头腱后伸牵拉试验也可出现疼痛。肩峰下利多卡因注射试验可使疼痛得到暂时缓解。第3期：即肌腱断裂期，主要病理变化是冈上肌腱、肱二头肌长头腱在反复损伤、退变的基础上发生肌腱的部分性或完全性断裂。肩袖出口部撞击征并发肩袖断裂的好发年龄在50岁以后，NeerⅡ报道的合并部分性肌腱断裂者的平均年龄为52岁，合并完全性断裂者的平均年龄为59岁。