杨宝林医生的科普号

腰肌劳损和腰椎间盘突出区别是很大的，但是它在症状上一般来说都是腰痛，特别是早期的椎间盘突出，它还没有引起神经刺激症状的时候，也仅仅表现为腰痛。腰肌劳损它也是腰痛，所以这两者容易混淆，但它的发病机理是不一样的。 腰肌劳损代表日常的肌肉是长时间的一个姿势，引起肌肉疲劳，引起肌肉劳损，一旦肌肉劳损以后，它的保护能力就会减弱，进而如果肌肉的保护能力减弱，它就会引起我们腰椎内在结构和椎间盘的力学的改变。而腰椎间盘突出是由于长时间慢性劳损的患者而导致而成的，所以如果我们平时一旦犯有腰肌劳损要重视，每天要加强锻炼，做局部的康复，局部的热敷理疗，减轻腰肌劳损的症状。 椎间盘突出是因为椎间盘突出了，这个椎间盘不承受力量，导致的这个超负荷以后引起的疼痛，这是第一。这个腰肌劳损主要是指腰部的肌肉，在长期的姿势不正确或者是长期负荷大干活弯腰抬重物的时候，肌肉这一部分出现了炎症，导致的这种问题叫腰肌劳损。两者的发病部位不一样，只是症状上比较相类似，相似而已

半月板成形术是近年来广为接受的方法，适用于边缘完整稳定、中央区损伤的患者。盘状半月板不仅干扰膝关节功能产生症状，而且半月板变性损伤后容易发生半月板内撕裂。盘状半月板也可继发囊肿、软骨磨损、滑膜充血水肿

腰椎间盘突出是由于腰椎间盘中髓核、纤维环及软骨板等部位发生退行性改变，导致纤维环破裂，髓核突出，此时若未引起腰腿痛等不适症状时，一般不需要治疗。若髓核突出导致脊神经根遭受刺激或压迫，引起下腰痛和腰腿痛等不适症状时，则称为腰椎间盘突出症。对于早期腰椎间盘突出症或初次发作的腰椎间盘突出症，可以采用保守治疗，如改变体位、佩戴支具、物理治疗、牵引治疗、药物治疗和运动调节。1、改变体位：当出现腰椎间盘突出症时，应注意卧床休息。患者可以采用仰卧位，或者侧卧位休息，同时也可以在腰部下方垫一个软枕，不仅可以对腰椎进行有力的支撑，还可以纠正腰椎的生理性前凸，有利于改善腰部力量，可以缓解患者的症状；2、佩戴支具：出现腰椎间盘突出时，可以佩戴护腰带等，以保护腰椎。腰部肌肉得到支撑，腰椎受力就会减少，能够有效缓解疼痛；3、物理治疗：可以进行物理治疗，如热敷、理疗、针灸、按摩、推拿等，可以缓解腰部局部肌肉的痉挛，减轻患者的疼痛，也可以使用体外冲击波、中低频电疗等方法，以促进血液循环，缓解腰部局部肌肉的肿胀、水肿，减轻椎间盘内的压力；4、牵引治疗：可以采用骨盆牵引的方法，用骨盆牵引带套住骨盆，增加腰椎间隙宽度，减轻腰椎间盘内压力，缓解患者的疼痛症状，但是需要在医生的指导下进行治疗；5、药物治疗：可以遵医嘱通过外用药膏，进行止痛处理，如活血止痛膏、狗皮膏等，以达到活血化瘀、消炎止痛的目的，也可以使用非甾体类消炎止痛药，如塞来昔布、依托考昔等。还可以使用维生素B、甲钴胺等营养神经的药物，上述药物的应用，通常能够有效缓解腰椎间盘突出症的不适症状；6、运动调节：如果患者在疾病缓解期，要加强腰背肌肉的锻炼，如慢跑、游泳等，增强局部肌肉的力量，在平时工作和生活当中可以降低腰椎间盘突出症的发病率。如果腰椎间盘突出症的患者经过保守治疗后，症状未得到缓解，或者疼痛出现进行性加重，甚至夜间睡眠痛，此时仅仅进行保守治疗，症状得不到有效缓解，需进行手术治疗，如脊柱内镜手术、腰椎间盘突出切除术、腰椎横突间植骨融合术等，以达到治疗的目的。

髌骨不稳手术没有特定的时间，有医生认为在十六七岁以上做手术相对比较好，但是现在一般认为越早越好。因为越早髌骨不稳手术做完以后，让髌骨恢复到正常的位置，对股骨髁的发育是有好处的，股骨髁本身沟槽的深浅与髌骨的滑动刺激有很大关系。如果在患者幼儿时期把这个手术做完，髌骨对股骨髁的发育是一个良性的刺激作用，股骨髁的沟槽会足够深，它有容纳髌骨的地方，当他成年以后，髌骨可能不会再出现脱位的问题。但是如果等患者成年以后，髌骨不稳再做手术，股骨髁已经形成一个凸起，比如说像现在股骨前髁有一个凹槽，髌骨是在这个凹槽里边来正常滑动的。如果髌骨一直在外边，没有刺激的情况下，股骨髁可能会发育成凸型的，髌骨不能待在上面，它本身就要往外滑动。一般情况下认为这个手术现在再做可能对整个髌股关节的正常状态的恢复是有一定影响的。所以越小发现髌骨不稳，做完手术之后效果会越好；等年龄越大做完手术，效果会越差。如果是先天性的不稳，就是股骨髁发育的问题、髌骨发育的问题或者整体发育问题应该是越早越好；如果是外伤性的，只能说啥时候外伤了，啥时候再来处理这个髌骨问题。

现在骨折内固定物多为钛合金材料，排异性很小，理论上讲可以不取。外国人是一般不取的，一是因为外国的保险不报销，二是老外认为这不是个事。我们中国人则不然，总觉得身体里多个异物是个心病，所以很多人最终还是取出了内固定。问题一：一般哪些钢板必须要取？1、儿童体内的钢板；2、钢板或者螺钉顶到了皮肤导致疼痛；3、出现感染、皮肤溃烂、钢板外露的；4、关节附近的钢板，影响到关节活动。问题二：一般哪些钢板最好取出来？1、材质为不锈钢等磁性金属的；2、影响美观。问题三：一般哪些钢板可取可不取？1、有较多软组织覆盖的钢板；2、髓内钉。问题四：一般哪些钢板最好不要取？1、老年人；2、肱骨干、桡骨干、肘前侧、骨盆的钢板；3、在体内放置时间过久的钢板（超过2年）。总之，骨折后内固定的取出，应该遵循如下原则：①骨折是否愈合；②内固定器械的材质和植入部位；③植入物的时间。一般而言，骨折后通过内固定器械的帮助，在规定的时间内骨折处骨骼长好、长牢才能取出。通常内固定建议的取出时间，儿童，为手术后6到12个月；成人，手术后12-18个月。内固定器械的材质和植入部位也是决定是否和何时取出植入物的重要因素。如果骨折内固定物部位很深，或是靠近要紧的神经、血管附近，这样的内固定取出的风险可能大于永久留在身体内风险，那也是不建议取出的，如髋臼骨折内固定器械是不可以取出的。另外，内固定物置入的时间过长，通常认为内固定物置入体内超过2年，一般也不建议再取出，因为，这时再取出对于植入物周围组织的损伤可能很大。那么患者在取内固定之前要注意些什么呢？1、内固定物到底是否需要取出或何时取出需要患者和主治医师充分沟通后共同决定；2、最好建议患者到第一次手术的医疗机构取内固定、因为医生会对你的手术情况、内固定的情况更加了解；3、如果由于各种原因必须要到其他医疗机构做取内固定手术的话、一定要拿到第一次手术的记录及内固定的品牌、型号、这就像一把钥匙开一把锁、如果这家医疗机构没有配套的器械、那么可能会导致手术的失败；4、充分了解并理解取内固定手术的风险、权衡利弊、与医师充分沟通、再决定是否做手术。

摘要：目前我国正逐渐进入人口老龄化社会，脊柱退行性疾病发生率呈持续增长状态，高龄腰痛（Low back pain, LBP）病患数量也大幅增多，其中椎间不稳（Vertical instability, VI）作为当前多发的临床难题，此类患者经常合并多种内科基础疾病，导致手术治疗存在较大的风险和较高的手术并发症发生率。随着预期寿命的增加，老年患者在晚年生活中仍较为积极活跃，但长期LBP严重影响着老年患者的活动能力和生活质量，如何合理诊治高龄LBP患者考验着每一位骨科医生的临床智慧。本文通过对经皮腰椎间盘骨水泥成形术(Percutaneous cement discoplasty, PCD)的综述，来简要介绍椎间盘骨水泥成形术的研究近况，目前临床资料研究证明，PCD后具有满意的镇痛和稳定脊柱的作用，能减轻腰背痛和活动受限，可明显提高患者的生存质量。 关键词：经皮腰椎间盘骨水泥成形术；椎间不稳；腰痛；进展 Abstract: At present, China has gradually entered the population aging society, the incidence of spinal degenerative diseases has increased continuously, and the number of elderly patients with low back pain(LBP) has also increaseed significantly. Vertical Instability(VI) is a frequent clinical problem among them. Such patients are often combined with a variety of medical diseases, resulting in greater risk of surgical treatment and higher incidence of surgical complications. With the increase of life expectancy, elderly patients are still more active in their old age, but long term LBP seriously affects the activity and quality of life. How to rationally diagnose and treat elderly patients with LBP is the test of clinical wisdom of every orthopedics doctor.This paper briefly introduces the recent research status of percutaneous cement discoplasty(PCD) through the review of PCD. PCD have very effective analgesia eftect and stahling vertebral function proved by clinical data and evidence-based medicine．They can relieve LBP and limited mobility，so to improve the quality of life of patients significantly. Key words: Percutaneous Cement Discoplasty; Vertical Instability; Low Back Pain; Progress 在临床上椎间不稳(vertical Instability, VI)以腰椎较为多见，常伴发腰椎的轴性痛和下肢的放射痛，严重可导致患者残疾，给家庭和社会带来沉重的负担[1]。尽管多数VI患者采用中医中药、针灸理疗、中医手法复位等治疗就能获得良好疗效，但对于病情较重的患者来说，手术治疗是目前最为有效的干预手段，其中后路腰椎椎间融合术(Posterior Lumbar Interbody Fusion, PLIF)作为金标准，曾是最为广泛使用的术式之一[2]，而经椎间孔腰椎椎间融合术(Transforminal Lumbar Interbody Fusion, TLIF)凭借更高的椎间融合率等优势，其逐渐取代PLIF 作为治疗腰椎不稳、腰椎滑脱的最佳选择[3-7]，近来MIS-TLIF(Minimally Invasive Surgery-Transforminal Lumbar Interbody Fusion)[8]、改良Jaslow技术[9-11] 等术式也凭借在手术创伤、手术时间、住院时间、术中出血及Oswestry功能障碍指数 (Oswestry disability index, ODI)等方面的优势占据一席之地。 虽然这些腰椎椎间融合术均达到了脊柱轴向的力学支撑、脊髓神经根的减压、脊柱前凸畸形的矫正、降低邻近关节病(adjacent segment disease, ASD)[12]的发生，但长期随访疗效并不乐观，以MIS-TLIF 为例，其术后五年并发症率7.7%-23.0%，再次翻修手术率1.6-6%[13]，其中椎弓根螺钉松动、椎间融合器脱出、椎体终板塌陷是主要原因。而重度脊柱畸形及退变性脊柱不稳的手术失败，则与手术创口感染、骨不连等并发症主导的高致死率紧密相连[14-16]。因此，如何更好地对不稳的椎间隙进行牢靠的固定成为骨科医师亟待解决的问题。经皮骨水泥椎间盘成形术(Percutaneous Cement Discoplasty, PCD)是在经皮椎体成形术(Percutaneous Vertebroplas, PVP)基础上发展起来的一种新兴微创技术，通过经皮向椎间盘内注入适量骨水泥，通过骨水泥塑形来增加椎间盘高度，达到增加椎体强度、提高脊柱稳定性、缓解疼痛、提高患者生活质量的目的。本文就近年来国内外关于PCD的研究近况进行系统综述, 通过对椎间盘骨水泥成形术进行整理、分析、综述，并阐明椎间盘骨水泥成形术相关的关键技术并梳理该术式的利弊之处，为临床医师和研究者提供借鉴经验。 1、历史 高黏度聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate, PMMA)材料因优异的稳定性、生物相容性以及临床应用中的低并发症发生率、低成本等优势，被广泛应用于骨科临床，1987年Galibert等[17]首次报道了骨水泥注入椎体的PVP技术，1990年这一技术被应用于治疗骨质疏松性椎体骨折(osteoporotie vertebral compression fractures, OVCF)。 2008年，匈牙利骨科医师P.P. Varga等[18]最早且首次报道并命名PCD，他们在PVP术中发现骨水泥渗漏至邻近伴有真空征(vacuum phenomena, VP)的椎间盘内，术后复查X线发现术前的VI消失，此后将PMMA应用于高风险的老年VI患者并取得满意效果，开创了PCD微创治疗的先河；国内介入科医师吴春根等[19]较早报道PCD的临床应用。 2、椎间不稳机制 椎间不稳是指脊柱体位正常负荷下，椎体不能保持互相之间的正常位置关系而发生的病理变换，表现为椎体在任意方向上的相对位移，失去稳定的特性[20]。 在正常的生理负荷下，腰椎间盘、腰椎间关节突、腰椎后方韧带复合体和肌肉共同维持着正常腰椎之间的对位和腰椎生理曲度，其中包含着复杂的轴向应力及水平剪切力作用。当腰椎间盘发生退行性改变，腰椎间高度降低时，其余结构则需代偿性承担更大的作用力，长此以往可导致腰椎间盘高度丢失、腰椎关节突增生、黄韧带肥厚、腰椎峡部裂及腰椎曲度增加等一系列继发改变。此外，VI持续发展，可能会造成脊神经根的牵拉以及椎间盘突出对椎间孔的挤压，都可能会造成神经根的不可逆性损害。同时有学者将真空征[21]及手风琴现象(Accordion Phenomenon, AP)[21]作为椎间盘塌陷、椎间不稳的一种重要影像学标志。 3、适应症 P.P.Varga等[18]2015年在临床即已开始开展PCD手术，主要用于腰椎融合，椎间隙内注射骨水泥用于替代椎间融合器，同年并进行了一组47例腰痛患者的临床研究报道[18; 22; 23]，包括大量伴有下肢根性症状的患者，术后随访获得良好的临床疗效，其中根性症状主要来自椎间隙的轴向不稳导致的椎间孔动态狭窄，VP和AP表明椎间盘退变过程中在纤维环内部自然形成的额外空间，PCD则通过撑开椎间隙从而实现缓解下肢症状的目的。 这些患者影像学特点包括： X线和CT检查提示多个椎间隙存在真空征象；与站立位腰椎X线相比，卧位腰椎CT显示各椎间隙高度有明显增加，提示椎间节段存在轴向不稳征象，所谓“手风琴现象”；腰椎Bending位片提示各节段未发生骨性强直或自发性融合，仍存在一定活动度；腰椎MRI显示椎管仅存在轻度狭窄，无明显的神经受压征象。 综合P.P.Varga[18]、LaszioKiss[22]和CarlosSloa[23]的研究报道，初步认为PCD的主要临床应用指征为：①存在机械性腰痛的高龄患者，伴或不伴轴向不稳相关的下肢根性症状；②X 线或CT 影像中椎间隙出现气体密度影，椎间隙存在真空征象，且站位或仰卧位时，椎间隙高度发生动态变化；③伴有单节段或多节段的脊柱畸形或退行性椎体滑脱；④因高手术风险、不能耐受开放手术或存在手术明确禁忌的患者。 4、禁忌症 CarlosSloa[23]在报告中详细阐述了PCD的禁忌症，其中相对禁忌症包括：①严重骨质疏松，PCD将会增加相邻节段椎体压缩性骨折的风险，建议在PCD 之前进行良好的抗骨质疏松治疗；②脊柱严重畸形，其需要恢复脊柱的生理曲度，及重建矢状位或冠状位力学平衡，与PCD 的治疗原理和手术目的不符；③肥胖，脂肪过多会影响术中透视效果，增加操作风险，直接影响手术效果。此外，处于活动期的感染以及肿瘤被列入绝对禁忌症的范围。 5、手术要点5.1 体位：与椎体成形术类似，患者体位采用俯卧位，适当双侧膝部支撑，增加脊柱前凸角度，尽可能地恢复手术节段的椎间盘高度，应避免髋关节过伸，以免腹股沟处股动脉发生压迫。 5.2 穿刺点：术前根据X线片、CT或MRI检查确定病变的位置、确定穿刺点是左侧还是右侧、确定深度角度，常规采用体表克氏针交叉透视定位并在体表标记。术中透视需获得手术间隙上下终板平行图像，否则不进行穿刺，穿刺点位置一般选择在脊柱中线外侧5-10cm，经椎弓根外侧或椎弓根穿刺进入Kambin 安全三角区[24; 25]，抵达椎间盘后缘。其中L5-S1节段穿刺操作困难，尤其是肥胖者，CariosSola[23]建议L5-S1节段采用S1 椎弓根穿刺，经骶椎上终板再抵达椎间盘，其余均可采用椎弓根外侧穿刺。 5.3 骨水泥：骨水泥制备需进行时间监测，避免过早或过晚进行骨水泥注射，骨水泥混合约4-5分钟后达到牙膏状时便可通过套管注入椎间盘内腔。骨水泥总注入量的差异较大，其中P.P. Varga等[18]报告3-5mL，CarlosSloa[23]为5-6mL，LaszioKiss[22]为3-10mL，具体应根据术中透视情况动态调整，骨水泥弥散至椎体后缘或术中神经电生理监测出现异常需立刻停止注射，过多注射将增加骨水泥渗漏、神经根压迫和临近锥体骨折风险[19]。 6、手术疗效 目前对骨水泥椎间盘成形术的生物力学效应报道很少，Chloe Techens[25]的一项体外研究报道，研究椎间盘成形术对模拟退变椎间盘的生物力学影响，研究显示，椎间盘成形术恢复了临床上观察到的椎间隙高度，打开了神经孔，但不影响脊柱的活动度或僵硬。 P.P. Varga[18]早期报道47例患者共130个椎间盘接受PCD治疗，术后无神经损伤的发生，手术前后腰痛、腿痛的VAS评分(Visual Analogue Scale, VAS)和ODI评分情况，术后明显改善，大多数患者术后下腰痛和腿痛有所减轻，分别为69%和66%。PCD可以治疗严重腰椎间盘退行性疾病引起的轴性腰痛和功能障碍，同时术后可以纠正腰椎畸形，并达到椎间孔的间接减压的效果，尤其适合于不易行开放手术的老年患者。LaszioKiss等[22]研究发现PCD术后骶骨倾斜(Sacral Slope, SS)显著增加，骨盆倾斜骨度(Pelvic Tilt, PT)明显降低，腰椎节段性和整体前凸角、椎间盘和椎间孔高度均显著增加，且术后VAS和ODI评分明显改善。研究显示，PCD 稳定脊柱的同时，可以不同程度恢复椎间隙高度，改善后凸畸形，达到椎间孔间接减压的作用[24; 26-36]。 7、作用机制及优势 与脊柱外科椎体融合术及传统的经皮椎体成形术相比，作用机制及优势表现为以下方面：①改善患者脊柱稳定性。脊柱功能单位具有支撑、抗弯及抗滑功能，能获得较好的稳定性，同时维持椎间隙高度，增加椎管及椎间孔容积，减少小关节压力，使椎管与硬脊膜、椎间孔与神经根恢复正常解剖关系。②骨水泥在椎间盘内分布形状趋向于饼状，更加符合人体的生物力学，降低了相邻椎体骨折的风险。③骨水泥的化学效应、热效应及细胞毒性作用，能够灭活分布在纤维环外层的痛觉神经末梢，使之失去接收和传递疼痛信号的能力。④因为经皮骨水泥椎间盘成形术融不需要植骨及植入内固定，因此避免了钝性分离肌肉，去除某些骨性结构等操作，降低了并发症（出血、感染、损伤肌肉、神经损伤等）发生概率，同时椎体周围正常肌肉、韧带、关节突的存在，有利于躯体承受外力作用，维持脊柱稳定性。⑤目前在传统的椎体融合术中自体髂骨仍是椎间植骨的最常用部位，但是患者面临着髂骨取骨后的诸多发症：长期的局部疼痛、髂骨骨折、局部感染、没有充足的供应量等，近代椎间融合器的出现作为椎间融合材料，同样存在融合器安装位置不良、融合器塌陷、融合器后移位、椎间隙感染等并发症，而经皮骨水泥椎间盘成形术采用骨水泥作为椎间融合术椎间融合材料，患者取得满意的一定的临床疗效后，避免了以上风险。⑥经皮骨水泥椎间盘成形术采用局麻，经皮建立工作通道，手术更加微创，符合老年群体患者的需求。 8、手术并发症 PCD的并发症与PVP等手术类似，主要包括：脊髓及神经根损伤、静脉渗漏及肺栓塞、骨水泥周围渗漏、骨水泥反应和邻近椎体骨折。除常见的骨水泥渗漏到椎管或血管以外，胸椎段有注入的骨水泥压迫纵隔内血管、食管及气管等重要脏器的风险，从而引起相应症状，如呼吸困难、吞咽困难、循环系统异常等。骨水泥周围渗漏是目前研究主要的并发症，LaszioKiss[22]的研究中有3位患者出现了骨水泥渗漏引起左下肢放射性疼痛的症状，术后复查均为L5/S1节段骨水泥渗漏至椎间孔压迫相应神经根，二次手术清除后症状缓解。在程英升[19]的研究中有1位的患者发生沿穿刺通道的骨水泥渗漏，术后出现穿刺侧的下腰痛，未做特殊处理，24h后逐渐缓解。 9、前景 填充材料：研究报道[37]PMMA融合成骨矿化胶原(Mineralized collagen, MC)，PMMA和PMMA-MC分别与巨噬细胞的相互作用，发现MC的加入可以阻碍巨噬细胞的增殖和融合，从而促进骨整合和减少纤维组织形成，同时，PMMA-MC的亲水性、骨骼的力学性能及弹性均得到提高，MC的引入并没有改变PMMA的作用和凝固时间，使其成为PCD手术填充的有前途的候选材料，但目前尚未进入临床阶段。 腰椎间盘突出症治疗：2017年程英升等[19]将PCD与经皮腰椎间盘切除术(percutaneous lumbar discectomy，PLD)相结合治疗症状性腰椎间盘突出症伴随终板Modic I型改变患者，取得了较好的效果，手术操作时先穿刺以建立工作通道，使用髓核钳咬除髓核及前部的纤维环，人为创造骨水泥填充的空间。PLD联合PCD可作为老年腰椎间盘突出症和Modic I型终板改变患者的可选治疗方法，对于因一般情况不佳难以耐受传统开放手术或不愿意接受开放手术的患者来说，这似乎是一个很有希望的选择。同样田庆华等[38]研究PLD联合PCD治疗老年疼痛性腰椎间盘突出症的安全性和有效性，16例高龄患者均获得满意效果，末次随访时疼痛缓解率为87.5%。 10、结语目前研究表明，经皮骨水泥椎间盘成形术是以经皮椎体成形术为基础，运用经典椎间融合术的理论为指导，实现重塑椎间盘形态、椎间孔间接减压，以及矫正腰椎前凸、提高脊柱稳定性的微创介入技术，对于身体素质及病情限制无法行外科手术或者拒绝行保守治疗及外科手术无法取得满意临床疗效的腰痛患者，经皮骨水泥椎间盘成形术是安全有效的治疗方法以减轻患者痛苦，提高患者生活质量。目前有关PCD的报道缺乏严格且高质量的随机对照研究以及前瞻性研究，相关的穿刺设备、填充材料等仍在进一步改进，相信这一技术在骨科临床的应用将更加广 参考文献[1] Chan A K, Bisson E F, Bydon M, et al. Laminectomy alone versus fusion for grade 1 lumbar spondylolisthesis in 426 patients from the prospective Quality Outcomes Database[J]. J Neurosurg Spine, 2018, 30(2): 234-241. PMID: 30544348. [2] Sim H B, Murovic J A, Cho B Y, et al. Biomechanical comparison of single-level posterior versus transforaminal lumbar interbody fusions with bilateral pedicle screw fixation: segmental stability and the effects on adjacent motion segments[J]. J Neurosurg Spine, 2010, 12(6): 700-8. PMID: 20515358. [3] Carreon L Y, Glassman S D, Ghogawala Z, et al. Modeled cost-effectiveness of transforaminal lumbar interbody fusion compared with posterolateral fusion for spondylolisthesis using N(2)QOD data[J]. J Neurosurg Spine, 2016, 24(6): 916-21. PMID: 26895529. [4] De Kunder S L, Van Kuijk S M J, Rijkers K, et al. Transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) versus posterior lumbar interbody fusion (PLIF) in lumbar spondylolisthesis: a systematic review and meta-analysis[J]. Spine J, 2017, 17(11): 1712-1721. PMID: 28647584. [5] Ghasemi A A. Transforaminal lumbar interbody fusion versus instrumented posterolateral fusion In degenerative spondylolisthesis: An attempt to evaluate the superiority of one method over the other[J]. Clin Neurol Neurosurg, 2016, 150: 1-5. PMID: 27565009. [6] Levin J M, Tanenbaum J E, Steinmetz M P, et al. Posterolateral fusion (PLF) versus transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) for spondylolisthesis: a systematic review and meta-analysis[J]. Spine J, 2018, 18(6): 1088-1098. PMID: 29452283. [7] Mummaneni P V, Bisson E F, Kerezoudis P, et al. Minimally invasive versus open fusion for Grade I degenerative lumbar spondylolisthesis: analysis of the Quality Outcomes Database[J]. Neurosurg Focus, 2017, 43(2): E11. PMID: 28760035. [8] Goldstein C L, Macwan K, Sundararajan K, et al. Perioperative outcomes and adverse events of minimally invasive versus open posterior lumbar fusion: meta-analysis and systematic review[J]. J Neurosurg Spine, 2016, 24(3): 416-27. PMID: 26565767. [9] Yu C, Gao X, Huang K, et al. A Modified Jaslow-Transforaminal Lumbar Interbody Fusion for the Treatment of Isthmic Spondylolisthesis[J]. Turk Neurosurg, 2018, 28(3): 462-468. PMID: 28585675. [10] 卜祥博, 曲哲, 潘彬, et al. 改良Jaslow技术与PLIF治疗峡部裂型腰椎滑脱症比较[J]. 中国矫形外科杂志, 2019, (17). [11] 霍添群, 曲哲, 高啸, et al. 改良Jaslow法与传统经椎间孔椎间融合术治疗单节段腰椎管狭窄症的对比研究[J]. 中国骨与关节外科杂志, 2020, 013(002): 132-137. [12] Tian H, Wu A, Guo M, et al. Adequate Restoration of Disc Height and Segmental Lordosis by Lumbar Interbody Fusion Decreases Adjacent Segment Degeneration[J]. World Neurosurg, 2018, 118: e856-e864. PMID: 30031179. [13] Epstein N E. Lower complication and reoperation rates for laminectomy rather than MI TLIF/other fusions for degenerative lumbar disease/spondylolisthesis: A review[J]. Surg Neurol Int, 2018, 9: 55. PMID: 29576906; Central PMCID: 5858051. [14] Kweh B, Lee H, Tan T, et al. Spinal Surgery in Patients Aged 80 Years and Older: Risk Stratification Using the Modified Frailty Index[J]. Global Spine J, 2021, 11(4): 525-532. PMID: 32875892; Central PMCID: 8119925. [15] Puvanesarajah V, Cancienne J M, Werner B C, et al. Perioperative Complications Associated With Posterolateral Spine Fusions: A Study of Elderly Medicare Beneficiaries[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2018, 43(1): 16-21. PMID: 27428388. [16] Puvanesarajah V, Werner B C, Cancienne J M, et al. Morbid Obesity and Lumbar Fusion in Patients Older Than 65 Years: Complications, Readmissions, Costs, and Length of Stay[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2017, 42(2): 122-127. PMID: 27196019. [17] Galibert P, Deramond H, Rosat P, et al. [Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty][J]. Neurochirurgie, 1987, 33(2): 166-8. PMID: 3600949. [18] Varga P P, Jakab G, Bors I B, et al. Experiences with PMMA cement as a stand-alone intervertebral spacer: Percutaneous cement discoplasty in the case of vacuum phenomenon within lumbar intervertebral discs[J]. Orthopade, 2015, 44 Suppl 1: S1-7. PMID: 25875227. [19] Tian Q H, Lu Y Y, Sun X Q, et al. Feasibility of Percutaneous Lumbar Discectomy Combined with Percutaneous Cementoplasty for Symptomatic Lumbar Disc Herniation with Modic Type I Endplate Changes[J]. Pain Physician, 2017, 20(4): E481-E488. PMID: 28535556. [20] Bray A. Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation: Musculoskeletal Disorders, Pain, and Rehabilitation[J]. Occup Med (Lond), 2017, 67(1): 80-81. PMID: 28057885. [21] Murata K, Akeda K, Takegami N, et al. Morphology of intervertebral disc ruptures evaluated by vacuum phenomenon using multi-detector computed tomography: association with lumbar disc degeneration and canal stenosis[J]. BMC Musculoskelet Disord, 2018, 19(1): 164. PMID: 29793459; Central PMCID: 5968599. [22] Kiss L, Varga P P, Szoverfi Z, et al. Indirect foraminal decompression and improvement in the lumbar alignment after percutaneous cement discoplasty[J]. Eur Spine J, 2019, 28(6): 1441-1447. PMID: 31006068. [23] Sola C, Camino Willhuber G, Kido G, et al. Percutaneous cement discoplasty for the treatment of advanced degenerative disk disease in elderly patients[J]. Eur Spine J, 2018. PMID: 29569159. [24] Hirayama J, Hashimoto M, Sakamoto T. Clinical Outcomes Based on Preoperative Kambin's Triangular Working Zone Measurements on 3D CT/MR Fusion Imaging to Determine Optimal Approaches to Transforaminal Endoscopic Lumbar Diskectomy[J]. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg, 2020, 81(4): 302-309. PMID: 31962355. [25] Techens C, Palanca M, Eltes P E, et al. Testing the impact of discoplasty on the biomechanics of the intervertebral disc with simulated degeneration: An in vitro study[J]. Med Eng Phys, 2020, 84: 51-59. PMID: 32977922. [26] Beyer F, Geier F, Bredow J, et al. Influence of spinopelvic parameters on non-operative treatment of lumbar spinal stenosis[J]. Technol Health Care, 2015, 23(6): 871-9. PMID: 26409519. [27] Buell T J, Nguyen J H, Mazur M D, et al. Radiographic outcome and complications after single-level lumbar extended pedicle subtraction osteotomy for fixed sagittal malalignment: a retrospective analysis of 55 adult spinal deformity patients with a minimum 2-year follow-up[J]. J Neurosurg Spine, 2018, 30(2): 242-252. PMID: 30497176. [28] Chapman T M, Jr., Baldus C R, Lurie J D, et al. Baseline Patient-Reported Outcomes Correlate Weakly With Radiographic Parameters: A Multicenter, Prospective NIH Adult Symptomatic Lumbar Scoliosis Study of 286 Patients[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2016, 41(22): 1701-1708. PMID: 27831984; Central PMCID: 5119760. [29] Coutinho T P, Cristante A F, Marcon R M, et al. Clinical and Radiological Results After Minimally Invasive Transpsoas Lateral Access Surgery for Degenerative Lumbar Stenosis[J]. Global Spine J, 2020, 10(5): 603-610. PMID: 32677573; Central PMCID: 7359694. [30] Eskilsson K, Sharma D, Johansson C, et al. The impact of spinopelvic morphology on the short-term outcome of pedicle subtraction osteotomy in 104 patients[J]. J Neurosurg Spine, 2017, 27(1): 74-80. PMID: 28452632. [31] Faraj S S A, De Kleuver M, Vila-Casademunt A, et al. Sagittal radiographic parameters demonstrate weak correlations with pretreatment patient-reported health-related quality of life measures in symptomatic de novo degenerative lumbar scoliosis: a European multicenter analysis[J]. J Neurosurg Spine, 2018, 28(6): 573-580. PMID: 29570046. [32] Li J, Li H, Zhang N, et al. Radiographic and clinical outcome of lateral lumbar interbody fusion for extreme lumbar spinal stenosis of Schizas grade D: a retrospective study[J]. BMC Musculoskelet Disord, 2020, 21(1): 259. PMID: 32312254; Central PMCID: 7171740. [33] Malham G M, Parker R M, Goss B, et al. Clinical results and limitations of indirect decompression in spinal stenosis with laterally implanted interbody cages: results from a prospective cohort study[J]. Eur Spine J, 2015, 24 Suppl 3: 339-45. PMID: 25681117. [34] Martini M L, Nistal D A, Deutsch B C, et al. Assessing the Impact of Neurogenic Claudication on Outcomes Following Decompression With Lumbar Interbody Fusions in Patients With Lumbar Spinal Stenosis[J]. Global Spine J, 2021, 11(2): 203-211. PMID: 32875876; Central PMCID: 7882831. [35] Pereira E A, Farwana M, Lam K S. Extreme lateral interbody fusion relieves symptoms of spinal stenosis and low-grade spondylolisthesis by indirect decompression in complex patients[J]. J Clin Neurosci, 2017, 35: 56-61. PMID: 27707614. [36] Scheer J K, Passias P G, Sorocean A M, et al. Association between preoperative cervical sagittal deformity and inferior outcomes at 2-year follow-up in patients with adult thoracolumbar deformity: analysis of 182 patients[J]. J Neurosurg Spine, 2016, 24(1): 108-15. PMID: 26360147. [37] Yang L, Kong J, Qiu Z, et al. Mineralized collagen-modified PMMA cement enhances bone integration and reduces fibrous encapsulation in the treatment of lumbar degenerative disc disease[J]. Regen Biomater, 2020, 7(2): 181-193. PMID: 32296537; Central PMCID: 7147368. [38] Tian Q H, Liu Z J, Liu H F, et al. Safety and Efficacy of Percutaneous Lumbar Discectomy and Percutaneous Disc Cementoplasty for Painful Lumbar Disc Herniation in Patients over 60 Years[J]. J Vasc Interv Radiol, 2019, 30(6): 894-899. PMID: 30952522.

1、进行肩袖肌肉和肩胛骨稳定肌肉肌力练习。 2、增加关节活动度，最初至少6周避免外展外旋位置(前脱位)或内收内旋屈曲位置(后脱位)； 伤后2 周内做手指和腕关节的伸屈活动和上臂等长收缩，有利于减轻肿胀； 伤后3周进行肘关节和肩关节屈伸活动。 3、肩关节复位后可通过悬吊或其他装置固定肩关节3-4周，使肩关节得到休息，并且采用冰敷以减轻肿胀和关节疼痛； 4-6周可解除外固定，全面练习肩关节活动。 骨折临床愈合后可进行举臂摸头、反臂摸腰、双臂轮转等活动。 制订功能锻炼计划，既能恢复肩关节活动度，又能加强局部肌肉强度。 从做温和的肌肉练习开始，稍后逐步增加负荷训练。 4、康复治疗可成功预防复发性脱位，在年轻患者中的比率为20%，老年患者中为80%，后脱位后为70%~90%。非创伤性多方向肩关节不稳术后康复治疗的成功率大约为80%。 （参考好医术）