1、什么是眼眶脂肪减压手术? 甲状腺相关性眼病是一种自身免疫性疾病,可引起球后脂肪增加、眼外肌增粗,打破眶内组织和眶容积平衡,造成眶压增高及眼球突出。眼眶脂肪减压手术是指通过去除球后部分脂肪组织,减少眶内组织,使眼球回退、眶压降低的手术,缓解眼部不适症状,同时可以改善容貌、缓解眼部突出造成的心理压力。** 图中蓝色虚线标记的为眼眶脂肪,甲状腺相关眼病患者常常发生眼眶脂肪增多,造成眼球前突,通过眼眶脂肪减压手术,根据患者的具体病情设计去除脂肪的部位和量,使得眼球位置恢复正常。 ** 图示左侧为眼眶结构示意图,右侧为眼眶CT影像结构。 ** 图示:选择橘色部分脂肪去除,去除后眶后空间增加,脂肪重分布。 2、哪些人可以考虑做眼眶脂肪减压手术? 当甲状腺相关性眼病患者的疾病进入稳定期,球后组织以脂肪增殖为主,眼外肌增粗不显著,可以考虑行眼眶脂肪减压术。 3、眼眶脂肪减压手术有哪些优点? (1) 眼眶脂肪减压创伤小、手术风险低(2) 新发生复视的概率很小(3) 可通过结膜入路进行手术,不产生皮肤瘢痕(4) 双眼可以同期手术,恢复期短 病 例1 . 主诉右眼突出变大1年余,甲亢1年余 2 . 病史和诊疗过程病史和诊疗过程:患者16个月前发现甲亢,药物控 制甲功,目前稳定,伴右眼突出。1年前曾于外院进行6g糖皮质激素静脉冲击,眼部红肿等症状明显好转,仍有右眼球突出。现患者为改善眼部外观来我院就诊。 3 . 眼科检查(1) 双眼矫正视力:右眼1.0,左眼1.0(2) 眼球突出度:右眼19mm,左眼 16mm(3) 右眼上睑退缩、露白,结膜轻度充血,MRD-1:OD 8 mm,OS 4 mm,MRD-2:OD 4 mm,OS 4 mm,CAS评分1分(4) 眼眶影像学检查:右侧眼内直肌增粗、提上睑肌增厚、眼球突出、脂肪容积增加 4 . 诊断甲状腺相关眼病(静止期, 中重度) 5 . 分析 该患者Graves眼病病程较长,经过大剂量激素冲击治疗后,其眶内活动性炎症已得到控制,甲状腺功能稳定,目前处于炎症静止期。因眼眶脂肪增殖,导致右眼眼球突出(突出度为19mm),较对侧突出3mm,可选择眼眶脂肪减压术。因患者同时伴有右眼上睑退缩,因此在减压手术后还需要安排眼睑退缩矫正手术。 6 . 治疗右眼眶脂肪减压术 7 .疗效a) 眼科检查治疗前治疗后视力提高(矫正视力)右眼:1.0左眼:1.0右眼:1.0左眼:1.0突眼缓解(突出度)mm右眼:19左眼:16右眼:16左眼:16活动性评分降低(CAS)1分(静止期)1分(静止期)复视评分降低0分(无复视)0分(无复视) b) 外观 治疗前:右眼球突出,上睑肿胀和退缩 治疗后:右眼球回退,双侧眼球位置相同,眼球活动正常,眼睑无肿胀,右眼上睑退缩减轻 c) 影像学(CT)治疗前:右眼内直肌增粗,右眼球突出,眼眶脂肪增生;CT上测量得突眼度:od 19.2mm os15.9mm 治疗后:右眼眶脂肪减压术后,眼球回退,双侧眼球对称。CT上测量得突眼度:od 16.0mm os15.9 mm 8 .Tips造成眼睑退缩的原因有:1)眼球突出;2)提上睑肌纤维化。大部分甲状腺相关性眼病患者的眼睑退缩都是由这两个原因共同造成的。因此,在患者完成眼眶脂肪减压术后,眼睑退缩虽有好转但并未完全恢复,需考虑进一步行眼睑退缩术来改善外观。 文、图:孙柔、李寅炜
甲亢突眼的医学名称叫做甲状腺相关眼病,甲亢的患者会有很多全身性的表现,包括循环系统的改变:心跳过速、血压升高,还包括四肢的改变:如手发抖、脚水肿、脖子变粗,还有一类被大家忽视的,后期才危害大家的健康的是眼部的表现,常常表现为眼球的突出,我们称为甲亢突眼。甲状腺相关眼病是如何发生的一甲状腺相关性眼病是一类自身免疫性疾病,当甲状腺发生疾病的时候,无论是甲亢、甲减,还是桥本氏甲状腺炎,这些患者的甲状腺会释放一些自身抗体,而我们的眼眶内的组织和甲状腺的组织会有一类共同的抗原,当甲状腺释放的抗体通过全身的血液循环到眼眶里面的时候,就会与眼眶里面这些抗原相结合,发生眼眶内软组织的自身免疫性疾病,从而造成眼球后的肌肉脂肪增生水肿,从而造成眼球的突出。甲状腺相关眼病的临床表现一甲状腺相关眼病会严重损害视功能,主要临床症状有眼球突出、眼睑退缩、复视和限制性斜视、角结膜病变、甚至角膜穿孔、压迫性视神经病变、和视神经萎缩。眼睑退缩是最常见的,有70%的患者会发生,指当患者睁开眼睛时候出现了大小眼,这时候眼睛大并不好看,因为疾病影响到了提上睑肌,造成提上睑肌的挛缩,而且患者会眼睛干涩,引起一系列的不适;60%的患者会眼球突出,对患者来说,无论是生活、工作,眼睛的功能受到了极大的影响。以上两种是最为常见的,单眼或双眼都有可能发生。常见的还有复视和限制性斜视,表现为一个眼球向下转,是因为眼球下方肌肉变得非常粗,把眼球拉下去了,从而造成患者看东西有重影,连行动都会不方便;更严重的会发生角结膜的病变,造成角膜穿孔,视力的丧失。甲状腺相关性眼病有80%的患者影响的是眼部的外形,包括眼睑退缩、眼球突出、眼部畸形,首先患者得了这个病以后外观变得不好看了;50%的患者会发生斜视、眼球位置变化、复视、视力下降等,这就使患者不单单外形发生了改变,而且导致了视力的下降,最重要的视觉功能受到了影响和限制,患者既不好看又非常难受,生活质量严重下降;甚至3%~5%的患者得病后会致盲,所以甲状腺相关眼病是一类非常严重的疾病,大家需要警惕。甲状腺相关性眼病的治疗一由于甲状腺相关眼病是一类自身免疫性疾病,因此治疗也是相当复杂的,必须到医院的眼病专科进行治疗。先要对疾病进行确诊,确诊以后要分为不同的级别,治疗方案也是不一样的。主要把患者分为三大类,第一类是轻度患者,占总数的30%左右,并不需要马上进行手术或者激素治疗,可以观察为主;第二类是中重度的患者,占50%以上,在疾病活动期时需要积极的免疫抑制治疗,包括糖皮质激素的静脉冲击,眼眶局部的放疗以及免疫抑制剂的治疗,缓解时可以随访观察,但加重时为挽救视力只能手术治疗,不同治疗方式的选择是根据患者的具体情况;还有一类是极重度的患者,占3%-5%左右,因为极重度的患者视力已经受到影响,包括角膜病变、角膜穿孔、压迫性视神经病变,必须把几种方法结合在一起治疗。1糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗适用于活动期甲状腺相关眼病,减轻软组织水肿、眼球突出,大家不要看到激素就非常害怕,现在为甲亢突眼患者设计的糖皮质激素治疗副作用相对来说是比较低的,作用也比较好,对70%的患者都是有作用的。但是需要跟大家强调,静脉激素与口服糖皮质激素治疗相比,有效率高(70% vs 50%),副反应小(39% vs 81%),国际上建议的方案是每周使用一次,一共使用12周的疗程,开始时静脉甲强龙500mg/次,每周1次,共6周,续而静脉甲强龙250mg/次,每周1次,共6周,当然每个患者因为病情不一样,也会作相应的调整。使用这些治疗以后,患者的面部外观无论是眼睛的肿胀、充血,还是眼球的突出,都得到了一个良好的改善。如果患者属于30%的对糖皮质激素不敏感,效果不是那么好的话,还有其他的治疗方法,如眼眶局部的放射治疗。2眼眶放疗眼眶放疗适用于复视或者眼球活动受限的活动期患者,可以改善复视和眼外肌肿大,可增强口服激素治疗疗效。有些患者听到放疗就觉得很害怕,认为放疗是给肿瘤患者使用的,其实不是这样。免疫相关性疾病用放射治疗也是非常有效的,可使对射线敏感的淋巴细胞凋亡、成纤维细胞增殖分化降低、减轻眶内肌肉脂肪增生肥大,从而达到减轻视神经压迫症状的目的。眼眶放疗使用的剂量也是非常低的,共20Gy,2周内分10次进行治疗,眼部并发症(白内障、视网膜病变、视力丧失)发生率不到1%。但是如果患者有糖网病、严重高血压或者35岁以下的,则应该慎用。3手术治疗在疾病活动期时,眶内组织水肿压迫视神经,会威胁视力;疾病静止期时,眼球突出等眼部畸形会影响外观,对于这些情况,手术是必须的。手术治疗分为三个步骤,第一步是眼眶减压术,使眼球回退到正常的位置,保护角膜,同时有效缓解视神经的压迫症状。在手术当中,通过内镜导航仪把手术之前的设计与患者匹配,从而将眼眶减压手术在非常安全、精准、微创的状态下完成,达到最大的减压效果,有效缓解视神经压迫,从而提高视力、改善外形。第二步是眼肌手术,如果患者有斜视、复视,可以通过眼肌手术来改善,矫正眼球的位置,使两个眼睛看东西不会出现重影。最后一步就是眼睑手术,70%以上的患者会有眼睑的退缩,可能发生在上睑,也可能发生在下睑。眼睑手术就是把退缩的眼睑恢复到正常的位置,达到美观和功能重建的双重效果。针对患者不同的退缩程度来设计不同的手术方式,术后都可以达到双眼的对称,既美观,又保护了眼球。转载自“上海九院甲状腺相关眼病中心”