膝关节后交叉韧带(PCL)是比前交叉韧带更粗壮的韧带。一般来说,后交叉韧带是前交叉韧带的两倍粗。一旦PCL断裂,会导致膝关节不稳,从而继发以下问题:①继发半月板撕裂。②继发软骨损伤。表面上,PCL断裂走路和一些不剧烈的活动都能做,但与好腿相比,患腿在活动过程中因为股骨和胫骨及与髌骨间的磨损一直都比健腿大,关节退变加快很多。③继发严重损伤:交叉韧带断裂后,因为膝关节不稳,会导致膝关节反复损伤。反复损伤中,因为没有后交叉韧带的保护,可能会导致其他韧带损伤,甚至膝关节脱位。多根韧带断裂的手术治疗效果就要打折扣了。④继发关节松弛:前交叉韧带断裂会导致关节松弛,松弛的关节又将正常结构牵拉得更松,如此恶性循环,会导致时间久了膝关节变得更松。⑤PCL断裂后,如果早期手术,假设只断裂了一部分,另一部分还保持良好,手术时只需要进行部分重建就可以了,但不过拖延手术,剩下的一部分会被拉长、拉松,手术时就得进行全部的重建了。部分重建因为有一部分是天生的没断的,要比全部重建效果好。
前交叉韧带损伤,手术到底该不该做?什么时候做合适?这是很多患者还有很多基层医生常常面临的问题,之所以产生这样的疑问,是因为单纯的前交叉韧带损伤后当时几天关节肿胀,但是很快血肿吸收,膝关节又能走路,活动并没有太大的障碍,很多人出于对手术的恐惧选择了沉默,但是沉默带来的代价是惨重的:因此我重点回答下面几个问题: 1、前交叉韧带损伤必须手术吗?他有什么功能? 前十字韧带,又称前交叉韧带,位于膝关节内,连接股骨与胫骨,主要作用是限制胫骨向前过度移位,它与膝关节内其他结构共同作用,来维持膝关节的稳定性,使人体能完成各种复杂和高难度的下肢动作。简单的说没有前叉关节会不稳定,这种不稳定不会体现在关节疼痛,但是会日积月累的加重软骨的退变,另外不稳定的膝关节极其容易造成半月板的损伤,有很多患者来看病是由于半月板损伤卡住关节才来,而实际上前叉韧带以前已经是陈旧性损伤,只是没有发现或者发现了没有治疗!我们在下关节镜的时候发现经常是很年轻的患者,软骨退变程度却是大于实际年龄二三十岁的关节,因此会痛心不已! 2 手术是急性期做还是晚几个月做? 我的观点是支持早期做,最好三周内,因为前叉韧带合并的半月板损伤大多数可以缝合,缝合后就是原装,否则只能部分切除!而且伤后三周内做会有更多的残余组织,促进愈合! 3 前叉韧带术后效果一定好吗?跟什么相关呢? 前叉韧带手术是一个很精细的手术,称作毫米工程,是在跟毫米做斗争,松和紧之间只差几个毫米,所以手术技术要求很高,好比射箭,对一个初级医生来说,基本要求是不脱靶,只有专门从事前叉损伤才能准确找到解剖止点,能够打到八环以上,能达到十环的很不容易,另外一个因素就是康复:患者最后的总得分是手术+康复=患者疗效。而康复要求手术医师和康复师共同配合沟通才行……单纯找一个医院就康复,得到的结果往往是事与愿违,因为你的康复师不知道手术的细节,解剖重建和等长重建康复绝对不能一样,自体韧带和异体韧带也不能一样,合并半月板,内侧副韧带绝对不会相同,因此你的手术医生是最好的康复师,如果想找专业康复,也需要康复师和手术医师良好的沟通!而现在大家经常会把医生“神话”,认为是某某做的手术恢复就快,错了,韧带移植后需要生长周期,好比庄稼或者怀胎十月,每个人生下来都需要怀胎十月才能瓜熟蒂落,你是,我是,奥巴马是,毛泽东也是,这是自然规律,只能尊重,不能违背。 董江涛 河北医科大学第三医院关节二科本文系董江涛医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
前言及注意事项本计划所提供的方法及数据均按照一般常规情况制定,具体执行中需视自身条件及手术情况不同,在医生指导下完成。功能练习中存在的疼痛,是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可消退至原水平,则不会对组织造成损伤,应予以耐受。肌力练习应集中练习至肌肉有酸胀疲劳感,充分休息后再进行下一组。练习次数、时间、负荷视自身情况而定,且应同时练习健侧。肌力的提高是关节稳定的关键因素,必须认真练习。除手术肢体制动保护外,其余身体部位(如上肢、腰腹、健侧腿等)应尽可能多地练习,以确保身体素质,提高整体循环代谢水平,促进手术局部的恢复。早期关节活动度(屈、伸)练习,每日只进行一次,力求角度有所改善即可,避免反复屈伸,多次练习。如屈曲角度长时间(>2周)无进展,则有关节粘连可能,故应高度重视,坚持完成练习。活动度练习后即刻给予冰敷15—20分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显,可再冰敷,每日2-3次。关节的肿胀会伴随整个练习过程,肿胀不随角度练习及活动量增加而增加即属正常现象,直至角度及肌力基本恢复正常肿胀才会逐渐消退。肿胀的突然增加应调整练习,减少活动量,严重时应及时复诊。前交叉韧带重建术后康复训练计划大连市骨科医院 阮文礼前交叉韧带重建术后康复训练计划谨告患者,交叉韧带重建后,并不意味着膝关节功能就能恢复,只标志着膝关节功能恢复的开始,没有严格的康复训练,韧带重建的效果就难以体现,请严格按照本计划进行训练,不要任意减少训练,以免影响功能恢复,但是也不要超过训练进程,以免造成韧带松弛。请务必于每个康复阶段结束后复查.术后第1-2周康复训练计划训练项目训练方案训练时间(min)每日训练次数(次)1.支具制动 及负重在休息时必须锁定于完全伸直位;在支具完全伸直位保护下,撑双拐可根据耐受情况行部分直至完全负重2.肌力训练股四头肌等长收缩152腘绳肌等长收缩1523.活动度训练推动髌骨1524.活动度第二周起被动屈膝151术后第3~4周康复训练计划训练项目训练方案训练时间(min)每日训练次数(次)1.支具制动 及负重在休息时必须锁定于完全伸直位;在支具完全伸直位保护下,扶拐行部分负重2.肌力训练直腿抬高152腘绳肌抗阻收缩1523.活动度训练被动活动(0°-90°)152推动髌骨152术后第5~8周康复训练计划训练项目训练方案训练时间(min)每日训练次数(次)1.支具制动 及负重在休息时必须锁定于完全伸直位;用支具在完全伸直保护下,行部分负重2.肌力训练带支具直腿抬高1523.活动度训练被动活动(0°~90°)1524.本体感受器训练固定自行车152术后第9~12周康复训练计划训练项目训练方案时间(min)每日训练次数(次)1.支具制动去除支具,但是行走时避免膝关节过伸2.肌力训练直腿抬高1523.本体感受器训,练固定自行车152软垫上慢跑1524.活动度训练被动活动(0°-120°)1525.肌肉灵活性训练侧向踏台阶152术后第13周~6个月康复训练计划训练项目训练方案时间(min)每日训练次数(次)1.肌力训练0°~45°半蹲训练1522.本体感受器训练平衡板或软垫1523.灵活性训练向前匀速行走152膝关节前交叉韧带重建术后康复注意事项ACL术后康复的注意事项ACL重建术后患者都会收到一份《ACL重建术后康复方案》,上面详细列举了术后各个时间段的康复内容。事实上,即便有这个康复计划,患者朋友还是会遇到很多问题和困扰。在门诊复查和术后患者电话咨询中,我发现了不少问题,现将此类问题做一总结并提出注意事项,以供参考。①术后常见症状⑴后方疼痛现在ACL重建的主流技术是用自体腘绳肌腱。术后的这种疼痛一般为取腱时取腱器造成皮下组织、深筋膜等损伤引起,表现为大腿后方或者膝关节后方疼痛。此类疼痛一般持续至术后1周左右,也有患者根本就没有此类疼痛。有时会有少量出血渗至皮下也会有刺激从而产生疼痛。患者可以自己观察,若看到大腿后方或者膝关节后方的皮下有淤血,轻度压痛,没有明显肿胀,就是正常现象。⑵体温升高术后体温轻度升高,在38℃以内,持续不过4天,一般为术后吸收热,属正常情况。如果体温超过38℃或体温尽管在37.5℃左右但持续时间大于4天,要警惕术后感染或呼吸道等感染,需尽快就医。⑶关节肿胀ACL重建术后膝关节一般都会有肿胀,因软骨等损伤的程度不同,肿胀的程度也不一样。较轻的患者在术后4-6周肿胀就会好转,一般在术后3个月内可以消肿,如果软骨损伤较重,术后6-8个月膝关节肿胀的患者也有。一般建议3个月以上膝关节没有消肿的患者要及时就医。膝关节肿胀一般为积液引起,若感觉膝关节肿胀很明显、张力很大(有时会伴有体温升高),应看门诊,由手术医生根据情况决定是否要穿刺抽液及加压包扎等。3个月以内的轻度肿胀,若正在进行膝关节屈膝等角度康复,可加强冰敷(详见后述)。若膝关节活动度已经恢复,可以外用关节洗药、口服扶他林等进行消炎,同时加强膝关节肌力练习(详见后述)。⑷内踝淤血重建ACL取腱处或者骨道口会有少量出血,出血量若在20-30ml以上则不能在其附近吸收。不能吸收的出血会沿着皮下与深筋膜之间的间隙向下流之内踝处停留,慢慢渗出,在皮下形成青紫等淤血的表现,按之有轻度疼痛。这种现象一般在术后7-10天出现,持续3-4周。有时淤血也会在胫骨前方或者表现为胫骨前方的肿胀等,可局部热敷、加强踝泵练习,促进其吸收。⑸皮肤麻木这种麻木的特殊区域是取腱切口的前下外侧或者小腿内侧,其它区域麻木需就医。此类皮肤麻木的原因为取腘绳肌腱时隐神经损伤,有临床研究认为取腱时用斜切口可以减少隐神经的损伤,但仍不能有效避免。这种麻木不会对患者的生活造成影响,但是会引起轻度不适或恐慌。大部分麻木感在术后3个月-6个月恢复,恢复初期可有局部皮肤的虫咬感或者发痒的感觉,不必担心;有的要延续到术后1年左右才可恢复。⑹行走不利所谓行走不利即是行走时有“瘸”的现象。一般多见于术后膝关节伸直受限,术后早期有些患者往往注重于屈膝练习,伸直往往差3-5°,这样患者在行走时患膝会“拖后腿”,造成瘸的现象。这种情况应该到门诊找手术医生,由医生除外其它导致膝关节伸直受限的原因后及时加强伸直练习,不能耽误。还有两种情况:一是患膝关节周围肌肉萎缩,解决方法是加强力量练习。二是合并软骨修复、半月板缝合等手术,负重行走较一般重建手术延后,解决方法是适当增加行走时间,找双下肢平衡的感觉。行走不利的另外一个常见现象是膝关节屈伸时灵活度不够,这种情形一般在术后2个月左右膝关节活动度完全恢复后表现尤其明显,与患者此时的期望值较高有关。正常的灵活度不够一般在活动后会有好转,术后5个月左右时,膝关节的灵活度一般会完全恢复正常。②康复时的常见问题及注意事项⑴支具佩带第一个月24小时佩带,第二个月晚上睡觉时可拆下,第三个月出门行走时需佩带。有些膝关节肌肉力量较好的患者,应由医生决定是否提前结束夹板的使用。夹板的主要作用是维持膝关节的稳定,保护重建韧带,避免使其受到过度牵拉;当然,保护过度了,膝关节肌肉就会萎缩,这两者之间的权衡须与医生商讨。佩带支具的常见问题是“下坠”。解决的经验来自患者:用一折叠毛巾包绕内踝上方一周,然后将最下方的尼龙搭扣在毛巾上裹紧,依次从下往上系紧尼龙搭扣。⑵屈膝练习屈膝时会产生疼痛,因人而异。严格按照康复程序练习的患者,一般不会有问题。同时行半月板缝合、内侧副韧带等膝关节其它稳定结构修复手术的患者,屈膝会有一些困难,疼痛的程度稍重,要有毅力。需要注意的是,屈膝练习时,从伸直到既定屈膝角度不要太快,一般进行时间为10-20分钟,到了既定角度,要停留10分钟,停留时即可开始冰敷。伸直后,可用手揉捏膝关节上、内、外肌肉,感知其僵硬程度并与对侧做对比,若有僵硬,可自行按摩使之放松。屈膝练习最重要的就是放松,有的患者放松很好,屈膝就会很顺利,屈膝时疼痛轻微,屈膝完毕疼痛即止。有的患者比较紧张,主要是怕痛,屈膝就会有困难。后一类患者如果较长时间都不能学会放松,导致屈膝进程过缓,主要表现为每次屈膝时都会“很痛”,屈膝之后膝关节的疼痛时间大于5分钟,需及时求助手术医生。前一类患者也不要操之过急,屈膝进程太快,尤其是术后6周左右时,易使重建韧带发生松弛。需要注意的是,术后6周时,部分患者自我感觉很好,能够戴着支具或者不佩戴支具进行慢跑或快跑等,很是危险。⑶学会冰敷冰敷与屈膝进程密切相关。屈膝时及屈膝后均要冰敷。准备冰袋:超市购物的大塑料袋,内装水600ml-800ml,置入冰块,冰块与水的比例约1:1,上述冰水混合物的量可根据膝关节大小自行调整。扎紧袋口,尽量排除口袋内空气,这样冰袋容易贴服。冰敷部位:膝关节前方、内外侧。屈膝练习时疼痛的部位一定要纳入冰敷。注意事项:冰袋与皮肤之间用一毛巾相隔;术后不久的患者,伤口有敷料覆盖,冰敷时须将敷料拆除一部分,保留2-3层纱布(代替前述“毛巾”)即可,纱布与冰袋之间可放置一层保鲜膜防水;每次冰敷持续20分钟左右,头次冰敷可能要持续25-30分钟,这样会感觉到整个关节内部都“凉透”;皮肤冰痛持续5分钟要停止冰敷,防止冻伤;两次冰敷间隔40-60分钟,一次屈膝练习后冰敷3-6次;根据次日膝关节肿胀的程度调整冰敷的次数,逐渐掌握适应自己的冰敷次数,屈膝练习期间以膝关节轻度肿胀(可在复查时让医生协助判断)或者不肿为宜。⑷关节内响膝关节活动度练习顺利后期,开始正常行走了。有一些患者会发现膝关节内会有响声,有些响声较小,只能感觉到,有一些患者响声较大,为明确的弹响。响声的原因很多,半月板切除、脂肪垫区瘢痕化、肌肉萎缩都是ACL重建术后常见的弹响原因。这些,通过肌肉力量练习及关节活动适应性训练都可以纠正,大部分患者发现弹响的时间为术后1个月左右,术后6个月左右就可渐趋消失。需要说明的是,髌股关节软骨损伤等是导致膝关节弹响的病理性临床症状。这在手术记录当中可以查阅,此类患者一般会伴有膝前区的疼痛、酸胀等不适,上下楼尤其明显。有这些临床表现的患者须经常与医生沟通,及时获得征对髌骨软化症的治疗措施。⑸肌肉挛缩术后6周左右,少数患者在作主动屈膝时会闻及大腿后方的响声,随之发现该部位“包块”或者“凹陷”。此为半腱肌的肌腱被取后,肌肉主动收缩时缺乏远端肌腱对抗,半腱肌本身与周围肌肉等结构粘连不够牢靠或者肌肉本身相对强壮导致。作者本人在今年发现一例。我所医生调查显示此类情况发生率较低,此前有记忆的大概2-3例,但不排除有问题未就诊者。查阅文献见一篇报道,23例患者中有2例发生半腱肌挛缩,其余半腱肌腱可再生,术后的屈膝肌力有差异,但术后膝关节运动功能无显著差异。发生此类问题后,建议患者首先找医生门诊检查明确诊断以便消除心理恐惧,同时获得及时有效的应对措施。
上海市第六人民医院东院 运动医学科 袁锋 微博:骨科袁锋这几天又做了很多关节镜手术。其中有一位患者,半月板损伤拖了20余年,造成了软骨严重的不可逆的损伤。半月板损伤均半月板损伤是最常见的一种膝关节损伤,关节镜手术中,也占了大半比例。很多患者甚至不知道什么是半月板。经常有人咨询我有关半月板的问题,其中很多问题都是重复的。这里整理一下半月板损伤的常见问题,大家提问之前,可先看看:1、我没有受过伤 ,怎么会半月板损伤了呢?答: 对于年轻人,如果从事某项特殊工作,如经常下蹲的朋友,会导致半月板磨损乃至撕裂,我就做过好几个电焊工的半月板手术,他们告诉我,一直是蹲着做电焊的,一蹲就几个小时,后来发现疼痛蹲不下去了,一查磁共振才发现半月板损伤。还有一种特殊运动,就是长期从事蛙泳的朋友,容易发生内侧半月板损伤,我就做过好几个长期蛙泳的朋友的关节镜手术,双膝内侧半月板损伤。当然有时候,不经意的损伤,也会引起半月板损伤。对于中老年人,由于半月板本身就变性了,质地较差,在平时下蹲或者上下楼梯的时候,不经意当中,就会发生损伤,而并不一定是有明显的外伤的。2、我现在半月板损伤了,只是走路疼痛,做好关节镜会不会瘸腿?答: 正常的半月板对关节起到保护作用,而损伤后对关节有破坏作用。关节镜手术就是通过光缆探头监视下,微创将半月板进行修补或者修整,将这个破坏作用去除,对关节只有好处,没有坏处。关节镜仅仅是处理问题的半月板及软组织,创伤小,因此,不会导致瘸腿。3、我跑步后或者运动后出现膝关节疼痛,怀疑半月板损伤了,怎么处理?答: 一般对于运动后膝关节疼痛,如果没有明显的扭伤或者外伤,可采用休息制动,近1周避免运动。如果1周未能恢复,则建议去医院检查磁共振。而对于膝关节有明显外伤,运动中外伤听到膝关节内声音撕裂的声音,或者外伤后膝关节肿胀明显的朋友,建议立刻去医院结合医生体格检查,再检查X片,排除骨折。如果X片没有骨折,建议查磁共振。视情况进一步处理。4、我的半月板能够缝合吗?答: 对于半月板损伤,首先要了解的是半月板的血供,因为不是所有半月板损伤都适合缝合的。依据膝关节半月板的血液供应情况,在水平面上将膝关节半月板分为3区:①I区:红-红区,膝关节半月板边缘(滑膜缘)1mm~3mm的范围,血供来自膝动脉的内、外、中间支,有丰富的血液供应,称为膝关节半月板血运区,具有完全愈合的潜力,这部分损伤,可以缝合;②Ⅱ区:红-白区,膝关节半月板红-红区内侧3mm~5mm的范围,位于血运区边缘,由膝关节半月板红-红区毛细血管的终末支供应血液,有愈合潜力,这部分的损伤,也可考虑缝合;③Ⅲ区:白-白区,膝关节半月板红-白区内侧部分。为膝关节半月板非血运区,营养完全由滑液供应,这部分损伤,不建议缝合。磁共振能够看到半月板损伤,也能大致看到半月板撕裂的情况,位置。但磁共振由于其5mm一个切面扫描,所以,并不一定准确。所以,术前没有哪个医生能够100%确定肯定帮您能够缝合的。金标准是需要关节镜下看了再决定的。5、半月板损伤为什么要做关节镜手术?答: 半月板本来是保护关节的垫子,如果损伤了,就变成破坏关节的异物了。大家可以想象下,膝关节内存在一个异物,不断的卡住你的关节,那每次疼痛,就在磨损你的关节软骨。打个比方,就像齿轮里卡了石子,那最终会越来越磨损。这种3度损伤,或者1-2度损伤长期引起疼痛的半月板,只有通过关节镜,去掉这颗“石子”或者将其磨平,方能恢复。6、手术切除了半月板,关节内没有垫片了,会导致关节老化加快吗?答: 目前我所做的关节镜手术,基本上都不会半月板全部切除了。除非拖延时间太长,完全碎裂变性了。一般情况,我们关节镜下都是做修补手术或者修整手术,保留半月板完整的环状。并不会加快关节老化。而对于半月板碎裂变性的严重半月板撕裂,即使全部切除,也比让其在关节腔里成为异物破坏关节好,因为毕竟去除了这个破坏因素。7、半月板损伤最常见是由什么原因引起的?答: 最常见由旋转外力所致。膝关节由屈曲至伸直运动同时伴有旋转时,最易产生半月板损伤。半月板损伤以内侧半月板居多,最常见者为半月板后角的损伤,且以纵形破裂最多。撕裂的长度、深度和位置取决于半月板后角在股骨与胫骨髁之间的关系。半月板的先天性异常,特别是外侧盘状软骨较容易导致退变或损伤。先天性关节松弛和其他内部紊乱亦可增加半月板损伤的危险。8、有人跟我说,他的朋友做了关节镜手术,本来能走路的,现在走路都不能走了。答: 关节镜手术治疗半月板损伤,目前是国际公认的最佳的治疗方法。您所说的情况有以下几种可能:(1)此人是某些无良民间骗子或者医托,您可以问问他哪里治疗半月板损伤好,或者根本不用您问,一般他都会推荐某某民间医院或者某某郎中;(2)关节镜术后部分患者恢复较慢,肿胀明显,会导致疼痛加剧,甚至无法走路,只要定期到主刀医生处随访,随着时间的推移,会慢慢恢复;(3)半月板损伤的同时,关节退变严重。对于此类患者,我也做过不少关节镜。这些人,往往都是熟人介绍,不想做关节置换,但磁共振显示,半月板明显撕裂,或者有明显交锁症状的患者。因为关节镜仅能解决半月板等软组织问题,对于关节老化严重,是无法解决的。所以,要看您的疼痛主要是半月板损伤引起,还是老化引起。对于此类患者,绝大部分关节镜手术都能明显缓解症状。但也有少量患者术后长期效果不佳,再做关节置换手术的。只要术前交代清楚,患者都会理解的。(4)值得一提的是,极少数的情况,会出现反射性交感神经营养不良综合征。我做了上万例关节镜手术,自己的患者遇到过2位,1位经过1年多的定期到我门诊随访治疗以及自己的努力康复锻炼,恢复了。另外一位,目前还在恢复当中。外院患者,我也遇到过2例,经过2年多的痛苦历程,终于恢复正常生活。同行业讨论中,也遇到过好几例,基本每个关节镜手术量大的医生都会遇到一两例,基本都要经过2年以上的艰苦锻炼历程,而对于不坚持锻炼,怨天尤人,不配合医生治疗的患者,恢复往往很差。其疼痛具有如下特征:烧灼样疼痛,轻摸或反复轻微刺激皆可引起疼痛剧烈发作,疼痛与损伤的严重程度不成正比,疼痛持续时间超过预期痊愈时间。这种情况,只有坚持每天适度锻炼,过了反应期,慢慢才能恢复。我跟很多大师交流过关于关节镜术后反射性交感神经营养不良综合征的治疗,意见基本一致,关节镜手术本身创伤小,所以,即使术后发生反射性交感神经营养不良综合征,一般也不会太严重,坚持锻炼,一定会恢复,一位大师甚至讲,即使膝关节半月板和前后交叉韧带都拿掉,走路还是能走的,更何况关节镜术后组织基本都正常的。 所以,对于反射性交感神经营养不良综合征,只要坚定信心,一定会痊愈!9、我听说保守治疗能够治疗半月板损伤,可以吗?半月板损伤什么情况下需要手术?答: (1)对于急性损伤,查体有明显或轻微症状,磁共振显示3度信号,建议尽快关节镜手术治疗。(2)对于急性损伤,查体有明显症状或轻微症状,磁共振显示1-2度信号,建议先行保守治疗,可佩戴支具一月以上,一月后开始适当负重活动,限制活动三个月,三个月内避免运动。如三月后恢复,则无需手术。如三月后症状持续,可关节镜手术。(3)对于无明显诱因或慢性劳损引起的疼痛,查体有明显或轻微症状,磁共振显示3度信号,和查体一致。可尽快行关节镜手术治疗。磁共振显示1-2度信号,症状持续3个月以上,可行关节镜手术。(4)对于无任何症状或不适,查体无症状,磁共振显示随便几度信号,均应保守治疗。症状和体征永远是第一位的。应休息制动,三月内避免运动。10、半月板损伤,有哪几种手术方式?答: 关节镜下半月板全切术: 这是半月板损伤的最早术式,短期效果很好,长期的随访优良率达到60%-80%不等,长期随访表明,关节炎的发生率比正常人发生率高。但是,比不做手术的发生率低。关节镜下半月板修整术:目前开展最多的关节镜手术。通俗的讲,就是将一个大的半月板,修成一个小一点的半月板。术后优良率短期、长期随访效果均较高,达到90%以上。我一般不管半月板损伤多严重,会尽量需要保留半月板的完整的环,因为这样基本对关节退变不影响。关节镜下半月板修补术:这手术适应症有限,仅在半月板的红区或者红白交界区能够使用,据报道,优良率达到95%以上。但需要严格把握适应症。假如在非血供区也缝合,那就无法愈合了。但是缝合后早期,患者会感到膝关节内的牵扯感,一般半年到一年会慢慢消失。所以,半月板缝合术后,我都会跟患者讲,半年到一年内可能会有牵扯不适感。关节镜下半月板移植术:近期开展的手术,尚缺乏长期的随访研究。11、我怀疑我的半月板损伤了,到医院要查些什么?答: 对于半月板损伤,最重要的是专科医生的体格检查。对于辅助检查,年轻患者可直接预约磁共振检查,当然X片对于膝关节骨质问题有不可替代的作用。老年患者可先做X片检查,如果关节退变不严重,再做磁共振检查。一般推荐以下三种:(1)X线摄片检查摄片的目的不是为了诊断半月板撕裂,而是排除骨软骨游离体、剥脱性骨软骨炎和可能类似于半月板撕裂的其他膝关节紊乱。关节造影术是分析膝关节疾病的有价值的辅助措施。但由于现代MRI等非侵入性和高准确性的检查手段,造影技术目前已较少应用。(2)MRI是迄今为止诊断半月板损伤、交叉韧带断裂等阳性敏感率和准确率最高的影像学检查手段,准确率达98%。半月板撕裂的MRI表现为低信号的半月板内,有线状或复杂形状的高信号带贯穿半月板的表面。其他的影像学诊断方法如膝关节高分辨率超声、高分辨率CT等对膝关节内紊乱的诊断也有一定帮助。(3)关节镜检查 关节镜技术已被公认为最理想的半月板损伤的诊断与外科处理手段。随着关节镜技术的发展,关节镜不仅是半月板撕裂的常规检查手段。更是一种处理手段。如果关节镜发现膝关节半月板损伤或者盘状半月板损伤,是需要同时手术处理的。目前的关节镜检查,其实就是关节镜手术。12、我的半月板损伤了,但由于近期有重要事情,想拖后一段时间手术,可以吗?答: 半月板损伤,一般建议尽早行关节镜手术。因为正常半月板在关节内是起到保护作用,而损伤的半月板,对关节会起到破坏作用。关节的每次疼痛,都会不同程度的磨损关节。对于半月板损伤,仅有轻微疼痛的患者,如果确实有非常重要的事情,可适当拖后手术时间,事情一办好,就建议尽快住院关节镜手术,在未手术期间,避免运动,尽量减少上下楼梯和下蹲动作。而对于半月板损伤,伴有交锁症状、打软腿症状、甚至膝关节伸直屈曲受限的患者,建议不要拖延,尽快关节镜手术。本文系袁锋医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
注意事项:功能练习中存在的疼痛,是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可消退至原水平,则不会对组织造成损伤,应予以耐受。除手术肢体制动保护外,其余身体部位(如上肢、腰腹、健侧腿等)应尽可能多地练习,以确保身体素质,提高整体循环代谢水平,促进手术局部的恢复。早期关节活动度(屈、伸)练习,每日只进行一次,力求角度有所改善即可,避免反复屈伸,多次练习。如屈曲角度长时间(>2 周)无进展,则有关节粘连可能,故应高度重视,坚持完成练习。所有涉及关节屈伸运动的练习后均即刻给予冰敷15—20分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显,可再冰敷,每日2-3次。关节的肿胀会伴随整个练习过程,肿胀不随角度练习及活动量增加而增加即属正常现象,直至角度及肌力基本恢复正常肿胀才会逐渐消退。肿胀的突然增加应调整练习,减少活动量,严重时应及时复诊。正文住院期间:踝泵――全范围,缓慢,尽可能用力的踝关节反复屈伸运动,为促进循环、防止静脉血栓形成的重要练习方法!每小时至少练习5分钟,麻醉消退后即刻开始。股四头肌等长收缩(大腿绷劲)――反复收缩股四头肌(大腿前群肌肉),次数尽量多,麻醉消退后即刻开始。直抬腿――膝关节完全伸直,抬至足跟距离床面20厘米处,坚持至力竭后休息,间隔5秒,10次/组,3-4组/天,引流管拔除后开始。伸直练习――将枕头垫在足跟,膝关节悬空,充分放松,在不影响休息的前提下应尽量长时间保持该姿势,坚持不住可适当放松休息。出院指导:屈曲:术后二周后达到100°。方法:坐位顶墙。术后三至八周逐渐到达正常角度(以健侧肢体活动角度为正常水平),方法:双手抱膝。伸直:将枕头垫在足跟,膝关节悬空,充分放松,30分钟/次,1次/天(至少)。负重:可完全负重,出院时尝试单拐行走,三周后尝试脱拐行走。力量:术后四周内:以直抬腿为主要练习方法,方法次数同住院期间术后五周开始:以静蹲为主要练习方法:2-3分钟/次,间隔5秒,10次/组,3-4组每天。术后八周:可开始抗阻伸膝等各种等张收缩力量练习。夹板使用:术后一周。开始调整为0-30°活动夹板,之后每5-6天调整增加20°(1格),至术后4周达到0-110°范围。术后一个月内,昼夜佩戴,一月后夜间可脱夹板睡觉。术后九周开始可尝试脱夹板行走。
经常有关节疼痛的患者朋友来到我的门诊,第一句话就是问“大夫,我是滑膜炎吗?”“滑膜炎”是一个老百姓非常熟悉的词,基本上只要关节出现肿疼就会第一个联想到这个词。然而医学专业上的“滑膜炎”诊断,和老百姓口中的“滑膜炎”有很大差别。今天我来和你聊聊关于“滑膜炎”的那些事。到底什么是滑膜?滑膜,顾名思义,滑滑的一层膜,类似咱们的口腔粘膜,是不是很话光滑呢(下图),滑膜像乖巧听话的妹子,但是偶尔有点娇气。滑膜都在哪呢?在身体几乎每个关节里,大的关节(肩、髋、膝)滑膜多,小的关节(手、腕等)滑膜少。滑膜有什么作用呢?她是关节大家庭融洽的润滑剂,主要负责关节滑液的分泌和吸收,关节液的多少,肿不肿,要看它的脸色。滑膜为什么会发炎呢?滑膜像娇气的妹子,发炎就是不爽了,不爽的原因很多,但一般可以归成两类,一类是被脏东西污染了(细菌、病毒、结核等),我们称之为“感染性滑膜炎”,另一类是受了欺负(扭伤、撞伤、免疫攻击等)我们称之为“反应性滑膜炎”滑膜炎都有哪些表现呢?滑膜这个妹子,不爽了,就要哭,关节滑液就会增加,关节看起来就肿了。哭了鼻子,滑膜妹子自身也会变肿,变厚,甚至出现滑膜疯长,就像飞舞的头发一样(下图),这样关节看起来就更肿了(下图核磁片,白色是积液)。滑膜炎有哪些危害呢?虽然滑膜平时比较温顺乖巧,如果真的把她惹急了,她就折腾给你看,哭一通鼻子,肿一阵,痛一阵子还算轻的。如果让她彻底发了疯,乱抓乱挠,那么关节里面的软骨可就遭了秧了,可能带来关节大家庭的破坏。哪些人容易得滑膜炎呢?滑膜炎在儿童和老年人最多见,儿童抵抗力差,免疫功能不完善,容被外界细菌病毒入侵,并且引发免疫系统攻击都可以引起“滑膜炎”,另外老年人呢,因为关节老化磨损,滑膜长期受到损伤刺激也是一言不合就给“关节积液”。相对来讲,20-50岁的人滑膜炎比较少,而更多的是运动引起的关节软骨和韧带损伤,这值得重视。关节肿痛就是“滑膜炎”吗?首先不要自己给自己戴“滑膜炎”的帽子,要找专业的关节医生进行诊断。需要分清是关节损伤还是真的滑膜炎,以及区分是哪一种滑膜炎。同样是关节肿痛,年轻人可能是运动造成的软骨损伤、盂唇撕裂、韧带损伤等,而老年人可能就是关节老化引起的反应性滑膜炎。滑膜炎如何治疗?前面讲了,如果关节肿痛另有原因,就不应当做滑膜炎治疗。如果我们能明确引起滑膜炎的原因,就要对因治疗。比如细菌感染引起,我们就要用抗生素杀灭细菌,自然就能控制滑膜炎。比如是免疫攻击引起,我们需要用免疫药物和激素进行控制,如果药物控制不佳,需要采用外科手术的方式,首选关节镜微创手术。如果原因不太能明确,那我们就对症治疗,通过减少运动、休息、冷敷、膏药、理疗、红外、超短波等方式减少滑膜产生的积液,缓解关节肿胀和疼痛。比如老年人关节退化,关节受累受凉引起的反应性滑膜炎,多通过保守理疗,有的也可以通过穿刺抽液和注射药物治疗,保守治疗无效的话,关节镜手术是确诊和清除滑膜的有效手段。本文系殷庆丰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
经常有患者问我,半月板损伤了,需不需要手术?不手术可以吗?半月板中度损伤,需要手术吗?半月板2度损伤,需要手术吗?这里,我对于半月板损伤什么情况下需要手术治疗做一个总结。一、半月板损伤,需要手术治疗的情况,最重要的是患者的症状。一般情况下,如果半月板损伤,出现以下三种情况,建议尽快手术治疗:1、膝关节交锁或者坎顿。比如说,走走路或者跑步突然发现膝关节卡住了,伸不直或者弯不下来,这种情况,就是膝关节交锁,建议关节镜手术治疗。2、膝关节打软腿。比如,上下楼梯或者走路,经常会突发膝关节无力,感觉膝关节一软,尽管一会儿会恢复。但出现这种情况,也是建议关节镜手术治疗。3、膝关节痛性弹响。比如走路、上下楼梯、或者下蹲或者屈曲膝盖的时候,发生膝关节弹响,并伴发明显疼痛,过了一个角度会疼痛消失。这种情况也需要关节镜手术治疗。这种情况,需跟生理性弹响区分,生理性弹响仅有弹响,无疼痛。二、其次,半月板损伤是否需要手术,要看体征,就是医生的体格检查。膝关节体格检查很多,对于半月板损伤的检查,最重要的就是以下2个检查:1、膝关节疼痛就诊,医生对其体格检查,对于体格检查,最重要的,我觉得是膝关节的压痛。如果膝关节内外侧关节线压痛明显,排除韧带损伤和骨关节炎,那么说明,半月板损伤比较明显了。2、麦氏征:也是医生的体格检查。但很多急性损伤,患者由于疼痛明显而无法作此检查。三、辅助检查,最重要的辅助检查是膝关节的磁共振,但是,磁共振始终只是参考,最重要的还是要结合症状和体征。结合辅助检查,关节镜手术指证如下: 1、对于急性损伤,查体有明显或轻微症状,磁共振显示3度信号,建议尽快关节镜手术治疗。 2、对于急性损伤,查体有明显症状或轻微症状,磁共振显示1-2度信号,建议先行保守治疗,可佩戴支具一月以上,一月后开始适当负重活动,限制活动三个月,三个月内避免运动。如三月后恢复,则无需手术。如三月后症状持续,可关节镜手术。 3、对于无明显诱因或慢性劳损引起的疼痛,查体有明显或轻微症状,磁共振显示3度信号,和查体一致。可尽快行关节镜手术治疗。磁共振显示1-2度信号,症状持续3个月以上,可行关节镜手术。 4、对于无任何症状或不适,查体无症状,磁共振显示随便几度信号,均应保守治疗。症状和体征永远是第一位的。应休息制动,三月内避免运动。本文系袁锋医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1.人工髋关节置换(THA)术后,腰腿活动能恢复正常吗?人工髋关节置换术后通过康复训练,患者基本上都可以恢复到正常人的活动水平,即生活中各种活动都可以做。但取得这样的效果需要有一定的前提:第一,导致患者置换髋关节的疾病不是一些特殊的病。如果患者是因为类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等疾病而需要换髋关节,那么,该患者即便在换完关节后,也可能因为这些疾病术前即存在或继续发展而出现多处关节畸形,部分患者甚至会伴有脊柱畸形,如脊柱前弓、后凸、侧弯等。而这些脊柱和关节畸形一定程度上会影响到人工髋关节的使用,进而让患者不能恢复到正常人的活动水平;第二,如果是因为普通的股骨头坏死、股骨颈骨折等疾病导致的髋关节病变,这些患者在人工髋关节置换术后,要保证六周内不发生髋关节脱位。一旦发生髋关节脱位,需要进行及时复位、限制活动,如果反复脱位还需考虑二次翻修等问题,即便之后经过康复训练,也需要更长的时间恢复才能达到正常人的活动水平。对于以上两个前提条件,第一点因为疾病的性质,患者术后无法改变,所以无能为力。但对于第二点,患者是有能力做到的。为预防人工髋关节脱位,患者在术后六周之内,虽然坐、站等动作都可以做,但尽量不要坐矮凳子或较矮的沙发,六周之后才可以坐。此外,6周之内不要做跷二郎腿或者盘腿的动作,每次翻身如果患侧在上面时,两腿之间需要夹枕头。对于下蹲这个动作,一般建议在术后三个月或半年以后再做,术后六周内尤其不能做。除此之外,患者术后行走的时间也有一定的要求:术后六周之内,患者可以每天早、中、晚三次扶习步器散步慢走,但每次只需走15~20分钟左右就需要坐下休息;等到术后六周之后,这个时间可延长至每次半小时左右。如果患者每次散步的时间过长,短时间内会增加人工髋关节的压力。同时容易出现患肢水肿的情况,也会因为活动时间长导致肌肉酸痛,影响术后的恢复的过程。2.人工髋关节置换(THA)术后康复训练:六周是分界线人工髋关节置换术后不要急于进行康复训练。因为髋关节是一个球窝关节,当装上人工髋关节后,它有一个稳定的过程。为了预防人工髋关节脱位,原则上,在术后六周之内不要做太多活动,真正的康复锻炼应该在术后六周以后开始。髋关节人工髋关节那么术后六周之内就躺着不动了吗?当然不是。患者在术后六周之内需要进行的康复内容包括:术后六周内,如何防血栓?①使用足底静脉泵(一般在医院进行):一般在术后第二天就可以开始使用足底静脉泵,坚持一周,即可有效预防血栓。因为术后患者虽然可以很快下地,但仍然需要限制活动,而在患者没有下地活动时,足底静脉泵可以帮助患者做收缩活动,挤压静脉,增加血液回流,进而预防血栓,可以说这是一种被动的收缩训练。②小腿肌肉收缩训练,促进血液循环。具体的训练方法为:患肢放在床上尽量伸直,脚趾均往头侧背伸到最大限度,将腿上的肌肉尽量绷紧,坚持5~10秒种,然后放松,再继续练习,每次进行20组,每天进行2~3组。这是预防血栓的一种主动收缩训练。③轴线的屈伸活动训练,主要包括主动的坐床边重力自然下垂以及被动的CPM机器辅助训练等。手术六周后,如何康复训练等到手术六周后,真正的康复训练开始了。患者需要做外展肌训练,这是髋关节置换术后最重要的训练。所谓髋关节的外展肌,主要包括阔筋膜张肌、臀中肌、臀小肌等。这些肌肉不仅可外展髋关节,也能在负重运动中起到稳定的作用,尤其在步行时对稳定骨盆与保持身体平衡发挥重要作用。锻练外展肌,主要靠侧抬腿练习,侧卧在床上或者站立位均可以。具体方法为:患者侧卧,患肢在上,首先患肢外展,即抬腿,脚踝和脚尖向上勾起,与另一条腿呈45度,在此基础上,再将患肢向后侧伸展,坚持10秒钟,然后放松10秒钟,再继续训练。每日上午10~20次,下午10~20次。一般训练6周后,疼痛会有明显的缓解,行走跛行也可以改善。开始训练时,如果外展肌力量很差的话,只能先站立训练,向侧方抬腿;待训练一段时间,肌力增强后,再逐渐转为进行侧卧位的练习。值得注意的是,膝关节置换术后常常要求患者做伸直抬腿的股四头肌锻炼,但这种训练在髋关节置换术后并不建议做,因为容易对髋关节造成非常大的压力。伸直抬腿时需要大腿使劲,这样抬起的腿就相当于一个撬动的杠杆,用整条腿的重量撬动刚换完的髋关节,这是十分危险的。因此,人工髋关节置换术后不建议做伸直抬腿,在床上平躺也只是做勾脚不抬腿的练习。3.THA康复训练出现疼痛 两种情况属正常现象人工髋关节置换术后康复训练有助于患者尽早恢复正常的活动水平,然而康复训练中不可避免的会出现疼痛,那么出现疼痛就需要终止训练吗?事实上,术后患者在家里无论进行什么样的训练,训练强度稍大时基本都会导致腿部酸疼或者伤口疼痛。这时患者一定要果断停止锻炼,进行2~3天的观察,如果停止训练后疼痛消失了,这时可以恢复训练。训练强度跟之前保持一致即可,不要因为出现疼痛而减轻训练强度。但值得注意的是,如果停止训练后疼痛并没有消失,而是一直持续,这时就需要及时就医。此外,人工髋关节置换术后,很多患者都有类似的经历:走一下骨头就顶着疼。事实上,在术后三个月之内,出现这种现象是十分正常的。因为人工髋关节置换的患者都是在手术六周以后才开始训练肌肉,这往往导致患者的肌肉力量并不强壮。失去了肌肉保护的关节,就如同失去了润滑剂,两个坚硬的物体会顶在一起,进而引起碰撞的感觉,有时也会产生疼痛。所以,在刚换完人工髋关节后,患者往往都会有“走一下骨头就顶着疼”的感觉。但如果超过三个月,这种痛感仍未缓解,就需要到医院检查血沉、C反应蛋白等项目,考虑有没有出现其它问题。4.髋关节置换术后 什么样的动作算适度?人工髋关节置换术后,有的患者不注意新关节的保护,认为换了关节就高枕无忧了;有的患者则对新关节过度关注,做什么都小心翼翼。那么,人工髋关节术后,到底什么样的的运动、饮食才“适度”,我们来聊聊。1.术后六周之内不建议做下蹲以及穿鞋、穿袜等动作;手术六周后,穿鞋、穿袜、散步和慢跑步、游泳等行为都可以进行。如果有些患者不放心,认为术后六周太早,也可以推迟到三个月后;2.人工髋关节置换术后,并不是完全不能“跷二郎腿”、盘腿。只是这些行为需要等到术后三个月,患者恢复得不错以后才能做。如果在术后六周内做“跷二郎腿”、盘腿等动作,很有可能会导致髋关节脱位,十分危险;3.术后患者不宜长时间坐着,因为久坐对于髋关节、腰椎等都是一个考验。一般来说,这个“长时间”是指超过30~40分钟。也就是说,建议患者坐30~40分钟,就站立行走一段时间;4.术后患者上下楼梯时需要注意“好上坏下”,即上楼时健侧的腿先上,下楼时手术一侧的腿先下。此外,在术后三个月之内,患者上下楼梯要尽量扶着扶手。因为一方面刚做完髋关节置换,关节不一定十分稳固;另一方面,患者术后可能因为肌肉无力而发生摔倒。但手术三个月以后,如果通过侧抬腿锻炼,患者已经恢复得比较好了,就不需要再如此小心;5.如果因为饮酒造成股骨头坏死,进而需要髋关节置换,这类患者即使换了新关节,仍然建议戒酒或者减少饮酒。因为术后继续饮酒有可能导致对侧(好的一侧)股骨头坏死,同时也有可能对肝肾造成损害;6.人工髋关节置换后在饮食上并没有太多注意事项,没有必要因为手术而忌口。5.人工髋关节置换术后 教你怎么睡觉对于只做一侧人工髋关节置换的患者来说,常常感到疑惑的是,换完关节后能够侧身睡觉吗?侧身睡觉会不会将新的髋关节“压坏”?事实上,患者在术后1~2天就可以毫无顾忌的睡觉,不是一定要等到术后六周或者三个月以后才敢放心睡。因为人体有天然的“保护措施”,如关节周围的肌肉、滑液等,它们时刻保护着关节的安全。此外,髋关节置换手术术中应该固定得非常结实才行。如果髋关节没固定好,即使你不压关节,它也会出问题。反言之,对于固定牢固的髋关节,随便压也极少因此出问题。要知道,髋关节置换后,人工的关节要使用20~30年,甚至更长的时间,医生不可能让这个关节睡一觉就松动了。但值得注意的是,人工髋关节置换术后六周内,患者侧身睡觉时如果患侧在上面,必须在两腿之间加一个枕头,不要让两条腿并到一起;而患侧在下面,反而不用加枕头,可以毫无顾忌地睡觉。那么,加个枕头有什么用呢?先说个题外话,在做髋关节脱位矫正手术时,医生会让患者处于侧睡的姿势,患侧在上,内收患侧将两腿并在一起,然后把髋关节脱出来。看到这里,大家就明白了,这个姿势是有髋关节脱位的风险的,虽然几率很小,绝大多数患者这样睡了之后也没出现什么问题,但为了以防万一,还是建议术后六周之内、患侧在上面睡时,在两腿之间加一个枕头,让腿不要并在一起,髋关节会更稳固一些。等到六周后,关节囊已经长结实了,就不需要这些辅助保护了。6.人工髋关节置换术后 教你怎么垫鞋垫与膝关节置换不同的是,髋关节置换涉及两条腿的长短问题,有可能做完手术后患者一条腿长一点或者短一点。如果做完手术后,患侧腿长一点,应该在健康侧垫鞋垫,反之亦然。一般90%以上的患者,手术之后不需要垫鞋垫。术后双侧肢体的长短差别在1cm之内的情况,患者很少有不适的感觉,也不需要进行垫鞋垫的处理。只有一些特殊的病例,手术导致的长短差别大于1cm以上才需要垫鞋垫。之所以这样做,是为了防止因为肢体不等长而影响腰椎,进而导致脊柱侧弯、腰椎退变,出现骨关节疼、腰疼、腿麻等症状。要知道,一旦因为肢体不等长而导致腰椎疾病,往往是很难修复的。至于鞋垫到底需要垫多高,总的原则是,差多少垫多少。测量方法为:当患者两腿不等长时,脱了鞋站在地板上,把感觉短的一侧脚底下放纸,然后不停地增加纸的厚度,直到患者自己觉得两只脚踩地的感觉是一样时,纸的厚度基本就是鞋垫的厚度。一般而言,患者需要垫鞋垫的高度为1~3公分。但值得注意的是,如果患者两腿相差3公分以上,垫鞋垫需要循序渐进,不能一下子垫3公分。因为这类患者长期处于两腿长度相差很大的状态,腰椎往往已经受到影响,如果一下子垫高,患者会觉得短的一侧腿变长了,腰受不了。这时候患者需要先从垫1公分的鞋垫开始,适应4~6周后,再增加到2公分,最后逐渐过渡到需要垫的高度。至于鞋垫到底需要垫多久,一般而言,两条腿长短差距越大,垫鞋垫的时间越长。也就是说,如果两条腿长短相差1~2公分以内,一般垫1年鞋垫,就可以让人体接受并适应这样的差距;两条腿长短相差2~4公分,鞋垫就可能要垫很长时间,5年甚至更久都是有可能的,因为在短时间内,人体很难适应这样的差距,只有等到腰部慢慢代偿,才能逐渐适应;如果两条腿长短相差5公分以上,则有可能需要垫更长时间的鞋垫。7.THA术后伤口疼痛 先找原因再治疗人工髋关节置换术后,很多患者都反映,虽然医生说手术成功了,但伤口一直疼。那么,这种疼痛是手术导致的吗?该怎么办呢?实际上,做人工髋关节置换手术时,需要开一个比较大的切口,先将“坏的骨头”锯掉,然后装上新的关节。这么大的一个手术,术后伤口完全不疼是不可能的,但这种疼痛也要分情况进行区别对待。如果术后六周之内伤口出现疼痛,患者不需要过度紧张。因为这种疼痛是手术导致的组织损伤,引起的炎症反应,只需使用一些非甾体类消炎镇痛药即可,如芬必得、扶他林等。对于有胃部疾病的患者,可以考虑使用对胃刺激较小的西乐葆、美洛昔康,以及对胃肠道基本没有刺激的吲哚美辛栓剂等药物。此外,也可以适当用一些活血化淤的药物。总而言之,六周之内的疼痛多数是无菌性炎症性疼痛,吃药就能解决问题。但如果患者认为这只是一个小问题,自己扛扛就能行,不需要吃药,那么,这种未处理的炎症有可能进一步损伤患者的关节,后果不堪设想。人工髋关节置换手术六周以后,伤口和关节囊都应该基本愈合,功能基本恢复良好。如果这时患者仍然感到伤口疼痛,则需要积极寻找原因。一般,术后超过六周仍然疼痛的原因有以下几种:1.感染造成的疼痛。如果患者术后超过六周或者3个月后,仍然反复出现疼痛,尤其是出现明显的间歇疼痛、夜间疼痛等,需要首先除外感染。这时要积极就医,复查血沉和C反应蛋白这两项指标,请主刀医生进行诊断和治疗;2.肌肉训练造成的疼痛。手术六周以后,患者需要进行肌肉力量的训练,如果训练情况不佳,患者走路时间稍长,就会感到髋关节酸疼或者髋关节外侧臀部附近酸疼。这时通过外展肌锻炼就能够缓解疼痛;3.其他原因造成的疼痛。术后超过六周出现突然疼痛,或者出现关节绞锁现象(即关节在活动过程中突然被卡住,不能伸屈,这时通常有突然的疼痛),需要考虑是否出现髋关节脱位,或者因为外伤导致的骨折,这时需要积极就医治疗。8.髋关节置换术后出现肿胀怎么办?人工髋关节置换术后,很多患者在很长一段时间内都会有下肢的肿胀。之所以出现肿胀,是因为在做髋关节置换的过程中,医生要对髋关节周围的组织、肌肉进行松解,让肌肉松弛便于手术,这不可避免地会伤害到一些并不十分重要的小血管。当血管受到影响后,血液循环变差,静脉回流不畅,就会导致下肢肿胀。尤其髋关节处于一个较重要的位置,下肢血液回流都要经过髋关节,所以手术后更容易出现下肢肿胀。一般,患者在康复训练后,下午和晚上这两个时间段会出现明显的下肢肿胀,而经过一晚上的平卧休息后肢体肿胀会消失。术后六周或三个月以后,如果仍然出现下肢肿胀,尤其跟另一条腿相比,患侧腿肿胀比较明显,建议患者到医院做一个双下肢静脉彩超,排除下肢静脉血栓的可能。要知道,下肢静脉血栓的典型症状就是肢体肿胀,此时如果不及时治疗,可能由于血栓脱落而导致肺栓塞。因此,这时如果出现下肢静脉血栓,这时要以治疗血栓为主。如果做了彩超,确定不是下肢静脉血栓以后,为了消除肿胀,患者可以使用一些对血管有消肿作用的药物,如迈之灵、吲哚美辛栓等。同时,需要适度减少行走等康复训练的强度,并且抬高患肢,促进血液循环,让静脉回流更加畅通。9.人工髋关节置换术后 感染是灾难人工髋关节置换术后,患者需要特别小心关节感染,因为一旦出现感染,患者就要面临再次甚至多次手术,可谓是一种灾难性的后果。现在,全世界人工髋关节置换术后,最低的感染率基本控制在1‰~2‰;在中国,术后感染率基本在2‰~5‰之间。一般来说,以下三种人群容易发生感染:1.抵抗力较差的病人;2.术前伴有糖尿病、贫血等疾病,导致其它器官功能比较差的病人;3.皮肤条件差,人工髋关节置换前有过外伤史的病人;4.长期服用激素或者免疫抑制剂的药物。另外,值得注意的是,不同病因导致的人工髋关节置换,术后感染率各不相同。其中,因类风湿性关节炎或者强直性脊柱炎等炎症性关节病,需要置换人工髋关节的患者,其术后感染率是股骨颈骨折、股骨头坏死等病因的2.7倍。因此,建议这类患者在术前预防性使用抗生素1~2天;术后使用抗生素的时间也要稍微长一点;术后两年以上,如果身体其它部位出现感染灶,如皮肤感染、泌尿系统感染、肺炎等,也一定要使用抗生素保驾护航。一般而言,人工髋关节置换术后出现关节感染,可分为急性感染和慢性感染。急性感染主要表现为伤口红、肿、热、痛以及流脓。而慢性感染时,患者最明显的感受就是疼,如静息疼(即患者呆着什么也不做,仍然感到关节疼痛)、负重疼(即患者踩地时感到疼痛)、夜间疼等。现在大多数髋关节置换术后出现的感染都是慢性感染,即细菌不是很厉害,不会让患者伤口出现红、肿、热,而只有疼痛表现。当怀疑出现感染时,患者需要及时就医,到医院做X线、查血沉、C反应蛋白等项目来明确诊断。10.全髋关节置换术后 人工关节可以用多久?人工髋关节置换术后,新的关节能够使用多久,是患者及家属都十分关心的问题。事实上,随着新技术、新材料的广泛使用,人工髋关节的使用寿命也大大提升。如陶瓷技术已经从第一代发展到第四代,塑料聚乙烯内衬也从普通的聚乙烯发展到交联聚乙烯,到现在高交联聚乙烯的使用,耐磨程度越来越好。研究发现,每十年磨损情况不到0.1毫米。可以说,随着新材料的使用,因摩擦导致的假体失败率已经越来越低。另外,人工髋关节的设计越来越符合人体的解剖生理学,比如现在的技术可以让患者自己的骨头长到人工髋关节里面,这样髋关节与骨头之间的固定就更加牢靠,保证了新关节的使用寿命。从最新的文献,以及很多登记系统,如瑞典登记系统、美国登记系统、英国登记系统中发现,除感染、外伤等因素之外,人工髋关节使用15年~20年后的优良率为90%—95%,20年~30年的优良率为85%—90%。也就是说,装了人工髋关节20~30年以后,100个患者中仍然有85~90个患者可以继续使用。11.髋关节置换术后 三种情况立即就医随着科技的不断发展与手术技术的不断提高,人工髋关节置换术后,患者需要住院的时间大大缩短,很多术后康复训练及护理,都逐渐转为在家中完成。然而,对于患者来说,由于并非专业人员,面对术后可能出现的种种问题,在是否需要就医的问题上往往犹豫不决,不去就医怕出现大问题,去就医又怕只是虚惊一场。事实上,如果患者出现以下几种症状,就需要立即就医:1.出现髋关节脱位。要知道,即使人工髋关节置换术后已经很多年了,髋关节也有可能因为不恰当的姿势或者外伤导致脱位,一旦出现髋关节脱位就要考虑复位或翻修等问题,需要立即就医;2.术后伤口流脓。如果手术后发现伤口发红,且开始流脓、流水,这时要高度怀疑出现感染,需要立即就医;3.术后持续不断出现疼痛。术后患者一直都能感受到疼痛,甚至疼痛加剧,也需要及时就医。12.人工髋关节置换术后就诊指南对于人工髋关节置换的患者而言,换了关节以后并非高枕无忧,定期复查,监测关节情况是必不可少的。一般而言,人工髋关节置换术后第一年内,需要到自己的主刀医生那里复查四次,分别是六周、三个月、半年、一年时;手术一年以后,患者可根据自己的恢复情况每年复查一次。术后复查,并不是每一次都需要重新做X线等检查。一般,术后六周的复查不需要拍片、抽血等,这个时间要求患者来医院,主要是为了查看伤口的愈合情况,以及是否存在其他不适症状,如伤口是否感觉疼痛等。而在术后三个月、半年、一年这三次复查中,患者都需要做X线检查。尤其需要注意的是,为了保证拍摄效果,对于人工髋关节置换的患者而言,每次做X线检查都需要站立拍。至于血沉、C反应蛋白等检查,建议在怀疑感染时再做。除此之外,建议患者术后扫描自己主刀医生的二维码,进入医生的患友会,并上传病例等相关资料。因为患者扫码上传资料后,医生能够迅速看到资料,了解当前患者所处的疾病状态,及时进行指导。一般对于髋关节置换术后的患者,上传X光片是最重要的(不只是X光片的纸质报告,更重要的是X光片),其他如化验单,如果有也可考虑上传。北京大学人民医院 骨关节中心 李虎 副主任医师门诊时间:周一下午,周二全天以及周三上午在北京隆福医院出门诊。本文系李虎医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
尽管解剖重建前交叉韧带(anterior cruciate ligament, ACL)相对于传统的transtibial手术技术可以更好的提高膝关节的术后功能[1,2],但是其13%的移植物失败率远远大于transtibial 技术的7%[3-5]。解剖重建ACL的移植物失败主要发生在术后的6-9个月,此时患者虽已可以完全回归体育运动中,但移植物的发育仍不成熟[6]。 由于解剖位置可能与移植物的高失败率相关,最新有研究试图探究更多的解剖定位,即降低移植物的倾角,是否会造成其原位张力的增加(in situ force)。不同的倾角会改变移植物的原位张力,而不同的原位张力与膝关节的前向松弛程度相关。随着学者对ACL解剖位置重建理念的加深,其要点在于通过对骨隧道位置和重建韧带角度的选择,恢复韧带的大小、止点面积、胶原走形和张力类型,在提高术后膝关节的稳定性的同时,恢复或者接近术前韧带的张力类型,那么如何通过选择ACL解剖重建术隧道位点来恢复韧带张力类型? Araujo PH[8]等人通过研究发现自然状态下ACL的倾角大约为51.7°±5.0°,如果重建中骨隧道位点选择分别为胫骨韧带止点足印区中心和股骨韧带止点足印区中心(Mid),那么术后移植物倾角为51.6°±4.1°且与自然倾角之间无统计学差异(p=0.85);如果固定胫骨韧带止点足印区的隧道位点,而将股骨侧隧道定位点逐渐提高,即High AM和更高的位点,移植物倾角分别为58.7°±5.4°(S1)(p
前交叉韧带损伤是膝关节常见的运动损伤,高危运动有篮球、滑雪、足球、橄榄球等,多见于爱好运动的青少年。 急性前交叉韧带损伤常见于运动过程中的起跳落地时膝关节扭伤,有时手上时会感到关节出现错动感,由于韧带的损伤常常会伴随关节内出血,因此会出现明显的关节肿胀,影响关节活动和行走。同时,前交叉韧带损伤还可能伴有半月板和/或内侧副韧带损伤,因此,早期的诊断和治疗是很重要的。 前交叉韧带断裂后,典型的症状是膝关节不稳,出现错动感,尤其是在做急转或急停动作时,对于时间很长的前交叉韧带断裂,可能还会由于半月板撕裂而出现关节别卡或者交锁的症状。甚至在日常生活中的一些动作如转身都会出现膝关节错动的感觉。 对于急性的膝关节扭伤,如果关节肿胀明显,疼痛,需要立即进行冰敷,并且尽快到医院诊断治疗。目前医院的检查技术对于诊断前交叉韧带损伤非常方便,膝关节核磁能够清晰的看到前交叉韧带,同时还可以观察半月板、关节软骨等损伤的情况。 前交叉韧带损伤的患者如果继续参加跳跃、扭转的体育运动,膝关节反复出现不稳定使得半月板和关节软骨处于高危状态。 保守治疗仅仅适用于对体育运动的要求很少的、单纯前交叉韧带损伤的老年患者,或者身体情况无法耐受手术,或者患者已经适应了膝关节前交叉韧带缺损的状态而不愿进行手术。保守治疗的目的是恢复大部分的日常活动,如上下楼、走路、轻微体育活动,而无法满足变速跑、变向跑、足球、篮球等剧烈运动的要求。 以往的保守治疗包括休息、冰敷、支具制动等,新的保守治疗则更加重视功能康复。康复的过程包括两步:第一步的目的是消除炎症反应、恢复关节活动度和肌肉控制力。通常使用冰敷来减轻疼痛和肿胀,关节活动度和髌骨活动可以即刻开始,同时进行肌肉力量训练以避免肌肉萎缩。一旦患者恢复正常步态即可开始第二步。第二步是强调腘绳肌和股四头肌力量的训练,进行开链和闭链的练习,从高频率低强度到低频率高强度。然后进行平衡训练和本体感觉训练。保守治疗应佩戴功能性支具(前交叉韧带支具),它可以为前交叉韧带损伤的患者提供辅助的稳定,避免膝关节出现异常的错动或扭伤,并允许一定范围内的活动。功能性支具的作用有二:一是提高本体感觉,二是避免再损伤。手术治疗: 目前,前交叉韧带断裂的经典的手术治疗方法是关节镜下前交叉韧带重建手术。手术中需要移植物来替代断裂的前交叉韧带,目前可供选择的移植物包括三大类,首选的移植物是使用自体的腘绳肌腱或中1/3骨-髌腱-骨移植物,第二类是异体肌腱,第三类是人工韧带,均可以作为移植物替代断裂的前交叉韧带。一般的,对于运动要求较高的年轻患者,自体肌腱是我们推荐的首选,而对于运动需求较低,年龄偏大的患者,可以考虑使用异体肌腱。 对于前交叉韧带完全断裂、合并半月板或其它韧带损伤、参加高运动水平的体育运动、年轻患者应当考虑进行手术治疗,重建断裂的前交叉韧带,同时修复撕裂的半月板和关节软骨,恢复运动功能,避免出现过早的关节退变和骨性关节炎。手术后需要佩戴伸直位的膝关节支具,需要扶双拐,患肢不能负重。术后第2~3天就可以开始进行直腿抬高等功能锻炼,同时开始练习膝关节被动屈伸活动,我们推荐使用膝关节被动活动练习器(CPM),术后4周在0°~90°范围内活动,6~8周基本恢复至正常。手术后6周内需要佩戴支具进行保护,患肢不能负重,6周后进行复查,决定开始部分负重的时间。一般我们要求患者在术后8周患肢开始在支具保护下可以部分负重。当恢复到能够正常行走后(术后2-3月)可以开始使用固定自行车进行肌肉力量和关节活动度的恢复训练,并且开始逐步进行下肢肌肉力量恢复锻炼。手术后3-4个月可以开始进行跑步和跳跃的锻炼,术后半年可以恢复简单的体育运动,术后一年基本可以恢复正常的体育活动。