淋巴瘤在化疗后的10~14天内会有一段骨髓抑制期,在这个时期的病友会有一个粒细胞缺乏的症状,而且由于化疗药物会影响我们的整体机制,免疫力非常低,自身的免疫力不能抵抗各种细菌的侵入,所以在这种情况下非常容易感染,而严重感染确实会导致死亡,所以防治感染是化疗期间最重要的事情。如果我们能够从日常护理方面做好防御,可以大大的减少感染发生。1、我们房间内环境的清洁与消毒化疗结束回家后房间应该每天通风2次,紫外线每天消毒1次,可以降低上呼吸系统感染。同时不养花草、宠物。因花草或泥土中带有霉菌孢子、细菌等,易引起感染。2、一定不要见太多来探访的亲戚朋友防止交叉感染,如白细胞计数小于1,就进行保护性隔离,平时习惯性带口罩。佩戴口罩,同时口罩也要每日更换。如果打喷嚏,要立即更换。家属也要佩戴口罩。3、口腔护理吃饭后和睡前用医院专配的漱口水漱口2分钟,达到抑制细菌及真菌生长的作用。化疗期间口腔溃比较常见,可以补充复合维生素,用拜耳的SM33治疗效果比较好。4、清洁鼻腔化疗期间要保持鼻腔清洁、湿润,必要时用紫草油或复方薄荷油滴鼻。5、预防肛周感染保持大便通畅,每天清洗,可以避免发生肛裂,并预防肛周脓肿,便秘可以吃杜密克。6、保持皮肤清洁,每天勤换内衣和床单。7、每周换一次PICC的外膜消毒和冲管,可以用施乐辉或者M3的进口贴膜,如果有红肿不舒服应该马上去picc门诊。8、发现感染早控制注意检查口腔、皮肤、呼吸道、消化道、肛门、泌尿系等易发生感染的部位,密切观察体温的变化,如出现发热,多提示病人存在感染,应仔细寻找感染灶。早期足量使用抗生素,尽快控制感染,以防感染播散9、 关于血常规和升白针化疗结束后 一周查两次血常规,当白细胞低于2或中性粒细胞绝对值低于1时,需要尽快打升白针,连续打到白细胞升到5以上为止。如果化疗期间发生了肺部感染等情况,建议接下来的每个疗程结束后打长效升白针,保证化疗安全渡过。10 、关于饮食可以多吃高蛋白的食品来增强免疫力,比如泥鳅汤,鸽子汤,海参炖蛋,五红汤,牛尾汤等等,也可以每天补充两杯特殊医学用途专用营养素,如速愈素,雅培全安素,同时不要盲目听信直销组织,来吃一些来历不明且价格昂贵的补品。同时需要特别注意消化道的感染预防,也许呼吸道的感染防不胜防,但是消化道的感染是完全可以避免的,化疗和休养期间,任何吃进嘴里的食品,都需要是开水煮过的,不可以吃生冷和生鲜,特别是水果类,做到开水烫过在吃,尽量吃带皮的水果,例如香蕉,为了避免消化不良,原则上化疗期间只吃开水烫过的苹果,梨,橙子为主。
淋巴结肿大是临床常见的情况,而B超由于其低廉的价格和方便易行,成为淋巴结的首选检查。那么,要怎么看B超结果呢,怎么大致判断结果有没有问题呢?一,大小通常认为恶性淋巴结会更大,比如淋巴瘤或者转移癌,可能都会表现为很大的颈部肿块。但是,炎性的和反应性增生的淋巴结也可能会增大。相反,有些淋巴结转移癌在早起也是很小的。所以,大小不是问题。二,形态相对于大小来说,形态更为重要。正常的和良性的淋巴结一般表现为长卵圆形,也就是淋巴结长径和短径的比值大于等于2,比如15×6mm的淋巴结。而恶性的或者淋巴结结核,则表现为圆形,长径和短径的比值小于2,比如8×7mm的淋巴结。三,皮质情况淋巴结转移癌的一个B超特点是早期表现为皮质不对称增厚,后期发展为皮髓质界限不清。四,淋巴结门状态淋巴结门是血管和淋巴管进出淋巴结的部位,正常淋巴结在B超上可以见到淋巴结门结构,而恶性淋巴结却由于肿瘤侵犯,在B超上常有淋巴结门消失。五,血流状态淋巴结内血流,在正常和良性淋巴结一般是门型血流,而恶性淋巴结则是周围型或者混合型血流。六,总结良性和恶性淋巴结的B超特点良性淋巴结,B超表现为卵圆形,长径和短径比值大于等于2,皮质薄而均匀,淋巴结门存在,血流为门型。恶性淋巴结,B超表现为圆形,长径和短径比值小于2,皮质不均匀增厚,淋巴结门消失,血流为周围型或混合型。
血液病患者由于造血系统及血液异常,往往会出现贫血、出血、容易感染等临床表现,鉴于这些因素,饮食总原则为:新鲜、卫生、富营养、易消化饮食。1、化疗前均衡饮食原则:食物多样,谷类为主;多吃蔬菜、水果和薯类;常吃豆类及豆制品;经常吃适量的鱼、禽、蛋、瘦肉;清淡少盐;饮食清洁卫生等。可参照中国居民膳食宝塔制备食物。2、化疗期间:白血病患者常规接受化疗后,可能会出现厌食、恶心、呕吐、腹泻、便秘等消化道症状。此时应根据患者自身情况合理选择饮食。(一)食欲下降、恶心、呕吐患者:清淡、易消化、软食或半流质饮食,少量多餐,尽量保持一定的色香味,食物多样化,多喝一些汤水,为了促进食欲,每餐要时常变换花样品种。举例:(1)炒菜类:番茄炒蛋、苦瓜烧豆腐、番茄土豆泥、木耳烧豆腐、甜椒炒花菜、香菇炒胡萝卜;汤类:紫菜肉片汤、冬瓜薏仁荷叶汤、竹笋香菇红豆汤、荠菜红枣汤、冬瓜豆腐汤、枸杞香菇红枣汤、蘑菇鹅血汤、金针菇苹果汤、马蹄空心菜汤、银耳山药羹、绿豆百合汤(2)粥类:薏仁蒲公英粥、薏仁百合糯米粥、山药薏仁粥、莲子荷叶绿豆粥、黑木耳薏仁猪肝粥、猕猴桃糯米粥、(3)软米饭:菠萝饭、牛肉胡萝卜软米饭、肉末芹菜软米饭(4)鼓励患者多饮水,要求每日2000~3000 ml,不能饮用白开水的情况下可泡一些果珍,改善一下口味;最好自己制作一些鲜榨果汁如苹果汁、西瓜汁、黄瓜汁;可补充一些茶饮类:无花果枸杞茶、山楂枸杞槐菌茶、蒲公英金银花茶、红枣蜂蜜茶、蜂蜜柠檬茶、菊花枸杞茶(二)腹泻患者:清淡、易消化、软食或半流质饮食,纤维素含量少的食物,少量多餐;如:糯米粥、烂面条(三)便秘患者:注意增加富含膳食纤维的食物,多食新鲜水果、蔬菜如西芹百合、黄豆芽肉丸汤、鹌鹑蛋竹笋汤、金针菇苹果汤、马蹄空心菜汤、芦笋薏仁粥、红(紫)薯粥、苹果、香蕉等(四)禁食油腻、辛辣、刺激性食物:避免进食:浓茶、咖啡、酒类、甜的、产气饮料3、化疗后恢复期饮食化疗后患者随着消化道的消化吸收功能逐渐恢复,饮食可以逐步过渡,如流质→半流质→软食,少量多餐、逐步加量,逐步补充鱼、肉、蛋等优质蛋白质饮食严禁暴饮暴食、酗酒、吸烟,禁食辛辣、生冷食品,按时用餐、生活规律4、饮食制作时注意事项(1)病人所食饮食尽量为自己制作,外面熟食一律不允许购买。病人如需买一些点心、小菜的话,为保持新鲜卫生,如饼干建议买高钙苏打饼干、买小包装,酱菜买小瓶装,辛辣类酱菜不能给病人食用。(2)面包糕点类一定要到正规面包店购买新鲜的,不要购买含馅类及奶油类,可购买单独包装的,病人当天吃完,如未吃完,请家属带回。不建议购买保质期很长的小包装面包如达利园小面包等,容易变质。(3)水果建议吃方面清洗可以去皮的如苹果、梨子、香蕉、猕猴桃等,禁食小颗粒状表面不宜清洗的水果,如葡萄、提子、桃子、草莓等水果。(4)汤类食物宜清淡,勿油腻,请不要加浓汤宝类调味剂。(5)禁送含鱼刺、骨渣、油炸、辛辣类食物及外购熟食类成品,鱼类应去骨、虾类应去壳。(6)化疗期间禁食大补食品,如参汤、甲鱼等,化疗后间隙期可适当补充,但需少量多餐,循序渐进。(7)家属每次探望病人时,注意询问病人最近有无腹泻、便秘等消化道症状,以便根据病人情况制作合理膳食,因人而异。饮食列举:1、软食:食物细软易消化,食物要煮烂如:牛肉软米饭、肉末软饭、番茄炒蛋、冬瓜豆腐汤、紫菜肉丸汤2、半流质食物:食物须呈半流体状态,使之易咀嚼和吞咽,易消化吸收。如:排骨汤蒸鸡蛋、菜粥、菜末肉丝面条、小馄饨等粥类:材料丰富,可以有蔬菜、大枣、瘦肉片、鸡肉、莲子、小米、糯米、赤豆、绿豆、虾仁、鸡蛋、百合等等。除去海鲜、带刺的鱼肉、带骨的肉、不易煮烂的豆子之外,几乎都可以做粥,口味也是可甜可咸,可以自由发挥。本文系杨海飞医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
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2018年“世界淋巴瘤日”大型义诊活动及病友联谊会淋巴瘤是血液系统最常见的恶性肿瘤,且发病率年轻化和城市化的趋势日益明显。为推动淋巴瘤的规范化治疗、提高淋巴瘤的疗效和淋巴瘤患者的生活质量,拟定于2018年9月16日(周日)下午在苏州大学附属第一医院举行2018年“世界淋巴瘤日”大型义诊活动及病友联谊会。本次活动邀请州大学附属第一医院血液科淋巴瘤多学科团队以及护理团队参加,围绕淋巴瘤的常规诊疗手段、最新治疗进展、健康饮食、护理康复、常用药物目前最新的医保政策等相关问题,进行现场讲解和指导,解答患者关心的问题。希望通过此项主题活动增强淋巴瘤患者以及家属对疾病的认知,惠及广大患者。活动过程中免费发放简餐、淋巴瘤宣教资料,为淋巴瘤患者今后的治疗随访提供相关的便利服务,欢迎广大淋巴瘤患者及家属踊跃参加!活动时间:2018年9月16日(周日)报名电话:0512-67780267陈玉华老师(或血液科门诊现场报名)活动地点:苏州大学附一院19号楼五楼学术报告厅(苏州市姑苏区十梓街188号)活动日程:12:00-13:30签到、简餐、医患交流13:30-13:40开场及致辞(阮长耿院士)13:40-14:00淋巴瘤亚专科及团队介绍14:00-14:20认识淋巴瘤及淋巴瘤的治疗和管理14:20-14:40淋巴瘤的最新治疗进展14:40-15:00淋巴瘤患者的健康饮食和护理康复15:00-15:15患者代表经验交流15:20-16:20专家团队现场义诊、指导和咨询16:20-16:30活动总结(吴德沛教授)注:参加义诊的专家有阮长耿院士、吴德沛教授、金正明主任、李彩霞主任、黄海雯主任、郭凌川主任、刘蔚主任、徐婷博士、曲昌菊博士、陈晓晨博士、杨海飞博士
双重打击淋巴瘤(DHL)代表高度侵袭性B细胞淋巴瘤的一个亚型,其特点是具有经常发生的影响MYC和BCL2和/或BCL6的细胞遗传学重排。最近的研究将这个概念扩展到包括MYC/BCL2蛋白双表达的淋巴瘤
双打击淋巴瘤(double hit lymphoma): 伴有MYC易位和BCL2和/或BCL6易位的侵袭性淋巴瘤,高度侵袭性,预后极差,近期的Blood杂志上,美国罗彻斯特大学的Friedberg教授发表了其关于双打击淋巴瘤的诊疗经验。MYC相关淋巴瘤c-MYC蛋白在近1/3的弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)患者中存在高表达,提示c-MYC的异常是DLBCL发展的一个重要的驱动性事件。一项来自丹麦的研究,193例接受R-CHOP的患者,利用免疫组化的方法,29%的患者具有MYC和BCL-2(抗凋亡基因)的高表达,这些患者,不管是生发中心还是非生发中心中,均具有明显较差的预后。一项来自加拿大的研究,在实验组中,21%的患者同时具有MYC(>40%)和BCL2高表达,仅在BCL2阳性的情况下,MYC阳性的患者才具有较差的预后。鉴于以上两项研究的结果,在接受标准治疗的DLBCL中,MYC和BCL2同时表达(双表达)是一个预后不良因素。国际R-CHOP协作组对893例接受R-CHOP治疗的患者进行了基因表达谱分析,不管是在生发中心亚型(GCB)和活化细胞型(ABC)的DLBCL患者中,双表达的DLBCL预后均较差;在该项研究中,ABC亚型的不良预后主要是由于MYC蛋白表达的引起的。在两项德国的前瞻随机对照研究中,细胞起源并不能预测患者预后,而MYC和BCL2的双表达可以很好的预测患者预后。一小部分DLBCL患者具有MYC基因的易位。这部分患者预后极差,Barrans等回顾性地分析了303例接受R-CHOP治疗的DLBCL患者,14%的患者具有MYC易位,具有MYC易位的患者2年生存率为35%,而无MYC易位的患者2年生存率为61%。来自不列颠哥伦比亚的研究组的结果也证实MYC易位的患者预后较差,且同时具有MYC和BCL2易位的患者预后极差。德国的一项临床试验的数据显示肯定了MYC易位的预后价值,同时还发现只具有BCL2易位的患者预后同样较差。另外还有研究显示,同时具有MYC和BCL6易位的患者预后同样较差。鉴于伴有MYC易位和BCL2易位和/或BCL6易位的患者预后极差,在2016年WHO淋巴肿瘤分类中,这部分患者被重新划分为伴有MYC易位和BCL2易位和/或BCL6易位的高级别淋巴瘤。通常被称为双打击或三打击淋巴瘤。何时检测在Friedberg教授所在的中心,所有的初诊的DLBCL都会进行MYC的检测和BCL2易位的检测(t(14;18),融合探针),但是这样会大大增加检测成本和工作负担。可以选择在GCB亚型、高ki67指数、MYC蛋白阳性的患者中检测。来自加拿大显示,在伴有MYC异位的淋巴瘤中,只有在GCB亚型中,BCL2的异位的患者预后才显着较差,但值得注意的是,该研究的细胞起源分型采用的是Lymph2Cx平台,而不是免疫组化,所以Friedberg教授认为,除非使用Lymph2Cx或其他类似的平台进行细胞起源分类,则建议在GCB亚型中进行double-hit检测还为时过早。根据ki67指数与MYC蛋白判断是否进行double hit检测同样具有局限性。在最近一项包含7.4%的双打击淋巴瘤的研究中,作者推荐MYC蛋白表达30%作为MYC阳性表达的阈值,但仍然有MYC异位的淋巴的MYC表达低于30%。另外一项来自宾夕法尼亚大学的研究显示,double hit状态与任何患者的基线特征都不具有相关性。因此,在资源有限的情况下,可以选择性地的对GCB亚型且表达MYC蛋白的DLBCL进行FISH检测。Double hit还可以出现在转化的淋巴瘤中,特别是转化的滤泡淋巴瘤,在原有的t(14;18)的基础上获得MYC异位,回顾性分析显示21%的转化的滤泡淋巴瘤是双打击淋巴瘤,因此对于转化的淋巴瘤应进行double-hit检测。如何评估常规进行的PET/CT、骨髓穿刺及活检、肝肾功能、HIV和HBV检测以及心脏功能检测。与其他DLBCL相比,双打击患者中枢侵犯及中枢复发的风险会明显增加。在一项加拿大的研究中,10%双表达(包括一部分双打击)出现中枢复发。因此,对于双打击淋巴瘤,Friedberg教授推荐对双打击淋巴瘤患者进行基线的腰穿和脑脊液检查。但是,早期的患者或者治愈希望渺茫的一般状况特别差的患者可以例外。CSF检测方法推荐使用流式细胞术,敏感性远高于形态学检查,Friedberg教授推荐,除非出现神经系统症状或CSF检测阳性,一般不进行神经系统影像学检查。怎样治疗R-CHOP作为诱导治疗对于双打击淋巴瘤患者是不够的,大部分接受R-CHOP治疗的双打击淋巴瘤患者都会出现疾病进展。因为Burkitt淋巴瘤同样具有MYC异位,而对于Burkitt样淋巴瘤高强度的化疗会取得较好的治疗效果,因此,有学者推荐对双打击淋巴瘤采用更高强度的Burkitt样方案。CODOX-M/IVAC方案是用于治疗儿童Burkitt淋巴瘤的方案。在一项包含4例双打击淋巴瘤的临床试验中,CODOX-M/IVAC方案均不能使患者取得长期缓解。在另一项回顾性的研究中,双打击淋巴瘤患者接受CODOX-M/IVAC诱导后接受自体干细胞移植(ASCT),尽管患者的预后要优于历史对照,但是,仅44%的患者在2年后仍处于缓解,41%的患者因早期进展未能接受ASCT。在SWOG 9704临床试验接受R-CHOP治疗的患者中,无论是否采用ASCT,所有的双打击患者均死亡。一项来自美国17个医学中心包含163例双打击患者的数据显示,如果诱导治疗后取得完全缓解,则患者将不能从ASCT中获益。当然,在一小部接受R-CHOP的作为诱导治疗的患者,ASCT似乎可以延长无进展生存(PFS)。在一项多中心的研究数据显示,在R-CHOP和三种强化方案HyperCVAD/MA和DA-EPOCH-R、CODOX-M/IVAC方案中,DA-EPOCH-R取得的缓解率最高。强化的诱导方案与延长的PFS与OS相关。一部分低LDH的早期患者预后较佳。一项MD Anderson包含129例患者的数据显示,13%的患者具有中枢侵犯,具有骨髓侵犯、体能状态较差的患者预后最差,接受R-CHOP、DA-EPOCH-R、R-HyperCVAD/MA的患者,两年的无事件生存率分别为25%、67%与32%。双打击淋巴瘤患者年龄大多较大,很难耐受HyperCVAD/MA与CODOX-M/IVAC此类方案。一项DA-EPOCH-R治疗MYC阳性的淋巴瘤的前瞻性临床试验共包含了29例双打击淋巴瘤患者,DA-EPOCH-R方案的耐受性明显优于CODOX-M IVAC与含ASCT的方案。来自NCI的Dunleavy教授初步的结果提示,对于MYC重排的淋巴瘤,DA-EPOCH-R取得的缓解率很高,且复发很少,但是这个研究中仅含有21例的双打击淋巴瘤。也就是说仍然需要包含足够数量双打击淋巴瘤的随机对照试验来证明DA-EPOCH-R方案的优势。尽管有其局限性,Friedberg教授还是推荐对双打击淋巴瘤患者使用DA-EPOCH-R方案。Friedberg教授认为,其在80岁以下的人当中耐受性良好,且在数个回顾性的临床研究和一个前瞻性的研究中显示出其优势。Friedberg教授认为,尤其是对伴有结外病变、高LDH或其他CNS中枢侵犯因素的患者,应增加4个疗程的鞘内甲氨蝶呤注射作为中枢预防。对于有中枢已有侵犯的患者,Friedberg教授推荐为患者放置一个Ommaya囊以便于更加高强度的鞘内治疗,同时使用R-CHOP与静脉用大剂量甲氨蝶呤和阿糖胞苷相互交替的方案。一旦伴中枢受累的患者出现缓解,则推荐进行ASCT。对于年龄大于80岁、体能状态较差或心功能较差的患者,可使用R-miniCHOP或RCGOP等方案。对于早期、LDH正常,且没有其他危险因素的患者,可以使用R-CHOP方案,并序贯放疗。怎样治疗双打击型转化滤泡淋巴瘤滤泡淋巴瘤转化时获得一个MYC异常成为双打击淋巴瘤,对于未接受过蒽环类治疗的患者,推荐使用DA-EPOCH-R方案。对于曾经接受过蒽环类治疗的患者,推荐使用挽救治疗序贯ASCT。即使在美罗华时代,ASCT巩固治疗转化的滤泡淋巴瘤仍然具有优势。尽管缺少对双打击淋巴瘤的单独分析,但无疑转化的滤泡淋巴瘤中部分是双打击淋巴瘤。复发的双打击淋巴瘤与新药对于伴MYC易位的复发难治淋巴瘤,二线挽救治疗序贯ASCT后患者预后仍然是极差的。在BIO CORAL研究中,接受R-DHAP或R-ICE的双打击淋巴瘤患者预后极差。近期的一项研究也同样证明了复发难治的双打击淋巴瘤无论是否采用ASCT,预后极差(4年PFS率0%)。所以,对于复发难治的双打击淋巴瘤,迫切需要临床试验寻求解决之道。因此,对于接受强诱导方案后难治复发的患者,Friedberg教授推荐患者进入临床试验,而对于接受R-CHOP方案的患者,推荐进行二线挽救治疗,如果未能取得CR,则推荐进入临床试验。一些新药,如BCL2抑制剂或JQ1有望取得一定疗程,CD-19 CAR-T细胞对于高度难治DLBCL具有显着的疗效,Friedberg教授目前正在考虑一项CD-19 CAR-T细胞治疗难治的双打击淋巴瘤的临床试验。总结对于初诊的双打击淋巴瘤,强诱导方案最为关键,DA-EPOCH-R备受青睐。双打击淋巴瘤中枢复发风险较高,应注意中枢预防。对于复发难治的双打击淋巴瘤,目前缺乏治疗方法,CAR-T可能是一个可行的选择。原始出处:Friedberg JW.How I treat"Double Hit"lymphoma.Blood. 2017 Jun 9. pii:blood-2017-04-737320.doi:10.1182/blood-2017-04-737320.
The components of the score were the International Prognostic Index (IPI) factors: age > 60 years, elevated serum lactate dehydrogenase (LDH), Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) status > 1, stage III/IV, >1 extranodal site, with the addition of kidney/adrenal involvement. The resulting “CNS-IPI” separates patients into low- (0-1 factor), intermediate- (2-3), and high- (4+) risk groups with 2-year CNS relapse rates of 0.6%, 3.4%, and 10.2%, respectively.
How I treat patients with aggressive lymphoma at high risk of CNS relapseCollin K ChinandChan YoonCheah. Blood2017130: 867-874 中枢神经系统复发或累及在非霍奇金淋巴瘤少见,但预后极差。高危因素与淋巴瘤的病理类型有关,包括侵袭性淋巴瘤如淋巴母细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、T细胞淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤中的双打击淋巴瘤等,已经明确将中枢预防写在指南中。但仍有约4%的患者最终出现颅内复发,预后极差。现通过病例主要学习以下两个问题:& 如何预测中枢神经系统复发的高危患者?& 如何规范化进行中枢的预防?1597例弥漫大B细胞淋巴瘤中枢复发的高危因素分析, 推荐CNS-IPI可作为预测指标。CNS-IPI由国际预后指数(IPI)的五个因素及肾或肾上腺受累组成;每项因素=1分。年龄>60岁LDH >正常ECOG状态>1分Ⅲ/Ⅳ期>1结外部位肾脏/肾上腺受累低危(0-1因素)中危(2-3因素)高危(4-6因素) CNS复发率分别为0.6%,3.4%,和10.2%Case 178岁女性;胃部病灶活检明确DLBCL;PET-CT显示广泛的淋巴结肿大和肾上腺、肾脏、骨累及;IPI评分为5(LDH升高),CNS-IPI=6;初始时没有中枢神经系统受累。分析:无疑患者有中枢累及的高危因素(2年风险10.2%)。治疗方案:标准的R-CHOP 6疗程,每个化疗周期给予鞘内化疗6次,随后,给予R-MTX全身化疗2周期,患者达到完全缓解CR。9个月后,患者复发(腹膜后及纵膈淋巴结肿大伴有B症状),但无中枢累及,二线治疗耐药后,患者接受了临床试验,病情趋于稳定。Case 245岁女性;无痛性右乳房肿块,对侧乳腺正常;病理学证实DLBCL(non-GCB);ECOG=0,LDH正常,IPI=0,CNS-IPI=0。分析:原发乳腺淋巴瘤与CNS复发密切相关,粗略统计有12-16%发生率,IIE期以上、累及双侧乳腺和肿块>5cm是高危因素。推荐:淋巴瘤起病时有乳腺、子宫(非卵巢)、睾丸和硬脑膜累及,均应进行中枢预防,而无论其CNS-IPI指数。治疗:6个疗程的RCHOP方案,期间鞘内注射,随后患者接受2个疗程的大剂量MTX。患者随访4年仍长期缓解。需要CNS预防的结外累及包括:乳腺、硬脑膜、肾脏肾上腺、子宫和睾丸。Case 365岁男性;无痛性淋巴结肿大,病理证实为滤泡淋巴瘤3B期;PET-CT显示广泛淋巴结累积伴骨髓侵犯;ECOG=0,LDH正常,脑脊液常规正常;IPI=2,CNS-IPI=2;FISH检测显示MYC, BCL2和BCL6重排(三打击淋巴瘤)。讨论与治疗:2017年WHO分型标准,患者为高级别淋巴瘤(HGBL-DH)。小样本的研究显示伴有MYC和BCL2基因重排淋巴瘤,诊断初期即可有高比例的中枢侵犯(~44%)。因此,早期中枢预防是需要的,可以明显提高有效率和延长生存。患者接受了强化化疗方案(DA-EPOCH-R),中枢预防鞘内注射,随后HD-MTX联合利妥昔单抗2个疗程。随访接近完全缓解,中枢神经系统检查阴性。Case 467岁男性;主诉腹部不适,伴有B症状和高钙血症;淋巴结活检证实弥漫大B细胞淋巴瘤(ABC型);呈双表达,MYC表达(70%)和BCL2表达(60%),但FISH检测无基因重排;PET-CT显示除外结内,肝脏、骨骼和肌肉累及,脑脊液检查阴性;诊断为IVB期,ECOG=0,LDH正常;IPI=3,CNS-IPI=3。分析:基于2点,患者存在中枢侵犯高风险:首先,多因素分析双表达DLBCL同时病理为ABC型2年CNS复发的风险达15.3%;其次,患者存在多部位的结外累及,>=3个结外累及CNS复发风险为15.2%。治疗:患者接受的强化疗DA-EPOCH-R,期间联合了鞘内注射,随后HD-MTX和利妥昔单抗治疗2个疗程。关于双表达和双打击淋巴瘤治疗仍然是难点,基于MDACC数据,初始选择强化方案化疗可能有潜在益处,但仍需大样本研究支持。Case 532岁男性;广泛淋巴结肿大伴发热;淋巴结活检提示ALK阳性的间变大细胞淋巴瘤(ALCL);PET-CT显示广泛累及,涉及到肝脏、脾脏和多发骨;IVB期,ECOG=1,LDH升高;IPI=3,CNS-IPI=3。分析:CNS-IPI=3,常规不需要进行中枢预防。然而,患者病理类型为ALCL,尤其同时存在结外病灶,可出现高比例的中枢复发。Chihara et al(MDACC) 随访显示ALCL 5年中枢复发率为5.3%,但如果患者同时存在>1结外累及,1年CNS复发率高达15%。套细胞淋巴瘤(MCL)同样存在中枢预防的争议,总体中枢复发率并不高,约为5.4%,但如果Ki-67>30%,则中枢复发的风险大大提高(HR 6.03)。但目前BTK抑制剂(依鲁替尼)已经作为MCL标准治疗药物之一,依鲁替尼可以穿透血脑屏障,有效预防MCL的中枢复发。因此,是否要对MCL进行中枢预防仍无定论。治疗:患者接受了ECHOP方案,并鞘内化疗预防,后追加2疗程HD-MTX,长期随访处于完全缓解。中枢神经系统预防的最佳方法尚未确定,但是单独的初始强化疗和鞘内注射是不够的,均可观察到后期中枢复发。根据墨尔本Peter MacCallum癌症中心推荐方案:在每个化疗周期中鞘内注射,共6次;随后给予2个疗程的HD-MTX;常规剂量为3g/m2,>70岁剂量调整为1~1.5g/m2,同时注意水化、碱化和四氢叶酸钙解救。