上午,一个警察朋友过来开药,给我讲了一个年轻人高血压的故事。 昨天他刚参加了一个同事的追悼会,同事刚过完30岁生日,因脑出血抢救无效去世。大家都知道他有高血压,血压最高200mmHg,其他病情不详,不过他从不吃药,也不听别人劝告去医院看病,结果悲剧了。他是独子,留下的年迈父母悲痛欲绝。试想一下,一对失独老人如何面对这个现实,以后又该怎样生活? ——如果听信医生,他的结局将完全不同 根据他高血压的发病年龄和高血压的严重程度分析,他的高血压最大的可能是继发性高血压,也就是由其他疾病比如慢性肾脏病、肾上腺疾病等引起的高血压,也不除外他有脑血管瘤,具体病情已无法得知。但无论什么情况,用药治疗,将血压控制达标,避免心、脑、肾并发症的发生是核心治疗,也是各种高血压治疗的硬道理。 遗憾的是,许多人对待高血压有许多错误认识,最常见的就是不敢吃药,其他还有:不难受就不用降压药;降压药不能随便用,一旦用了就停不掉(担心药物依赖);血压正常了就停药,血压高了再吃(按需用药);长期使用降压药有副作用(因噎废食);降压药损害肾脏(担心损害肾脏以及性功能)等,最终这些患者不是毁于疾病,而是毁于健康误区和健康谣言。 其实,高血压是逐渐发生的,开始可能有些不舒服,时间长了反而没有感觉了,这如同温水煮青蛙。可是,没有感觉不等于没有危害,等发生了心梗、脑梗、脑出血等感觉到的时候,可能已经晚了。 高血压是终身性疾病。高血压的形成是遗传与环境因素共同作用的结果,而且是不可逆的。当然,通过减盐、限酒、减肥、运动等非药物措施,血压可有一定程度的下降,但下降幅度很少超过20mmHg,真正的降压治疗还得依靠药物,而且降压药要终身使用。降压药不是成瘾性药物,没有依赖性,可随时停药,问题是,高血压是终身性疾病,需要终身用药治疗。 一些患者,血压高了用药,血压正常了停药,这种“按需用药”的做法是非常错误的,往往导致血压波动,而心梗、脑梗等并发症往往是在血压不稳的时候发生的。血压正常了是用药的结果,停了药血压当然反跳了。应该“按时吃药”,每天固定的时间使用固定的剂量,可以保持血液中一个恒定的药物浓度,以维持一个稳定的血压。 不可否认,任何药都不能避免副作用。不过,最新指南推荐的一线降压药已将副作用控制的很小。再者说了,降压药的副作用再大也大不过高血压的并发症,担心副作用而不用药控制血压,那不是因噎废食吗? 民间关于降压药损害肾脏的说法由来已久而且非常顽固,这里的“肾脏”也暗含男性性功能之意。首先,高血压可引起肾损害并加速肾功能恶化,这已经是医学常识,控制血压是保护肾功能(保肾)的最主要措施,沙坦类,普利类,地平类通过控制血压都有保肾的作用,尤其是前两种更是慢性肾脏病的首选用药;其次,高血压导致的动脉硬化是器质性勃起障碍的主要原因之一,降压、治疗动脉硬化也是治疗男性性功能障碍的主要措施。总之,“肾脏”是高血压伤的,而不是降压药伤的。 ——关于高血压的这些常识,请人人皆知 成年人血压 ≥140mmHg 和/或 90mmHg 就是高血压,无论年龄。中国成人高血压患病率高达 25.2%,全国高血压患者人数 2.7 亿人,是患病率最高的慢性病。 高血压是导致心梗、脑梗、肾衰最重要的危险因素。据统计,全国每年有 200 万人死于与高血压有关的疾病。而且 6 成以上的冠心病人、8 成以上脑梗病人、9 成脑出血病人都有高血压史。可以说,高血压是人类健康最主要的“杀手”。所以,正确认识高血压并严格的控制血压具有非常重要的意义。 1、何时启动降压治疗? ① ≥60 岁的高血压患者,收缩压 ≥150mmHg 和/或舒张压≥90mmHg 即可启动药物降压治疗; ② < 60 岁的高血压患者,只要收缩压 ≥140mmHg 和/或舒张压 ≥90mmHg 即可启动药物降压治疗。 2、血压降到什么目标? ① ≥60 岁的高血压患者,降压靶目标值是收缩压<150mmHg 和舒张压<90mmHg; ② < 60 岁的高血压患者,降压靶目标值是收缩压<140mmHg 和舒张压<90mmHg。 当然,对糖尿病和肾病患者降压的目标值目前还有不同的意见,总的趋势是,这两类患者的降压目标值应该更严格一些。 高血压的发生,与遗传和不健康的生活方式有关。控制高血压,除药物治疗外,还应该改善生活方式,但药物治疗无疑是主要措施。 高血压起始用药包括ACEI类(普利类)药物、ARB类(沙坦类)药物、CCB类(地平类)、噻嗪类利尿剂、β受体阻断剂等。 3、高血压用药10个错误。 误区一:没有感觉,就没有问题。 血压升高后会感觉头痛、头晕、耳鸣、失眠等。但有些人却没什么感觉,这如同温水煮青蛙,慢慢的升高反而不难受了。 没有感觉不等于没有危害,等发生了心梗、脑梗、脑出血感觉到的时候,可能已经晚了。所以,血压升高,无论有没有感觉都应该用药。 误区二:降压药不能随便吃,一旦吃了就断不了 降压药不是成瘾性药物,没有依赖,可随时停药。问题是不能停,一旦停药,血压会重新升高。 高血压是个终身性疾病,需要终身用药控制。这样说,不是药有依赖性,而是高血压有“依赖性”。 当然,早期无家族史的高血压,通过改善生活方式,血压能够恢复正常,可以不用药。除此之外,应该用药治疗。 误区三:开始不能用好药 治疗感染不能首选高级别的抗菌素,因为一旦耐药,便无药可用。这是由于细菌有对抗药物的能力。 降压药作用的对象不是细菌,而是受体,不会出现类似抗菌素耐药的情况。 所谓的好药,不但降压效果好,副作用小,而且对心、脑、肾等器官的有保护作用。所以选择降压药,哪个好,就选哪个,而且开始就用好药。 误区四:血压高吃药,血压正常就停药 用药后血压正常,是药物的作用的结果,是药物控制下的平衡,停药后平衡被打破,血压会重新升高; 高了用药,正常就停药。这种按需用药的模式会导致血压总是处于波动之中,而心梗、脑梗等并发症都是在血压波动时发生的。 误区五:血压越低越好 收缩压最好维持在110-140mmHg之间,过高或过低,并发症和死亡率都会增加,这就是著名的降压治疗的J曲线。 同样的道理,舒张压最好维持在70-90mmHg之间。 误区六:发现血压升高,要快速降到正常 血压是逐渐升高的,降压也要逐渐下降。除了高血压危象等紧急情况外,不建议快速大幅度降压,否则会引起脑灌注不足等意外情况。 对高血压急症,24~48小时内把血压缓慢降至160/100mmHg即可,一般不需要静脉用药。 临床普遍使用心痛定(硝苯地平)舌下含服紧急降压,目前认为是不合适的。除降压过快外,还可引起交感神经兴奋而诱发心脑血管病。 误区七:降压药隔几年就要更换 如果正确的选择了降压药,血压控制的很好,而且没有出现副作用,应该继续用下去,不建议定期换药。 除非新品种上市,而新药在疗效和副作用方面都有很大的优势,可以考虑换药。 误区八:降压药有副作用 任何药都有副作用,包括降压药。但FDA批准的原研药(进口药)相对很安全。如果按说明用药,副作用会很轻微。 不要因噎废食,和高血压的危害相比,降压药的副作用微乎其微。 误区九:降压药伤肾 这种说法由来已久而且非常顽固,这里的“肾脏”也暗含男性性功能之意。 沙坦类,普利类,地平类降压药通过降压有保肾的作用,尤其是前两类药物更是慢性肾脏病的首选用药,并有改善性功能的作用。 高血压导致的动脉硬化是男性勃起障碍的主要原因,降压、治疗动脉硬化也是治疗男性性功能障碍的主要措施。 总之,伤肾的是高血压,而不是降压药。 误区十:保健品也能降血压 近些年降压保健品越来越多,比如降压枕、降压手表、降压帽、降压鞋垫等,这些保健品都声称有良好的降压作用,但结果并非如此。 保健品的降压功效根本就没有经过科学的临床认证,使用这类保健品降压,即使保健品没有危害,也会延误高血压的治疗。 ——我想对所有高血压患者说 临床上我一直对患者说,对待高血压如同对待近视眼,眼睛近视了,配一副眼镜矫正正常就OK了,既不影响工作,也不影响生活。近视眼一旦形成大多数不可逆的,戴不戴眼镜都不能改变这个现实。 某些疾病,比如白血病、骨髓瘤、许多癌症等,目前还没有更好的治疗措施,患者再有钱也可能都无法留住生命。但是,高血压的治疗,既不缺医,又不少药,可仍有那么多人年纪轻轻就死于高血压的并发症,实在是令人痛心和惋惜。 平时不查体,发现了高血压不用药,或者用药治疗了却不达标,一系列的错误做法一步一步将一个鲜活的生命丧送掉。而最终毁掉他们的不全是疾病,而是对疾病的错误认识。请相信科学!相信医生!
在糖尿病管理中,很多患者容易出现一些“想当然”的错误,比如说,我们总说糖尿病患者要控制饮食,采用饮食疗法,但这并不等于患者就要挨饿,所以说饮食疗法≠饥饿疗法;再比如说,一些患者知道体育运动有助于控糖,但是觉得自己每天的家务劳动就够多的了,完全不需要再额外进行体育锻炼,而实际上家务劳动≠体育运动。 饮食疗法≠饥饿疗法 一些糖友在疾病诊断之初,会认为糖尿病是“富贵病”,得了糖尿病之后,以后就得过“穷苦”日子,不能吃饱,每天都得饿着,要不血糖就会高。 糖尿病患者为了控制血糖,不能像得病前一样,想怎么吃就怎么吃,需要做饮食规划,每餐吃多少,吃什么,尤其是要限制食物摄入量,如果吃多了血糖就会高。但是这并不是说,得了糖尿病之后就得忍饥挨饿来控制血糖,因为挨饿同样会对身体造成严重影响,过度节食会导致脂肪肝,这是因为人体长期处于饥饿状态,机体无法获取足够的葡萄糖,就会动用其他部位储存的脂肪、蛋白质,转化为葡萄糖,这样就会让大量脂肪酸进入肝脏;脂代谢需要脂蛋白,而脂蛋白的合成需要胆碱、蛋白质和必需脂肪酸,如果这些东西摄入不足、营养不良,不能合成脂蛋白,就会影响肝脏的脂代谢,导致脂肪在肝脏大量沉积,从而形成脂肪肝;节食也会造成节食还会造成糖、脂肪、蛋白质、矿物质和纤维素的摄入不足。在此情况下,机体就会产生代偿,使得糖、蛋白质等都转化为脂肪,堆积到肝脏。 另外长期饮食摄入不足,还会造成患者营养不良,容易导致糖尿病患者出现低血糖(严重时会危及生命),微量元素缺乏导致却铁、缺钙等问题。 所以说,饮食疗法≠饥饿疗法,饮食疗法为平衡膳食,每餐要有谷类、蔬菜类、肉类、豆类等食物,要使食物达到多样化,但每日能量摄入不超标。 保健品≠药品 自我保健和自我药疗古已有之,几千年来,我国人民在与疾病作斗争中积累了丰富的经验,在防治疾病时,配点中草药或买点中成药就把问题解决了,各种健身之道至今仍在广泛流传。当代人随着生活水平提高,更加关注身体健康,保健品越来越受到大家的青睐。 可是很多糖友会对保健品抱有“过大”的希望,总是想着用保健品来代替药品,吃了保健品就把降糖药停了,这是非常错误的做法。一些老年人还容易受到保健品促销人员的忽悠:这种保健品含有多种功能,可以降血糖、降血压、降血脂等,您吃了这种保健品,就可以把降糖药、降压药、降脂药都停了!《国家食品药品监督管理局》明确指出,保健食品是指具有特定保健功能或者以补充维生素、矿物质为目的的食品。即适宜于特定人群食用,具有调节机体功能,不以治疗疾病为目的,并且对人体不产生任何急性、亚急性或者慢性危害的食品。希望每位糖友都能够端正对保健品的认识。 使用胰岛素≠病重 相信很多糖友都会存在这样一个错误认识:糖尿病患者如果需要打胰岛素控制血糖,说明病情已经非常严重了,认为胰岛素是控制糖尿病的最后一招!糖友会存在这种错误认识,是因为在一般的疾病治疗中,我们总会认为,打针不如吃药(打针的副作用会大于吃药),于是想当然的认为糖尿病患者打针也是不如吃药,如果吃药控制不好血糖,那么病情就很重了! 其实这种“打针不如吃药”的理论用在胰岛素身上,对胰岛素来说是蒙受了莫须有的“冤屈”,因为大家对胰岛素并没有真正认识,实际上糖友及时使用胰岛素不仅可使血糖控制及早达标、减少远期并发症,还有助于保护残余的胰岛β细胞功能,从而延缓糖尿病的发展进程。 对于胰岛功能衰竭的1 型糖尿病患者和部分2型糖尿病患者,由于口服降糖药无法发挥降糖效果,必须借助胰岛素控糖。这类患者使用胰岛素,并不是说启用得越晚越好,要在医生的指导下及时使用胰岛素,才能及时控制住血糖,控制并发症发生。 眼底没问题≠视力没问题 糖尿病视网膜病变是导致糖尿病患者失明的重要原因之一,很多糖友都对糖尿病视网膜病变很害怕,怕有一天这种可怕的疾病会夺走自己的光明。于是特别在意自己的视力变化,对于一些病程长的糖友,会经常检测自己的视力,如果视力没有下降,就感觉很安慰,暗自感到幸运,还好还没有出现糖尿病视网膜病变。可是有一天,却突然出现了视物模糊、眼底出血等问题,而此时医生可能也无能为力。其实糖友的视力没问题并不等于眼底没问题。 因为糖尿病视网膜病变可能在早期不会出现任何症状,可以说是“不痛不痒”的,就像糖尿病早期症状一样,很多糖尿病患者在患病初期,身体没有异常感觉,直到身体检查才发现自己已经得上糖尿病很长时间了。 因此,建议糖尿病患者要定期进行眼底检查,2型糖尿病患者在确诊时就要检查眼底,之后每年检查1次,如果发现眼底病变,要根据病情变化增加检测频率。 在这里需要特别强调的一点就是,糖尿病肾病患者更加需要定期检查眼底,是因为糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变都是糖尿病的微血管并发症,许多糖尿病肾病患者同时合并有糖尿病眼底病变,因此,应行眼底镜检查,必要时还应当行眼底造影检查。 感觉好≠身体好 很多糖友觉得每天测血糖很麻烦,于是开始猜血糖。如果今天感觉身体很好,没有不舒服的感觉,就认为今天的血糖是正常的。可实际上,糖尿病患者无法根据自己的感觉来确定自己的血糖水平,很少有人能猜对他们的血糖值。“猜”是很危险的,尤其是对于一些已经出现神经病变的患者,由于自主神经感觉异常,可能已经出现了低血糖但是并不自知,如果不能及时发现低血糖,后果很严重。所以说,血糖评估千万不要自我感觉,这可能会将您置身于危险之中,也可能会让您的身体越来越差(长期高血糖而没有察觉)。 当然,不仅是糖尿病,高血压、骨质疏松等疾病,在早期都没有明显的身体不适,它们就像小偷一样,悄悄偷走您的健康,待您发现时,可能为时已晚,因为这时健康可能已经被“偷走”了。这时,定期的身体检查就显得格外重要了! 血糖降低快≠药物疗效好 很多糖友评判药效好坏的直接办法就是看血糖降得快不快,如果降糖药能够在短时间内将血糖降下来,就认为是药效好,是“好药”。实际上,血糖降得太快,会给身体带来一些影响。 视力出现暂时下降:治疗时血糖迅速下降,会影响晶状体及玻璃体内渗透压,晶状体内水分逸出而屈光率下降,发生远视,属暂时性变化,一般随血糖浓度恢复正常而迅速消失,不至于发生永久性改变,故不必配镜矫正,一般无需特殊处理。 低血糖:低血糖是糖尿病患者最不希望出现的,可是当血糖降得过快时,很容易出现低血糖。 造成血糖波动:当血糖降得过快时,机体为了适应这种血糖变化,会动员机体的升糖激素如肾上腺素、生长激素、胰高血糖素等分泌增加,导致反跳性高血糖,使血糖忽高忽低,很不利于病情控制。 家务劳动≠体育运动 一些家务劳动繁多的糖友一是认为家务劳动可以代替体育运动,二是由于自己很难抽出时间来运动,从而选择用家务劳动来充当体育运动,可是血糖却控制不好。 家务劳动需要进行特定的动作,有一定的局限性。比如说洗衣服,是活动双臂,身体其他部位得不到锻炼,而且这种单一部位的劳动时间长了,还会导致腰酸背疼等不良后果。所以说,家务劳动不能对身体发挥全面、系统的锻炼作用。 《中国糖尿病运动治疗指南(2012)》指出,做家务劳动每千克体重每小时所消耗的能量是1.4~3.6千卡,这样概念很模糊,我们通过比较来说明,步行每千克体重每小时所消耗的能量是2.8~4.5千卡,骑自行车(速度
在亚临床甲状腺疾病中,73.8%的是亚临床甲减, 26.2% 是亚临床甲亢。亚临床甲状腺功能减退是一种常见的内分泌代谢性疾病,基本特点是患者血清中促甲状腺激素(TSH)水平升高而游离甲状腺素(FT4)水平正常。亚临床甲减的发病率占总人口的4% 到10% ,在60岁以上的女性中比例可以高达15%到20%,其中女性大概 7.5%,男性3%。 80% 的亚临床甲减患者可以检测到抗甲状腺抗体,这部分病人中,75%的 患者TSH 小于 10 mIU/L。亚临床甲减的病因可由慢性自身免疫性甲状腺炎、产后甲状腺炎、碘缺乏或过剩、甲状腺手术、 I-131 暴露、外放射、浸润性疾病、长期服用某些药物而导致,其中最常见的病因是桥本甲状腺炎。TSH对甲状腺疾病具有98%的敏感性和95%的特异性,是筛选和诊断亚临床甲减最重要的指标。但是,非亚临床甲减亦可引起TSH升高,其中包括:病态甲状腺功能正常综合征恢复期、垂体TSH瘤、甲状腺激素抵抗综合征、原发性肾上腺皮质功能减退、胃复安等药物导致的TSH的异常升高等等,在诊断亚临床甲减前,应首先排除这些原因导致的TSH异常。亚临床甲减为什么需要治疗?亚临床甲减可以看成是轻度的甲减,可有轻微的类似甲减症状和负面影响。治疗亚临床甲减可以避免患者进展为临床甲减,避免血脂异常;动脉粥样硬化;情绪低落、记忆力减退和体重增加等风险。某些患者可能会造成排卵功能障碍和不育症,如果怀孕期间发现患有亚临床甲减,可能会影响胎儿的神经心理发育及胎儿的存活率,还可能造成妊高症和毒血症,所以我们主张筛查孕妇,对不孕症患者也要注意检查其甲状腺功能,以期早日治疗。哪些患者需要治疗?不同的机构给出不同的答案。2004年美国预防服务工作组(USPSTF)提出亚临床甲减患者中既往有Graves甲亢病史或TSH > 10的患者治疗后可以减轻症状,但是大多试验证明治疗对于血脂水平无改善。2004年亚临床甲状腺疾病共识小组会议提出TSH 在4.5 -10之间不需要治疗,每6 – 12月复查TSH即可;TSH > 10, 无明显症状的患者处理同USPSTF的意见。2004年内分泌诊所协会(Endocrinology Clinics)论述治疗亚临床甲减可以预防甲减,但是没有确定的证据可以证实早期治疗的好处,也没有明确的实验证明治疗可以改善生存率,但治疗之后可以改善血脂水平。2004年美国国家诊疗指南交换中心(National Guideline Clearinghouse) 也提出TSH在4.5-10, 不需要治疗,每6 – 12月随访 TSH即可,而治疗可以防止症状和体征的进展 。2005年美国内分泌协会(AACE)与美国甲状腺协会(ATA)的共同声明(JCEM 90:581, 2005)认为要在普通人群、妊娠和计划妊娠的女性中进行常规TSH筛查;在亚临床甲减中,TPOAb是有价值的检测项目。对TSH 5-10 mIU/L的亚临床甲减患者也应当治疗;治疗获益的证据不足不等于没有获益;支持治疗的证据较少,但治疗有风险的证据更少。总之,对于较年轻的患者、TPOAb阳性、胆固醇升高、甲状腺肿、有症状、不孕、妊娠的亚临床甲减患者应该提倡给予治疗。亚临床甲减治疗的目标:不同的权威机构的指南推荐稍有差别:美国临床生物化学协会(NACB)2002年甲状腺疾病实验室诊断指南推荐的L-T4替代治疗TSH目标范围值为0.5-2.0 mIU/L;美国内分泌协会(AACE)2002年甲状腺疾病诊断与治疗指南推荐的TSH范围0.3-3.0 mIU/L;中华医学会2007年甲状腺疾病诊治指南TSH的目标范围为0.5-2.0 mIU/L。关于TSH正常值的上限:关于TSH的正常范围,现在还存在很多争议。通常我们使用的TSH正常值上限在4-5之间,但近年来发现,如果严格筛选的甲状腺功能正常志愿者,TSH正常值参考范围在0.4~2.5 mIU/L。Hanford甲状腺疾病研究队列显示,即使在没有证据显示甲状腺疾病、没有甲状腺疾病的家族史、甲状腺自身抗体阴性、无甲状腺药物治疗史,并且甲状腺超声正常的人群中,TSH分布不是正态分布,而是存在“长尾”现象,90%的人的TSH分布在1-2之间,对数转换后才呈正态分布。Hanford甲状腺疾病研究队列中,人群TSH水平分布及对应TSH分组中的TPOAb阳性率,提示TSH分布“长尾”与TPOAb阳性率增加相关。而看国内,中国医科大学滕卫平教授领导下的研究组通过大样本、前瞻性研究发现,1.0—1.9 mIU/L是TSH的最安全范围。国外也有类似的报道,美国国家健康和营养调查III (NHANES III)2002年的报告,调查了17,353人,其中无任何甲状腺疾病的13,344人,95%的人的TSH在0.3至2.5的范围内,TSH的平均值为1.44。故许多专家建议缩窄TSH参考范围,将血清TSH上限降低到2.5 mIU/L。怎样治疗?(治疗的方法)我们认为要掌握2个原则。一是需要根据不同年龄与状况,分层治疗。二是要考虑个体的临床特点,不要仅考虑TSH结果的异常。(个体化治疗)(1)对一般的年轻人人群,特别是抗TPOAb(+)的亚临床甲减患者,我们的对策是要治疗,把TSH降到2.5以下。处于正常高值的人群(TSH2.5-5 mIU/L)以后更可能发展为甲状腺功能减退。(2)关于老年或/和有心脏病的亚临床甲减患者治疗与否及治疗目标还没有共识,比较明确的是对于85岁以上的亚临床甲减患者是不提倡治疗的。研究认为血清TSH水平分布随着年龄增加倾向于变高,使得老年人中的亚临床甲减的发病率被高估。而其70岁以上的的人群中,如果没有抗甲状腺抗体,即使TSH在6.0 mIU/L甚至7.0 mIU/L以上,也不能诊断为甲状腺功能减退症。我们认为对这类患者进行甲状腺激素替代治疗反而会造成心脏负担会带来副作用。中国甲状腺疾病诊治指南把老年亚临床甲减的治疗目标定在TSH为0.5-3.0 mIU/L,比一般年轻人群要高一些,我们认为老年人及心脏病患者的治疗目标设定在TSH正常范围的上限。同时要兼顾个体化,不能因为要降低TSH,而让老年患者加重心脏负担。(3)对于儿童患者,治疗观点又有不同。正常儿童与青少年的TSH普遍偏高,随着年龄增长,TSH有下降的趋势。新生儿脐血的TSH正常上限为15-20mIU/L,中国医科大学滕卫平教授的研究也发现12-19岁年龄组的TSH水平明显高于其它年龄组,20岁以上年龄组间TSH水平没有明显差异,这在许多国外文献中也有类似报道。传统认为年龄小的患者正处于生长发育的阶段,我们应该给其替代治疗,以防生长发育受到影响,但是近来有报道认为对亚临床甲减的儿童激素替代治疗,不会有生长促进作用,虽然这个结果还需要进一步的确认。在几项国外试验中,他们随访了20岁以下的亚临床甲减患者,其中大多数患者可以不经过任何治疗,自然转归为正常,有部分则仍维持在亚临床甲减的水平,只有极少部分变成了临床甲减。如果为了极少部分去治疗所有的亚临床甲减儿童患者,就显得极不合适。还有专家提出当TSH大于20 mIU/L的亚临床甲减或伴有临床症状替代治疗有效的患者可以予以治疗。我们建议对于儿童亚临床甲减TSH小于10 mIU/L的可以随访观察(4)对妊娠患者,妊娠早期HCG分泌明显增高,所以TSH水平在妊娠早期是下降的,在妊娠10-12周左右达到最低值,下降幅度是低谷值的30%-50%,中位TSH为0.8左右;以后TSH值逐渐回升,33周左右达到高限值;分娩之前TSH水平有所增高。正因为妊娠期TSH的这一特点,我们认为不应该使用普通人群的TSH范围来衡量妊娠期TSH水平,若采用普通人群的标准,可能会导致误诊和漏诊。我们应该有专门适用于孕妇的TSH正常范围,而且不同的孕周TSH范围也应该有所不同。妊娠妇女中如果诊断亚临床甲减就应该给予治疗,妊娠头三个月建议控制在2.5 mIU/L以下,因为妊娠早期,胎儿的甲状腺尚未发育,胎儿生长发育所需要的甲状腺激素全部来自于母体。而这一时期正式胎儿大脑的神经系统发育的关键期,必须保证母体的甲状腺激素有充足的供应,否则就会影响胎儿的智力发育,智商会降低;后六个月建议控制在3.5以下,因为此时胎儿可以自己分泌部分甲状腺激素。但也不能过量补充,如果母体治疗后TSH过低,导致甲亢,反而会增加早产率和流产率。所以妊娠患者的治疗目标设定为0.5 mIU/L-2.5 mIU/L(尤其是妊娠头3个月)。治疗药物选择:亚临床甲减治疗与甲减治疗相同。可以采用食疗(含碘食物),对于某些由于碘缺乏引起的亚临床甲减,补充制造甲状腺激素的原料——碘来治疗。但是对TPOAB水平高的患者慎用,过高的碘摄入,会引发甲状腺炎,加重甲减程度。也可采用口服甲状腺激素(药物)替代治疗。甲状腺激素可以分为两种:一种是左旋甲状腺素(L-T4),另一种为甲状腺素片(生物制剂,T3和T4混合物)。我们通常建议使用L-T4对患者进行治疗,尤其是怀孕妇女。由于FT3不能通过胎盘,胎儿所需的甲状腺激素全靠母体的FT4来供给。而只要母体的FT3或FT4有一个高,就会抑制母体的TSH。所以怀孕的亚临床甲减妇女应选用左旋甲状腺素(L-T4),而不宜选用甲状腺片。否则就有可能因过高的FT3压制了TSH,导致产生TSH低于2.5mIU/L的假象, 而胎儿所需的FT4并没有足够,最后影响胎儿智力发育。对于某些已使用足量T4治疗亚临床甲减患者,仍有不适症状的,可以试用T3 + T4联合治疗,有文献报道,T3 + T4联合治疗可能改善健康状况,并可能有抗抑郁的作用,虽然这个作用并不确切,还有待更多的研究。治疗药物的剂量:甲状腺激素替代治疗的目的在于有效地恢复组织内甲状腺素(T4)储存池。其用药原则是,以最小的剂量,获得最佳的治疗效果。一般的推荐剂量为左旋甲状腺素每日1~1.7μg/kg。起始剂量应根据病人年龄、有无合并症和病情严重程度决定。无明显临床表现和合并症的年轻患者,开始即可使用全部替代剂量。但是,为慎重起见,多主张从小剂量开始,对于老年和伴有心血管系统疾病的患者更应如此。在L-T4每日25μg的基础上,每4~8周增加25~50μg。总之,亚临床甲减的治疗应该根据年龄,状态,分层治疗,个体化治疗。对一般的年轻患者,TSH控制在0.4-2.5mIU/L;对很年老的,轻度TSH升高也是允许的;对儿童,TSH
糖尿病人的饮食治疗是控制糖尿病的首要手段,其重要性不亚于药物治疗。民以食为天,糖尿病人并不是吃得越少越好,重要的是合理搭配,平衡饮食,既享受吃的快乐,保证充足的营养,又不增加身体的负担,维持理想体重。糖尿病患者不宜食用:香烟、蜂蜜、含糖酸奶、咖啡、可乐等饮料、糖果、荤油。尽量少食用:稀饭、核桃、瓜子、花生、巧克力。饮酒只宜礼节性:每周白酒3钱、红酒1两,啤酒1杯。并不是主食(馒头、米饭、面条)吃得越少越好,每天必须保证一定量的碳水化合物摄入,因此每天主食总量应大约4两~6两。荤菜要限量,尽量不吃肥肉,可适量食用瘦肉、鱼、虾等优质动物蛋白和豆浆、豆腐等植物蛋白,每天可以吃1个鸡蛋,喝1杯牛奶。蔬菜也不是吃的越多越好,土豆、山芋、豆制品、南瓜、玉米、花菜等必须适量。青菜、菠菜、芹菜等绿叶蔬菜富含纤维素,可以适当多食用,黄瓜、西红柿等富含水分,也可以适当多吃。用粗粮代替精加工的主食可增加胰岛素敏感性,但是不减少主食、或者大量食用粗粮、南瓜等也会升高血糖,因为它们同样含有淀粉。如果您的血糖水平很高(大于16.9mmol/L),请不要吃水果。如果控制尚可,可以在减少部分主食的前提下,每日分次(不要一次吃完)少量食用猕猴桃、柚子、石榴、西瓜、草莓、梨、苹果等水果,每天不超过200克。糖尿病人适宜少吃多餐,将平常三餐进餐的量各减少1/3左右,放到早餐后两小时、中午午睡后、晚上十点前后进行小的加餐。同样饮食规律非常重要,不要经常随意改变饮食的量和进餐的时间,更不要随意改变降糖药与进餐间隔的时间。糖尿病是糖的利用发生障碍才导致高血糖并出现饥饿感,但更多的饮食只会导致恶性循环。所以饮食控制保持轻度的饥饿感是必须的,只有适当控制饮食,同时在运动、药物的协同作用下打断糖尿病导致高血糖的链条,让身体各个器官能够正常利用血糖,才能走上良性循环。
究竟在什么情况下选择胰岛素治疗?既不耽误病情也不过度治疗? 胰岛素在糖尿病治疗中扮演重要的角色,在口服降糖药效果不佳以及在肝肾功能不全的患者中,胰岛素都是作为首选的药物。 越来越多的2型糖尿病患者,随着病程的延长、胰岛功能逐渐衰退,可能都需要胰岛素治疗。那么,究竟在什么情况下选择胰岛素治疗?既不耽误病情也不过度治疗,成为很多糖尿病患者的困惑。 下面我们就糖尿病患者中普遍存在对胰岛素治疗的认识误区进行简要的解答。 01 胰岛素最安全没有副作用,口服降糖药伤肝伤肾? 答:胰岛素的副作用确实非常少,可以用于肝肾功能不全的病人。然而,口服降糖药也是非常安全的,虽然经过肝肾代谢,但不会直接对肝肾产生损伤;而且口服药的降糖效果非常显著,在轻、中度的患者中可以取得很好的疗效,不必急着使用胰岛素。 02 我刚确诊糖尿病不久,听说胰岛素降糖效果好,是否越早用越好? 答:对于胰岛功能明显衰退的患者,胰岛素是最有效的药物。但是,在糖尿病病程的早期,胰岛功能尚可,完全可以用口服药物来控制血糖,没有必要这么早使用胰岛素,避免过度治疗。 03 我血糖非常高,医生建议我使用胰岛素治疗,但我担心一旦用了胰岛素后,是否需要终身使用? 答:有些病人刚发现糖尿病的时候,由于饮食不节制,大量吃甜食,血糖显著升高,空腹血糖大于14mmol/l,糖化血红蛋白大于10%。这种葡萄糖的“毒性”作用会抑制胰岛素的分泌,胰岛β细胞就暂时“罢工”。针对这类患者,短期使用胰岛素(1-3个月),强化控制血糖,可以解除葡萄糖的毒性作用,并使胰岛β细胞得到充分的休息。待血糖控制平稳后,可以减少甚至停用胰岛素,改为口服药物治疗,因此这类患者早期使用胰岛素对长期血糖控制有益。 04 既然用了胰岛素,是不是就不要再吃降糖药了? 答:胰岛素治疗大致分为胰岛素替代治疗和补充治疗。替代治疗适用于胰岛功能明显衰退的患者,胰岛素仅用来替代促胰岛素分泌的药物,还需要联合其它用来增加胰岛素敏感性的药物。补充治疗适合空腹血糖控制不佳的患者,通常在睡前打一次长效或中效胰岛素,用口服降糖药来控制餐后血糖。 05 长期口服降糖药治疗,血糖控制不佳,医生建议我使用胰岛素,但我怕麻烦,是否可以换换其它口服药再试试看? 答:如果糖尿病病程长,口服降糖药已用到最大剂量,而血糖仍控制不佳的话,提示胰岛功能已经出现明显衰退的迹象,就得考虑使用胰岛素。虽然注射胰岛素比口服降糖药麻烦一点,但对于胰岛功能不好的病人来说,胰岛素还是最有效的,可以有效降低血糖,延缓并发症的出现。 06 我已在使用胰岛素了,血糖控制不错,我不太想严格控制饮食,如果想多吃点,就多打几个单位胰岛素就可以了? 答:药物和胰岛素治疗都是建立在严格饮食控制的基础上,使用胰岛素的副作用之一就是体重增加。特别是合并肥胖的患者,若不严格控制饮食,会导致体重增加,加重胰岛素抵抗,继而增加胰岛素的需求量,形成恶性循环,最终血糖控制不好,胰岛素用量加大,体重明显增加。
一、糖尿病高危人群 具备以下因素之一,即为糖尿病高危人群 1、超重与肥胖 2、高血压 3、血脂异常 4、糖尿病家族史 5、妊娠糖尿病史 6、巨大儿(出生体重≥4Kg)生育史 6.1 mmol/L≤空腹血糖(FBG)
北京时间 11 月 14 日,《2017 年美国高血压管理指南》在美国心脏协会(AHA)科学年会上正式发布,其推荐要点如下。 1. 高血压的定义与分类: 根据患者诊室血压分类如下: 正常血压:收缩压<120 mmHg,且舒张压<80 mmHg 血压升高:收缩压 120-129 mmHg,且舒张压<80 mmHg 高血压 1 期(stage 1):收缩压 130-139 mmHg 或舒张压 80-89 mmHg 高血压 2 期(stage 2):收缩压 ≥ 140 mmHg 或舒张压 ≥ 90 mmHg 其中:诊室血压 140/90 mmHg 相当于家庭自测血压 135/85 mmHg,诊室血压 160/100 mmHg 相当于家庭自测血压 145/90 mmHg 2. 启动降压药物治疗的时机 已发生心血管疾病的患者或 10 年心血管病风险 ≥ 10% 的患者,平均血压 ≥ 130/80 mmHg 即应启动药物治疗。无心血管病且 10 年心血管病风险<10% 的患者,平均血压 ≥ 140/90 mmHg 即启动药物治疗。 3. 血压控制目标值 确诊心血管病或 10 年心血管病风险 ≥ 10% 的患者,血压控制目标为<130/80 mmHg;无心血管病或心血管病高危因素者,降血压控制在<130/80 mmHg 也是合理的。 4. 一线降压药物 高血压的初始治疗可选择利尿剂、ACEI、ARB 或 CCB。 2 期高血压或血压超过目标值 20/10 mmHg 者,首选 2 种一线药物(自由联合或单片复方制剂)治疗,1 期高血压可首选 1 种一线药物治疗并逐渐调整剂量。 5. 稳定性冠心病患者 血压控制目标<130/80 mmHg;首选 BB、ACEI 或 ARB,必要时联合 CCB 或利尿剂或醛固酮拮抗剂。 6. 心衰患者 心衰风险增高的患者,血压控制目标为<130/80 mmHg,射血分数减低的心衰患者目标值也为<130/80 mmHg。伴容量负荷增重的舒张性心衰患者首选利尿剂治疗,血压持续增高者应用 ACEI、ARB 或 BB,并将收缩压控制在<130 mmHg。 7. 慢性肾病 血压目标值<130/80 mmHg,首选 ACEI 或 ARB。 8. 糖尿病患者 血压目标值<130/80 mmHg,利尿剂、ACEI、ARB、CCB 均可选用,合并蛋白尿者首选 ACEI 或 ARB。 9. 老年患者 一般健康状况良好的年龄 ≥ 65 岁患者,血压控制目标为<130 mmHg。 一句话总结美国新指南的特点:对高血压的控制更加积极。
甲亢又称甲状腺功能亢进,一般由多种原因引起的甲状腺激素分泌过多所至的一组常见内分泌疾病。临床上的症状表现为:多食、消瘦、畏热、多汗、心悸、激动等高代谢症候群,神经和血管兴奋增强,以及不同程度的甲状腺肿大和眼突、手颤、胫部血管杂音等为特征,严重的可出现甲亢危相、昏迷甚至危及生命. 甲亢的早期症状有:疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、体重锐减或低热、多言好动、神经过敏、焦燥易怒、失眠不安、记忆力减退、心悸、胸闷等。患者要积极配合医生治疗,安时服药,减轻思想压力。同时注意饮食:1、禁忌辛辣食物:辣子、生葱、生蒜; 2、禁忌海味:海带、海虾、带鱼; 3、禁忌浓茶、咖啡、烟酒; 4、保持心情平静、防劳累。 5、由于代谢旺盛,故要保持充足的热量;蛋白质要充足;多食蔬菜水果,以确保维生凉的补充;多食牛奶、鸡蛋等含钙、磷多的食物,忌食含碘的食物。
存在月经紊乱,不孕的女性朋友对性激素六项什么时候查最佳不甚了解?我们建议在来月经的第3-5天(经期)空腹抽血做性激素六项检查(促黄体生成素(LH)?促卵泡刺激素(FSH)?泌乳素(PRL)?睾酮(T)?孕酮(P)?雌二醇(E2))。因为这时的激素水平是基础卵泡期,能真正反映基础水平,更容易判断激素紊乱的情况。但对于月经长期不来潮而且又急于了解检查结果者,则随时可以检查,这个时间就默认为月经前的时间?其结果也就参照黄体期的检查结果。但是最好早晨8点左右采血。经常会看到泌乳素水平增高的现象,不用着急做鞍区核磁共振,先复查。不过如果是为了查看泌乳素的水平,则应该在早餐后上午10-11点抽血。