肩关节是人体活动范围最大、最灵活的关节。肩关节的骨性限制很小,主要依靠周围的关节盂唇、关节囊、韧带、肌腱及强有力的众多肌肉来维持肩关节的稳定性。一、肩关节复发性脱位1. 原因 肩关节复发性脱位绝大多数是外伤后导致的。在第一次脱位后,维持肩关节稳定性的盂唇和/或关节囊韧带组织撕脱。在关节复位后,但撕脱的盂唇韧带组织难以恢复原位,因此肩关节缺少了前方的稳定结构。此后,每次活动至一定的角度,通常是外展外旋位(类似于投掷动作),而出现脱位,形成肩关节的复发性脱位。2. 相关风险因素 目前认为,肩关节脱位是否变成复发脱位与病人的初次发生脱位的年龄有密切关系。年龄小于20岁,是高危因素。如果受伤后,关节盂骨缺损比较大,或肱骨头骨缺损(Hill-Sachs)严重,形成复发性脱位的风险也很高。3. 治疗方法 肩关节出现一次以上的脱位,即称为复发性脱位。目前研究表明,只有通过手术治疗才有可能治愈。少数病人可以限制自己的肩关节活动范围,在达到一定角度后停止运动,避免脱位,但是运动水平明显降低。4.手术治疗的方式 目前治疗方法较多,需要根据损伤的程度和患者的活动水平综合评估。常用的是关节镜微创治疗,将撕裂的组织重新缝合固定。这需要术前行CT三维重建和核磁造影,全面评估盂唇和骨性组织损伤程度。需要注意的是任何治疗方法都有再次复发的风险。5.手术治疗的时机 如果是复发性脱位,建议尽早治疗,因为随着脱位次数增加,关节内损伤的程度和范围有可能会加重,影响愈后。二、盂唇损伤盂唇的主要作用是增加肩关节的稳定性,盂唇是肩关节内损伤的常见部位之一。在外伤后,可以引起损伤,出现相应的症状,如疼痛,弹响,交锁,肩关节不稳定等。1. 盂唇损伤的常见部位 (1)前下盂唇损伤:常见于肩关节复发性脱位,引起肩关节脱位和不稳定。(2)SLAP(superior labrum anterior and posterior,SLAP):是指盂唇上方自前向后的撕脱,累及肱二头肌长头腱附着处。多见于投掷运动员。(3)Kim损伤:指后下方盂唇损伤。2. 盂唇损伤的表现和诊断 盂唇损伤患者多数伴有疼痛,通常在肩关节运动时,也可出现绞锁、弹响及不稳等症状。诊断依赖于病史、症状和体格检查,相对肩袖损伤来说,诊断难度较大。传统的X线、超声波,CT,MRI等检查很难诊断盂唇损伤,核磁(MRI)加关节造影检查使其诊断率有所提高。3. 盂唇损伤的治疗 可采用非甾体消炎镇痛药、休息以减轻肩关节症状,根据盂唇损伤的部位制定康复训练方法。 如果这些方法无效,应考虑行肩关节镜手术。肩关节镜检查依然是明确诊断盂唇损伤的最有效方法,根据术中情况同时进行清理或修补手术。
很多受肩关节疼痛困扰的患者,往往轻易被戴上“肩周炎”的帽子。事实上,肩袖损伤是肩关节疾病中最常见的,而真正的肩周炎却相对较少。很多肩袖损伤的患者会出现肩周炎的表现,这也是误诊的原因之一。肩袖损伤的治疗和肩周炎的治疗可以说是截然不同的。因此,了解肩关节疾病相关知识,采取正确的治疗和康复方法是很重要的。一、肩袖损伤(1)肩袖是冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌四块肌肉的统称,主要作用是支配肩关节进行各个方向的运动。肩袖损伤是指肩袖肌腱的撕裂。常见于中老年人,以慢性损伤为主。年轻人在长期剧烈运动,反复使用肩关节后(比如打羽毛球),也可能在外伤后导致肌腱断裂。(2)主要表现:两个方面,即肩关节疼痛以及肩关节力弱。出现夜间痛,很多病人在睡觉时会因为肩关节疼痛而疼醒。病人也可感到患肢无力,但用好手可以将患侧抬起。但出现肩周炎后,肩关节活动范围明显受限。(4)诊断:当出现上述症状,应该到医院进行检查。通过问诊和查体可以基本判断病人是否存在肩袖损伤。如果要确诊,还需行核磁共振检查。(5)治疗:肩袖撕裂后是否需要手术治疗,需要综合评估。 对于严重的撕裂,由于撕裂的肌腱回缩,不可能自己愈合,因此诸如吃药、封闭、按摩推拿、理疗等保守治疗方法对于肩袖损伤难以奏效,仅能在短期内改善疼痛症状,甚至无效。暴力推拿按摩有可能导致撕裂进一步扩大。多数要通过手术将撕裂的肩袖缝回到骨头上,目前常规行关节镜微创治疗。 如果是很小的部分撕裂,可以先保守治疗,主要是消炎止痛对症治疗,进行康复锻炼,改善肩关节的功能。需要注意的是采用保守治疗的目的是减轻疼痛,改善肩关节活动范围,并不是肌腱愈合。可以冰敷,服用消炎止痛药,理疗比如短波或超短波。有条件的在康复医师的指导下进行康复锻炼。对于陈旧损伤,制动并不会促进肩袖愈合,会增加肩关节粘连风险。二、肩周炎(1)肩周炎是一种粘连性关节囊炎,是一种自限性疾病。也称为五十肩或冻结肩,是由于肩关节周围软组织病变引起的关节疼痛和运动功能障碍。好发于50岁左右的患者和糖尿病患者。(2)主要表现:肩部疼痛和活动障碍逐渐加剧,经数月甚至更长时间(一般为1年左右),疼痛逐渐减退,功能慢慢恢复,最后自愈。(3)治疗:服用消炎止痛药、理疗、局部封闭,冰敷等。适当的推拿按摩有助于减轻疼痛,改善活动范围。在能耐受的范围内,积极进行功能锻炼。注意不能暴力练习,因为有可能会导致肩袖撕裂。冰敷首先,冰敷的原理在于:减少以及减缓组织胺的释放,减轻组织对疼痛的敏感性;减轻微循环及周围组织的渗出和肿胀;减少血管内皮细胞的作用和血栓的形成;减少氧自由基的释放等等。1、部位:疼痛或者肿胀发生的部位,比如肩关节和膝关节。2、材料:冰水混合物最好(就像肯德基里面售卖的“冰饮料”那样),其次是例如冰棒、化学性冰袋、冷水等等。3、时机:在做功能练习后,立即使用3、时间:一般每次15-20分钟。(这一般就是冰块化掉所需的时间)4、频率:每隔3-4小时一次是常用的方法。5、如果觉得过凉,可以在冰袋外面包一层毛巾,或在关节部位盖上一层毛巾,再进行冰敷。以防止冻伤。图1:取一些用冰格或者冰箱冻成的冰块,放入塑料袋中(不应漏水,可以用双层塑料袋)图2:加入适量的凉水,制成冰水混合物(温度基本保持在零度,容易控制,又不易引起冻伤)图3:在冰袋和皮肤之间隔层毛巾,避免冻伤。放在疼痛或者肿胀的部位,每次20-30分钟就足够了肩关节活动范围训练*请注意练习时最好在专业康复医师指导下进行。*自己练习要注意不能暴力,动作要轻柔,不要引起剧烈疼痛。练习后疼痛加重需要减少练习强度和次数。*疼痛明显时以钟摆练习为主。*每个练习动作可以坚持半分钟,然后休息半分钟,然后重复5-6次。每天练习1-2组就够了。练习后冰敷。(1)钟摆练习:弯腰,让患侧上肢自然下垂,使用身体的力量发动运动,象钟摆一样进行前后,内外和圆圈运动。然后逐渐增大摆动幅度。弯腰90度是效果更好。(2)上举练习,包括下面三种练习方法,根据自身情况选择一种即可A.仰卧位被动前臂上举:仰卧位,健侧手握住患侧手腕。使用健侧的力量抬起患侧上臂,可以抬至过头位置,然后缓慢复原。B.爬墙:面向墙壁,双臂上举,尽量向上移动,稳住身体。达最大角度坚持10-30秒。C.可以坐在桌子旁,患侧置于桌子上,弯腰,尽量向前伸展前臂,如下图所示2种方法。站立做这个动作是要注意,重心在腿上,弯腰拉伸肩关节。切记不要做成俯卧撑。3.外旋练习,包括下面三种练习方法,根据自身情况选择一种即可A.仰卧位外旋练习:仰卧位,屈肘90°,双手持长木棍,如图所示。使用健侧力量推动患侧向外旋转。达到最大角度后持续10秒,然后放松,重复上述动作。B.站立位外旋练习:站在门框或墙壁的边缘,患侧手臂抵住墙边,屈肘90°。通过移动双脚,旋转身体,从而进行外旋练习。C.外展90°位外旋练习:仰卧位,双手持木棍,上臂外展90°,屈肘90°,如图所示。使用健侧力量将患侧前臂压向创面,完成外旋动作。4.内旋练习:A.就是通常说的背手动作。可以采取坐位或站立位,患侧手臂置于背后,使用健侧力量上抬患者手臂,如图所示。达到最大角度后持续10-30秒,然后放松,重复上述动作。如果内旋受限明显,可以先练习向后拉伸。B.侧卧位内旋练习:侧卧位,保证肘关节处于合适的角度,使用健侧力量向下压患侧手臂,达到最大后。持续10-30秒,然后放松,重复上述动作。本文系林霖医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
手麻都是颈椎病吗? 张阿姨是位会计,今年50周岁刚退休,最近老是感觉右手麻,近来发现睡觉时会麻醒而且手部肌肉也萎缩了。医生怀疑是“颈椎病”,建议她做颈椎磁共振,可检查结果并没有什么异常。那么到底是什么原因呢? 张阿姨来到华山医院就诊,做了个肌电图后诊断马上明确了。原来是“腕管综合症”,也就是腕部正中神经受到卡压。临床表现常为拇、食、中指的麻木,严重者有夜间麻醒史以及手部肌肉萎缩。医生在她的腕部开了个1cm的小切口,手术后张阿姨的手麻症状很快缓解了。其实还有一种“手麻”主要是环、小指的麻木,严重者伴有手部骨间肌肉萎缩、影响精细活动,这是因为尺神经在肘部受到卡压,即所谓的“肘管综合症”,需要手术松解。腕管综合征 腕管综合征是最常见的周围神经卡压综合征。是因正中神经在腕部受压而造成的手部桡侧三指半疼痛、麻木及进行性的大鱼际肌萎缩等症状,严重者常有手部夜间麻醒。晚期大鱼际肌萎缩,拇指对掌功能障碍。肌电图提示正中神经在腕部感觉和运动传导速度减慢。对于病程短、症状轻的患者可先采取休息、局封、物理治疗以及神经营养药物等保守治疗;对于症状明显、保守治疗无效者建议手术,目前方法主要为开放性腕横韧带切断术与内窥镜下腕横韧带切断术。肘管综合征 肘管综合征是尺神经在肘部尺神经沟内受压所产生的一系列症状体征,是发病率仅次于腕管综合征的周围神经卡压综合征。患者常有肘关节外伤或脱位病史,典型临床表现为手背尺侧及手掌尺侧一指半感觉减退或异常,而前臂内侧感觉正常。骨间肌萎缩,病程长者伴有爪形手畸形。肌电图亦可提示肘部尺神经因卡压导致的一系列电生理表现。肘管综合征一般须手术治疗,可根据尺神经受压程度及肘部卡压因素选择单纯肘管切开减压、肱骨内上髁切除或尺神经前置术。指屈肌腱狭窄性腱鞘炎 指屈肌腱狭窄性腱鞘炎又称“扳机指”,是由于指屈肌腱在纤维鞘管起始部反复磨擦增厚而导致的屈伸指活动费力或受限,以拇、中、环指多发。临床表现为手指屈伸活动时伴弹响发生;掌指关节掌侧可触及硬韧结节并伴有压痛;手指屈伸活动受限。对于早期症状较轻的患者,可考虑理疗、封闭等保守治疗;对反复发作的经多次局部封闭及其他保守治疗无效的狭窄性腱鞘炎,可通过手术切开滑车、部分切除腱鞘解除不适。手部肿块 手部肿块很常见,但极少是恶性的,主要为良性肿瘤及一些非肿瘤性肿物,其中以后者占主要部分,如腱鞘囊肿、皮脂腺囊肿、表皮样囊肿等。还有炎症性肿物亦呈现肿块,如结核性掌指骨结核、脓性肉芽肿等。常见手部的良性肿瘤以血管瘤、内生性软骨瘤、血管球瘤、神经鞘瘤和巨细胞瘤较多见。小的良性肿块若影响手部美观和功能,可行手术切除,但有一定的复发率。恶性肿瘤所占比例极少,主要有黑色素瘤、滑膜肉瘤、上皮样肉瘤等,除手术切除外,还需辅以放疗、化疗及免疫治疗等。
肩关节是人体中活动范围最大、最不稳定的关节,因此,也成为最容易发生病变的关节之一。肩关节疼痛、活动受限便成为患者就诊的主要原因。但是,大多数人对肩关节疼痛存在认识上的不足,很多人习惯将所有肩部的疼痛笼统地归结为“肩周炎”。其实,不然。话说2012年某月,我科收住一位老年女性患者,因“左肩关节疼痛久治不愈”入院。其来自农村,经济不太宽裕,故自发病来没有做任何检查,并一直以“肩周炎”治疗,效果欠佳。面对肩痛顽疾,再三与患者沟通,行左肩部正位片,结果发现“左肩部转移瘤”。当然,也有人会说,这只是个例外。请继续往下看,了解导致慢性肩关节疼痛的常见疾病:1.肩周炎,亦称冻结肩,其分为原发性、继发性和创伤性冻结肩。多见于老年女性、糖尿病病人或外伤后长时间肩关节制动患者,其病因是肩关节囊的粘连。症状可见肩关节疼痛、肩关节活动受限。2.颈椎病,颈椎病继发的肩关节疼痛常常伴有手部的麻木、上肢的放射样疼痛,其治疗主要应针对原发病-颈椎病。3.肩关节撞击综合征,其发病率亦较高,最常见的肩关节撞击是肩峰下撞击症,有时伴随肩袖损伤。其症状有时与肩周炎极其相似,但治疗却不一样。4.肩袖损伤,其有时和肩峰下撞击症同时存在。肩袖是稳定和运动肩关节的重要结构,包括四组肌腱,最容易损伤的是冈上肌腱。其临床症状类似于肩关节撞击综合征,包括疼痛、无力、僵硬等,但其无力症状甚于肩关节撞击综合征。除此之外,还有退行性肩关节炎、肱二头肌长头肌腱炎、肩锁关节炎等。可见,“肩周炎”不是导致慢性肩关节疼痛的唯一疾病。因此,面对慢性肩关节疼痛,无论是患者还是医生,尽早做出明确诊断,找到病因,做针对性的治疗是治疗的关键。本文系刘小刚医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
腱鞘炎肌腱狭窄性腱鞘炎就是肌腱外层的包皮发生长期炎症、局部管道狭窄导致的疼痛和活动障碍。肌腱和腱鞘的关系就像电线中金属线和外皮塑料的关系。主要是肌腱长期在此过度摩擦,局部劳损,即可发生肌腱和腱鞘的损伤性炎症,引起肿胀、疼痛,称为腱鞘炎。若不治疗,便有可能发展成永久性活动不便。拇指狭窄性腱鞘炎常发生于手工活或家务活较多的中老年女性。腕关节腱鞘炎常发生于端提重物较多的女性,尤其产后半年内的女性及照看婴幼儿的女性。临床表现手指常发生在拇、中、环指,起病初期在手指屈伸时产生弹响、疼痛,故又称“扳机指”。疼痛一般发生于掌指关节,大多病人会感觉近节指骨也有疼痛。掌指关节处一般可触及结节,有压痛。患者常自述关节活动不灵活,关节肿胀。严重时关节绞锁在屈曲或伸直位,关节不能伸直或屈曲。本病偶见于小儿,双侧拇指处于屈曲位,不能主动伸直。手腕常发生于桡骨茎突和尺侧腕伸肌腱,伸腕尺偏或桡偏时痛重。治疗初诊或症状较轻时,可采用制动、理疗或局部封闭保守治疗,症状也可缓解,但再次劳累后容易复发。止痛药有效,膏药一般无效。如果非手术治疗症状改善不明显或反复发作时可采用手术治疗。手术治疗并非切开肌腱周围的腱鞘,并切除一部分,如果此处有肌腱粘连也应同时松解。手术效果较好,复发者较少。小针刀治疗也可,但对解剖不熟悉者或遇有解剖变异者,肌腱和神经损伤者常见。小儿2岁以内可以观察,如果不恢复要及时手术治疗。术后锻炼术后2小时内要多用手压迫手术部位,防止出血。第二天就要开始进行手术部位的伸屈锻炼,锻炼要尽量伸直和尽量屈曲,每天3-5次,每次伸屈10下,防止粘连。预防注意工作时保持正确姿势,避免关节的过度劳损,定时休息。在洗衣、做饭、编织毛衣、打扫卫生等家务劳动时,要注意手指、手腕的正确姿势,不要过度弯曲或后伸;提拿物品不要过重;手指、手腕用力不要过大。连续工作时间不宜过长,工作结束后要搓搓手指和手腕,再用热水泡手。冬天洗衣服时最好用温水,下雪后扫雪也要戴上棉手套,防止手部受寒。对于长期伏案办公人员来说,应采用正确的工作姿势,尽量让双手平衡,手腕能触及实物,不要悬空。手腕关节做360度的旋转;或将手掌用力握拳再放松,来回多做几次或将手指反压或手掌反压几下,都可以有效缓解手部的酸痛。感觉身体关节疲劳时可以泡热水澡,舒解一下紧绷的肌肉,或是在酸痛的部位进行热敷。常使用电脑易患腱鞘炎。发病的示意图及切口设计术中切开腱鞘松解术后切口约1.4cm本文系曹松华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。