唐山市第二医院超声介入科科普号

治疗前患者三枚囊实性结节，大小分别约5.6cm4.3cm3.4cm，5.1cm4.9cm3.7cm，4.8cm4.6cm4.8cm。难度在于很难达到一次消融完全。我们首先对三枚结节进行硬化治疗，间隔24小时后再次行消融治疗。治疗中术中渗血可能性很大，消融难度增大。我们首先对三枚结节进行硬化治疗，间隔24小时后再次行消融治疗。治疗后治疗后1月术后颈部隆起已基本看不见。压迫症状消失。

董刚超声介入技术2020-05-04作者：郑州大学附属第一医院 董刚 教授甲状腺乳头状癌消融的适应证主要是1公分以下的微小癌，同时影像学检查没有发现颈部淋巴结转移的。1. 微小癌在指南上本来就是可以先不手术，定期复查评估即可。目前由于超声分辨力提高和技术进步，越来越多微小癌被发现，很多患者仅定期复查不做处理总觉得有心理负担，切除又觉得创伤太大，消融刚好是介于中间的治疗手段，原位灭活肿瘤后再随访观察，既达到了治愈肿瘤的目的，又减轻了患者带瘤随访的焦虑。2. 微小癌之所以能随访观察的最重要原因是因为乳头状癌是一种惰性癌，有大部分人可能终生都不会发展，所以有人说，如果一辈子必须得一种癌，那就选择甲状腺乳头状癌，可见其恶性程度之低。而且乳头状癌还有一个特性，就是即便转移也通常只局限在颈部淋巴结转移，几乎不会远处转移，这样在癌结节小的时候就消融灭活掉，就很难再发生转移了，所以乳头状癌只要及时处理，根本不影响一个人的寿命。3. 乳头状癌消融后一般半年左右就吸收了，被正常甲状腺组织增生填充，不影响甲状腺功能，不需要终生吃药。4. 乳头状癌消融复发率很低，五年内大致在1/300，复发（实际是长新的结节，消融过的死亡了不会再长）还可以根据情况再次选择消融或手术。而且大多数不复发的患者是终生受益的。所以只要定期复查，以乳头状癌早期一年至多2毫米的生长速度，不会耽误治疗。目前包括手术在内，没有任何一种手段可以让乳头状癌切除后永久不复发，因为一种肿瘤能长起来，就肯定是和全身血液循环是相连的，除非是把整个人体全切掉。理论上手术能稍微降低一点复发率，毕竟切除的多，但这是以永久丧失自身甲状腺功能为代价的，需要终生吃药维持。而吃药维持的甲状腺功能是不能随人体代谢自我调节的，甚至有少数患者无论如何调整用药剂量都不能维持在正常功能。所以面对甲状腺乳头状癌这么低的复发率，一味追求理论上的低复发率而盲目进行外科手术，进而丧失自身甲状腺功能，一般来说是弊大于利的。5. 有少部分乳头状癌，可能会有隐匿性的颈部淋巴结转移，甚至超声也无法发现，但是即便有这种情况，只要定期复查，一旦超声能看到淋巴结了，通过穿刺确诊后，再次选择消融或者手术一般也不会耽误病情。国际上对于隐匿性淋巴结转移也是有很多争议的，国际上有一种观点就不主张预防性清除颈部淋巴结，即使淋巴结有数个转移也不主张清扫淋巴结，毕竟连检查都无法发现的淋巴结显然是很小的。这种方案有一定的理论依据，淋巴结就像人体的哨兵一样，为了少数有问题的淋巴结，把大部分正常淋巴结都清除了，如果一旦再复发，反而有可能转移的更远。而人只要活着，年纪越大，得肿瘤机率越高，永远没有一种方法能做到真正的赶尽杀绝。过犹不及，所以现在主张无瘤生存或者带瘤生存，也更重视生活质量，完全可以把癌症当慢性病处理，只要影像学上看不到肿瘤，我们就可以不再干预。6. 手术切除不仅仅影响甲状腺功能，而且因为是人工的甲状腺素替代，会带来很多内分泌问题，皮肤的末梢神经被切断也不可再生，很多人颈部会终生有异样感觉。所以不是万不得已，最好别一步到位做手术，因为手术无非是切除多点，做不到真正的一步到位，循序渐进的治疗，才能给自己带来更大的收益。7. 因为乳头状癌恶性程度很低，而且生长缓慢，对于绝大部分人没有性命之忧，定期彩超检查，及时发现及时处理一般不影响生存期，所以乳头状癌消融后不需要任何药物或者其他治疗，只需要第一年每三个月做一次彩超，第二年每半年一次彩超，两年以后每年一次彩超就够了。8. 必须手术的患者手术全切后定期复查如发现仍有淋巴结转移也可进行评估。如淋巴结的转移数目＜3个，经医生评估后，部分患者还可以再选择消融。甚至手术无法切除的甲状腺乳头状癌，因为消融更精准，能有效避开重要的血管和神经，同样能进行消融治疗，或者多次消融，直至完全灭活。9. 乳头状癌的消融能得以实现的基础就是靠超声这双眼睛，能够在不切开皮肤和甲状腺表面的情况下，透视到有病变的部位，利用尖端发热的针（针要比献血的针还要细），加热到100度，把肿瘤原位烧死，人体再慢慢吸收掉，有些人可能会在甲状腺内部有个疤痕，皮肤上不会有任何伤口。同时，只要技术熟练，一针到位，一针消融彻底，因为没有切除所造成的出血，理论上更不容易转移。10. 甲状腺结节消融治疗是把超声技术和消融技术结合在一起，而其中，超声技术更重要，这双眼睛要把消融针准确送到病灶内，同时监测消融整个过程，决定了消融的精确度和安全性。所以，掌握超声技术是重中之重。

【标准与规范】卵巢子宫内膜异位囊肿超声引导穿刺硬化治疗专家共识中华超声编辑部中华超声影像学杂志1月6日唐山市第二医院超声介入科李海泽点击蓝字 关注我们国家放射与治疗临床医学研究中心 中华医学会超声分会超声介入学组 中国医师协会介入医师分会超声介入委员会 中国超声医学工程学会介入超声委员会 上海医学会超声分会超声介入学组通信作者：徐辉雄, Email : xuhuixiong@126.com；王文平, Email : puguang61@126.com；胡兵, Email : binghu_stephen@163. com引用本文：国家放射与治疗临床医学研究中心，中华医学会超声分会超声介入学组，中国医师协会介入医师分会超声介入委员会，中国超声医学工程学会介入超声委员会，上海医学会超声分会超声介入学组.卵巢子宫内膜异位囊肿超声引导穿刺硬质量专家共识[J].中华超声影像学杂志，2020,29(12):1013-1024.DOI:10.3760/cma.j.cn131148-20200814-00658【摘要】卵巢子宫内膜异位囊肿是指功能性的子宫内膜细胞生长于卵巢，伴随生理性月经周期出血、积血而形成囊肿样改变。超声引导穿刺硬化治疗是治疗卵巢子宫内膜异位症的重要方法，能以最小损伤和代价达到痛经缓解、囊肿消除、生育成功和生活质量改善的效果。卵巢子宫内膜异位囊肿穿刺硬化治疗目前还存在着临床应用不普及、证据不充分、各地采用的治疗方法差异较大、效果评价方法不一等问题。部分医师对该病综合治疗的理念还不熟悉，尤其对穿刺联合药物治疗了解有限。为此，编写组在查阅文献、总结专家经验、结合临床应用现状和诊疗技术新进展的基础上，制定了本专家共识，旨在进一步规范和推广该项技术在临床的应用，以丰富卵巢子宫内膜异位囊肿治疗方法，改善治疗效果，提高患者生活质量。本共识也将综合各方面意见定期更新，以保证时效性和准确性。【关键词】卵巢子宫内膜异位囊肿；子宫内膜异位症；超声；硬化治疗；专家共识基金项目：上海市医学领军人才培养计划(2019LJ21)；上海市“强主体”临床重点专科建设项目(SHSLCZDZK03502)；上海超声诊疗工程技术研究中心项目 (19DZ2251100)DOI：10.3760/cma.j.cn131148-20200814-00658Chinese expert consensus on ultrasound-guided sclerotherapy for ovarian endometriotic cystsNational Clinical Research Center for InterventionalMedicine; Interventional Ultrasound Group of Chinese Medical Association Ultrasound Branch; Interventional Ultrasound Committee of Interventional Physician Branch of Chinese Medical Doctor Association; Interventional Ultrasound Committee of Chinese Association of Ultrasound in Medicine and Engineering; Interventional Ultrasound Group of Ultrasound Branch of Shanghai Medical AssociationCorresponding author: Xu Huixiong, Email: xuhuixiong@126.com; Wang Wenping, Email: puguang61@126.com; Hu Bing, Email: binghu_ stephen@163.comFund program:Shanghai Medical Leading Talents Training Program (2019LJ21); Shanghai Key Clinical Specialty Construction Project (SHSLCZDZK03502); Shanghai Engineering Research Center of Ultrasound Diagnosis and Treatment (19DZ2251100)DOI: 10.3760/cma.j.cn131148-20200814-00658子宫内膜异位症(endometriosis)是指功能性的子宫内膜细胞生长于子宫腔内膜以外的部位，伴随生理性月经周期出血、积血而形成的疾病。在生育年龄女性中，子宫内膜异位症发病率约10%，全球近2亿人患病[1-4]。文献报道除了尚未见发生于脾脏和心脏，子宫内膜异位症可累及全身各脏器，尤以卵巢、宫骶韧带最常见[5]。子宫内膜异位症分为卵巢型、腹膜型、深部浸润型及其他部位型。卵巢型子宫内膜异位症又分为微小病变型和囊肿型，其中囊肿型多称为子宫内膜异位囊肿 (endometriosis cysts)，约占子宫内膜异位症的40%，因囊内陈旧性积血多呈 “巧克力样”改变，临床上常称为“巧克力”囊肿。卵巢子宫内膜异位囊肿可导致盆腔机械占位和卵巢功能紊乱，出现痛经、不孕及囊肿破裂等。手术是目前常用治疗方法，但存在卵巢组织丢失、卵巢储备功能降低、术后5年复发率高等难点[6-9]。近年来，学者们逐渐形成以最小损伤和代价获得痛经缓解、囊肿消除、生育成功和生活质量改善的治疗理念，体现对生命、器官、生育和个体的尊重[10]。自Akamatsu等[11]于1988年首先报道超声引导穿刺卵巢子宫内膜异位囊肿无水酒精硬化治疗以来，该技术已取得较好临床疗效[12-15]。2013年国内余松远等[16]和闻应时等[17]相继报道了新型硬化剂聚桂醇在子宫内膜囊肿硬化治疗中的应用，拓宽了硬化剂药物的选择。2015年，中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组撰写的《子宫内膜异位症的诊治指南》中指出，“年轻需要保留生育功能的卵巢子宫内膜异位囊肿，可进行手术或超声引导下穿刺术，术后药物治疗或辅助生殖技术治疗”；对于复发性囊肿，“建议首选囊肿穿刺术及辅助生殖技术治疗”[9]。但是，卵巢子宫内膜异位囊肿穿刺硬化治疗目前还存在着临床应用不普及、各地采用的治疗方法差异较大及效果评价不一等问题。为此,编写组在查阅文献、总结专家经验、结合临床应用现状和诊疗技术新进展基础上，制定了本专家共识，旨在进一步规范和推广该项技术在临床的应用。本共识也将综合各方面意见定期更新，以保证时效性和准确性。同时根据相应文献支撑或编写组专家临床经验，共识对不同等级的证据赋予相应的推荐强度(表1)，突出本专家共识遵循循证医学的科学理念[18-29]。1卵巢子宫内膜异位囊肿诊断标准根据临床、影像学及实验室检查综合判断[4]，主要有以下诊断线索。1.1生育期女性，伴或不伴有痛经、不孕。1.2超声表现：①盆腔内大小不等的圆形或椭圆形无回声区；②囊内伴细小密集回声或呈“云雾状”、“毛玻璃样”改变；③囊壁毛糙、增厚；④探头推挤囊肿与子宫，显示二者粘连不易分开；⑤囊肿大小随月经周期而变化。按超声表现可分为3型：Ⅰ型(单纯均匀囊肿型)，单一囊性病灶，边界清晰，囊内呈无回声或密集点状回声；Ⅱ型(多囊分隔型)，病灶由多个互不相通的无或 “云雾状”回声区组成，有粗细不等的间隔或皱褶; Ⅲ型(混合回声型)，病灶内部回声杂乱，部分可见随体位移动的密集回声团块(图1)。图1 卵巢子宫内膜异位囊肿的超声影像分型 A：单纯均匀囊肿型(Ⅰ型)；B：多囊分隔型(Ⅱ 型)；C：混合回声型(Ⅲ 型)1.3 MRI检查：① 囊壁厚薄不均匀；② 囊肿反复出血而致囊壁破裂，囊液外渗后被重新包裹，可形成大囊肿周围伴小囊肿的 “卫星囊”；③T1WI 多呈高信号表现，T2WI 信号因出血时间不一，存在较大的变异(图2)。图2 卵巢子宫内膜异位囊肿MRI检查 A：T1WI 呈高信号；B：T2WI呈低信号1.4 实验室检查：①血清糖类抗原 125(Carbohydrate antigen 125, CA125)、糖类抗原 199(Carbohydrate antigen 199, CA199)升高；②血清人附睾蛋白 4(human epididymis protein 4, HE4)不升高。2适应证2.1Ⅰ型囊肿，且囊肿直径>4 cm；不愿或不能再次手术者以及囊肿合并感染者。专家意见：术后复发再次手术时，粘连增加了手术难度，可能加重卵巢功能损伤，再次手术的临床受益小，此时超声引导穿刺硬化治疗优势明显。囊肿合并感染时，穿刺引流及药物冲洗治疗效果确切[9]。推荐强度：A，强烈推荐。循证证据肯定，能够改善临床结局，利大于弊。2.2 Ⅰ型囊肿且直径>4 cm；有生育愿望、备孕或体外受精- 胚胎移植(IVF-ET)前，不愿或不能手术者。专家意见：超声引导穿刺抽液硬化治疗，有利于快速简便地消除囊肿对卵巢和输卵管的压迫，有利于卵巢排卵、输卵管伞拾卵，有利于患者自然妊娠和体外受精 - 胚胎移植[17]。推荐强度：B，积极推荐。循证证据良好，能够改善临床结局，利大于弊。2.3 Ⅰ 、 Ⅱ 、 Ⅲ 型囊肿且直径>4 cm；无生育愿望、不愿或不能手术者。专家意见：无症状、无生育愿望的卵巢子宫内膜异位囊肿，除了药物治疗或随访外，超声引导穿刺抽液硬化治疗具有疗效确切、创伤小、治疗成本低等明显的优势[9, 14]。推荐强度：C，推荐。综合专家意见，利大于弊。2.4 卵巢子宫内膜异位囊肿破裂而生命体征正常者，不愿或不能手术者。专家意见：卵巢子宫内膜异位囊肿破裂，流出的陈旧性血性囊液可引起腹膜炎。临床实践证明，当无活动性失血、生命体征稳定时，采用超声引导腹腔积液和残余囊液穿刺抽液冲洗等综合处理，可以避免急诊开腹手术，获得临床治愈效果，利大于弊。推荐强度：D，不反对推荐。基于专家意见，超声引导腹腔积液和残余囊液穿刺抽液冲洗联合药物治疗能获得确切疗效。2.5 Ⅱ 型囊肿，直径>4 cm；多发性囊肿或囊内分隔多于3条；伴有大小便不畅、肾盂积水等症状和体征；有生育愿望、不愿或不能手术者。专家意见：超声引导穿刺抽液硬化治疗多发或多条分隔的多房囊肿治疗不彻底，容易复发，临床疗效不确切。推荐强度：E，不推荐。改善临床结局不确定，需要结合其他方法。2.6 一侧或双侧附件区Ⅰ 、 Ⅱ 、 Ⅲ 型囊肿，疑似伴有肿瘤性病变者，CA125200 U/ ml，HE4 异常升高。专家意见：由于卵巢恶性肿瘤穿刺可能改变其临床分期，当囊肿怀疑为恶性肿瘤病变时，不主张穿刺硬化治疗。推荐强度：F，强烈不推荐。反对的循证证据充足，利弊无法评估。2.7 卵巢子宫内膜异位囊肿合并妊娠3个月以上，囊肿挤压妊娠子宫、膀胱或结肠等，引起大小便不适等症状和体征者。专家意见：为防止药物对胎儿的影响，以及硬化剂吸收发热可能干扰临床处理。因此，本法仅限于临床需要时行穿刺抽液和冲洗处理，不建议硬化剂治疗。推荐强度：C，推荐。基于临床应用的专家意见，利大于弊。3禁忌证3.1不能排除伴有恶性肿瘤病变的囊肿。3.2 无安全穿刺路径，经采取辅助措施后仍不能避开大血管、肠管等重要脏器者。3.3 患者一般状况差，不能配合完成穿刺过程者。3.4 患者正值月经期、排卵期和(或)正在抗凝药物治疗期间。3.5 有严重出血倾向，凝血机制障碍者。专家意见：条款内容充分考虑到来自患者自身的风险性、穿刺操作方法或操作者技能的风险性等。推荐强度：F，强烈不推荐。反对的循证证据充足，利弊无法评估。4穿刺前评估4.1 临床评估4.1.1 一般评估：穿刺前了解病程、症状和体征变化、诊疗过程、生育情况,以及既往史、家族史、过敏史、是否服用抗凝血药物等，有无其他基础疾病等。经阴道穿刺者需检查白带清洁度(Ⅱ 度以内)，并排除霉菌、滴虫、结核、细菌性阴道炎等。4.1.2 痛经评估：①痛经程度采用视觉模拟评分法(visual analogue scales, VAS)，“0”代表无痛，“10”代表难以忍受的最剧烈的疼痛[30]，记录疼痛程度、疼痛类型及随月经周期变化情况；②评估月经情况，并记录月经周期、月经量及末次月经等。4.2 超声评估4.2.1 囊肿大小评估：术前测量囊肿体积，以估测囊液量、硬化剂用量。采用椭圆球体公式V=0.52d1d2d3计算囊肿体积(V的单位为ml；d1、d2、d3为囊肿的3 个相互垂直平面的直径，单位为cm)。月经末期因囊内有新鲜出血，囊肿体积可增大，囊肿破裂常发生于此期。4.2.2 囊内容物评估：卵巢子宫内膜异位囊肿持续时间越久，囊液越浓稠。部分囊肿内见密集回声，类似实性团块，随体位改变可缓慢移动或不移动。超声造影检查有助于排除合并卵巢恶性肿瘤的风险。4.2.3 血供评估：囊肿穿刺前常规应用彩色多普勒血流成像评估囊壁和囊内血流信号，同时了解穿刺路径上是否存在明显血管。囊肿贴近、压迫髂血管时，应常规开启彩色多普勒血流成像识别髂血管以防误穿。4.2.4 囊肿与周围结构关系评估：观察子宫、卵巢、囊肿与肾、输尿管、膀胱、直肠等组织结构的关系。卵巢子宫内膜异位囊肿常与子宫粘连固定，卵巢结构呈扁平状贴附于囊肿表面甚至可被包埋于囊肿内。4.3 MRI评估MRI有助于卵巢子宫内膜异位囊肿与子宫肌瘤、成熟型畸胎瘤、卵巢纤维瘤、卵泡膜细胞瘤、卵巢囊腺瘤或囊腺癌等盆腔肿瘤的鉴别诊断，有助于对盆腔脏器、囊肿及周围的细微结构、淋巴结肿大等进行评估，穿刺前应列为常规检查以便制定合理的治疗方案[31]。4.4 其他术前检查评估4.4.1 常规行血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等检查，全面了解患者术前全身一般情况。4.4.2性激素：常规检查雌二醇(E2)、孕激素(P)、促卵泡生成素 (FSH)、黄体生成素 (LH)、睾酮 (T)、催乳素 (PRL)水平，了解术前卵巢功能，便于术前、术后卵巢功能的对比以及雌激素相关疾病的鉴别诊断。不孕者同时查抗穆勒管激素 (anti-Mullerian hormone, AMH)。4.4.3 肿瘤标志物：检查血清CA125 、CA199可轻中度增高，增高幅度与盆腔粘连和病灶深层浸润腹膜有关，可作为治疗后疗效观察指标之一[18, 29]。HE4是卵巢子宫内膜异位囊肿与卵巢癌鉴别诊断的重要指标。4.5 知情同意：穿刺前应进行详细评估和掌握治疗适应证，严格执行医疗安全等各项规章制度。经治医生应与患者及家属讨论囊肿诊断、本法治疗目的和意义，告知疗效、替代方案以及术中、术后可能发生的正常和异常情况及处理预案(模板见附件1)。专家意见：卵巢子宫内膜异位囊肿穿刺硬化治疗前应充分评估方案的个性化和针对性，必须签署知情同意书，确保医疗安全。推荐强度：A，强烈推荐，循证证据肯定。5治疗室及人员配置治疗室条件、设备和人员配备是保障穿刺硬化手术高质量完成、患者安全舒适的基础。5.1 治疗室及超声仪器设备5.1.1 配备无菌治疗室、手术床、供氧、负压吸引器、心电监测仪、急救药品和术后观察室等药物、设施、设备。5.1.2 医护人员和患者各有专用通道。5.1.3 使用中高端彩色多普勒超声诊断仪，具有造影功能。经阴道超声探头配有穿刺架，腹部探头可选配穿刺架、无菌探头套等。5.2 人员配备要求5.2.1 穿刺治疗医师:接受过系统介入超声专业培训的中级及以上职称超声医师 1 名。5.2.2 穿刺治疗助手：住院医师及以上职称医师1名，负责术中配合抽吸、冲洗、注药等。5.2.3 辅助人员：负责器械和药物递送、标本管理、监护仪的观察及各项记录的巡回护士1名；负责操作记录和超声仪器操作、超声工作站录入人员1名。5.2.4 医护人员经专用通道进入治疗室，戴医用帽、口罩，穿手术衣。专家意见：治疗室条件、设备和人员配备是保障穿刺硬化手术高质量完成、患者安全舒适的基础。推荐强度：C，推荐。基于专家意见，利大于弊。6穿刺硬化器具与药品6.1 穿刺器具(图3)图3 穿刺器具 A：不同规格的PTC穿刺针，针体刻度提示进针深度；B：三通管：连接PTC针和注射器6.1.1 PTC穿刺针：可选用16G或18G 穿刺针。6.1.2 引流管：经腹穿刺置管引流选用6~8F 引流管。6.1.3 其他：连接管或三通管，长约20~30 cm；不同规格的注射器。6.2 硬化剂6.2.1 常用硬化剂：1% 聚桂醇(一种国产泡沫硬化剂，其作用原理是破坏囊壁内膜，使其纤维化；该药没有无水酒精常见的疼痛和醉酒反应)[17, 32-33]，或医用无水酒精(酒精过敏者禁用；囊壁内皮细胞与无水酒精接触1~3 min即可失活[34])。6.2.2 其他硬化剂：四环素、 10% 聚维酮碘液、鱼肝油酸钠、消痔灵、顺铂、氨甲蝶呤(MTX)、孕激素、维生素C等，但报道较少[34]。6.3 其他6.3.1 生理盐水500~1000 ml，2% 利多卡因，尿激酶。6.3.2 超声耦合剂：使用灭菌耦合剂，或者生理盐水、碘伏液代替耦合剂。专家意见：无水酒精与聚桂醇硬化治疗效果无明显差别。但是，由于符合国家药典标准的医用无水酒精不易获得，同时聚桂醇具有疼痛和醉酒等不良反应少的优点，故可作为一线硬化剂优先选择使用。推荐强度：B，积极推荐。临床和文献表明无水酒精和聚桂醇两种硬化剂治疗卵巢内膜异位囊肿的体积缩小率和复发率无明显差异。7术前准备7.1 患者准备7.1.1 患者治疗前无特殊情况不必空腹，需要排空膀胱，预计耗时较长者术前插导尿管。7.1.2 术前让患者了解主要治疗步骤，消除紧张心理。必要时给予镇静镇痛剂，避免腹肌紧张影响操作。7.1.3 预置静脉通道，连接监护仪。术中营造轻松舒适的治疗环境，避免患者直视医生操作所持穿刺针具或血性标本等，以免引起患者心理恐惧，发生晕针、晕血等反应。7.2 术者准备7.2.1 审核术前检查结果，明确治疗目的和预期，以及术中各种情况的预案。穿刺前超声仔细检查，了解囊肿的位置、大小、深度以及与周围脏器的毗邻关系。选择合适的穿刺进针路径、穿刺深度、角度及进针方向，确定穿刺进针点。留存超声检查资料。7.2.2 根据囊肿特点，选择合适穿刺针具，常用18G 、 16G 的PTC针或引流管。7.2.3 检查并完成超声引导探头、穿刺架、穿刺针、引流管等介入操作器械配置、核查等工作(图4)。图4 一次性使用穿刺架 A：经阴道超声探头穿刺架；B 、 C：凸阵探头穿刺架；D：线阵探头穿刺架专家意见：术前充分准备，保障安全、高质量完成治疗计划。推荐强度：A，强烈推荐。循证证据肯定。8穿刺操作8.1 穿刺体位选择：根据囊肿位置和选择的穿刺路径，患者摆好稳定舒适体位。8.1.1 仰卧位：经腹穿刺最常用体位。患者平卧，双手平放身体两侧，双腿伸直，全身肌肉放松，平静匀称呼吸。当介入医师用超声探头按压腹壁时，叮嘱患者自然呼吸，放松腹肌。8.1.2 截石位：经阴道穿刺最常用体位。患者分开双腿、舒适稳定地固定于手术床上，双手平放于胸前。8.1.3 侧卧位：经侧腹穿刺的患者、巨大囊肿和孕妇等可选侧卧位治疗。患者一条腿伸直，另一条腿屈曲置于其上，保持稳定体位，双手放于胸腹前。8.1.4 俯卧位：需经后入路穿刺的患者取俯卧位治疗，两腿伸直，双手置于头端或身体两侧。8.2 消毒与麻醉8.2.1 消毒8.2.1.1 经腹穿刺消毒方法：暴露患者下腹部至耻骨联合，1%碘伏消毒皮肤3遍，铺无菌单，中间留20 cm20 cm术野。8.2.1.2 经阴道穿刺消毒方法：依次用1%碘伏进行会阴区、外阴区、阴道内消毒，铺无菌孔巾和中单，遮挡下腹部和双腿。8.2.1.3 探头无菌包裹隔离：探头用无菌保护套包裹隔离并固定，在探头与保护套之间填充适量灭菌耦合剂，确保没有空气间隙。然后，选择匹配探头型号的穿刺架安装并固定，调整穿刺引导线角度。对穿刺技术特别熟练的操作者，无需使用腹部探头的穿刺架，采用徒手穿刺操作。8.2.2 麻醉8.2.2.1 经腹穿刺麻醉方法：1%~2% 利多卡因依次注射至皮肤、皮下组织、腹膜直至囊壁表面，穿刺路径全程麻醉。注射麻醉剂前应排空针管内气体，避免针管内气体注射到腹壁各层和囊壁前方，干扰超声对穿刺针尖的观察。8.2.2.2 经阴道穿刺麻醉方法：无需常规麻醉处理。8.3 超声引导方法和技巧8.3.1 经腹超声引导：术者用超声探头经腹壁于囊肿前方适度施压，推挤囊肿前方肠管等结构使囊壁与腹壁紧贴，清楚显示并选择合理穿刺路径。如囊肿位于盆腔深处，经腹壁路径不能避开肠管、血管时，同时不能经阴道穿刺者，可用腹部探头或高频探头引导行腹腔穿刺，向盆腔内注入适量生理盐水形成 “人工声窗”，再选择避开肠管的穿刺路径。8.3.2 经阴道超声引导：将阴道探头置于阴道穹隆后，调整扫查方向寻找并显示囊肿最大切面。探头适当加压使之尽量贴近囊肿壁，穿刺路径避开血供丰富区域，穿刺针沿穿刺引导线方向进针到囊肿中央(图5)。图5 超声引导 A：经腹超声引导:按压探头使囊壁紧贴腹壁，穿刺针进入囊内,箭头显示针在囊肿内；B：经阴道超声引导：将阴道探头置于阴道穹隆后,探头适当加压使之尽量贴近囊肿壁，穿刺针进入囊内，箭头显示针在囊肿内8.4 囊液穿刺抽吸8.4.1 穿刺针进入囊肿后,调整穿刺针位置，确保屏幕上能始终显示针尖所在位置。拔出针芯，接上连接管和注射器，抽吸囊液。留置囊液标本作常规、生化、细胞学及细菌学等检查。记录所抽吸的囊液量。8.4.2 在抽液过程中更换注射器时，避免空气进入囊腔干扰超声图像显示。根据囊液颜色、性状、黏稠度判断是否加用尿激酶等抗凝剂冲洗囊腔。8.5 穿刺冲洗8.5.1 完全抽净囊液后，向囊腔内注入不超过所抽囊液2/3 量的生理盐水，反复向囊壁各方向冲刷置换，致冲洗液清亮后完全抽出。8.5.2 如果囊液黏稠，将尿激酶1万单位溶于20 ml生理盐水备用。先抽出部分囊液，再注入少于抽出囊液量的尿激酶混合液，反复冲洗并抽吸，并再次注入抽吸量的尿激酶混合液,至完全抽净囊腔原液。8.5.3 待冲洗液完全清亮后，使用硬化剂治疗。特别巨大囊肿，可留置引流管以便多次冲洗和硬化治疗(图6)。图6 超声引导穿刺抽液硬化治疗场景 A：超声引导下将穿刺针穿入囊肿内；B：抽液；C：抽出的红褐色囊液；D：白箭头示术后皮肤针眼，红箭头示剖宫产术后瘢痕专家意见：超声介入医师需要具有熟练的技术和技巧，熟悉穿刺治疗的每一步骤，以上是保障疗效的基础。推荐强度：A，强烈推荐。临床实践表明，穿刺技术熟练程度可改变临床结局。8.6 硬化治疗8.6.1 聚桂醇硬化治疗8.6.1.1 抽净囊液并用生理盐水反复冲洗至囊液变清亮后，根据所抽出囊液总量每次注入适量(10~50 ml)1% 聚桂醇液，变换角度针对囊壁各面反复快速加压冲刷，时间3~10 min，至囊液呈清亮酒红色后抽出，之后另外保留5~20 ml聚桂醇于囊内。若囊肿巨大，可隔日重复硬化2~3[34]。8.6.1.2 多囊伴分隔者：当囊肿有多个分隔时，将浅部主囊肿编为1号，周围囊肿依次编为2 、 3号。抽净1号囊肿并冲洗致冲洗液清亮后,注入生理盐水充盈囊腔容积的2/3；再以1号囊肿为声窗,经囊间隔穿刺入2号囊肿，抽吸囊液和冲刷冲洗，冲洗液清亮后抽净，硬化剂处理；回退穿刺针到1号囊肿内，同法穿刺3号甚至 4号囊肿，硬化剂处理。最后抽净1号囊肿内生理盐水,进行硬化处理 (图7)。图7 多房性囊肿的标记与穿刺，先穿刺冲洗浅部1号囊肿，再以1号囊肿为声窗,经囊间隔穿刺并处理2号囊肿8.6.2 无水酒精硬化治疗8.6.2.1 硬化剂保留法：直接注入抽出囊液1/2~1/3 量的医用无水酒精到囊腔，保留5 min 。其间，用注射器每次抽吸适量无水酒精快速注向囊腔壁各方向，以冲刷囊壁并确保囊壁与酒精充分接触。硬化完毕，抽尽囊腔中残留的酒精，另注入5~10 ml无水酒精保留。8.6.2.2 冲洗置换法：为防止穿刺针尖脱靶，抽吸时有意在囊内保留10~20 ml冲洗液，有助于针尖的显示。再注入2% 利多卡因2~5 ml到囊腔并冲刷数遍，起局部麻醉作用。之后，每次注入不超过所抽囊液总量2/3 的无水酒精到囊腔内，与囊内所留液体混合，抽出注入量的混合液，再注入与抽出混合量等同的无水酒精。反复5次以上，以保证无水酒精浓度大于90%，以发挥硬化作用，最后抽净囊内的无水酒精，再注入5~10 ml保留。8.6.2.3 根据囊肿大小、数目和患者酒精敏感程度，合理控制无水酒精使用总量，一般不超过100 ml，防止大量酒精聚集在体内，导致酒精过量反应[35]。专家意见：要确保硬化剂浓度，确保硬化剂与囊壁全面接触无死角，确保硬化剂作用时间足够长。根据专家经验和文献资料，上述方案具有循证医学证据，临床应用效果确切。推荐强度：B，积极推荐。循证证据良好，能够改善临床结局，利大于弊。8.7 穿刺针退出8.7.1 完成穿刺、冲洗、硬化各步骤后，穿刺针内插入针芯后退出穿刺针至体外。8.7.2 皮肤穿刺进针点贴无菌敷贴或输液贴，按压穿刺点，超声观察治疗囊肿内部及周围情况，腹腔有无出血等异常征象。8.7.3 巨大囊肿行置管引流术时，需将引流管稳妥固定于皮肤，保持引流管通畅，避免脱落。8.8 穿刺后注意事项8.8.1 穿刺治疗结束后，观察无异常不适，帮助患者慢慢坐起，离开手术床，由护士陪送至休息观察区，并予以心电监护至少2h。特别需要注意防范盆腔囊肿占位效应去除后，腹腔压力骤减引起的低血压反应[31]。8.8.2 无水酒精溢出可致腹膜刺激反应，患者突发剧痛，严重者可出现低血压甚至休克等。置管引流者应做好导管护理工作，观察并记录引流物和引流量。8.8.3 术中留存超声影像资料，术后及时记录、报告治疗过程、患者反应和注意事项等。专家意见：临床实践经验表明，认真做好患者术后处理工作，可有效防范不良反应或并发症的发生，增加穿刺治疗的安全性。推荐强度：A，强烈推荐。循证证据肯定。8.9 特殊类型卵巢子宫内膜异位囊肿的穿刺硬化治疗8.9.1 卵巢子宫内膜异位囊肿破裂8.9.1.1 诊断：患者常于月经期后、剧烈运动、挤压后,突然下腹持续性疼痛，继之出现发热、里急后重、腹肌紧张、腹部压痛反跳痛、白细胞升高等急性腹膜炎临床表现。一般生命体征正常，红细胞和血红蛋白无明显降低。超声检查可见内膜异位囊肿出现塌陷、缩小改变，部分囊肿可显示破裂口，腹盆腔出现积液且与囊肿内回声一致，透声差。超声引导腹腔积液穿刺可抽出与内膜异位囊肿内囊液性状相似的液体。8.9.1.2 处理：将囊液从腹腔和囊肿腔内抽出，用生理盐水反复冲洗，减轻囊液对腹膜的化学刺激，缓解腹膜炎症状，防止合并腹腔感染。积液量较多较黏稠者可留置引流管，持续引流和反复注入生理盐水冲洗。待患者病情稳定后，如囊肿复现，再行穿刺冲洗注入硬化剂治疗。8.9.2 卵巢子宫内膜异位囊肿伴扭转8.9.2.1 诊断：卵巢子宫内膜异位囊肿伴扭转多见于体位突然改变时，突发一侧剧烈腹痛。8.9.2.2 处理：卵巢子宫内膜异位囊肿因为粘连固定，极少发生扭转。扭转发生时常连同卵巢一起旋转，导致组织缺血，需要尽快松解。诊断明确后，超声引导穿刺抽净囊肿内囊液，可消除囊肿重力作用，从而解除扭转达到治疗目的。如术中或术后腹痛仍未缓解，应继续查找腹痛原因，必要时应尽早外科手术处理。根据囊肿扭转时间和具体病情，决定是否即刻或延期进行硬化剂治疗。8.9.3 卵巢子宫内膜异位囊肿合并肿瘤8.9.3.1 诊断：文献报道卵巢子宫内膜异位囊肿恶变率约1%[11]。如囊肿生长快、囊肿较大，常规超声或其他影像学检查发现囊肿伴有不均匀增厚的囊壁或囊壁上有实性肿块，增强MRI和超声造影检查发现增厚的囊壁及囊壁上的实性肿块动脉期呈高增强，同时伴有血清HE4及肿瘤标志物升高，应高度怀疑卵巢子宫内膜异位囊肿合并恶性肿瘤可能[36]。8.9.3.2 处理：诊断明确后建议手术治疗。8.9.4 卵巢子宫内膜异位囊肿合并妊娠8.9.4.1 诊断：超声提示卵巢子宫内膜异位囊肿合并妊娠。囊肿较大时，妊娠子宫受压移位。8.9.4.2 处理：囊肿挤压妊娠子宫和膀胱、结肠，引起大小便不适等症状，可能影响胎儿生长空间，可在严密监测胎儿情况下，实行单纯穿刺抽液冲洗，不予硬化治疗。专家意见：上述操作过程临床应用效果确切可行，有部分循证医学依据。推荐强度：B，积极推荐。循证证据良好，能够改善临床结局，利大于弊。9药物治疗与妊娠由于全身或病灶局部合成的雌激素能够促进子宫内膜异位的发生发展[26]，通过药物抑制卵巢激素分泌,能降低子宫内膜异位症局部雌激素水平，加速子宫内膜异位细胞的凋亡[37]，进而控制子宫内膜细胞的增殖和转移，使较小卵巢子宫内膜异位囊肿逐渐吸收，较大囊肿囊液变干变稠，囊肿变小。卵巢子宫内膜异位囊肿合并不孕者占 40%~50%[9]，成功妊娠不仅是卵巢子宫内膜异位囊肿合并不孕的治疗目标，也是控制内膜异位囊肿生长、防止复发的措施。卵巢子宫内膜异位囊肿合并不孕者经穿刺硬化和药物治疗的自然怀孕率近20%[17]，方法简单，治疗成本低。9.1 一线药物9.1.1 短效避孕药：如妈富隆、优思明等。9.1.2 高效孕激素：如地诺孕素(具有强大的排卵抑制作用)。9.2 二线药物9.2.1 促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)：如亮丙瑞林 (通过抑制垂体 - 性腺系统的功能，抑制性激素分泌)等。9.2.2 新药恶拉戈利：GnRH受体拮抗剂，用于治疗中重度子宫内膜异位症相关疼痛的口服制剂，据研究可以弥补目前药物和手术治疗的缺陷[35]，没有GnRH-a首次给药引起短暂刺激垂体细胞的反跳作用，即 “点火效应(flare-up)”[38]。卵巢子宫内膜异位囊肿硬化处理后的内分泌药物治疗效果大致相似，所不同者为不良反应存在个体差异。首选一线短效避孕药点对点持续口服3~6 个月，次选备选一线药高效孕激素等。一线药存在不良反应且不耐受时，可选用二线药物治疗。使用短效避孕药的不良反应主要是月经淋漓不尽，有血脂升高血栓形成潜在风险。二线药物的主要不良反应是低雌激素症，如潮热和骨质丢失。9.3 合并不孕症的卵巢内膜异位囊肿治疗后，建议连用短效避孕药或GnRH-a3个月，囊肿消失或明显缩小后，直接行IVF-ET辅助怀孕；或者行卵泡监测自然怀孕，3~6个月不成功者再行IVF-ET技术辅助怀孕。专家意见：子宫内膜异位囊肿以药物和局部治疗消除囊肿、缓解症状和促进生育为原则，穿刺并结合专科医生药物治疗方案,协同控制本病、防止复发。推荐强度：A，强烈推荐。循证证据肯定，改变临床结局。10并发症的处理10.1 出血：少见，为穿刺针尖刺伤囊壁血管引起。经硬化剂治疗，出血一般即可停止，大量出血可用凝血酶等注入囊内快速止血。10.2感染：卵巢子宫内膜异位囊肿可合并盆腔炎、盆腔脓肿等。如消毒不严格，囊肿穿刺可诱发或加重感染。对有感染征象的囊肿，应及时采用抗生素治疗，避免严重感染的发生。10.3 发热：少数患者硬化治疗后，出现2~3d 低于38.5℃ 的发热，可多饮水及物理降温。体温超过39℃ 者，可使用退热药，如双氯酚酸钠栓剂。10.4 酒精中毒症状：少数患者对酒精耐受性低，产生皮肤潮红、头晕、呕吐、多语等症状，对症处理即可。10.5 聚桂醇相关不良反应：极少数患者聚桂醇治疗后可伴有肌肉痛、口腔金属味、舌麻等特殊表现。这些不良反应可能与剂量过大有关。10.6 疼痛：常伴有轻微的下腹不适，文献报告其发生率约为8.7%[39]。若操作不熟练，硬化剂渗出刺激腹膜可致剧烈疼痛，可对症治疗。如果硬化剂误注入到盆腔，立即注入生理盐水300~500 ml稀释或冲洗，可缓解症状。10.7 低血压：原因主要有：①对酒精耐受性低，造成相对低血容量性低血压；②盆腔操作刺激腹膜，引起腹膜迷走神经反射；③穿刺较大囊肿后，打破腹腔压力平衡，反射性引起低血压反应。可通过平卧、补液扩容等对症治疗。11疗效评估11.1 随访时机和内容：治疗后应于术后1、3、6、12 个月复查超声， 3 、12 个月时查MRI 及CA125。联合内分泌药物治疗者定期监测肝功能和血脂。合并不孕者查性激素六项及AMH，超声卵泡监测，评估卵巢功能及妊娠能力。11.2 评估囊肿体积缩小率：术后囊肿大小变化可作为疗效判断依据，囊肿体积缩小率=(囊肿治疗前体积-复查时囊肿体积)/治疗前囊肿体积。囊肿体积不变或增大为无效；囊肿体积小于原体积1/2 为有效；囊肿体积小于原囊肿体积2/3 以上为显效；囊肿完全消失为临床治愈[16]。11.3 疼痛评分法：结合痛经缓解程度，用VAS评分对比术前术后分值评判疗效。11.4 血清CA125值：治疗有效者相关指标可降低至正常[9, 31]。11.5 如术后复发或者6个月后囊肿直径>5 cm，仍可以行超声引导穿刺硬化治疗。随着子宫内膜异位症发病原因的逐渐揭示，药物“源头治疗”成为可能。卵巢子宫内膜异位囊肿局部治疗联合一、二线药物治疗，可缓解疼痛、消除囊肿、促进生育。超声引导穿刺抽液硬化剂治疗作为局部治疗方法之一，具有微创精准、简便安全、成本低、恢复快的优势，可以发挥重要的治疗作用。但是，在治疗方法的选择上应始终坚持以改善患者的临床结局为中心，仔细权衡，力求个体化、阶梯化、精准化，充分考虑各种方法的不良反应[4]。在此基础上，积极探索和推广超声引导穿刺抽液硬化治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的临床应用，为本共识的更新和完善提供更多理论依据和实践指导。共识编写组成员组长：胡兵 王文平 徐辉雄副组长：余松远 张晶 章建全专家组成员(按姓氏笔画排序)：于明安 (北京中日友好医院)，王文平 (复旦大学附属中山医院)，孙丽萍 (同济大学附属第十人民医院，上海超声诊疗工程技术研究中心，国家放射与治疗临床医学研究中心)，卢峰 (同济大学附属第十人民医院)，朱江 (浙江大学附属邵逸夫医院)，李小龙 (同济大学附属第十人民医院)，李海泽 (河北省唐山市第二医院)，李炜 (贵州省黔南州中心医院)，刘畅 (同济大学附属第十人民医院)，陈云超 (厦门大学附属翔安医院)，季正标 (复旦大学附属中山医院)，张会丽 (同济大学附属第十人民医院)，何光智 (中国科学院大学深圳医院)，汪龙霞 (中国人民解放军总医院)，余松远(同济大学附属第十人民医院),何峥 (上海中医药大学附属曙光医院)，沈理 (上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院)，张晶 (中国人民解放军总医院)，陈磊 (上海交通大学附属第六人民医院)，贺飞 (武汉科技大学附属天佑医院)，胡兵 (上海交通大学附属第六人民医院)，徐栋(中国科学院大学肿瘤医院，浙江省肿瘤医院)，徐辉雄(同济大学附属第十人民医院)，顾新刚 (上海中医药大学附属普陀医院)，章建全 (海军军医大学附属长征医院，上海国际医学中心)，蒋天安 (浙江大学附属第一附属医院)，程文(哈尔滨医科大学附属肿瘤医院)，董刚 (郑州大学第一附属医院)，谢阳桂 (南通大学附属医院)，董晓秋 (哈尔滨医科大学附属第四医院)执笔人：余松远 张晶 章建全秘 书：孙丽萍 张会丽参考文献：略

大家好，我叫网名徐帅，我是一名甲癌患者，同时也是一名血管瘤患者，2015年五月份查出患了甲癌，同时患有肝脏巨大血管瘤，家人特别害怕，多方联系医院，找好的医生，最后决定去天津**医院接受手术治疗，当时切除了全部甲状腺，，在医院住了七天，这七天的罪简直让人受不了了，本以为手术切除了甲状腺自身的癌细胞也就没有了，终身服药就服药吧。可是过了一个月复查结果又长出了新的癌细胞，家人又四处奔波，最后选择了痛苦相对于比较小的碘131，碘131没有大手术的痛苦，但是让我的心灵受到创伤，因为做碘131必须隔离，就象你得了非碘一样，大家都离你远远的。碘131做完三个月我选择了现在的弘兹医院找到了李海泽李主任为我复查，当时李主任就发现我右侧又长了一个不好的结节，当时我不大放心，以为李主任看的不准，于是我就又去了天津**医院，到那里复查的结果和李主任说的一样，当时那种心情，哎，于是我们又急急忙忙的找到我的主刀医生问他这种情况怎么办，医生告诉我，再从我的耳朵后面到脖子这段距离开一刀，只是以后会影响头部的转动。当时我整个人是蒙的，因为第一次的手术就让我吃尽了苦头，我可不想再有第二次，也是老天爷可怜我，这时李主任这边传来了好消息，上海的章教授要来我们医院做微创手术，李主任耐心的向我讲解了微创手术的好处，当时我也就是抱着死马当活马医的想法接受了这个手术，以为不会象李主任说的手术那么快，痛苦那么小，当我亲身经历了以后我才发现李主任一点都没骗我，真的没有什么痛苦，而且手术完了以后就可以下地，什么都不影响。又过了一段时间，再去复查，结节全部坏死，通过我自己的亲身经历我告诉大家微创真的比大手术好，它不用切除你的甲状腺，也不用终身服药。这些都是我的亲身体会，今天在这里告诉大家。今天先说到这里，明天给大家讲讲我的肝脏血管瘤李主任是怎么给我治好的，我可以特别肯定的说如果没有李主任的话，恐怕今天我就不能和大家分享我的这些经历了。 今天接着昨天的话题还得说说我的肝脏血管瘤，昨天的结果真的给我太大的惊喜了，都让我睡不着觉了，我在查出患有甲癌的同时，发现了肝部有一个巨大阴影，当时怀疑是肝癌传移到甲癌，后来找到李主任做B超的时候，他就问我肝部疼不疼；有没有什么不良反应等一些问题以后，他说他觉得不是肝癌，虽然肝部阴影巨大，但不是癌，他觉得是血管瘤，建议我们做一个穿刺或者磁共振，后来我们做了磁共振结果显示和李主任说的一样，当我们把这个结果告诉李主任时他特别肯定的说只要是血管瘤你就别怕，我有办法，绝不让你开刀，当时我记得我的血管瘤是13.5x8.5，我当时脑子里是空白的，都不知自己想什么，觉得自己肯定是一个快要死的人了，当我来到天津**医院做甲癌检查的时候，那里的B超医生看到我肝部的巨大肿瘤特别吃惊，我记得特清楚当时换了三个医生给我做B超，因为我听他们窃窃私语的说没见过这么大的肿瘤，几乎盖住了多半个肝脏，后来他们建议我做传统的手术就是开刀取出肝部的肿瘤，说手术比较大，伤口更大，比甲癌的手术要大很多，我们一听这话二话没说的就直接回到了**医院找到了李主任，李主任给我的肝部局部注射了三针，具体手术术语叫什么我不知道，这三针分三次注射的，我昨天复查结果显示瘤体只剩了一点多，当时真的让我难以至信，从十三点多到一点多，这是一个多么大的变化，现在我的身体好了，心情也好了，在我庆幸自己身体健康的同时，真心的感谢李主任，如果没有您恐怕也就没有今天的我了。 这一阵子有点事情，也因为自己的身体好起来了，所以有一段时间没来群里了，今天看到李主任发了一段我当时的感受，这是我的亲身经历。因为我自己得了甲癌开过刀，我现在就留下了一个坏毛病总习惯看别人的脖子，这几天早上我去锻炼总看到一个女的脖子上系着一条纱巾，大家可想而知这么热的天为什么要系纱巾，绝对是在挡什么，今天早上我俩走到了一起，她象发现新大陆似的发现了我脖子上的疤痕，因为是同一位置，大家都心照不宣的知道了彼此的病，我问她为什么没有选择微创手术她当时就傻傻地看着我说，不知道什么叫微创，她的手术做了两个月了，而且她属于那种疤痕体质，那个疤又红又肿，看着真的挺难受的，她说终身服药她可以接受，不能接受的是这个疤痕，她感觉所有人都在看她的脖子，让她抬不起头来。没有做过手术的人可能没有这种感觉，只有做过手术的人这种感觉真的好强烈。我是传统手术和微创手术都做过的人，这方面我最有发言权，传统手术痛苦大而且即便是当时全切除了以后还会长，做了传统的全切手术以后就摆脱不了自卑和终身服药的后果，微创手术痛苦可以说小到了不能再小，而且看不到伤疤，你永远都可以高高的仰起头，不用终身服药。 李主任不仅仅在治疗甲状腺上是权威，治疗血管瘤也是数一数二的人物，我是亲身经历过了。当时我的肝脏血管瘤太大了。我去天津**医院那里的医生都是用那种的眼神看着我，好像在说我你都这样了还在那说说笑笑呢，我在李主任这里治疗以后，又去天津**医院，那里的医生用特别诧异的眼神看着我，问我为什么这个血管瘤变得这么小了，用的什么方法。因为我没有开刀，我只记得我说了打针打下去的，那里的大夫当时就说没想到你们那里还有这么厉害的医生！

患者提问：主任，现在挺好的，自从做完手术后，压迫感从未出现，就等三个月去复查了。感谢您高超的医术，为我解除了痛苦！唐山市玉田县医院外科李海泽回复：应该是感谢您自己正确的选择！也感谢介绍给你微创消融治疗方法的朋友，避免了开刀之苦！

卵巢对女性来说是不可忽视的重要器官，由于某些疾病，必须切除卵巢时，医生是经再三考虑，能保留少许的决不切完，人们形容卵巢是女性生命之源、青春动力之称，女人的容貌是女性最关注的问题之一，女人的美丽与卵巢的功能有着密切的关系，它是主导女性的灵魂，它使女性容貌焕发，也可使女性提前衰老，内分泌紊乱，因此卵巢对女性起着非常重要的作用，女性保持青春魅力，首先要保护自己卵巢，发现病变早期治疗卵巢囊肿多见于20—60岁妇女。提醒女性发现月经不调、痛经、下腹部隐痛、小便次数增多等，应及时就诊检查，若是单纯性卵巢囊肿可以不需开刀，选用穿刺治疗为最佳方法，若是畸胎瘤，粘液性乳头状腺瘤，容易恶变，需要手术切除。1、卵巢囊肿有那些症状囊肿小，常无明显症状。较大囊肿者，常感下腹部隐痛，白带增多发黄，月经失调，有时性交疼痛或不适感，巨大囊肿由于囊腔对邻近组织（如膀胱）造成压迫，引起尿频或排尿困难。一旦囊肿发生蒂扭转，则出现严重腹痛、腹胀、需急诊外科手术。2、卵巢囊肿有那些治疗方法，效果如何？卵巢囊肿在治疗方法上，分手术与非手术两种。也称创伤与微创伤。目前对单纯性卵巢囊肿，尤其对少女、未孕妇女，可以选择非手术“超声引导下穿刺抽液注入硬化剂”。此方法简便、损伤小，痛苦极轻微、效果好，费用低，多数一次性治愈。也可用腹腔镜，其损伤也较手术小，但费用较高。至于采用何种方法治疗囊肿，需要慎重选择。我院设有专门的超声介入穿刺治疗室，对穿刺病人很方便，并配有先进的穿刺设备和专业的技术人员，因此我们可以治疗各类囊肿。囊肿5.0—8.0cm，经治疗后均一次性消失，10.0cm以上个别病人一个月后行第二次治疗，囊肿消失。3、生理性卵巢囊肿常是神出鬼没，时有时无，正常每月有一次卵泡排出，如果不及时排卵，可以形成滤泡性囊肿。排卵后，黄体如不按时消退，则形成黄体囊肿，这几种囊肿常在下次月经就自动消失，临床上也可见到直径达7-8cm者，没有任何治疗，下月复查时，消失了，说明生理性囊肿无需治疗也可消失，但观察三个月周期以上不消失者则很难自然消失，需要采取医学干预措施。所以，第一次发现卵巢囊肿不用惊慌，可在下个周期月经干净后再复查一次，如仍没消失，则三个月时还复查一次，如仍没消，才考虑治疗的选择。

该患者子宫多发肌瘤腹腔镜后复发，再行开刀切除子宫治疗，后多次手术继发腹腔包裹性囊肿 ，8厘米和6厘米，拒绝医院再次开刀治疗，来我院寻求介入治疗。 介入治疗后2枚囊肿完全消失。子宫肌瘤消融后微小针眼患者29岁，消融术前子宫肌瘤达14.5cm2020年收获患者锦旗。

开通网站以来，有大量巧克力囊肿病人咨询和从全国各地来唐介入治疗，对此份信任，我很感激，但从众多病人的交流中，我认为巧克力囊肿治疗还存在一些认识上的误区。一、巧克力样囊肿的主要形成机制 1、子宫内膜组织除了存在于子宫内膜以外，还可以存在于身体的其他诸多部位，如卵巢、子宫平滑肌、腹膜、肠系膜、膀胱壁、甲状腺、鼻粘膜、嘴唇粘膜等处，尤其以卵巢和子宫平滑肌层内最为常见，发生在子宫内膜以外的情形都成为子宫内膜（组织）异位，由此产生的相关临床表现统称为子宫内膜异位症。 2、异位子宫内膜（组织）同样具有正常子宫内膜的每月周期性变化，即增殖、脱落、修复等，经血从阴道排出，而异位的内膜组织发生出血时基本没有正常的排出通道，在局部愈积愈多，形成血液淤积为主体的结节样改变，积血时间久了就会发生变性，颜色似咖啡样，比较粘稠，与日常见到的“巧克力”相似，所以称为”巧克力样囊肿“，实际上，巧克力囊肿是陈旧性积血，不是肿瘤病变。 二、巧克力样囊肿的主要危害 1、“巧囊”主要是随着月经周期发生新的出血，导致囊腔内张力增大，囊壁上的神经末梢受到张力影响而发生疼痛； 2、”巧囊“形成占位效应可以阻碍或压迫输卵管，影响卵泡受精或者受精卵回归子宫腔内导致不孕。 3、”巧囊“自己或者带着卵巢发生扭转，引起急性腹痛，甚至卵巢坏死。三、”巧囊“治疗后的复发 无论是开放性手术切除，还是腹腔镜下摘除，抑或是超声引导下的硬化治疗，”巧囊“都存在复发现象。但是，需要指出的是治疗过的囊肿再生长称之为复发，而原本存在的较小的甚或看不见的微小的囊肿”胚芽“持续生长则不能算作复发，因为它们根本没有受过治疗。开放性手术或者腹腔镜手术摘除可以存在内膜没有清理干净，存在残留，因而复发。穿刺硬化治疗可以因囊肿内膜没有被硬化透彻而复发。 在保持硬化治疗微创优势的前提下，通过技术改良和革新，完全可以使6cm~7cm以下的”巧囊“达到1次硬化而治愈的效果（囊肿缩小80%以上，甚至完全消失）。8cm以上的囊肿通常需要2次硬化治疗。较大的巧克力囊肿通过介入穿刺、腔镜、手术治疗，但许多微小的小籽粒样病灶附于肠壁、腹膜上，是很难清除干净的，而且影像学不易容发现，这种病灶要么等其长大再治疗，要么需药物控制，因此，有的朋友巧囊治疗后一侧不痛经，而未治疗的一侧并没发现病灶，仍然痛经，可能就是这个道理。四 、巧克力囊肿与不孕之间的关系误区 巧克力囊肿是子宫内膜异位症的并发表现之一，我文章里说过，子宫内膜异位症的三大危害分别是不孕、痛经、内膜异位囊肿即巧克力囊肿，单纯治疗囊肿是容易的，也对怀孕有帮助，但是，不孕的原因很复杂，治好巧克力囊肿不一定就会怀孕。即：治巧克力囊肿易，治内膜异位不孕难。五、手术、腹腔镜与介入的认识误区1、开放性手术，剖开腹腔，在肉眼直视下以剥离”巧囊“，多数情况下囊肿可以顺利剥除，但是多数连同同侧卵巢一起切除了。 2、腹腔镜下手术，不剖开腹腔，只在腹壁（俗称肚皮）上开2~3个直径约1.5cm~2cm的孔洞，利用电视监视显像，指导腹腔镜器械完成囊肿剥除或者连同卵巢一并摘除。属于微创治疗，是目前较为流行的微创技术。 3、超声引导下经皮穿刺抽吸积血联合硬化剂硬化治疗，这种方法也属于手术范畴。是在超声影像的引导和监视下，利用直径1.1mm的金属针准确穿刺到“巧囊”内，穿刺路径可以是经下腹部或者经阴道（视患者已婚否和囊肿的位置高低以及穿刺路径上的障碍大小等因素而定），先把长期淤积的陈旧性血液抽吸掉，用生理盐水充分清洗囊腔后再用无水乙醇（现已少用）或聚桂醇（硬化效果好，而且没有酒精刺激性疼痛的弊端）冲洗囊腔，使得囊腔的内皮细胞发生坏死，丧失再”出血“的能力。硬化治疗是不将囊肿剥除拿出体外的，而是使得囊肿内膜坏死，坏死组织逐渐被机体吸收达到治疗目的。穿刺硬化治疗的最大优势是真正的微创，在腹壁、囊肿壁上仅仅造成1.1mm的细微穿刺针眼，是目前医学界对人体损伤最小的治疗方法。 据文献报告，手术治疗内膜异位囊肿复发率是22.9%,引起粘连及包裹性囊肿5.4%，而介入一次性治愈率是73%，都不能完全根治，都需要系统的服药才能巩固疗效，减少复发或再发。这三种方法与内科保守治疗不矛盾，有的是需要相互借用的，取长补短。只是介入治疗方法简单，损伤轻微，利于反复治疗，而且费用也低很多，特别是开腹或腔镜术后复发者以及包裹性积液性囊肿因腹腔粘连，不能再次手术治疗的病人，介入治疗是很好的选择。因此，即使那些曾多次手术或腹腔镜后复发因为严重粘连而不能再手术的巧克力囊肿患者，超声介入穿刺也能取得较好疗效，更何况未曾手术史粘连较轻或者没有粘连的巧克力囊肿，超声介入穿刺治疗将更加方便和有效。六、治疗科室的认识误区大多数巧克力囊肿病人是在妇产科看病，到超声科检查，妇产科医生会推荐手术，特别是腹腔镜手术，因为这是妇产科医生的熟练的强项，做介入治疗多数为超声科的超声介入做，目前，不是所有的超声科都开展了此项业务，开展的医院也不多，患者可以多咨询。实际上，巧囊生长于体内较深部位，医生可能既看不见也摸不着，但超声医生通过超声将囊肿部位、大小、个数，周边关系，内部情况看的非常清楚，我们对囊肿内部及周围的认识远远不只是临床推测和间接了解信息。七、无水酒精对卵巢的损伤的认识误区只有生长于卵巢上的内膜异位囊肿才有可能损伤卵巢，但酒精的渗透力是有限的，能将囊肿壁上的异位内膜细胞彻底凝固就已谢天谢地了，开展此项工作10多年来，尚没有见报道有确切的证据证明无水酒精对卵巢有硬化作用，退一步讲，几分钟的无水酒精凝固对卵巢的影响总比手术切掉或部分切掉的影响要小很多吧。另外，我们现在也有不使用无水酒精的硬化剂，对酒精过敏的病人或需要内分泌治疗的人可以选择，而且疗效好，副作用要低。八、囊肿皮的问题内膜异位囊肿即巧克力囊肿是良性病变，只要消除囊肿，囊壁是自已正常组织，多为腹膜，只有内膜细胞完全凝固坏死不再出血了，囊壁会通过自身的组织修复而得以吸收，不会对身体产生影响。九、治疗效果的认识误区囊肿介入治疗以抽囊液后，注入硬化剂使囊壁细胞凝固性坏死，形成无菌性炎症，治疗最初一段时间，（1周到1月）会产生渗出，使囊内产生较多的渗出液，1个月后渗出停止，开始吸收，囊液逐渐减少至消失，最后囊肿完全闭合，才叫治愈，一般3-6个月绝大部分的囊肿会消失，极少数人可能达1年才完全消失。治疗完全消失叫治愈，缩小大半叫显效，缩小小半叫有效，3-6个月后完全不缩小叫无效。十、不孕症的治疗误区现代社会不孕症的发病率越来越多，与社会生活压力大，环境影响，婚前过早性生活，频繁人工流产等女方男方因素有关，原因复杂，男性精子质量总体下降，女性子宫、输卵管、卵巢卵子众多因素中只要有一个出现问题，就会影响受孕。但现在科技的发展也可使90%不孕症获得生育机会。巧克力囊肿首先是对输卵管和卵巢的机械性推挤，使卵巢不能顺利排卵，输卵管伞不能拾卵，超声介入穿刺抽出囊液后使很多输卵管和卵巢复位，能正常排卵拾卵，加上卵泡监测，指导怀孕时机，这是最简便而有效的助孕治疗方法，将近三分之一的内膜异位症不孕患者可以因此怀上宝宝，而付出的是最低代价。除此之外，可进一步输卵管通畅试验，子宫的检查，男方的精液检查，基础体温的监测等，系列诊断和治疗，一般来讲，我们观察，内膜囊肿治疗半年内仍没怀孕的，自然怀孕的机率要小得多，可能需要人工试管等人工助孕的手段来得到小宝宝了。以上多为个人经验之谈，仅供参考

甲状腺结节的发病率与检出率大幅度上升，使之成为临床常见病。以高频超声检查为主的现代影像技术的普及使用，使得大量的甲状腺生理性结节（如胶质潴留性囊肿）、良性结节（如腺瘤、腺肿、炎症）和恶性结节（甚至是数毫米大小的亚临床型甲状腺微小癌）被检出。与发病率升高和检出率增高相随的必然是治疗需求的增长，尤其是保护甲状腺功能、免除手术疤痕的治疗理念赢得患者的倾心，多元化、微创化成为甲状腺结节治疗手段的发展方向。超声影像引导和热消融凝固治疗技术正是实现多元化、微创化治疗的重要技术保障。国内经过11年的探索与研究，超声引导下经皮热消融治疗甲状腺结节已经步入逐步成熟、逐步兴盛的初级阶段，数以万例计的甲状腺结节患者受益于热消融治疗的多重微创效果。虽然目前被外科切除的病例数依然占据优势构成比，但是由于甲状腺结节在数量、大小、性质以及发病年龄等方面的多样性和复杂性，外科切除单一的方法越来越难以满足患者的需求，超声引导下热消融治疗一定会成为绝大多数甲状腺结节患者的优先选择。科学研究、规范实践、有序推广，是促进热消融技术健康发展必须持有的态度。一、甲状腺结节热消融治疗的适应症和禁忌症（一）适应证1、甲状腺良性结节：腺瘤、结节性腺肿、2cm以上的胶质潴留性囊肿、肿块状桥本氏炎症良性结节消融治疗遵循外科手术的基本原则，强调“症状性、隆突性（影响美观）、功能性”结节为治疗的三基准。突出特殊体质人群、特殊年龄人群、特殊发育人群、特殊治疗史人群优先的四特殊价值理念。2、甲状腺功能亢进：外科手术切除是治疗甲亢的重要手段，热消融可作为外科手术的替代治疗手段应用于甲亢。但是对于甲亢应该秉持“先内科，后外科”的治疗顺序，在病情进入外科治疗阶段后，则探索“重消融、轻切除”的治疗方式。应该抵制“不管病情和病期，一律热消融”的冒进行为。3、甲状腺恶性结节：主要针对诊断已经明确的分化型癌。⑴直径小于1cm的微小癌（TMC），单发、多发均可推荐强度A级⑵直径大于1cm甚至与包膜有粘连但与周围结构无浸润推荐强度A级⑶伴有同侧不超过3个区域淋巴结转移者推荐强度B级⑷伴有双侧颈部多个区域淋巴结转移者不推荐4、分化型癌颈部淋巴结转移者在甲状腺全切除术、颈部淋巴结清扫术、碘清甲治疗后重新出现的淋巴结转移灶，除非超声影像显示不清病灶，否则皆适用热消融治疗。（二）禁忌证1、结节与食管、气管、神经严重粘连，不能分离者2、严重的凝血功能障碍，或长期服用活血化瘀药物停药时间未达标准者3、严重的钙化结节，预计穿刺进针极度困难者4、结节位置异常，致穿刺进针路径极度危险者5、严重的咳嗽、哮喘、呃逆者二、甲状腺结节热消融治疗的多种手段与优势比较1、微波消融升温速度快、升温幅度大、适用范围宽、止血效果强、有断针风险2、射频消融升温速度、幅度慢于微波，消融范围小于微波，无断针风险但有触电风险3、激光消融升温速度快，可致气化，消融范围局限，止血效果弱，光纤碳化和断裂风险三、甲状腺结节热消融治疗的临床优势与存在的问题（一）临床优势主要体现在精准、微创、疗效确切、保护功能、复发率低、可重复性强1、是顺应病人需求的治疗手段2、是有科学技术基础支撑的科学治疗手段3、是有安全保障的治疗手段4、是真正意义上的微创甚或是超微创治疗手段（二）存在问题主要问题在于发展和推广过程中的规范性不强。临床基础科研仍较薄弱。1、消融区吸收速度个体差异较大，有待解决促吸收问题2、手术名称不统一，有些称谓缺乏科学性，甚至有明显的误导，诸如“超导”、“四维”等用语3、从业人员技术水平差异较大，资质论证不足4、治疗场所标准不统一，甚至过于简陋5、对消融麻醉管理重视不够，缺乏专业麻醉管理措施四、甲状腺结节热消融治疗的安全隐患与预防对策（一）安全隐患1、对甲状腺周围结构的热损伤主要涉及神经、气管、食管、甲状旁腺2、对甲状腺周围结构的针刺伤主要涉及血管、食管、气管3、出血术中出血、术后延迟出血4、消融不到位、不彻底5、病灶遗漏未治全（二）预防对策1、液体隔离法是防止热损伤、防止针刺伤极其重要的措施。一次隔离、动态隔离、对冲隔离。2、针杆拨动法是液体隔离法的重要补充技法3、针杆拖动法是液体隔离法的重要补充技法4、带热进针法是提高进针顺畅度，避免暴力进针误损伤的极好技法5、阻断血流后粗针活检法是减少富血供结节穿刺活检出血的有效方法6、阻断血流后消融法是减少富血供、富胶质、质地松软滤泡性结节消融中出血有效方法7、热消融出血点是术中快速制止出血的最有效方法8、有效使用CDFI/CEUS血流观察模式可以及时觉察消融不到位的区域，指导彻底消融9、高清晰度超声成像仪和多结节编号管理五、甲状腺结节热消融后即可穿刺活检的核心特征与优势1、经大样本研究证实热消融后即刻穿刺取材不影响病理读片正确性是可以在热消融后实施穿刺活检的核心特征2、热消融后穿刺活检的优势：可有效减轻穿刺出血；可提高质地疏松、富含胶质的滤泡性结节的标本成形质量，有利于病理诊断；六、甲状腺结节热消融相关的颈部神经保护视结节位置所在，应高度重视迷走神经、喉返神经、喉上神经、交感神经（尤其是交感神经节）、臂丛神经、副神经、耳大神经、舌下神经的保护。液体隔离法是最主要的保护措施。七、甲状腺结节热消融穿刺进针的路径选择1、穿刺进针路径应遵循最便捷、最安全、最短距的选择原则2、穿刺进针超声影像切面内容应包含甲状腺结节、气管、食管、血管（至少是颈总动脉）3、提倡横切面或斜横切面引导进针，力避甲状腺纵切面引导进针4、两个主要进针路径方位由内向外进针和由外向内进针。具体方位选择需视结节的位置和大小。一般情况下多选用由内向外进针，可减少胸锁乳突肌、吞咽肌群的损伤，可避免直接损伤气管和食管。八、甲状腺结节热消融治疗患者体位与术者方位选择1、患者体位仰卧位，肩背部下垫高度5cm左右的柔软物，或者可不垫。颈部轻度过伸。尽可能去除内衣（胸罩）。2、术者方位可坐于患者头侧或左右两侧。坐患者头侧操作时，需要注意超声探头方位与坐于两侧的不同，避免图像左右方位混淆。九、甲状腺结节热消融消毒管理1、应该在正规手术室或者配置有消毒设施的介入治疗室内进行。2、患者应佩戴手术帽遮盖头发3、颈部消毒范围足够大，不宜太局限于颈前区。4、无菌巾单铺盖范围要足够大，亦不宜太局限于颈前区。应该覆盖患者口鼻眼和胸部。因为不使用头架故尽量避免厚重的甲状腺外科手术巾单，尽可能使用轻便的洞巾和方巾组合，推荐使用三月泉牌甲状腺消融专用手术包。十、甲状腺结节热消融麻醉管理1、患者佩戴氧气面罩或鼻氧管，持续供氧2、颈部消融区提倡局部麻醉，注意控制利多卡因总量；无需颈丛麻醉或者静脉麻醉，视具体情况使用镇静等措施3、应有专业麻醉师协助现场管理，控制血压、心率、呼吸的不稳定状态，处置突发事件十一、甲状腺多结节热消融的编号管理1、应有专门的消融团队或消融治疗组。患者术前必须经过主要术者的仔细检查，确定拟治疗结节的数量、位置、大小、超声影像性质、血供程度、病理性质。2、预设每个结节的穿刺路径，做到术前有数，术中不乱。3、对多发结节采用结节编号管理方式，在甲状腺解剖示意图上标记每一个结节的大概方位和大小。消融术中助手及时提醒术者已消融的结节和尚待消融的结节编号。十二、甲状腺结节热消融效果的术中即刻评估依靠超声造影技术，以动态评估消融的彻底性以及范围是否足够。1、消融前即刻超声造影2、消融中即刻超声造影3、消融后即刻超声造影十三、大结节的分期消融重在提前与患者沟通告知，减少误解和纠纷。1、4cm以上的结节2、突入胸骨后的结节3、多发性结节致甲状腺严重肿大4、甲亢十四、消融后患者的随访（一）随访内容1、甲状腺及颈部超声检查2、甲状腺功能指标及相关抗体3、患者的临床症状评分表（二）疗效评估1、结节活组织残存率2、消融区坏死彻底性3、消融区体积缩小率4、正常腺体组织保存程度或恢复程度5、甲状腺功能指标波动及是否需要临床处置6、新生结节发生率或淋巴结转移发生率十五、分化型癌消融后复发的处置1、复发癌的认定超声影像+穿刺活检2、复发癌的处理局部再次消融3、优甲乐的合理配合使用原文链接：https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zhangjianquan_4574331377.htm 原文作者：上海长征医院 超声诊疗科章建全