对于瓣膜外科而言,如果能修复,尽量进行瓣膜修复,这是原则。如果瓣膜无法修复或预计修复效果欠理想,瓣膜置换成为选项。首先要明确,瓣膜置换是通过手术的方式,将不可控的心脏病理生理过程,变成相对可控的另一种非生理状态,目前仍没有哪一种人造瓣膜能完全符合生理。理想的人造瓣膜:血流动力学特性、生物相容性、耐久性等可与自身瓣膜媲美。人造瓣膜的选择,是心脏瓣膜病患者及家属必须面临的问题,希望本文能给您提供参考价值。 目前临床使用的人造瓣膜根据材质可分为大类,机械瓣膜和生物瓣膜。目前主流的机械瓣为双叶瓣,人造生物瓣膜又可分为牛(马)心包瓣和猪瓣。 机械瓣膜用碳合金材质制成,结实耐用,体外试验使用寿命可达数十年甚至上百年。瓣架可以做薄和小,孔径相对较大,因此,相同外径的情况下,有效瓣口面积更大(这特点在特殊情况下非常重要,人造瓣膜有效瓣口面积越大越好),在某些特殊情况(如小主动脉瓣环)机械瓣更易植入,尤其在微创主动脉瓣置换术。机械瓣的缺点是需要终生抗凝治疗,极微弱声响(瓣膜启闭发出类似机械表的滴答声)、极低的溶血现象。另外,机械瓣如出现功能障碍,无法通过介入方式再次瓣膜置换。血栓栓塞及出血的风险是机械瓣置换术后影响患者远期生存率和生活质量的重要因素之一,合理的抗凝治疗可以大大降低这种风险。抗凝过度增加出血的风险,抗凝不足则增加血栓栓塞风险。出血倾向患者或既往脑出血等病史,抗凝治疗的风险明显升高。计划生育女性(华法林潜在的致畸、出血)、因合并症需外科手术治疗等情况,不推荐机械瓣。抗凝状态下,某些生活习惯或职业,如剧烈对抗性运动会受到一定限制,受伤后更易发生出血。此外,机械瓣发生瓣膜功能障碍时(瓣膜周围组织过度增生限制瓣叶的活动)常导致急性心衰,需要急诊手术。 生物瓣用经过特殊处理过的动物心包(主要是牛或马)或猪主动脉瓣膜制成,简称牛(马)心包瓣或猪瓣。生物相容性较好,不溶血,仅需短期华法林抗凝(3-6个月)。生物瓣启闭声响极小,与人体瓣膜启闭的声响差不多,裸耳基本听不到。生物瓣的结构性毁损是逐渐发生的,一般不会突发瓣膜功能障碍导致心衰而急诊手术。此外,生物瓣发生结构性毁损后可以通过介入的方式进行再次瓣膜置换,这对生物瓣毁损时已处于高龄高危的患者是最大的优势。生物瓣的缺点是与年龄成负相关的耐久性问题。年轻患者基础代谢率高、活动量大、代谢旺盛等因素,生物瓣耐久性远不如年龄大者。如果发生感染性心内膜炎,则显著加速生物瓣毁损。生物瓣的耐久性还与取材的质控、制作工艺等有关系。生物瓣的瓣架略大,内口径略小(与相同尺寸/型号机械瓣相比),主动脉瓣环比较小时,生物瓣更容易发生人造瓣膜-患者不匹配。简单的理解就是,墙门洞比较小的情况下,门框越厚,占用墙门洞内的空间就越大,门装上以后,门口就越小,通过性就会变差。通过性小到一定程度,那就会出问题(人造瓣膜患者不匹配)。要解决这个问题,可以扩大瓣环以允许植入更大开口面积的生物瓣。无支架生物瓣有效瓣口面积比支架生物瓣略大,处理小主动脉瓣环老年患者有一定的优势,但也存在植入难度大、费用高、再次手术难度大等缺点。扩大瓣环或无支架生物瓣,都会增加手术难度和风险,需权衡人造瓣膜患者不匹配的程度(风险)与技术复杂化所带来的风险。这种情况下,特种机械瓣(环上或部分环上植入型机械瓣)也是一个解决问题的办法。 最后,最新的美国瓣膜病指南(2017年)给出如下推荐,可作参考:1.年龄:无抗凝治疗禁忌症,年龄在65岁以下,二尖瓣置换推荐机械瓣,60岁以下,主动脉瓣置换推荐机械瓣;65~70岁二尖瓣置换及60~65岁的主动脉瓣置换,机械瓣与生物瓣均可选,需更详尽的评估;65岁以上主动脉瓣置换及70岁以上二尖瓣置换,推荐生物瓣(甲状旁腺功能亢进血钙代谢异常等会加速生物瓣结构性毁损,年龄需要适当上调或选择机械瓣);预期寿命低于生物瓣性的,推荐生物瓣;2.无法进行有效抗凝治疗的情况下,推荐生物瓣,包括患者依从性差、无条件抗凝及监测、出血倾向、严重合并症、生活方式、职业因素(如容易受伤)等;3.良好抗凝条件下,因血栓导致机械瓣功能障碍需再次瓣膜置换时,推荐生物瓣;4.计划怀孕育龄期女性,考虑生物瓣;5.再次手术可能性小或再次手术风险很低的情况下(经皮或经心尖主动脉瓣置换术),考虑生物瓣;6.既往因在某个部位植入机械瓣需要抗凝,则其他部位瓣膜置换时,考虑机械瓣(如:既往主动脉瓣机械瓣置换,因其他原因需二尖瓣置换时,考虑机械瓣);7.预期寿命长且再二次手术风险高,考虑机械瓣;8.术前已因高血栓栓塞风险而处于长期抗凝状态(如心房颤动),本次瓣膜置换无法同时消除(如房颤消融、切除或缝闭左心耳)该因素,考虑机械瓣膜;9.患者意愿是选择人造瓣膜种类的重要推荐;
一般认为,微创体外循环心脏手术始于20世纪90年代。近20年来,随着技术的进步及相关器械、设备的更新换代,微创技术日新月异。相比于传统常规正中劈胸骨入路,微创心脏手术保留全部或部分胸骨的完整性,对术后