刘德敏医生的科普号

注意休息，避免感冒、避免情绪激动，低盐、低脂饮食，少食多餐并保持大便通畅；支架植入后，氯吡格雷、阿司匹林至少联合使用12个月，阿司匹林建议长期服用，服用期间注意观察皮肤有无出血点、牙龈有无出血点及大便有无带血，如有异常及时就诊；他汀类药物也建议长期服用，因他汀类药物有肝脏损害、肌溶解等副作用，服药期间应定期检查肝脏功能、肌酶，建议出院1个月、3个月、半年、1年复查肝功能、肌酶及血脂，如出现明显肌肉酸痛或者乏力及时就医；低密度脂蛋白（LDL）在1.8mml／L以下，才算达标；倍他乐克如无禁忌症也建议长期服用，减慢心率、减轻心肌耗氧，达标心率为55-60次/分；急性心肌梗死患者应在术后1个月、3个月、半年、1年复查心脏彩超，以了解心脏功能变化及心腔有无附壁血栓。本文系艾永飞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

这是一个门诊上患者经常咨询的问题。首先室性早搏简称室早是一种常见的心律失常，在无器质性心脏病及烟、酒、茶、咖啡过量或情绪激动的正常人中也会出现（门诊上有很多年轻患者工作压力，熬夜后都会出现）。所以别担心，找寻原因是根本，不要着急吃药或者做手术。发现室早后医生都会给患者带一个24小时动态心电图，这个检查有以下作用，可以看到早搏的个数，早搏的形态，发作的时间，有没有室速（连成“串”的早搏，注意这种情况可能导致晕厥甚至猝死），有没有缺血性ST-T改变等。这项检查是个经济方便的检查，在地方医院均可完成。室早治疗目的一是缓解症状,二是预防猝死。治疗方案有：①生活方式改变，如果有明确的诱因，如烟、酒、茶、咖啡过量、情绪激动、工作压力大等可以通过去除外因达到减少室早的目的。②药物方案：首选Beta受体阻滞剂（如酒石酸美托洛尔、富马酸比索洛尔等），也可使用美西律和普罗帕酮,另外胺碘酮也很常用（但是上述药物都有各自的适应症，建议专业医师指导下完成）③射频消融手术 随着手术技术进步，室性早搏做射频消融手术的成功率越来越高，且手术也是微创手术，接受度越来也高。但是需要提醒大家的是射频消融手术主要用于症状明显、药物效果不佳或不能耐受者及病史大于1年的顽固性室早患者,任何创伤性手术都有一定的风险。所以建议大家一定到专业医生处咨询清楚手术的获益和风险再做决定。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 在医院检查得知。 无 想知道手术有何风险，需要多少钱。手术位置，听医生说做一个这样的手术位置好像在腿上做，不知道怎么回事。能给解释一下不，大概需要30分钟。不懂这样的手术。望解释。河北医科大学第二医院心血管内科崔炜：动脉导管未闭治疗分为外科手术和介入手术2种办法，目前多主张尽可能采用介入治疗封堵的办法。这种治疗方法比较成熟，风险很小。主要的风险包括：①封堵器脱落，可造成体循环或肺循环栓塞。一旦发生，应采用经导管或外科手术方法将封堵器取出。②残余分流，即没有完全堵死。这种情况以弹簧圈封堵动脉导管未闭时相对常见，必要时可再植入一枚或多枚弹簧圈。但随着时间的推移，绝大多数患者在1年内均可完全封闭。③动脉导管未闭再通，此指在封堵术后造影示无残余分流，但随访中重新出现动脉导管未闭杂音或超声心动图示重新与动脉导管未闭相关的分流。此种情况多见于采用弹簧栓子封堵的动脉导管未闭患者，其原因可能与弹簧栓子移位、弹簧栓子上具有封堵动脉导管未闭作用的血栓溶解等因素有关。④溶血，主要原因为残余分流，以弹簧圈封堵器相对较为常见。轻者可保守治疗；重者可植入新的封堵器以完全封堵动脉导管未闭或外科手术取出封堵器并结扎动脉导管未闭。⑤术后高血压，多为一过性，一般不需特殊处理。⑥穿刺部位血管损伤。以低龄儿相对常见。动脉导管未闭封堵术需要经大腿上的血管进行，其主要过程如下：患者进入导管室后，首先护士会给您肌肉注射镇静剂。如果是需要全麻的小儿，则先给予基础麻醉。脱去衣物躺到导管床上后，医生开始进行消毒和铺手术巾（单）。消好毒及铺完手术巾（单）后，患者的双手放在头上，双腿伸直；患者的手不能再碰身上的手术巾（单）。对于成人和可以合作的大孩子，手术通常采用局部麻醉，所以整个过程中患者是完全清醒的。做局部麻醉和穿刺血管时，患者可能会感到一定程度的疼痛，但不严重，与平时输液时的疼痛差不多。对于不能合作的小儿，则需进行全麻。通常，医生会首先穿刺股动脉进行主动脉造影，以确定动脉导管的粗细、位置、形状及有无其他畸形。做主动脉造影时，患者会感到一过性全身发热的感觉，这是正常现象，不用紧张。如果适合进行动脉导管未闭封堵术，医生会穿刺股静脉，然后送入一条导管做压力及血液动力学检查。做完这些检查后，医生将导丝从肺动脉一侧通过动脉导管送到主动脉一侧。这一步是手术的关键步骤之一，也是难点之一。导丝通过动脉导管进入主动脉(一侧)后，医生会沿着导丝放入输送装置，然后沿着输送装置将封堵器送到动脉导管处进行封堵。通过造影证实位置合适后，医生才会释放封堵装置。到此手术基本结束，加压止血及包扎伤口后就可以回病房了。介入手术的费用大概在2.5万左右。

现在大家获取信息的渠道很多，有很多患者很细心，想了解不同的降脂药物有什么不同，网上说的中度和高强度他汀是什么意思？我到底该怎么用？目前常用的他汀类药物有很多种，比如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等，不同种的他汀还有不同规格，比如阿托伐他汀有10mg一片的、20mg一片的。高强度他汀治疗是指每日剂量能使低密度脂蛋白胆固醇降低50%及以上的治疗方案，中等强度他汀治疗是则是指每日剂量能使低密度脂蛋白胆固醇降低25%~50%的他汀类药物治疗方案。虽然不同强度的他汀类药物治疗方案与他汀类药物的剂量有很大关系，但不同强度的他汀类治疗存在很大的个体性差异，是一个个体化治疗的概念，关注的重点是降低胆固醇的幅度。他汀类药物的治疗强度不但与所用他汀类药物的降脂能力、所用的剂量有关，还与患者胆固醇治疗前的基线水平及不同患者的治疗反应有关。目前我们给急性冠脉综合症患者制定的目标是LDL-C低于1.8mmol/L,有些心梗或者PCI患者我们要求更严格，需要LDL低于1.4mmol/L,所以复查的血脂单子上没有看到向下的尖头反而是血脂没有达标的情况。

有部分患者住院或者随访期间会发现自己的肝功能异常了，通常是肝酶升高，这时候不要着急停药，一定要找专业的医生进行咨询，心血管药物大部分是通过肝肾代谢的，最常见的他汀类药物对肝脏都有损伤，轻度升高不用着急停药，一般肝酶（AST和ALT）升高两倍以上才建议停药或者换用其他降脂药物。而且要寻找肝酶升高的原因，比如同时应用保健品和中成药物等。这里提醒大家，中药并不是不伤肝脏，一定要在正规中医院医生指导下，出示您的西药单后，在根据个体情况开具中药。

今天和大家分享的话题是冠状动脉造影是怎么回事？这个问题也是在日常临床工作中患者经常询问的问题。要想了解冠状动脉造影，首先要了解冠状动脉在哪里？冠状动脉是供应我们心脏的动脉血管，而造影指的是应用在X线下可以显影的对比剂使冠状动脉管腔的形状能被医生观察到，最终可用于判读冠状动脉有无严重的狭窄。需要提醒患者的是，冠状动脉造影是一项有创检查，一般有桡动脉和股动脉两种入路可以选择。这两种入路创伤小，均为局部麻醉。目前我们常规选择的是经桡动脉途径，术后患者可下床活动，而穿刺股动脉后则需平卧24小时，另外穿刺股动脉后所出现的血肿，假性动脉瘤等并发症也多于经股动脉途径。

今天和大家分享的话题是沙库巴曲缬沙坦在心力衰竭和高血压治疗方面用法有什么不同？沙库巴曲缬沙坦是血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，含有沙库巴曲与缬沙坦两种药物活性成分，二者通过化学反应合成一种新型盐复合物共晶体。沙库巴曲是一种前体药物，进入体内后代谢成活性脑啡肽酶抑制剂，发挥增强利钠肽系统的作用。《2022中国慢性肾脏病高血压管理指南》、《中国透析患者慢性心衰管理指南》以及《中国血液净化标准操作规程2021年版》均一致推荐沙库巴曲缬沙坦，适用于CKD合并高血压或心衰患者的全程管理，推荐目标剂量为200毫克每天一次。但由于欧洲和美国没有专门做一些ARNI和五大类常用降压药或者复方制剂进行比较的临床研究，所以2023ESH高血压管理指南仍以五大类降压药物为主（包括ACEI、ARB、β受体阻滞剂、CCB和利尿剂）。与ACEI（依那普利）比较，ARNI（沙库巴曲缬沙坦）可以显著降低HFrEF患者的全因死亡风险16%，心血管死亡风险20%，心衰住院风险21%。因此《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》对于NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ级的HFrEF患者，在ARNI可获取的情形下，推荐优先、直接启动ARNI治疗。起始剂量为25-100mg每天两次，推荐目标剂量为200毫克每天两次。

门诊有很多年轻的高血压患者问诊。首先一次血压增高不要着急，高血压需要不同日两次以上增高，才考虑高血压。在此之前一定调整睡眠，规律饮食，戒烟戒酒后再确定自己是不是真的高血压患者。其次，高血压分为原发性和继发性，继发性高血压需要寻找高血压的常见原因，比如肾动脉狭窄或者长了肾上腺腺瘤等，可以通过超声或者CT检查就行排除。最后提醒大家，用药一定找专业医生咨询处方，不要听朋友，看亲友或者药房推荐用药自己就效仿。祝大家身体健康。