张秀英医生的科普号

30岁的甲女士，这半年常常感觉燥热烦乱，怕热多汗，人越来越瘦，走两层楼梯就气喘吁吁，月经也变得不规律了，忐忑不安地去医院做了化验检查，医生说甲状腺功能指标明显升高了，考虑是患上了“甲状腺机能亢进症”，又简称为“甲亢”。得了甲亢怎么办，又该如何治疗呢？医生说甲亢治疗有三种方法：药物治疗，核素治疗，手术治疗。三种甲亢治疗方法，孰优孰劣，该选哪一种啊，简直像决定命运的三叉路口，难以抉择！其实，无论是药物、放射性碘或手术治疗，都不是完美的治疗方法，三种方式各有利弊，需根据患者具体情况选择合理的个体化治疗方式。 1.抗甲状腺药物治疗的适应证适于缓解可能性高的患者（特别是女性，轻度甲亢，甲状腺轻度肿大，TRAb阴性或滴度低者）；妊娠或年老体弱者；合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术；不能遵循放射安全守则者或不愿接受手术；接受过手术或有颈部照射史；中到重度活动性甲亢眼病患者。2.甲亢放射性碘治疗的适应证适于成人甲亢伴甲状腺肿大者；抗甲状腺药物治疗失败或过敏；甲亢手术后复发；甲亢性或其他病因的心脏病；甲亢合并肝功能损伤或白细胞减少；老年甲亢，甲亢合并基础疾病患者3.甲亢手术治疗适于中重度甲亢长期药物治疗无效或停药后复发；甲状腺明显肿大；结节性甲状腺肿伴甲亢；自主性高功能腺瘤；疑及与甲状腺癌并存者；儿童甲亢用抗甲状腺药物长期治疗效果差者；妊娠中期甲亢通过药物治疗难以控制者。诊断甲亢的患者，无论接受哪种治疗方法，医患之间都应加强沟通，定期复查，维持甲状腺功能稳定，实现最佳的治疗效果。北京大学人民医院内分泌科 甲状腺专业组 科普制作

甲状腺结节 是甲状腺细胞在甲状腺中异常生长所引起的包块每到查体季节，经常会听说朋友或同事查出了甲状腺结节。那么，这是一种什么样的疾病呢？ 甲状腺结节很常见，尤其借助超声检查可以发现高达70%的人患有甲状腺结节。虽然甲状腺结节患病率如此高，但是大家不必恐慌，甲状腺结节并不等同于甲状腺癌，大多数甲状腺结节是良性的，恶性只占5%左右。所以，当您查出甲状腺结节时，需要由医生来帮您评估结节的性质是良性或是恶性。 大多数患者并无症状，常由自己触摸或被别人看见颈部有个“包块”而发现。更常见的则是由体检大夫触诊或在B超检查中发现。少数患者由于甲状腺结节较大压迫周围组织，出现声音嘶哑、呼吸、吞咽困难等压迫症状。 首先，医生会询问您的病史并检查您的甲状腺，具有下述特点者提示有甲状腺癌的风险：1.童年期头颈部放射线照射史或放射性物质接触史；2.全身放射治疗史；3.有甲状腺癌相关的既往史或家族史；4.结节生长迅速；5.排除其它原因的持续性声音嘶哑或吞咽、呼吸困难；7.结节形状不规则或与周围组织粘连固定。然后，医生会安排您进行B超检查，这是评价甲状腺结节最敏感的方法。以下超声征象提示存在甲状腺癌的风险：1.实性低回声结节；2.结节边界不清，形状不规则；3.微小钙化；4.纵横比>1；5.结节边缘钙化环中断且有软组织侵入；6.向甲状腺外侵犯。如检查提示结节有恶性倾向时，为进一步明确诊断，医生可能会建议您做甲状腺细针穿刺抽吸活检（FNAB）。 FNAB是一种简单易行且准确性高的检查方法，主要用于甲状腺结节的良、恶性鉴别诊断。术前FNAB检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案。 甲状腺结节对我们有什么危害？该如何治疗呢？多数甲状腺结节对人体并无危害，如果结节评估是良性的，仅需定期随访，不用特殊治疗。如果在随访过程中出现下述情况，可考虑手术治疗：1.结节巨大>4cm或出现压迫症状；2.结节进行性生长，FNAB疑为甲状腺癌。这些情况下，根据外科医生的建议，必要时行甲状腺手术治疗。让我们共同学习了解甲状腺结节的知识，既不必“恐结”，也不要掉以轻心延误治疗。北京大学人民医院内分泌科 甲状腺专业组 科普制作

什么是甲减？甲减 是甲状腺功能减退症的简称，是由多种病因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病。造成甲减的原因有哪些？ 长期缺碘；甲状腺手术后；放射性131碘治疗后；甲状腺炎；下丘脑-垂体病变；药物影响；先天性原因等。甲减有哪些临床表现？如何诊断和治疗甲减？医生根据您的症状、体征和相关化验结果进行诊断。常用指标有：甲状腺功能测定（FT4，FT3，TSH），甲状腺相关抗体检测。左旋甲状腺素是甲减治疗的常用药物，低起始剂量，定期检测甲功，逐渐调整药物至合适的剂量。北京大学人民医院内分泌科 甲状腺专业组 科普制作

甲女士28岁，最近常感觉心慌，怕热多汗，饿得快吃得多，体重还下降了很多，晚上失眠多梦睡不着，白天上班打不起精神，同事都说她脾气越来越大，连领导也不敢让她加班了，上网查询了一通，难道是患了甲亢？赶紧去医院查一下。甲亢究竟是怎样的疾病？病因是什么？又该如何治疗呢？甲状腺合成分泌甲状腺激素，是调控人体的新陈代谢的“发动机”，还负责维持组织器官的正常生理活动，促进生长发育。最常见的甲亢是由自身免疫性原因所造成的弥漫性毒性甲状腺肿，又被称为Graves病。本病好发于女性，尤其偏爱生育期妇女，甚至给孕育后代造成一定的困难。日常我们所熟知的甲亢，是甲状腺这个工厂合成能力增加，过量的甲状腺激素进入血液循环，引发全身各系统兴奋性增高，如神经精神、心血管、消化、肌肉骨骼、血液、生殖等系统，机体的新陈代谢加快，还常伴有甲状腺肿大、眼球突出，少数患者出现胫前黏液性水肿。由于甲亢的临床表现多种多样，可能会就诊于不同的科室，医患都应警惕甲亢的存在，结合甲状腺功能、甲状腺自身抗体及其它相关化验检查，尽早明确诊断，及时进行正规的治疗。针对甲亢的治疗方案，可选择药物、放射性碘或手术治疗，三种方式各有利弊，需根据患者情况选择合理的个体化治疗方式。北京大学人民医院内分泌科 甲状腺专业组 科普制作

甲状腺是一个蝴蝶形的小器官，位于气管前下方，是人体最大的内分泌腺体。甲状腺合成分泌甲状腺激素，调控人体的新陈代谢，维持组织器官的正常生理活动，促进生长发育。常见的甲状腺疾病有哪些？甲状腺疾病是常见的内分泌疾病，主要包括甲亢、甲减、甲状腺结节及甲状腺癌等。据估计，目前我国有超过2亿的甲状腺疾病患者。然而，甲状腺疾病的知晓率比较低，加之早期症状不典型，常被漏诊或误诊，给人们健康造成严重影响。 哪些因素容易造成甲状腺功能异常？缺碘、碘过量；自身免疫性疾病；应激；甲状腺手术；药物及其他因素与甲状腺疾病相关的化验检查主要有哪些？常用的化验有：甲状腺功能测定（FT4，FT3，TSH），甲状腺相关抗体。常用的检查有：甲状腺B超，甲状腺核素扫描，甲状腺结节穿刺检查。 关注您的甲状腺，如体检或自我发现甲状腺有相关的问题，请及时就诊。北京大学人民医院内分泌科 甲状腺专业组 科普制作

孕育生命从甲状腺开始从妊娠开始至第20周，胎儿自身甲状腺没有产生甲状腺激素的能力，胎儿的甲状腺激素仅来源于母体；自妊娠第21周胎儿甲状腺开始合成甲状腺激素，母体甲状腺激素作为补充。所以，甲状腺疾病对妊娠期胎儿的发育具有重要的影响。甲减对妊娠母亲及胎儿的危害妊娠高血压流产、胎盘早剥早产、低体重儿胎儿死亡率增加后代智力和生长发育受损甲亢对妊娠母亲及胎儿的危害妊高症、先兆子痫、心力衰竭、甲亢危象流产、早产、死胎、胎盘早剥胎儿宫内发育迟缓、身体缺陷新生儿甲亢、胎儿死亡率增加妊娠期甲状腺疾病的高危人群？1)甲状腺疾病史和/或甲状腺手术史2)甲状腺疾病家族史3)甲状腺肿4)甲状腺抗体阳性的妇女5)有甲减的症状或临床表现6)1型糖尿病患者7)其他自身免疫性疾病8)不孕及不良孕产史9)曾行头颈部放射治疗10)肥胖症（BMI>40kg/m2 ）11)年龄30岁以上妇女13)服用胺碘酮类及锂制剂类药物14)碘放射造影剂暴露的妇女

甲状腺相关眼病，也称为Graves眼病(GO)，是Graves病(GD)主要的甲状腺外表现。GO不仅影响患者的生活质量(QoL)，还直接和间接地造成重大的公共卫生负担。目前，中度至重度GO的治疗仍面临很多挑战，目前所用药物治疗效果均不理想。继2016年欧洲甲状腺协会(ETA)/欧洲GO小组(EUGOGO)发布GO管理指南后，又陆续发表了几项相关研究，特别是针对新型生物制剂治疗中度至重度活性GO的RCTs，这促使EUGOGO于2021年对指南进行了更新。在此概要本指南更新的主要内容。（一）适时转诊，标准化评估过去30年，GO的发生率及其严重程度呈下降趋势，这得益于吸烟减少、早期诊断和控制甲功、多学科合作等多种因素。轻度GO可进展为重症病例，需要专家建议和指导制定管理策略。因此，及时转诊显性GO和有恶化风险的患者（轻度和活动性GO、吸烟、严重/不稳定甲亢、高滴度TSHR-Ab）是至关重要的。治疗结局的评估应在干预结束后的定期通过关键的主观结果（患者报告，PRO）和客观结果（临床医生报告，CRO）进行标准化评估。首选PRO是经过验证的GO-QoL问卷。合适的CRO取决于所采用的干预类型。对于中度至重度活动GO，建议使用最近修订的综合指数，由客观测量的指标组成：睑裂缩小≥2mm，5项CAS减少≥1分，眼球突出减少≥2mm，增加≥8°的眼肌收缩。其它眼部、血清学和影像学特征可作为次要结果，包括眼球突出、睑裂、眼球运动、视力、CAS、眼压、眼眶容积评估、MRI 和TSHR-Ab。治疗后3个月和6个月复查再评估。（二）加强危险因素管理当患者疑诊GD时，无论临床表型如何，都应尽一切努力消除危险因素，预防GO的发生和/或进展。应敦促所有GD患者，无论是否存在GO，都应戒烟。吸烟会增加GD患者发生GO的风险，且与更严重的GO相关；放射性碘(RAI)治疗后GO的发生或进展在吸烟者更为常见；吸烟者的免疫抑制治疗效果慢且差。充分控制甲状腺功能异常至关重要。甲亢和甲减都会对GO 产生负面影响。与TSHR作为自身抗原在GD/GO患者眼眶靶细胞上的表达一致，高滴度TSHR-Ab与儿童和成人GO均相关。高胆固醇是GO的新兴和潜在风险因素，可能与胆固醇的促炎作用有关。观察性研究及RCTs均证实，RAI与GO的发生和/或进展有关。为预防RAI相关的GO进展，可短期口服泼尼松治疗（见附表）。（三）中度至重度活动性GO的管理对于中重度活动期GO患者，早期目标是缩短疾病的活动期，改善主客观眼部表现。如果GO在发病后1年内及早治疗，结局通常会更好。根据已发表的试验，免疫抑制治疗的疗效在50-80%，但很难实现令人满意的总体效果。残留的非活动性疾病受益于康复手术。一线治疗无反应者可能需要单独或联合使用不同药物进行二线治疗，但还有部分患者仍然没有反应或仅部分反应，需要手术治疗。结合近年新发表的RCTs，评估利弊、疗效和安全性，2021版指南对一线治疗和二线治疗方案（见图）做出相应的更新推荐。1、中重度活动性GO的一线治疗本版指南推荐将中等累积剂量静脉甲基强的松龙+中等剂量每日口服肠溶霉酚酸钠作为中重度活动性GO（有或无复视）患者的一线治疗。如图所示，对于大多数中重度活动性GO患者，推荐静脉甲基强的松龙（12周中等累积剂量 4.5g）+霉酚酸钠0.72 g（或1g吗替麦考酚酯）/天持续24周，显示出良好的疗效和安全性。针对持续/间断定复视、重度眼球突出、和严重炎性组织改变者，采用更高累积剂量静脉甲基强的松龙（7.5g）单药疗法作为一线治疗方案。2、中度至重度活动性GO的二线治疗对一线治疗无反应的持续性中度至重度活动性GO患者，本版指南有六种替代的二线治疗选择：(1) 在进行仔细的眼科和生化（肝酶）评估后，静脉甲基强的松龙的第二个疗程（从每周0.75g，累积剂量不超过8g）；(2)口服糖皮质激素联用环孢菌素或硫唑嘌呤；(3)口服或静脉糖皮质激素联用眼眶放疗；(4) teprotumumab（可用性和成本受限）；(5)利妥昔单抗（不适用于有DON风险者）；(6) 托珠单抗（糖皮质激素耐药者可考虑使用）。从GO的总体特征上，它们最有可能对静脉注射糖皮质激素有效；霉酚酸酯、托珠单抗、利妥昔单抗和环孢素可显著改善眼部炎症症状，而眼眶放疗（与糖皮质激素联合）更有助于改善眼肌运动和/或复视。相比之下，Teprotumumab对眼球突出的影响最强，FDA于2020年批准其用于活动性中度重度GO，是一种很有前景的药物，但尚需累积长期疗效和安全性数据、teprotumumab治疗后康复手术需求等方面的信息，也缺乏与静脉糖皮质激素进行头对头比较的RCTs。（四）威胁视力的 GO 的管理威胁视力的GO是一种需要立即治疗的紧急情况。视力受损或丧失可能是由于DON或严重的角膜暴露破坏，极少数情况下，眼球半脱位牵拉视神经、眼内压升高和/或角膜破裂导致急性视神经病变。DON一线治疗推荐续三天大剂量（单剂500-1000mg）静脉甲基强的松龙或更优选更安全的隔日一次，继之可重复一周。若冲击治疗无效或反应不佳且视力或视野恶化时，须行紧急眼眶减压手术。（五）GO患者甲状腺功能亢进的治疗患者GO甲亢的最佳治疗方法仍是一个未解决的困境，目前尚无证据说明RAI，甲状腺切除或抗甲状腺药物（ATDS）治疗哪种更具优越性。针对合并GO的患者，若GO（轻度或中度至重度）稳定且长期不活动，则可根据甲亢治疗原则，与患者充分沟通后选择任一种治疗方法。针对有残留体征但长期不活动的中度至重度GO患者，如果选择RAI治疗且危险因素仍然存在，则可考虑口服糖皮质激素预防。如果GO处于活动期但病情较轻时，则最优选ATD治疗（或手术），RAI治疗可与口服泼尼松/泼尼松龙预防联合使用。当GO为中度至重度且活动时，应优先处理GO，因为延迟治疗与较低的反应率相关。这种情况下，甲亢治疗优选ATDS，而且疗程可能要比通常建议的18-24月更长。如果存在气管压迫征象或怀疑甲状腺癌可优选手术治疗。当GO威胁视力时，其紧急治疗无论是内科还是外科手术都是绝对优先事项；ATD控制甲亢使之稳定直到GO治疗完成。（六）COVID-19疫情期间的GO管理尚没有关于在COVID-19大流行期间使用静脉糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗GO的研究。虽然免疫调节/免疫抑制疗法对COVID-19疫苗接种效力的影响尚不清楚，但已知类固醇会降低其他疫苗的效力，因此建议已经接受治疗的患者在密切监测下继续糖皮质激素或其他免疫抑制治疗。治疗期间严格遵守社交距离、加强防护和卫生规则。随着人群疫苗接种的普及，与免疫抑制相关的风险将逐渐降低。总之，GO治疗的选择应基于对其临床活动度和严重程度的评估。对大多数 GO 患者来说，早期转诊至专科中心是很重要的。与GO相关的主要危险因素包括吸烟、甲状腺功能异常、高滴度TRAb、RAI治疗和高胆固醇血症。针对轻度活动性GO患者，控制危险因素、局部治疗、补硒（缺硒区）；如果采用RAI治疗GD，应低剂量口服泼尼松预防GO，尤其是并存其它危险因素的情况下。对于活动性中度至重度和威胁视力的GO，首选抗甲状腺药物治疗甲亢；静脉糖皮质激素比口服糖皮质激素更有效且耐受性好。根据目前的证据，考虑到疗效、安全性、成本效益、药物可及性、长期有效性和患者的接受程度，推荐静脉甲基强的松龙和霉酚酸酯（钠）联合作为中度至重度活动性GO的治疗新标准。生物制剂，尤其是teprotumumab及部分情况下使用托珠单抗或利妥昔单抗，在未来的GO管理中也很有前景，如果患者对标准免疫抑制治疗不耐受或耐药，则可选择使用。然而，这几类药物尚缺少在大样本量患者中进行的与静脉糖皮质激素相比较的大型RCTs，还受限于药物可及性及医疗成本，在后续康复手术的需求方面也还缺少足够的数据支持。（参考文献：Eur J Endocrinol. 2021;185:G43-G67） 北京大学人民医院内分泌科 张秀英

张女士平常身体倍儿棒，两周前出差受凉后出现发烧，嗓子疼，干咳无痰。自己在家吃了3天消炎药，症状无改善。就诊于某医院拍胸片提示“支气管炎”，静脉输注抗生素3天，效果仍不佳。先后就诊于耳鼻喉科和呼吸科，加用抗生素治疗1周，体温仍未恢复正常，咽痛也无明显缓解。后转诊内分泌科，经查体、化验及颈部彩超检查，确诊是亚急性甲状腺炎，原来是“亚甲炎”惹的祸！ 什么是亚甲炎？ 亚甲炎通常是因病毒感染诱发了甲状腺的变态反应性炎症，进而破坏了甲状腺组织。多于流感或受凉后1~2周发病。 亚甲炎有哪些表现呢？典型表现是发烧、甲状腺部位明显肿痛、不敢触摸，疼痛剧烈时可沿颈部放射至咽喉、下颌及耳部，常被误认为感冒或者咽喉炎而延误诊治。亚甲炎的病程可分为三个阶段:（1）甲状腺毒症期，发病初期因甲状腺破坏导致甲状腺素短期内大量释放，患者可出现心慌、多汗、体重下降等类似于甲亢的症状，历时约2-8 周；（2）甲状腺功能减退期，近半数患者在甲状腺激素合成功能尚未恢复之前会出现一段时间的功能减退期，表现为浮肿、怕冷和便秘等类似于甲减的症状；（3）甲状腺功能恢复期，本病为自限性,多数患者病情可自行缓解，3-6月内甲状腺功能逐渐恢复正常。该如何诊治？医生根据您的症状、体征和相关化验结果进行诊断。常用指标有：血沉，甲状腺功能测定（FT4，FT3，TSH），甲状腺相关抗体检测。必要时可行核素扫描检查，甲状腺素水平升高而吸碘率下降的“酶碘分离”是亚甲炎的特点。 北京大学人民医院内分泌科 甲状腺专业组 科普制作