认证: 陆遥 副主任医师 北医三院 眼科
治疗前高度近视黄斑劈裂,中心凹脱离,采取后巩膜黄斑扣带手术后恢复,眼轴缩短治疗后治疗后即刻术后眼轴缩短2mm
目前,近视的发病率和患病率在全球范围内呈现明显上升趋势,并以亚洲和东南亚国家为著。近日世界卫生组织的一项研究报告显示,我国青少年近视率居世界第一。在我国,近视呈现低龄化趋势且发展速度快,据国家卫健委统计,2018年全国儿童青少年总体近视率为53.6%。其中,6岁儿童为14.5%,小学生为36.0%,初中生为71.6%,高中生为81.0%,大学生高达95%以上。截至目前,中国近视患者人数达6亿之多,这意味着每两个中国人就有一个患有近视,预计到2020年,近视患者人数将接近7亿,而这其中将有10%~20%的患者演变为高度近视,即近视度数超过600度,眼轴长超过26.5mm。 病理性近视,不等同于高度近视,它指的是高度近视合并特征性的眼底病变,包括后巩膜葡萄肿、黄斑劈裂、黄斑劈裂网脱、黄斑裂孔、黄斑裂孔网脱、漆裂纹、脉络膜视网膜萎缩和脉络膜新生血管等严重的眼底并发症,这些并发症是全球,特别是亚洲地区低视力和致盲的主要原因。据世界卫生组织的统计资料显示,病理性近视在中国人群中的发病率为3.2%,约4000万,是中国40岁以上人群排名第二位的致盲疾病,因此若不采取及时有效的控制和治疗方法将对患者视力造成严重的影响。眼球形状的改变,特别是后巩膜葡萄肿会加快眼底病理改变的发生。“后巩膜葡萄肿”是指后部眼球壁局部向外膨出,后巩膜葡萄肿是病理性近视的重要标志,也是病理性近视黄斑病变(包括高度近视CNV和近视性黄斑劈裂)发生的最主要原因。应用最新的影像学技术,包括三维重建眼球核磁以及广角眼底照相,可以直观地观察到后巩膜葡萄肿。在超高度近视人群中,后巩膜葡萄肿的发生率可达到50.5%。年龄增长也是病理性近视发生的又一个危险因素。在高度近视的青少年中,很少出现病理性近视黄斑病变,而在40岁以上的成年人群中,病理性近视黄斑病变的发生率和严重程度都显著升高,已成为影响人们生存质量的重要疾病之一,为整个社会带来巨大的精神及经济负担。 因此,高度近视的人群是发生视网膜裂孔、视网膜脱离、黄斑病变的高危人群,凡是近视度数超过600度的人,都应该至少每年到眼底病医生处专门检查眼底,即使是做过近视眼手术的人,依然不能改变高度近视的“底子”,同样可能会发生眼底病变,应该引起同样的重视。
很多患者来就诊时常常一开口就很着急地说:“大夫,我眼底出血了!”,而从医学角度上说,这样的说法实际上并不科学和准确。因为有些患者实际上并不理解什么是眼底,从而也就误解了“眼底出血”的概念。其中,会有一部分患者接着用手指拔开自己的眼睑,对大夫说:“您看,我对着镜子看见我的白眼球上有一片红,特别可怕!”如果是这样的出血,其实并不是“眼底出血”,我们医学上称其为“结膜下出血”,可能是由于高血压、咳嗽、用力揉眼、用眼过度或提重物等因素导致,无需特殊处理可在2周左右自行吸收,对眼睛没有任何不利影响,也无需使用药物进行治疗。 而真正意义上的“眼底”,指的其实是玻璃体、视网膜、以及脉络膜这些组织,也是我们不能从“镜子里观察到的”。因此,“眼底出血”又可以进一步分成玻璃体出血、视网膜出血、脉络膜出血等不同情况。视网膜和脉络膜组织富含血管,而玻璃体不含血管,因此玻璃体本身不会发生出血,但当与之相邻的视网膜组织的血管破裂发生出血时,便可以进入到玻璃体腔,引起玻璃体积血。而发生破裂的视网膜血管,可能是正常的视网膜血管,也可能是某些视网膜血管性疾病中产生的异常血管,或血管炎症而导致。因此,仔细寻找导致“眼底出血”的具体病因,是非常关键的,因为病因不同,采取的相应的治疗手段就会不同,有的需要药物治疗,而有的则需要激光甚至手术治疗,不能一概而论。 由于出血部位以及出血量的差异,“眼底出血”的患者轻者可能完全没有自觉症状,或者仅有轻微的眼前漂浮物增多的现象,而重者则可能出现明显的视物遮挡或视力下降。 最常见的原因有以下几种情况:一、视网膜静脉阻塞: 又分为中央静脉阻塞和分支静脉阻塞。好发于合并有高血压、高血脂、糖尿病等全身基础疾病的老年人,视网膜内硬化的动脉压迫静脉使得静脉回流障碍,血液淤滞,引发视网膜内出血。中央静脉阻塞通常对视力损害大,而分支静脉阻塞对视力的影响较小,且预后较好。当同时合并黄斑水肿时,视力通常会出现明显下降。二、糖尿病视网膜病变:长期高血糖会造成视网膜内微循环的障碍,毛细血管内皮的屏障功能遭到破坏,血管内血液成分渗漏到视网膜内形成出血、渗出和水肿。疾病后期由于视网膜的长期缺血而导致新生血管形成,这张新生的血管是在短时间内快速形成的结构极其幼稚的血管组织,其屏障功能差,极易引起视网膜前出血及玻璃体积血。但糖尿病视网膜病变的早期,可能由于视网膜出血和渗出等改变没有累及黄斑区,患者的中心视力较好,而未被发现。玻璃体积血的发生往往提示视网膜新生血管的出现,标志着疾病进入到更为严重的增殖阶段。当病变累及到黄斑区时,病人会明显感觉视力下降,而此时可能已经发生了非常严重的视网膜病变。三、老年黄斑变性:随着年龄增长,黄斑区视网膜与脉络膜之间的代谢产物不断堆积,使得外层视网膜处于缺血缺氧状态,继发脉络膜新生血管形成,引起视网膜下的出血及渗出,由于这种出血发生在黄斑区,通常引起严重的中央视力损害。四、玻璃体后脱离、视网膜裂孔和视网膜脱离:随着年龄增长,眼球内部的玻璃体和视网膜这两个组织逐渐发生分离,在这个过程中玻璃体可能把视网膜本身的血管拽破,造成玻璃体积血,甚至有相当一部分患者还隐藏着视网膜裂孔,若未及时发现会演变为视网膜脱离,对视功能产生极其严重的损害。(见下图)除了这些最常见的原因,视网膜及脉络膜组织的先天发育异常、葡萄膜炎、肿瘤及外伤也是引起“眼底出血”的可能原因。 总而言之,“眼底出血”的定义和治疗不能一概而论。一些高危人群,如高度近视、60岁以上的老年人、合并高血压和糖尿病等基础疾病等患者,需要每年定期到专业的眼底病医生处进行眼底检查。如果已经发生了“眼底出血”,需要根据出血不同的原因和程度,医生会选择保守观察、药物治疗、激光治疗或手术治疗几种不同的治疗方式。当然,因为很多眼底出血与全身系统性疾病是密切相关的,对这些基础疾病的控制也是极为重要的。 请关注北医三院公众号阅读我的科普吧!