如果说疝外科医师是一名战士,那么补片就是用来对付疝这个敌人最有效的武器。 对于补片也是病人问的最多的。“医生,补片贵不贵啊”“医生,补片是哪种好啊?”“医生,补片是什么材料啊” 举个很简单例子,墙壁破了一个洞,需要把洞补起来,要不漏风漏雨,那么补这个洞有些人拿报纸糊起来,有些人钉几块木板,还有些人用水泥砖头砌起来。 那么腹壁疝就是腹壁上的洞,我们用的补片就是用来修补这个洞的材料。 补片的发展: 在公元前人们曾一度认为是睾丸(男性)的存在导致了这个疾病,做这个手术要把睾丸一同割掉,然后再把缺损缝上。但是修补之后还是有复发的,那么怎么办呢? 有人又想了个损招,在缝上的伤口上用烧红的烙铁死死烙上,因为烙伤后出现的瘢痕加强了局部组织。 这样确实降低了复发率,但是非常的残忍啊,要知道在哪个年代是没有麻醉的啊! 随着解剖学的发展,外科技术的提高,Bassini、Shouldice等等现代疝外科的鼻祖创造了以他们的名字命名的手术方式。但是还是存在术区张力高,术区疼痛,复发率高等并发症。 外科医生是一群富有探索精神的人群,有人脑洞打开,能不能像补衣服那样拿一块布把疝像补衣服那样补起来呢? 当时的人确实尝试过各种材料,如蚊帐啊,金属网啊。 1900年,德国医生Goepel和Witzel用银丝网进行疝修补。1948年,Douglas 和 Throckmorton使用钽金属网进行疝修补。1952年,Babcock对不锈钢网(Toilinox)进行了实验和临床研究。 但是受制于科技水平的发展,可消毒、异物反应、补片强度、感染等问题没有很好的解决。 补片的要求: 理想的植入人体的补片有8个要求: ①不引起物理变化; ②无化学活性; ③不存在炎症和异物反应; ④无致癌性; ⑤不产生过敏; ⑥能耐受机械扭曲; ⑦可被随意裁剪; ⑧可被消毒。 随着石油化工科技的发展,聚酯、聚丙烯等新的材料出现了。这些高分子化合物化学性质很稳定,有较高的组织相容性,所以也广泛应用于医疗领域,1958年,Francis Usher 首次将第一代聚丙烯乙烯-Marlex网应用于临床。目前临床上常用的补片材料有聚酯补片、聚丙烯补片(目前临床应用最广泛的)、膨化聚四氟乙烯补片。 术中补片实拍 补片一般是放置在腹壁之内,前后都有腹壁组织,但是对于一些特殊的疝气,如腹壁切口疝,需要将补片放置在腹腔之内,那么聚丙烯与e-PTFE材料相结合的补片、聚丙烯与可吸收材料相结合的补片应运而生,其目的就是放置在腹腔内防止和肠管发生粘连导致肠穿孔。 虽然技术再发展,合成补片终究是化工产品,还是会产生术后挛缩变形等反应,而且由于是异物,部分患者还存在异物反应,甚至出现感染需要再次手术取出补片的情况。 那么有没有一种补片能够很好的和人体组织相容,甚至完全长到一起去呢? 生物补片: 这时,生物补片横空出世,生物补片是通过先进的交联固定及多方位除抗原等一系列技术从自然生物中提取,可被理解为"细胞支架",它根据再生医学原理、分子生物学原理及免疫学原理植入人体后,能起到很好的支架作用,填补受损部位的缺失组织,并在该材料的诱导下,人体自身修复功能能够在原来的位置逐渐生长出新的组织,替换生物材料,完成器官组织再生的过程。 生物补片看起来很美好,但是生物补片还是存在很大的缺陷。 1、价格昂贵,一块最小的生物补片也是以万为单位,价格更是同类型合成补片几倍; 2、抗张力能力没有合成补片强; 3、有临床研究,腹腔镜下使用生物补片修补失败率较高,在目前腹腔镜手术盛行的时代也是一种限制。 虽然生物补片存在不足之处,但是生物补片在青少年疝修补、感染或污染的疝修补中还是大放异彩。随着科技的发展,生物补片也会越来越优化。 补片的发展就是材料学发展的历史,随着材料科学、生物工程学、再生医学等的深入研究,补片也会越来越符合人体要求。 文章来源于好大夫 莫湘琼医生
很多孕妇在产后都会有排便困难,便不尽的情况,大部分通过饮食改善以及增加运动,慢慢就会好转。但也有部分人不仅没有好转,甚至有症状加重的现象,而这时候就得考虑是否为直肠前突了。 直肠前突又称直肠膨出,是后盆底松弛性疾病,后盆底是指自宫颈环至会阴体部分,包括主骶韧带、阴道顶端结构、直肠阴道筋膜、会阴体以及肛门外括约肌。直肠前突的主要临床表现是出口梗阻型便秘,其发病率较高,据统计,在中老年女性中发病率为75%~81%。 患者陈某在几年前就因生育后出现排便困难的症状,而近几年症状明显加重,大便潴留在肛门口,无法自主排除,需要长期依靠药物才能排便,而且排便后伴有腹胀,且症状反复发作,之后通过检查诊断为直肠前突。 据介绍,分娩是导致直肠前突的常见因素,有资料显示,93%的经产妇有不同程度的直肠前突,77%的患者多在产后发病。 由于胎儿是经阴道分娩,导致直肠阴道隔松弛,耻骨直肠肌的交叉纤维断裂,使直肠阴道隔变薄,直肠阴道隔是位于阴道后壁与直肠前壁之间的一层筋膜,含致密的胶原蛋白、丰富的平滑肌和弹性纤维,随着年纪的增长,尤其绝经后的妇女,直肠阴道隔越来越松弛,直肠前突的程度也相应较大。 另外,长期慢性便秘导致排便困难,排便用力对直肠前壁和阴道后壁产生重压,也可引起直肠前突。 直肠前突主要表现症状: 1、排便困难,少数患者需在肛周、阴道内加压协助排便; 2、便不尽,每次便后总有排不干净的感觉,越用力导致直肠前突越深,造成恶性循环; 3、排便间隔时间长,有下坠感,这是由于粪块积存在直肠内,患者有肛门下坠感,个别患者会阴及阴道有肿胀感,肛门阻塞感; 4、腹胀,排便困难的同时,肠道内气体排出不畅,就会引起腹胀。 医生建议: 治疗口梗阻型便秘,一般不主张采用峻泻剂和灌肠,可先通过多食粗制主食或富含食物纤维的水果蔬菜、多饮水、多活动等方法改善饮食结构。 一般情况下,患者的症状均有不同程度改善,经3个月症状无好转、效果不明显者可考虑手术治疗,有经直肠内修补和经直肠闭式修补(Block)法。具体手术方法由医生根据病情决定。
慢性胃炎是现代人高发的疾病, 胃病的大多由来都是 因为过度暴饮暴食, 加上烟酒过度, 饮食不规律而造成的, 当然,精神因素也是不可忽视的原因。 慢性胃炎早期并没有明显的症状, 之后会出现腹部的 不适、反酸、胀气、 食欲不振、消化不良等问题, 如果不加以治疗, 不仅会影响到生活, 更有导致胃癌的风险。 慢性胃炎的患者其实并不少,但依旧很多患者仍饱受折磨,主要原因还是他们没有调整好自己的饮食习惯以及规律。 很多人都会问慢性胃炎吃什么养胃,其实患者首先要注意的不是吃什么,而是不能吃什么。拒绝抽烟喝酒,辛辣食物,给自己的胃一个放松的机会,才是治胃的根本。 慢性胃炎该如何治疗? 胃病三分靠药,七分靠养这句话还是有道理的。慢性胃炎的药物治疗主要就是口服抑酸药和胃粘膜保护剂为主,再结合是否合并幽门螺旋杆菌感染及症状严重程度来决定是否需要加用其他药物。 在服用药物治疗的同时,日常生活中通过改善饮食、调节情志等悉心养胃,对于慢性胃炎的康复起到事半功倍的作用。 1、定时定量进食。胃酸分泌具有一定的规律性,即一日三餐时的分泌高峰,常食零食,会使胃工作紊乱,破坏胃酸分泌的正常节律,久之可导致胃病。养成定时定量饮食的好习惯有利于预防慢性胃病发生。 2、建议吃易消化、含足够的热量、蛋白质和维生素的食物,如稀饭、细面条、牛奶、软米饭、豆浆、菜等。症状基本消失后可正常进餐,但尽量避免吃油煎油腻食物及含粗纤维多的食物。同时不要吃生、冷、硬食物和特别热的食物,细嚼慢咽,以免引起血管扩张加重胃炎表现。 3、保持心情舒畅对于慢性胃炎的康复很有必要。人的情绪与胃酸分泌及胃的消化作用密切相关,情绪低落时,即使美味佳肴,也会味同嚼蜡。因此,进食时要保持精神放松,心情愉快。 4、饮水时间要合理。饭前,饭后大量饮水,可冲淡胃液,稀释胃酸,使胃的化学性消化作用及胃酸的杀灭细菌作用大力降低。因此,应避免饭前、饭后大量饮水。 5、合理体育运动很重要。进食后,胃有节律性的蠕动,使食物在胃内与胃液充分混合,研磨成食糜,并逐渐排空。饭后立即进行剧烈活动,直接影响胃肠的血液供应,导致消化不良,所以建议进食后1小时后再进行体育活动比较好,剧烈运动则需要2个小时以上。 现在年关将近, 大家在过年时也要 抵挡住美食的诱惑, 给自己的胃部放松放松。
在门诊经常会碰到家长带小朋友过来问:大夫啊,我的小孩有疝气,应该什么时候做手术呢,能不能不用手术就可以治疗好? 好吧,今天刘医生就给大家讲讲小儿疝气的一些知识。 疝气是老百姓的叫法,医学上只称为疝,根据部位不同分为腹股沟疝、脐疝、食管裂孔疝等等,小儿最常见的是腹股沟斜疝。 大家从图片上可以看到腹壁上的孔,所以疝通常均需要通过手术进行修补,补好这个孔,这样才能够治好这个病,保守治疗一般只适用于患者身体欠佳不适于手术的情况,有手术机会的话还是尽早手术。 那小朋友什么时候手术好呢?有不少人都听说还是要孩子大一些,起码2岁后再手术。其实现在关于什么时候手术并无绝对的准则,建议尽早手术,国内外有相关报道3个月大的婴儿接受疝手术成功报道的。对于手术医生而言小儿年龄大小并不影响手术的质量及结果,只是可能对于打针的护士姐姐而言,大一些的小朋友扎针容易一些而已。 最后就还是谈到手术方式的问题。传统的手术方式是在腹股沟区切开一个小口,技术精湛的医生可能不到一厘米的切口就可以完成手术,但始终还是会有明显可见的手术疤痕。腹腔镜手术现在已经是小儿疝手术的主流方式,熟练的医生一般就是几分钟就能够完成一侧的疝手术,双侧也就十分钟不到,术后当天就可以出院回家。当然也是单孔腹腔镜为主,如果手术不顺利则可能增加1-2个孔。 本文系刘星伟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
到底是保守治疗还是手术,怎么选很重要!阑尾炎是普外科很常见的一类疾病,而且急性发作的情况很多,肚子痛了来医院就诊,医生摸一下肚子,按到阑尾点有压痛,再抽血查一下白细胞升高,那医生会告诉你可能是阑尾炎,要做手术,问你做不做,这个时候怎么办? 什么,你工作忙,没时间手术,好吧那就打打消炎针,控制一下症状也可以,但是穿孔你可要自己负责了。 听了医生的话,你是不是犯难了,刚才明明是怕痛不敢接受手术,随便找一个工作忙的借口不手术,可是万一真的是穿孔了?,那可怎么办?! 别急,刘医生告诉你哪些情况最好接受手术治疗,哪些情况可以试一下保守治疗。 先讲讲要手术的几种情况吧。 1、小孩及老人因阑尾炎合并穿孔的机会比正常成年人高,建议尽早手术; 2、中期及后期妊娠期妇女因阑尾炎可能诱发流产早产建议手术,但需产科及普外科医生会诊后决定; 3、阑尾形成脓肿且保守治疗无效; 4、阑尾化脓、坏疽甚至穿孔应尽早手术; 5、以前有阑尾炎发作病史,再次发作时尽早手术。 那哪些情况可以保守治疗呢?如果你平时身体健康,没有糖尿病高血压心脏病等等的慢性病,肚子痛不明显,用药后症状缓解明显,那还是可以试试保守治疗,但是最好还是在发病后1-3个月后择期手术切除阑尾为妙。 敲黑板,重点来了?,那手术方式选择哪一种? 很明显,开腹手术已经是最后一个选项了,毕竟肚子上划一刀留个疤痕谁都不愿意。腹腔镜是阑尾手术的一种主要手术方式,但是刘医生推荐大家可以选择单孔腹腔镜手术切除阑尾,一般炎症不重的阑尾炎手术,如果用单孔腹腔镜做,前后也就十分钟左右就可以完成了,而且病人恢复很快,切口小且隐蔽,如果是爱美的女生,做完手术后三个月,你穿比基尼去海滩戏水,没有人能够看到肚皮上的疤痕的。 当然,这种单孔腹腔镜手术由于使用微创的方法,而且会用到一些高值耗材,费用会比其他手术方式贵一些,但是刘医生认为这还是值得的,毕竟花多几千块能够不留疤痕还是可以接受的。 本文系刘星伟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
在门诊经常看见一些病人来咨询:“医生,疝气补做手术行不行,听说疝气带可以治疗疝气,是不是使用疝气带就可以了。” 那么,疝气带到底是什么东西,它真的能过治疗疝气吗? 疝气带其实是一种古老的治疗方法,在公元前900年就有人尝试用布带缠绕压制疝气,随着时代的发展,材质的改善以及工艺的进步,疝气带的舒适感也越来越高。 如今我们在街上经常可以看到中药疝气带、磁疗疝等广告,不用吃药打针,就能够生肌敛口、改善微循环、促进组织细胞再生等等。” 但是疝气带真的有这么神奇吗?首先我们来看看疝气带是怎么发挥作用的。 疝气带其实就是通过物理挤压作用,将突出的疝内容物挤压进腹腔,然后压迫缺损的腹壁,防止疝气再次突出。 我们都知道,疝气形成的主要原因是腹壁的缺损,疝外科医师手术也是加强腹壁的缺损。那么疝气带压迫缺损就能让缺损自然长好吗?显然这是不可能的,成年人的腹壁缺损是无法自行愈合的,就好像墙壁破了一个洞,如果不去修补,这个洞能够自己闭上吗? 疝气带的长期压迫会造成什么问题呢?由于长期压迫,会导致局部肌肉的萎缩,是的局部腹壁组织更加薄弱,缺损也会越来越严重。而且长期的佩戴疝气带,会导致局部腹部组织黏连,给手术带来很大的困难,因此疝气带是治疗不治本,并不能完全治疗疝气。 当然从某种程度上来说,疝气带也是能够起到一定作用的,对于一些心肺功能极差的,不能耐受麻醉和手术的老年人,疝气带是首选,起码能够缓解疝突出的症状,减低肠管嵌顿的发生风险。还有一些不适应手术的患者:如孕妇,疝气带也能暂时缓解症状,但是一旦生育完成后还是需要进行手术治疗疝气。 文章来源于好大夫 莫湘琼医生
近期门诊来了一个患者,最近一个月一直在拉肚子,来了之后强烈要求做一个肠镜检查,我们都很好奇,因为很少有患者会主动提要做肠镜检查的,详细询问情况后才知道,原来他同事也是拉肚子,后来肠镜检查发现是肠癌。 万幸的是这个患者并没有发现肠癌,患者拿着检查报告疑惑的问我:“医生,同样是拉肚子为啥我没事,我同事是肠癌呢?” 大肠癌的发病率和死亡率目前呈上升趋势,已经高居恶性肿瘤的第三位,早期的大肠癌并没有什么症状,就算是有也非常的隐蔽,很容易和其他的消化道疾病所混淆,也容易被人们所轻视,因此错过了最佳的治疗时机。 腹泻是大肠癌的一个常见症状,但是引起腹泻的疾病有很多,如:结直肠炎、食物中毒。 但是大肠癌引起的腹泻还是有着和其他腹泻不同的地方,大肠癌的腹泻多半伴有腹痛,腹胀,腹部压痛等肠梗阻症状,当上完厕所之后腹痛、腹胀症状改善不明显,而且有排不尽的感觉,并伴有肛门下坠感。 甚至有些患者会出现便秘和腹泻交替出现的情况,随着肿瘤在大肠中的位置越低,排便次数就越多,因此当出现上诉情况的拉肚子时,要及时进行就诊,而不能随便口服止泻药物,一面掩盖症状耽误病情。 拉肚子只是大肠癌的一个表现,大肠癌比较经典的症状还有便血和便秘,大肠癌的便血和痔疮、肛裂的便血不同,如果位置比较高,排出来的血是暗红色,甚至带有粘液。如果位置低,拉出来的是鲜血,但是往往伴有大便性质的改变,如:变细、不成形,还会伴有大便次数的增多。 大肠癌的便秘主要表现在排便习惯和粪便形状的改变。由于肠道长肿瘤、肠道管腔变细小,因此大便会变细,甚至不成形,因此还伴有血便、粘血便等情况,严重的还伴有腹痛、腹部包块等肠梗阻症状,甚至有些人直接就是因为肠梗阻住院,检查发现时大肠癌导致肠管完全堵塞所致。 因此,当出现便血,粘液便,大便次数增多,排便不尽感、肛门坠胀不适、大便不成形等可以症状,且持续时间较长时,一定要前往医院就诊,进行肛门指检、大便潜血检查,有条件的可以直接做肠镜检查,目前各个指南已经将肠镜检查作为重要的大肠癌预防手段推广。 在美国,建议50岁以上的人群没2-3年进行一次肠镜检查。在国内,大肠癌的发病日益年轻化,定期肠镜检查年龄可以放宽到40-45岁。 文章来源于好大夫 莫湘琼医生
阑尾炎是胃肠外科的常见病和多发病,有些医生一个晚上会遇见好几台急性阑尾炎的患者。经常有病人问:“我生活规律,不熬夜不乱吃东西为什么还得阑尾炎啊?”下面我们来聊聊阑尾炎是如何炼成的。 阑尾炎主要分为急性阑尾炎和慢性阑尾炎,其中急性阑尾炎主要有梗阻、感染等因素形成。 急性阑尾炎: 梗阻:梗阻是诱发急性阑尾炎的基础。其发病和它解剖结构相关,因此一旦出现粪石等在管腔内梗阻的情况,可使管腔内分泌物积存、内压增高,压迫阑尾壁阻碍远侧血运。 在此基础上管腔内细菌侵入受损黏膜,易致感染。此外常见的梗阻的原因还有:食物残渣、肠道寄生虫滞留等。 感染:阑尾腔因与盲肠相通,因此具有与盲肠腔内相同的以大肠杆菌和厌氧菌为主的菌种和数量。若阑尾黏膜稍有损伤,细菌侵入管壁,引起不同程度的感染。 其他:被认为与发病有关的其他因素中有因腹泻、便秘等胃肠道功能障碍引起内脏神经反射,导致阑尾肌肉和血管痉挛,产生阑尾管腔狭窄、血供障碍、黏膜受损,细菌入侵而致急性炎症。 慢性阑尾炎: 临床上大致可分为反复发作性阑尾炎和慢性阑尾炎两大类。前者多由于急性阑尾炎发作病情迁延不愈而致。后者没有急性阑尾炎发作史,症状隐晦,体征也多不确切。 阑尾炎是一个动态发展的过程,临床上根据病程发展的不同分为以下几个阶段: 1、急性单纯性阑尾炎,这是阑尾炎的早起表现,感染症状轻,患者可能仅仅表现为右下腹的疼痛,而没有其他伴随症状。 2、急性化脓性阑尾炎,当炎症继续发展,阑尾可以因为炎症加重而化脓,炎症甚至可以波及到周围的组织,同时还可以出现发烧、呕吐等症状,右下腹的疼痛为固定点疼痛并持续加重,并且腹壁肌肉可以因为阑尾炎症的刺激而出现肌肉痉挛;还会出现临床上所谓的反跳痛。 3.急性坏疽性阑尾炎, 当炎症进一步加重时,阑尾壁受到破坏,阑尾壁出现发黑坏死。患者会开始出现全身中毒症状。 4.阑尾穿孔、形成周围脓肿,阑尾壁坏死后导致穿孔,阑尾腔内的粪渣溢入腹腔内,如果这些污染物能被阑尾周围的组织包裹住,则形成阑尾周围肿;如果这些污染物不能被包裹,扩散至整个腹腔,则形成弥漫性的腹膜炎,有感染性休克的危险。 医生建议: 阑尾炎的发病危险因素包括身体抵抗力下降、身体机能不足、既往有阑尾炎发作病史、粪石进入阑尾管腔等等。 要避免阑尾炎发作,平时要注意锻炼身体,保持身体机能处于正常代谢状态,注意休息避免过劳引起感冒等疾病,饭后要有足够的休息时间再去运动,还有就是一旦阑尾炎发作,需尽早治疗,控制炎症。 文章来源于好大夫 莫湘琼医生
在临床工作中,阑尾炎患者们经常会问一个问题:“医生,我能不能不做手术啊?”而且有时候在同一个病房里确实存在的两个阑尾炎患者,一个需要手术治疗,另一个却只需保守治疗,为什么会遇到这种情况呢? 对于外科医生而言,遇见阑尾炎患者一般会首先建议患者手术治疗,但是在实际工作中,病情是千变万化的,并不是每一个阑尾炎患者都适合手术治疗,也并不是每一个阑尾炎患者都能够手术治疗,下面我们来聊聊什么样的阑尾炎患者才需要手术治疗。 1.粪石梗阻导致的阑尾炎 梗阻是诱发急性阑尾炎的基础,其发病和它解剖结构相关,因此一旦出现粪石等在管腔内梗阻的情况,可使管腔内分泌物积存、内压增高,很快发生化脓、坏疽并穿孔,保守治疗绝大部分无效,因此需行要手术治疗。 2.未生育以及有生育意向的女性 未婚未育的女性是阑尾炎的好发人群,当阑尾发生病变后,如果保守治疗,仍可能再次发作,而女性怀孕期间患阑尾是一个棘手的问题,有时候甚至会导致胎儿流产。因此,对于未生育或有生育意向的阑尾炎女性患者,建议进行手术治疗。 3.未成年人及老年人 未成年人的大网膜发育还不完全,但发生阑尾炎时没有大网膜这道屏障进行保护话,会导致病情发展更快,而且发生穿孔的概率较成年人更好高。而老年人非常忌讳就医,不愿前往医院治疗,而且老年人大网膜萎缩,抵抗力低下,当阑尾炎发作时,病情发展更快,容易发生弥漫性腹膜炎。因此未成年人和老年人,一旦确诊阑尾炎,在条件允许的情况下,需急诊进行手术治疗。 4.需长时间外出不方便就医的情况 去年一位小女生要前往英国留学,因为之前发作过两次阑尾炎,为了防止在英国阑尾炎发作就医不便,前来行手术切除阑尾。我们采用单孔腹腔镜阑尾切除术(经肚脐入路),疤痕隐蔽,美容效果非常好。 来自患者单孔腹腔镜阑尾切除术后两周复查 5.反复发作的慢性阑尾炎 有些患者不愿意手术治疗,但是阑尾炎反复发作,已经影响到生活,这种情况下还是建议行阑尾切除。 总体而言,手术治疗是阑尾炎的首选治疗方案,但是也有一些不适合手术的阑尾炎。 1、一般情况极差的患者:其实年龄并不是制约阑尾手术的条件,有些90岁的老人家身体状态非常好,能够耐受麻醉和手术,但是总有一些患者心肺功能欠佳,无法耐受麻醉和手术,这种情况下采用保守治疗。 2、发病时间长,超过48-72小时的患者:以前刚刚参加工作时,上级医师说发病超过48小时的阑尾炎一般不采取手术,因为发病时间长,局部炎症粘连水肿,出现手术并发症的概率高。但是目前随着腹腔镜技术的发展,我们也给发作超过72小时的患者行手术治疗,但是术前一定要明确是否有脓肿形成。 3、已经形成脓肿包裹的阑尾炎:这个时候再去手术治疗可能无法切除阑尾,而且会导致炎症扩展。但是如果阑尾脓肿经过正规消炎治疗仍没有好转,而且越来越严重,这种情况下也是要考虑手术治疗,当然这种情况手术的风险及并发症也会相应增加。 阑尾炎是临床的常见多发病,至于到底采用什么样的治疗方式 还是根据患者的具体情况及医师的相关业务能力决定。 文章来源于好大夫 莫湘琼医生