程力剑医生的科普号

我（我家这位）怎么就得了主动脉夹层？这是我最常遇到的问题。说句实话，我也不知道为什么您就患了这个病。这倒不是我推诿。其实主动脉夹层的确切致病机制尚不明确，只知道它和某些因素相关。已经发现可能导致主动脉夹层的因素主要分以下几大类：1.增加主动脉壁张力的因素：比如高血压，大概有70-80%的主动脉夹层患者都合并高血压。但是高血压只是触发主动脉夹层的一个因素。为什么这么说？因为高血压患者这么多，不是个个都得主动脉夹层。还有一部分运动员，比如举重运动员，瞬间主动脉壁要承受超过300mmHg的压力，也是主动脉夹层的高发人群。2.导致主动脉壁结构异常的疾病：最常见的就是遗传性结缔组织疾病：比如马凡氏综合征（Marfan Syndrome）、路易斯—迪兹综合征（Loeys-Dietz Syndrome）等等。其中马凡氏综合征是最常见的。这是一种累及结缔组织的常染色体显性遗传病。导致疾病的原因位于第15号染色体。常见的表现包括高度近视、骨骼畸形（手指、脚趾细长，个子很高、脊柱畸形、髋臼内陷、鸡胸、漏斗胸等等）、肺大疱（自发性气胸）等等。当然最严重的、危及生命的表现位于心血管：主动脉瘤、主动脉夹层是马凡综合征最严重的表现。目前研究还发现大概20多种基因可能与家族性主动脉夹层或主动脉瘤相关。但是并不是有这些基因，就一定会表现出主动脉瘤和主动脉夹层。这中间的具体机制还在研究中，只是携带这些基因的人群发病率高。而且如何干预这些致病基因，尚不明确。3．其他一些原因：比如外伤、妊娠（有相当一部分妊娠合并夹层的患者有遗传性结缔组织疾病或者比较严重的妊娠高血压）等等。主动脉夹层发病前有征兆吗？据我所知，没有征兆。它都是突然发病。一发病症状就很重，往往危及生命。那么得了主动脉夹层怎么办？主动脉夹层分为两种类型：一种A型，一种B型。A型极其凶险：急性A型主动脉夹层48小时的死亡率约为50%。70%的急性A型夹层患者活不过2周。虽然B型夹层比起A型来要相对温和，但也有9%左右的患者在急性期死亡。因此一旦发现主动脉夹层，最好是利用最快速、便捷的交通工具或救护车到当地或者周边地区最近的有救治能力（能尽快积极治疗、手术）的医院就诊。好多患者都有疑虑：路上安全吗？实话说：不安全。但是如果拖延只能加速死亡，延误救治，还不如赶紧去医院，为自己赢得一线生机。手术的风险大吗？很大。主动脉夹层手术是心血管外科手术里风险最大的手术。因为主动脉夹层往往累及主动脉和主动脉的各个分支，容易导致全身各处比如：四肢、内脏、大脑、脊髓等缺血。很多患者又需要做急诊手术。这些因素导致手术的难度和风险都成倍增加。但是不做手术，好多患者尤其是A型夹层患者是没有存活希望的。做了手术，其实大多数患者是能恢复正常生活的。中国从2002年以后，在孙立忠教授的带领下，在主动脉夹层的治疗方面取得了非常明显的成就。以孙氏手术为代表的主动脉夹层外科治疗成功救治了大批患者，急诊A型夹层的手术成功率在92%左右，慢性A型夹层患者的手术成功率在98%左右。年龄大能治吗？高龄（75岁以上）的确是心血管手术的独立危险因素，但是绝不是手术禁忌。高龄患者如果一般情况好，没有瘫痪、脑出血、长期慢性疾患导致内脏功能衰竭，是有手术机会的。当然具体情况要到医院进行评估。一般主动脉夹层都有什么症状？痛！非常痛！最常见的是一种突发的、非常剧烈的胸痛、背痛，像刀割样，撕裂样。而且这种疼痛往往伴有大汗，持续时间非常长。有的患者有腹痛，有的患者表现出肢体瘫痪，晕厥等等。还有一些患者没有特别的症状，于体检时发现。我们希望大家能够通过这篇短文对主动脉夹层有个基本认识。有更多患者能够得到及时救治。成都市第三人民医院心脏大血管外科能开展所有门类的主动脉外科手术。近年来，在孙立忠教授的指导下，在急性主动脉夹层患者的抢救治疗中取得了良好的治疗效果。竭诚为广大患者服务。

大家很关心的是主动脉手术以后怎么做康复，哪些方面需要注意。我简单的讲述一下，希望对病友们有所帮助。 1、 饮食：术后恢复早期注意蛋白质的摄入。也就是说需要增加蛋白质如鸡蛋、瘦肉、鱼肉等食物。术后1个月，基本恢复正常饮食。注意均衡饮食（就是各种食物都吃一点），但主食别吃太多。每餐7分饱就够了。饮食无特殊禁忌，人工血管不会和食物发生异常反应。如果需要抗凝治疗的病友，请参看我抗凝方面的科普文章。 2、 锻炼：一定要注意适当进行有氧锻炼。以散步、蹬车等为主。运动时不要过劳。注意在专业人士指导下行有氧锻炼和有氧力量训练。千万注意不要不吃、不喝、不动。 3、 体重：体重指数高的病友，（体重指数计算方法：体重（公斤数）÷身高的平方；一般体重指数在24以上的是超重，>28的是肥胖），请注意管住口，适当锻炼，务必要把体重降下来。这是个比较艰苦的工作，希望大家坚持。 4、 生活方式：按时作息，不要熬夜。避免不良嗜好，不要抽烟、饮酒。增加胸压、腹压的动作少做，比如举重物、便秘、慢性咳嗽等。如有便秘、慢性咳嗽，尽早治疗。脾气不好的病人，请自我克制。发怒前先想想自己的身体情况。 5、 高血压的治疗：非常重要，一定要坚持。具体的方法因人而异。可以在当地医院心血管科或者专门的高血压科看。主动脉疾病患者尤其是主动脉夹层在高血压治疗过程中，控制心率非常重要。一般休息状况下，心率最好控制在50-70次每分钟。高血压服药后一定要定时测量，明白自己的血压控制情况，及时调整药物的剂量、种类。这些可以在当地医院调整。 6、 糖尿病：合并糖尿病的患者注意控制好自己的血糖，这可以到当地医院内分泌科治疗。 7、 暂时就这些吧。后面如果还有什么我再补充。

a/我的患者朋友们，如果您已经接受了心脏瓣膜手术，目前正在服用华法林。请看过来。b/首先抱歉的通知，你服用华法林的剂量不是一成不变的，需要经常调整。其次，一定要定期去医院或自查INR（国际标准比）。第三，目前国内使用的华法林有芬兰进口的3mg一片的（蓝色）和国产2.5mg一片的（白色）两种。请注意自己服用的剂量，及时调整。c/如果没有心房颤。那么，心瓣膜成形和生物瓣置换术后的患者朋友恭喜你们，半年后你们就可以不吃华法林了。瓣膜成形和生物瓣置换的患者，华法林达标要求INR在1.5-2.2之间即可。d/如果合并房颤的患者朋友，请按照房颤的华法林管理。e/如果你接受了机械瓣置换。抱歉的通知您，您需要终身服用抗凝药物。终身服用。终身服用。终身服用。重要的事情说三遍。机械瓣术后的抗凝需要注意以下几个问题：1、根据机械瓣置换的部位不同，抗凝的要求不一样。一般主动脉瓣位机械瓣要求最低。三尖瓣位机械瓣要求最高。我中心的标准，一般主动脉瓣位机械瓣要求服用华法林后，INR达到1.5-2.0之间即可。二尖瓣位机械瓣，1.8-2.2。三尖瓣位机械瓣：2.5-3.0。这个标准比国外的要求低。2.联合瓣膜置换的就高不就低。f/华法林调整的原则，INR低了需要加大华法林剂量。INR高了，需要减少华法林剂量甚至停药。华法林剂量一旦发生变化。请及时（服用新剂量后3天）自查或去医院检查INR。一般增加或减少都从1/4片开始，不要擅自加大药物剂量。一般INR低于1.5以下请加1/4片华法林。如果INR>2.5请减1/4片。如果INR>3.0，请停药一天。如果INR>4.0，请咨询您的主治大夫。必要时需要肌注维生素K。g/如果有局部出血的患者请及时检查INR以免华法林过量。i/服用华法林期间，维生素K含量高的食品，如菠菜、肝脏、西红柿等要少吃，以免拮抗华法林。j/华法林会和阿司匹林、波立维等药物产生协同作用，就是药效加强。在使用阿司匹林、波立维、感冒药等后请及时到医院或自查INR。以免过量，造成出血。一般华法林和抗生素之间没有相互作用。k/服用华法林期间如果需要做其他开放性手术者，需要暂停华法林，使用低分子肝素桥接。3天后可实施手术。术后如无严重出血，可以当天接上华法林。急诊手术出血者，可使用维生素K拮抗华法林作用。l/虽然如此，仍旧抱歉的通知，有一部分患者即使INR达标也仍然会出现血栓形成。有一部分患者INR没达标就出血了。这个我实在无能为力啊。m/最近出了些新的抗凝药，比如利伐沙班，达比加群。根据目前的研究表明，这些抗凝药不适用于机械瓣置换的患者。n/暂时就这些吧。本文系程力剑医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。