丁雪冰医生的科普号

2018年4月美国预防服务工作队（USPSTF）在JAMA上公布了《社区成人居民补充维生素D、钙预防骨折（一级预防）》的推荐声明，现在简要摘录如下。 一、对于男性或绝经前女性预防骨折（一级预防），补充维生素D和钙或二者联合的证据不足 二、对于社区居住绝经后女性预防骨折（一级预防），每天补充>400IU维生素D和>1000mg钙的证据不足 三、对于社区居住绝经后女性预防骨折（一级预防），反对每天补充

点糕一直觉得，能战胜那些最凶残的癌症，长期存活的患者，可以说是上演了生命的奇迹。但奇迹，并不是每天都有的。冰冷的生存率数据，患者无助的眼神和家属的哭泣，那些与癌症有关的记忆实在太过于鲜活了…… 不过奇点糕也觉得，现在同样是个充满希望的时代，因为总有成果让人喜上眉梢。在今天的《新英格兰医学杂志》上，杜克大学的研究团队发布了一项重磅成果：溶瘤病毒PVSRIPO治疗，对晚期胶质母细胞瘤患者效果出色，21%的患者存活期超过了3年，是传统化疗生存率的5倍[1]！ 一发入魂，肿瘤通通爆炸！ 脑子里长肿瘤，想想就挺吓人的。而在2016年世卫组织的新版分类中，颅脑肿瘤足足有100多个类型[2]，奇点糕看着都眼晕……在这一堆肿瘤中，最常见也最致命的恶性肿瘤，就是大名鼎鼎的胶质母细胞瘤（Glioblastoma），患者的5年生存率仅仅为5.1%，比“癌中之王”胰腺癌还要低[3]！ 面对胶质母细胞瘤，手术、化疗、放疗和靶向药一个接一个失败[4-5]，免疫检查点抑制剂也铩羽而归[6]，这是因为在肿瘤周围，能被发动起来杀伤癌症的T细胞不多，抑制免疫功能的细胞和物质倒不少[7]。所以，有人把胶质母细胞瘤比喻成“一片充满敌意的沙漠”[8]，免疫疗法也得在这沙漠面前退避三舍。 得了胶质母细胞瘤，基本相当于死刑缓期20个月执行…… 要怎么才能“把沙漠变绿洲”呢？科学家们在尝试着两种思路。一种是大名鼎鼎的CAR-T疗法，肿瘤周围T细胞不够？直接注射进来一堆！2016年的《新英格兰医学杂志》上报告过一例CAR-T治疗胶质母细胞瘤的成功案例[9]，但CAR-T毕竟价格高昂，几十万美元的治疗费用还是颇难承受的。 而另外一种方法，就要借助溶瘤病毒了。虽然比起风光无限的CAR-T和PD-1/L1抑制剂两位大哥，坎坷发展了几十年的溶瘤病毒疗法，有点儿像后娘养的孩子，但它也有着独特的优势：病毒注射到人体内，可以激活T细胞为主导的免疫反应，从而杀伤癌细胞，这正是攻破胶质母细胞瘤免疫“冷环境”的关键。 一句话概括溶瘤病毒疗法：敌人的敌人就是朋友 当然，也不是随便拉一种病毒来就能实现破局。各种溶瘤病毒针对的肿瘤类型并不相同，得找到最适合开锁的钥匙才行。而治疗脑子里的肿瘤，又有另一重特殊性——大脑毕竟娇贵，容易被病毒损伤又难恢复，所以也必须考虑毒性、副作用等一系列问题。 哪种病毒能担此重任呢？科学家们把目光放在了脊髓灰质炎病毒身上。脊髓灰质炎病毒虽说能杀伤神经元，导致小儿麻痹，但这种机制反手就能用到胶质母细胞瘤的治疗上，因为胶质母细胞瘤表面大量存在的CD155抗原，正是脊髓灰质炎病毒杀伤神经元时瞄准的目标[10]！不过，只有这个目标还不够。 脊髓灰质炎病毒导致的小儿麻痹症，虽然已经被根除，但不会被遗忘…… 想要让病毒攻击癌细胞，还需要改变一种被称为IRES的元件。IRES决定着病毒感染的细胞类别，而脊髓灰质炎病毒的IRES只能针对神经细胞。借助基因工程技术，科学家们把鼻病毒（rhinovirus）2型的IRES元件装到了脊髓灰质炎病毒上，从而制成了本次试验的主角——PVSRIPO重组病毒[11-12]。 这PVSRIPO病毒可是神通广大，不仅能溶解癌细胞释放抗原，激活免疫应答，还能主动去感染树突细胞和巨噬细胞等免疫细胞。感染并不会明显杀伤免疫细胞，但却能激活它们释放干扰素，招来更多的帮手围攻癌细胞，从而形成了双重的免疫激活能力[13]。 一个篱笆三个桩，好汉也得有人帮 基于这一系列的成果，杜克大学的研究团队在2012年启动了首个临床试验，验证PVSRIPO病毒的治疗安全性和效果，而招募的61名患者都达到了世卫组织颅脑肿瘤分级的IV级——此时化疗、手术等方法都已经彻底失去价值。第一位接受溶瘤病毒注射的是女孩Stephanie Hopper，她被确诊患癌时只有20岁。 而6年后的今天，Hopper已经大学毕业，结婚工作，这就是PVSRIPO病毒带来的奇迹。Hopper是这样说的：“确诊时，我脑袋里的肿瘤都有网球大小了，但这些年来，我从没觉得自己接近了死亡边缘。”[14] Hopper现在也是一位帮助患者克服病痛的护士了 Hopper的神奇恢复并不是个例。虽然临床I期试验一般只是验证安全性，但PVSRIPO病毒的表现实在是好到了超出预期。接受治疗的患者中，21%生存时间突破了3年，最早接受治疗的2名患者甚至生存期接近6年，而过往同类患者的3年生存率仅有4%，这样一比较，病毒将患者的生存率提高了四倍！ 到本次试验数据截止时，8名接受溶瘤病毒治疗的患者仍然保持着病情稳定，其中两名患者的脑内已经检测不到肿瘤！虽然在中位生存期上，本次试验还没体现出明显优势（12.5个月对传统治疗的11.3个月），但治疗的响应率和患者的长期生存，都已经接近了其他免疫疗法治疗肺癌等常见癌症的表现。 生存率对比简单直接，过去得了胶质母细胞瘤能活5年？太难了。 而在安全性方面，PVSRIPO的表现也相当出色。69%的患者只出现了轻微的不良反应，主要表现为头痛、抽搐、轻偏瘫等神经系统症状，即使加大剂量治疗，也只有19%的患者出现了严重不良反应。稍显遗憾的是，治疗过程中有一名患者因为脑水肿去世，可能与病毒感染有关。 组织这项试验的杜克大学教授Darell Bigner用一句话概括了他的感想：“我研究脑肿瘤已经50年了，也从来没见过这么好的成果。”论文的第一作者Annick Desjardins教授也表示：“这可是长期生存者啊，以前在胶质母细胞瘤患者里根本见不到！”[14] FDA的法眼自然也不会漏过这样的表现。2016年，因为试验良好的中期数据，FDA已经授予了PVSRIPO疗法突破性资格认定[15]，CBS电视台还特意在晚间黄金档中连做两期相关节目，追踪患者和医生们的故事。业内专家们对本次成果也毫不吝惜“现象级”、“巨大进步”这样的溢美之词。 相信PVSRIPO疗法离真正走入临床，不会远了 不过，研究团队和一些专家仍然保持着冷静。哈佛大学达纳-法伯癌症中心的脑癌专家David Reardon就表示：“这是向前迈出的坚实一步，但毕竟治疗也对很多患者没有起效，所以PVSRIPO疗法还不是治愈胶质母细胞瘤的最终答案，患者们还是不要太早欢呼。” 当然，探索并不会就此停止。杜克大学已经与美国国立癌症研究院合作，开始了临床II期试验的患者招募，探索溶瘤病毒与现有化疗药物联合的治疗效果，同时研究团队也表示，将继续寻找方法提高治疗的起效率[16]。 Bigner教授在采访中很坚定地留下了一句话：“我相信我们能做到更好。” 奇点糕也相信，并且期待着这一天的到来，这个最好的时代，也许真的没有不可能。

2016 年 12 月 2 日，全世界媒体都屏息守在罗马的 Policlinico Gemelli 医院，此刻，著名物理学家史蒂芬·霍金的梵蒂冈科学大会之行因突发「呼吸原因」入院治疗，在之后可寻的新闻报道中，也有「肺炎」一说。 来源：法新社 调整数日后，霍金出院，同样的事件 2009 年也发生过一次，同样是因为呼吸原因。 为何霍金，尤其是他的健康状况，如此牵动我们的神经？原因之一是生存期。 肌萎缩侧索硬化（ALS），又叫「渐冻症」，是一种致死性神经系统变性疾病，2016 年，美国诊断的 ALS 患者有 1 万 4 千～1 万 5 千人。 21 岁被诊断患有肌萎缩侧索硬化（ALS）的霍金，于 2018 年 3 月 14 日逝世，享年 76 岁。但多数患者在发病 3～5 年内会死于呼吸衰竭，而霍金与之对抗了 55 年。 这是如何做到的？ 有一个被忽略的事实，ALS 的表型异质性较大，虽然平均生存期是 3～5 年，但有 10% 患者可以存活超过 10 年以上。此外，决定患者生存期的重要因素还有临床亚型、遗传因素、发病年龄、是否积极治疗等多种因素。 天命难违 2014 年，地球人都在玩「冰桶挑战赛」，这次公益活动目的是为呼吁大家关注此疾病，同时筹集善款。 两年后，这场被人批有「作秀」成分的挑战赛，为 ALS 研究筹集了 1 亿 1 千 5 百万美元，而且帮助科学家寻找到了新的治病基因 NEK1。 根据最新遗传学研究显示，人体已发现 30 多种与 ALS 相关的基因突变。根据发病年龄来看， 霍金属于少年型（juvenile onset) ALS（因为 ALS 的好发年龄是 55～75 岁，而霍金是 21 岁被诊断的），是 ALS 的罕见类型。 多数少年型 ALS 与基因突变有关，而由于基因突变类型不同，少年型 ALS 的临床表型也不一样：有的病情进展快，患者生存期短；有的则病情进展缓慢，生存期长，而这部分少年型 ALS 多数有家族史。 尽管霍金无 ALS 家族史，也没有做过基因检测的报告，但很可能是由于某种罕见的基因突变引起的相对良性的少年型 ALS，也可能存在某种修饰基因突变导致其病情进展缓慢。实际上，临床研究也发现，年轻起病的 ALS 患者预后通常也比老年患者好。 24 小时专业护理 尽管目前 ALS 尚无治愈药物，但规范治疗可以明显延长患者的生存期、改善患者的生活质量。 ALS 治疗强调的是早期治疗和综合治疗，在美国， FDA 批准的利鲁唑和依达拉奉两种疾病修饰治疗药物可以延缓病情的进展，二者联合使用还可能在部分患者中发挥协同作用。 对 ALS 患者，后期若出现吞咽困难或喝水呛咳时，应尽早做经皮胃造瘘，出现呼吸功能下降时应及早使用无创呼吸机治疗。霍金在发病 10 多年后吞咽功能就逐渐丧失，尽管他没有做胃造瘘，但护理人员用特殊的方法将食物直接送到他的咽喉部，保证他能有充足的营养。 而且高热卡饮食的 ALS 患者生存期更长，这也是被文献所证实的一点。因此，对于吞咽功能障碍的 ALS 患者，进行鼻饲或行胃造瘘保证充足的营养、避免发生吸入性肺炎是很关键的。 此外，多数的 ALS 患者都是由于呼吸肌受累死于呼吸衰竭，霍金到了疾病晚期仍然不需要使用呼吸机治疗，证明他的呼吸肌没有明显受累，这也是他生存期特别长的原因之一。 霍金出行的随从和保镖 以上的操作都需要一支 24 小时不间断护理的专业护理队伍进行，更不提霍金还享有全世界最精英的医生团队随时候命。 尽管他数次因肺炎并发呼吸衰竭，但由于发现及时，加上精心的治疗和护理总能很快转危为安，外加持续的康复锻炼延缓肢体挛缩、避免发生关节无菌性炎症，才保证了霍金几次转危为安。 心态好 1923 年，美国棒球界有一位举世瞩目的投球手 Lou Gehrig ，他快如闪电、强壮如马，人送外号「铁马」。 Lou Gehrig 如此矫健，注定驰骋棒球场的年轻人却在 36 岁生日当天被诊断了 ALS，诊断书上简洁明了得写着： 快速进展的瘫痪，吞咽和说话日益困难，生存期不到 3 年，神经状况不会受到影响。 1941 年，Lou Gehrig 逝世于家中，这仅距离诊断 2 年时间。ALS 能如此惊人迅速地摧毁一位魁梧的棒球手，令整个美国都震惊，也正是因此，ALS 的另一个别称叫做 Lou Gehrig 疾病。 同样是非好发年龄段，Lou Gehrig 的情况与霍金却相差如此远，这和没人的心态有关。 根据霍金传记介绍：霍金在学校属于「身型弱小、说话语速快、不讲究衣着」的小男孩，他不属于被大多数喜欢的「乖孩子」却能被小部分崇拜的「个性小子」。 相反，相当部分的 ALS 患者在确诊后，都不能接受这个现实，有的到处寻找偏方，有的放弃治疗，有的把自己封闭在自己的世界里不再和外界交流，这种消极的心态必然会导致不良的预后。 霍金在发病 7 年后就几乎完全瘫痪，需要整天与轮椅为伴，此后言语能力也逐渐丧失，发病 21 年后只能依靠计算机和语言合成器来说话，但即便是在这样的情况下，他仍然保持和着对世界的好奇心，并没有让 ALS 剥夺他拥有幸福美满家庭和事业的成功。 正是在这样的条件下，霍金完成了惊世之作《时间简史：从大爆炸到黑洞》，和女儿露西一起为儿童撰写物理学书籍，在他喜欢的电视节目中客串演出，甚至还完成了「零重力」飞行体验。 via indianexpress 他用他的一生向所有 ALS 患者诠释了事实：只要自己不放弃，ALS 并非不可战胜的，ALS 困住的只是身体，而你的思想永远在宇宙遨游！ 对于我们从事罕见病研究的神经科医生而言，也从霍金身上发现了我们工作的意义：尽管 ALS 目前尚无治愈的药物，但是通过指导患者进行积极规范的治疗、精心的护理和保持积极乐观的心态，可以改善 ALS 患者的生存质量，提高生存期，使他们在患病后仍然能够有意义地活着。

No.1 我是老年痴呆吗？ 由于记忆力下降来看张医生门诊的患者当中，大部分一进门就会先告诉我，怀疑自己得了老年痴呆。其实，虽然"阿尔茨海默病"（俗称老年痴呆）是引起认知功能障碍最常见的原因，但引起记忆力下降的并不止这一种疾病。 常见的痴呆包括：阿尔茨海默病、血管性痴呆、额颞叶痴呆、路易体痴呆、帕金森病痴呆等。葛先生到底是哪一种？ 鉴别记忆力下降最重要的钥匙 想要搞清楚记忆力下降的原因，医生需要和患者一起获取三把钥匙：1，详细的病史；2，准确的体格检查；3，认知评估和必要的辅助检查。 询问病史是其中的“重中之重”，决不能一两句话就放过。需要耐心的花时间，更需要知识背景和经验。准确细致的病史，才能给后续诊断指明方向。 仔细询问后，很快会发现葛老先生记忆力下降的过程，并不像家人描述的那样简单，而是有明确特点的。单凭这些特点，几乎就可以排除阿尔茨海默病的诊断。 家人可以清晰的回顾，5年前某个早晨，发现父亲把早餐常用的碗筷拿错了，而且家人提醒后他仍不认为自己拿错了。当天出门买菜还几次出现不会计算找钱的情况，要知道葛先生年轻的时候可是会计出身，在这之前从不出错。 之后大概半个月的时间里，葛先生这些出错的情况稍微好转了一些，但从此就不如以前了。时不时还是会出现出错或者忘事需要家人提醒的时候。这样的情况一直持续到半年前，中间没有明显变化。 半年前的某个早上（这个时间点家人记忆的依然非常清晰），发现父亲出去买菜后完全无法回忆回家的路，拿着手机也突然不会使用，还是好心的路人帮忙拨打了电话才联系到了家人。回家后，家人反复教导，之后的一个月左右，父亲的记忆情况又好了一些，但整体又下了一个台阶。 所以我们会发现，老先生的记忆力下降，从起病到每一次加重，都是突然发生的，时间点非常明确。发生之后可以出现短期内有限的恢复，之后很长的一段时间里保持不变。这是一种“下楼梯”一样的进展模式。 什么是下楼梯的进展模式？ “下楼梯”，也称“阶梯式”进展模式，每一次加重，症状严重的程度就上了一个台阶，然后基本保持平稳，甚至可以稍有好转，指导下一次徒然加重，再上一个台阶。 这种典型的“阶梯性”进展的记忆力下降，高度提示葛老先生的真正病因不是阿尔茨海默病，而是脑卒中，也就是俗称的中风。 难道不是只有偏瘫才是中风吗 脑卒中（Stroke），也称为中风，是指由于出血或是缺血的原因造成的脑组织变性坏死，例如人们熟知的脑出血、脑梗塞等。其实无论出血还是梗塞，实质都是脑组织的缺血缺氧，功能丧失。 卒中的发生，从时间特点上来说，是非常突然的。 这种突然是以分钟或者秒来计算的。也就是前一会儿还完全正常，突然就不好了。如果卒中只发生在与记忆有关的区域，患者就会出现突然的记忆力下降，与之前的状态是明确不同的。而没有其它表现。 卒中的发生，临床表现可以多种多样。 我们都知道大脑分为很多不同的功能区，分别负责掌管语言、运动、感觉、记忆、视觉等等。卒中发生在哪个功能区，患者就会表现为什么样的症状，绝不仅仅是瘫痪这么单一。同理，如果卒中发生在小脑，就会发生平衡障碍等小脑功能特征的表现。 卒中发生之后，会有哪些结果呢？ 大部分会症状明显而被人们发现，例如不能言语或是肢体瘫痪了，一定会紧急送医。 但也有不少情况，由于人体有一定的恢复和代偿能力（例如血栓清除、出血吸收），例如以记忆力为表现的卒中发生后，症状并不“显性”，经过一段时间，患者有可能会自行出现一定程度的恢复，让人们误以为好转了，这也是造成人们常常没引起重视、未能及时送医的原因。 葛老先生两次加重之后的短暂缓解，就是一种自行好转的过程。没有及时送医的脑卒中，与及时接受治疗的情况，有时结局可以天壤之别。如果发病的当时就能够送医进行充分的治疗，也许就不会有现在这样的局面了。 什么样的记忆力下降需要看医生？ 1 突然发生或突然加重的 2 程度与年龄不相符的 3 有吸烟、超重、高血脂、高血压病、糖尿病等基础疾病的 4 任何让你产生疑惑和怀疑的 No.2 怎么办？ 出现上述情况的记忆力下降是需要立即送医的，第一时间由专业医生来判断该如何治疗是最高效安全的办法。 如果家中已经有了这样的老人，拖到现在还有救吗?噢有的！上文的葛老先生，在详细的病史采集和体格检查之后，我们在第一次会面后，完善了与疾病先关的必要检查，发现了高脂血症、糖尿病的存在。由头颅的核磁共振证实了颅内梗塞病灶和动脉狭窄的证据。 结合检查的记过，我们再次经过详细的认知、执行、日常功能、精神心理量表的评估，最终诊断为“血管性痴呆”（由于血管因素导致的认知功能障碍），建立了属于葛老先生自己的疾病档案，从他的生活起居到药物治疗，特别是认知康复，开始了全方位规范的疾病管理。 只要先正确诊断，由专业的医生给予规范的随访和治疗，血管性痴呆患者的认知功能在未来才可能很大程度上得到良好的控制以及改善。 一次解决一个小疑问，预防大问题 那么，什么是血管性痴呆？ 血管性痴呆的诊断标准是什么？ 该如何规范治疗呢？ 我们下次再分享

在前面的科普中，我们曾提到过慢性咳嗽一大类常见的病因是上气道咳嗽综合征（UACS），其中常见病因包括过敏性鼻炎和鼻窦炎，这一大类疾病造成咳嗽的原因主要是鼻涕倒流和炎症刺激咳嗽中枢所致。 今天我们聊聊鼻窦炎与咳嗽究竟有哪些关系？ 鼻窦在哪？ 鼻窦是和鼻腔相通的“空房子”，覆盖鼻腔和鼻窦的黏膜也是相通的，这就可以帮助我们更好地温暖和湿化空气。另外，鼻窦还可以减轻头颅的重量，方便运动。 急性鼻窦炎 当鼻窦的粘膜因感染等因素出现肿胀、充血，鼻窦里也会出现积液时，就产生了鼻窦炎。在普通感冒时，通常会出现鼻塞、流涕等情况，这提示着有鼻粘膜的炎症，由于鼻粘膜和鼻窦粘膜时相通的，普通感冒期间鼻窦粘膜也通常会有一定程度的水肿，因此普通感冒和鼻窦炎在症状上有较多的重叠，但鼻窦炎由于鼻窦水肿、渗出更严重，其相应症状通常更严重。 急性鼻窦炎和咳嗽有什么关系？ 鼻窦炎的主要表现是鼻塞、流脓鼻涕、颜面部疼痛，由于上颌窦是最大的鼻窦且临近上牙槽，有些鼻窦炎还会表现为上牙槽的不适感。其他表现还包括：发热（通常在病情初期或者细菌性鼻窦炎时）、乏力（较常见）、咳嗽、嗅觉减退、耳部胀满感、头痛、头晕等。 咳嗽是急性鼻窦炎常见的症状之一，在临床上我们也常常观察到有些鼻窦炎患者一往回吸鼻涕就出现咳嗽。虽然急性鼻窦炎在定义上为小于4周的病程，还达不到慢性咳嗽要求至少8周的病程，但流涕、咳嗽超过2周对于很多人来说已经比较烦恼了，因此对于流涕、咳嗽比普通感冒更长的患者，是需要考虑急性鼻窦炎的可能。 另外，部分人可能出现一年超过4次的急性鼻窦炎，临床上称之为复发性急性鼻窦炎，若复发间隔较近，也可出现长期间断性咳嗽。 急性鼻窦炎是怎么造成的？ 急性鼻窦炎的病因主要分为两大类，一是急性病毒性鼻窦炎，二是急性细菌性鼻窦炎，其中绝大部分是急性病毒性鼻窦炎，多种病毒均可造成；在急性细菌性鼻窦炎中，最常见的细菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，而这几种细菌，也刚好是造成成人患上肺炎最常见的细菌。 如何区分 病毒性和细菌性鼻窦炎？ 无论是病毒性还是细菌性鼻窦炎，都可以出现流黄涕，因此鼻涕的颜色是不足以区分病毒或细菌性鼻窦炎的。通常，遇到几种情况下会考虑急性细菌性鼻窦炎： 流鼻涕超过10天还没有缓解的迹象。急性病毒性鼻窦炎和其他常见的急性病毒性呼吸道感染类似，通常病程不超过10天。当然，部分患者病程会超过10天，也就是说10天的时候症状还没有完全消失，不过病毒性鼻窦炎在10天的时候多少有些缓解的迹象了，如果症状持续超过10天并没有开始改善，则要怀疑细菌性鼻窦炎了。 病情较重，例如发热、面部胀痛、全身乏力、流脓涕等症状较明显。 病情好转过程中再次加重，比如流涕逐渐减少、转清的过程中又出现了流涕增加或者再次变为脓涕，这时要考虑有继发细菌感染了。 急性鼻窦炎如何治疗？ 急性鼻窦炎无论是病毒、细菌造成的，对症使用解热镇痛药、盐水灌洗都是通用的手段，鼻喷激素也有轻微的缓解症状的作用，鼻喷激素对于合并有过敏性鼻炎的鼻窦炎患者用处更大，因为同时可有效地减轻过敏性鼻炎的各种症状。 如果是急性细菌性鼻窦炎，抗生素的使用是一件需要考虑的事情。成年人的急性细菌性鼻窦炎是可能自愈的，目前的指南建议如果患者可以做到良好的随访，诊断细菌性鼻窦炎不一定立刻需要使用抗生素，可以再观察7-17天，若没有改善或加重了，再使用抗生素。如果患者不能做到良好的随访，则建议及早使用抗生素。使用抗生素对于在7-15天内治疗成功率是有提高的，如果患者期望早日改善，也是可以使用抗生素的。 关于几个急性鼻窦炎的误区 诊断急性鼻窦炎必须要做CT 急性鼻窦炎的诊断是依靠临床做出的，前面也提到，即使普通感冒期间鼻腔黏膜也会有水肿，CT既不能区分普通感冒和急性鼻窦炎，也不能区分是病毒还是细菌性的。CT的主要用途是怀疑有急性鼻窦炎的严重并发症例如眼眶周围感染等情况下评价并发症情况。 急性鼻窦炎不能根治 单纯急性鼻窦炎治疗不困难，其实很多人分不清楚流涕等现象是复发性急性鼻窦炎，还是慢性鼻窦炎，抑或是过敏性鼻炎等疾病，可能会混淆几种疾病的情况，造成急性鼻窦炎不能根治的看法。对于慢性鼻窦炎其原因和急性鼻窦炎有较多不同，过敏性鼻炎也可出现长期流涕且容易反复，如果是复发性急性鼻窦炎，可能需要寻找一下原因，比如是否合并过敏性鼻炎等基础鼻部疾病。

随着健康体检的普及，越来越多的人发现甲状腺结节。有人说“发现甲状腺结节很多人都有，不用管它”，有人说“甲状腺结节将来会癌变的”，到底怎样科学的理解和对待甲状腺结节呢？今天我们就以问答的形式，回答各位最常见的疑问。 甲状腺结节，通常是在体检做超声时偶然发现的。但它的发生其实非常普遍，不同的流行病学调查显示，发病率大约为50%-60%。也就是说，您的10位同事中，平均可能有5-6位都存在甲状腺结节，而其中95%的甲状腺结节都是良性的。剩下5%是恶性结节，也就是甲状腺癌，大约90%都预后极好，治疗规范及时的话，可完全治愈。 这样看来，甲状腺癌算是最温和的一位肿瘤君了。 Q:什么是甲状腺结节？ A:甲状腺是位于颈部前方的呈蝶形的腺体，分泌甲状腺激素维持身体机能。甲状腺结节是存在于甲状腺中的固定肿块,可以为实性、囊性或囊实性等。 Q:为什么会得甲状腺结节？ A:多种原因可引起甲状腺结节的生长：碘缺乏、甲状腺慢性炎症、结节性甲状腺肿、甲状腺癌、甲状腺组织不明原因的过度生长等。 Q:甲状腺结节会有什么症状吗？ A:绝大多数甲状腺结节无明显症状，常于体检时发现。只有当结节较大时，因为影响了外观或吞咽、呼吸功能而被发现。某些情况下，甲状腺结节可分泌额外的甲状腺激素，从而引起了体重下降、泌汗增多、心率加快、体重减轻等症状。 Q:发现甲状腺结节怎么办？ A:由于绝大多数的甲状腺结节都是良性的，而恶性结节也几乎都预后良好，所以拿到甲状腺结节的超声报告时请不必惊慌，预约专业医生做评估。绝大多数情况，医生都会给出1年后复查即可的建议，无需特殊处理。 Q:良性甲状腺结节会癌变吗？ A:绝大多数的甲状腺结节很多年没有明显变化，持续保持着“愿君只如初见”。只有非常少部分的结节会在某次复查中出现一些变化，也就是所谓的“恶性征象”。但只要遵医嘱规律复查，这些变化完全能够在超声中早期发现。 Q:甲状腺结节的超声中有哪些术语提示恶性？ A:典型恶性结节的超声特征术语包括：形态不规则，边界不清，纵横比大于1，低回声或极低回声，伴点状钙化及丰富血流。具有越多上述特征，恶性的可能性越大。但是，如果仅具有“低回声”的特性，仍然很大可能是良性结节。 Q:多发性甲状腺结节是不是比单发更危险？ A:研究显示，甲状腺结节的数量与恶性的风险并没有直接的联系。我们更需要关注的是每个结节的描述是否具有上述恶性征象。也就是说，多发结节完全可能都是良性，并不会更加风险。 Q:我的甲状腺结节有多个恶性征象，可以诊断甲状腺癌吗？ A:判断甲状腺结节的良恶性，需要由多年临床经验的专业医生采集病史、体格检查，评估促甲状腺激素、甲状腺超声，必要时还需结合病理检查结果。 Q:如何获取甲状腺结节的病理结果？ A:从甲状腺组织采集病理结果的技术很多，包括切割针活检、粗针穿刺活检、FNA细针抽吸活检等。其中，FNA细针抽吸活检是最常用、最推荐的一种方式。联合或不联合局部麻醉均可，医生使用穿刺针在超声的引导下刺入结节，抽吸标本，进行病理检查。 Q:发现甲状腺结节后，还能吃海带或加碘盐吗？ A:我国是缺碘最严重的地区之一，碘缺乏会引起除甲状腺结节以外很多其他疾病。正基于此，我国才采取加碘盐预防碘缺乏性疾病。 前面提到，碘缺乏是形成甲状腺结节的原因之一。发现甲状腺结节的人群是否需要减少碘摄入量，取决于甲状腺的基础疾病。绝大多数的甲状腺结节患者，都可以正常的均衡饮食，不需改用无碘盐。具体情况请咨询内分泌或甲状腺专科的医生。

一、背景与意义头晕是常见的临床症候，患病率和发病率高，是最主要的门诊就诊原因之一。欧洲研究报道约30％的普通人群中有过中、重度的头晕，其中25％为眩晕；人群中前庭性眩晕终身患病率为7.8％，年患病率为5.2％，年发病率为1.5％。我国研究发现10岁以上人群的眩晕总体患病率为4.1％。头晕的发病随年龄而增加，老年人群高发。头晕的病因繁多、表现多样，且无客观检查能可靠地诊断和鉴别诊断各种头晕。因此，如何根据常见的头晕病因及临床特征，在繁忙的医疗工作中快速进行筛选及诊断就显得非常重要，它不仅能有效地提高广大医生对头晕的诊断水平，更能显著地减少头晕的疾病负担。本建议在参考了国内外相关研究的基础上，根据我国部分神经科及耳鼻咽喉科专家的经验和意见而制定，希望能对此领域有所推动。二、头晕的概念与诊断1.头晕的概念：头晕是一组非特异的症状，它包括了眩晕、晕厥前(presyncope，又称晕厥前兆)、失衡及头重脚轻感(light-headedness)。就症状学而言，眩晕是特异性症状，指有周围物体或自身明显旋转的运动错觉或幻觉。2.头晕病史的询问：不同头晕症状的主要病因并不相同，因此必须予以区分。由于头晕有不同类型，且是因人而异的主观感受，缺乏客观旁证，因此患者自身的描述就成为诊断最重要的依据。然而，许多患者(特别是老年或受教育程度不高者)不会或轻视对症状的准确描述，因此医生必须耐心地倾听并适当予以引导，以求最大可能地明确症状特点。仔细病史询问的意义在于它可以区分90％以上的症状是眩晕或是非眩晕的头晕，可以明确70％-80％的头晕的病因。在确定是眩晕症状后，要进一步询问眩晕的严重程度、持续时间、发作次数与频率、诱发因素等病史；要注意了解伴随的恶心、呕吐等自主神经系统症状，特别注意有无神经系统或耳蜗的症状。如果伴其他神经系统症状表现，且排除了常见的前庭周围性病因后，应考虑为前庭中枢性病变。如果没有神经系统症状表现，却伴耳鸣、耳聋等症状，则应首先考虑为前庭周围性病变。对非眩晕的头晕，除需了解神经系统及耳科症状外，更应注意询问患者的系统疾病、服用药物及精神状态等情况。3.对头晕患者的检查：基本的系统检查、神经系统及耳科检查很重要，要注意对生命体征、心脏、脑神经、听力及共济运动的检查。对眩晕患者应常规行Dix-Hallpike检查，以便迅速地识别最常见的眩晕病因。对前庭周围性病变患者，应注意针对性开展前庭功能等检查，而对前庭中枢性病变患者则应注意开展有关的影像学检查。许多研究已证明不加区分的头晕患者与正常人群间，MRI、纯音测定及前庭功能等检查的结果无显著区别，检查的阳性率不到1％，因此不推荐对未加选择的头晕患者进行各种辅助检查。许多错误的诊断恰恰就来源于医生没有很好地了解病史和做必要的临床体格检查，对各种需要鉴别诊断的疾病掌握太少，过度依赖辅助检查[如头或颈椎的CT/MRI、经颅多普勒超声(TCD)等]，而对这些检查的临床局限性缺乏认识。如未做Dix-Hallpike检查，错将良性阵发性位置性眩晕(BPPV)误诊为头颅CT/MRI所见的多发腔隙性梗死或颈椎检查所见的颈椎退行性病变。4.头晕诊断与鉴别诊断的要点：头晕诊断应该是全面地分析患者临床表现，再结合患者的各种特点进行综合评估的过程，绝非仅仅依赖于对临床主诉或症状的了解。其实，头晕的鉴别并非易事，有研究证明患者并不能很好地对头晕症状进行区分，可靠性很低。另有研究提示完全依赖对症状区分可能并不能引导正确的诊断，如卒中患者中非眩晕性头晕与眩晕的比例相当、心肌梗死患者中眩晕与晕厥前表现的比例亦相当。因此，必须对患者的临床表现予以全面的分析，特别是要重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析。临床观察发现有相当部分头晕的病因难以确定，甚至经过详细的辅助检杳也无法明确。因此，医生应本着科学严谨的态度，予以症状性而非病因性诊断，尤其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科予以明确诊断和随访，不能随意地予以病因性诊断，导致患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费。三、头晕的主要病因了解头晕的常见病因，才能掌握这些疾病的主要临床特征、才能在日常医疗工作中保持正确的诊断思路、才不会因不能区分常见病与罕见病而导致诊断延误或过度的诊断性检查。眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围性者明显多于前庭中枢性者，是后者的4-5倍。在前庭周围性病因中，BPPV、前庭神经元炎和梅尼埃病是最主要病因，可能占了前庭周围性眩晕的绝大部分。前庭中枢性眩晕的病因则多样但均少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。要注意除偏头痛性眩晕外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现。非眩晕性头晕的病因众多，绝非只限于神经科或耳科疾病。大量流行病学研究提示大多数慢性、持续性头晕的病因主要与精神心理障碍(如抑郁、焦虑、惊恐、强迫或躯体化障碍)有关，而短暂或发作性头晕则多与系统疾病(如贫血、感染、发热、低血容量、体位性低血压、糖尿病、药物副作用等)有关。一些队列研究专门观察了不同头晕病因的构成比，对临床诊断思路很有帮助。对神经科与耳科的联合门诊的812例患者的病因分析，发现前庭周围性病因占64.7％(BPPV36.5％，复发性前庭病19.7％，前庭神经元炎10.5％，梅尼埃病4.4％，病冈不明14.8％)，精神心理性占9.0％，前庭中枢性仅占8.1％，诊断不明达13.3％。对12项来自于全科医生门诊、急诊或专科门诊的研究进行系统评估，共有连续的头晕患者4536例，发现前庭周围性病因占44％(BPPV16％，前庭神经元炎9％，梅尼埃病5％，其他14％)，前庭中枢性病因占11％，精神心理性疾患占16％，其他病因占26％，病因不明占13％。对比在全科医生或头晕专科门诊处就诊患者的病因，前庭周围性最常见(43％比46％)，非前庭非精神性病因次之(34％比20％)，精神心理性病因不少见(21％比20％)，前庭中枢性病因最少(9％比7％)。四、头晕病因和诊断的演变随着对头晕病因研究的深入，不同疾病的识别率有了明显的变化，不同疾病占头晕病因构成比亦发生了显著变化。一些疾病随着认识的提高而变得越来越多。(1)随着对BPPV的认识提高，其诊断率明显提高，已成为首位的眩晕病因，而10年前许多医牛还很少诊断该病。(2)近年来的研究发现不少发作性眩晕与偏头痛有关，使得偏头痛成为发作性眩晕的重要病因。以往所称的良性复发性眩晕(不伴随听力或神经系统症状)被认为可能就是偏头痛的等位症。另一些传统的认识和诊断概念则因病因研究的进展而被认为是错误或含糊不清的，已被淘汰。(1)我国长期以来将大量中老年人的慢性头晕诊断为椎基底动脉供血不足(VBI)，并认为其为即非正常但又未达到缺血标准的一种状态。而大量前瞻性和回顾件临床研究则证明不伴随其他神经系统表现的单纯头晕或眩晕极少是由VBI引起。国际的缺血性脑血管疾病分类和国际疾病分类均无VBl，认为它就是后循环系统的TIA而绝非单独且特异的疾病。相信随着“后循环缺血”概念和诊断在我国的推广，VBI这种已渐被淘汰的诊断将越来越少。(2)“颈性眩晕”也为许多医生所使用，但对该诊断定义的准确性、诊断标准的可靠性都缺乏认真的临床研究，许多是用假设来代替临床证据其至为证据所反对。迄今为止的相关研究均存在诊断无法核实、没有特异诊断方法、无法解释大量的临床不一致性等弱点，故国际上不推荐使用这种含糊不清的定义和诊断。五、头晕与眩晕诊断流程出于不同的目的，可以有不同的头晕诊断流程。传统上，习惯于按照病因将眩晕分为前庭周围性和前庭中枢性，再按类别予以描述。这种流程的好处是按照病因分类、逻辑性强，但患者和普通医师并不知道所患疾病是前庭周围性或中枢性，而分类流程本身又不能指导如何来区别或诊断，故临床上并不实用。若诊断流程是依据临床表现的不同而逐步诊断，则更适合于大多医生。如：(1)根据眩晕持续时间诊断：持续数秒者考虑为BPPV；持续数分-数小时者考虑为梅尼埃病、TIA或偏头痛相关眩晕；持续数小时至数天者考虑为前庭神经元炎或中枢性病变；持续数周到数月者考虑为精神心理性。使用该流程的医生必须对各种疾病有比较好的认识，因为不同疾病导致的眩晕持续时间绝非固定亦非诊断的重要依据，其他的表现甚至更为重要。(2)根据眩晕发作频度诊断：单次严重眩晕应考虑前庭神经元炎或血管病；反复发作性眩晕应考虑梅尼埃病或偏头痛；伴有其他神经系统表现的反复发作眩晕应考虑为后循环缺血；反复发作性位置性眩晕应考虑BPPV。(3)根据伴随症状诊断：不同疾病会伴随不同症状，包括耳闷、耳痛、头痛、耳鸣、耳聋、面瘫、失衡、明显畏光和畏声或其他局灶性神经系统体征。(4)根据诱发因素诊断：有些眩晕为自发性或位置性，有些则是在感染后、应激、耳压、外伤或持续用力后发病。本建议推荐的诊断流程(图1)主要依据患者的主诉和重要(听觉和神经系统)症状的有无来进行分流检查和诊断，特点是可行性强，非专科医生亦可参考使用。当然，头晕的病因复杂，不可能有一种既简便又能包罗万象的诊断流程，我们认为能对绝大多数头晕症状给予一种方便的诊断思路、具有临床实用性才是最重要的。六、头晕的治疗引起头晕的疾病众多，相关的治疗内容亦多，但不属于本诊断流程建议所涵盖内容，故不予介绍。总体上应包括病因治疗、对症治疗和前庭康复三个基本部分，建议读者参考其他相关文献和指南。

有头晕手麻的症状，就是颈椎病吗？颈椎病引起头晕，动动这里就知道！颈椎病引起的颈性眩晕，是跟脖子有关系的，患者转动脖子或者后仰的时候会出现头晕，而且很少会出现严重的眩晕，比如觉得天旋地转，起不来床等。另外，很多疾病都会引起头晕。如果头晕时伴有眼前发黑、发懵的症状，提示患者可能有脑供血不足。如果头晕和体位有关，就要怀疑是不是美尼尔综合征或者耳石症。手麻无力，不一定是颈椎作祟！如果出现手麻，医生首先会考虑是不是颈椎出了问题，是不是颈椎病压迫了神经根引起的。但是其他的病症也可能会引起手麻哦，如果是手臂、手腕处的神经受到了压迫，也会产生手麻的症状，比如胸廓出口综合征，肘管综合征、腕管综合征（鼠标手）等。所以不能一概而论地说手麻就是颈椎病，需要医生做进一步甄别。

一、概述遗传性共济失调（hereditary ataxia，HA）是一大类具有高度临床和遗传异质性、病死率和病残率较高的遗传性神经系统退行性疾病，约占神经系统遗传性疾病的10%~15%。在欧洲，常染色体显性遗传性小脑性共济失调（autosomal dominant cerebellar ataxia，ADCA）的患病率为（1~3 ）/10 万，常染色体隐性遗传小脑性共济失调（autosomal recessive cerebellar ataxia，ARCA）中最常见的弗里德赖希共济失调（Friedreich ataxia， FRDA）患病率为（3~4）/10万。HA多于20~40岁发病，但也有婴幼儿及老年发病者，临床上以共济运动障碍为主要特征，可伴有复杂的神经系统损害，如锥体束、锥体外系、大脑皮质、脊髓、脑神经、脊神经、自主神经等症状，亦可伴有非神经系统表现如心脏病变、内分泌代谢异常、骨骼畸形、皮肤病变等。HA的遗传方式以常染色体显性遗传（autosomal dominant，AD）为主，部分可呈常染色体隐性遗传（autosomal recessive，AR），极少数为X-连锁遗传（X-linked）和线粒体遗传（mitochondrial）；散发病例亦不少见。近20多年来，分子遗传学的发展使HA的基因诊断成为可能，在我国ADCA中，脊髓小脑性共济失调3 型/马查多-约瑟夫病（spinocerebellar ataxia type 3/ Machado-Joseph disease， SCA3/MJD）最常见，占 SCA 的60%70%，这与欧美国家相似，而SCA1、SCA2、SCA6和SCA7少见，其他SCA亚型较罕见。在我国ARCA中，共济失调毛细血管扩张症（ataxia telangiectasia，AT）有所报道，其他亚型如伴维生素E缺乏共济失调（ataxia with vitamine E deficiency，AVED）、伴眼球运动不能共济失调（ataxia with oculomotor apraxia， AOA）等罕见报道，FRDA仅有临床报道而缺乏基因诊断。目前国内临床医生对HA的认识整体上还不够充分，临床易漏诊或误诊，遗传咨询、治疗及预防措施水平较低。为进一步提高临床医生对HA的认识水平，文中综合国内专家的意见制定了HA诊断和治疗的专家共识。指南下载请见“阅读原文”二、临床分型（一）按遗传方式分类：1.ADCA：包括SCA和发作性共济失调（episodic ataxia，EA），SCA还包括齿状核红核苍白球路易体萎缩（dentatorubral-pallidoluysian atrophy）；根据Harding分型可分为ADCA I、ADCA II和ADCA III。2.ARCA：包括以共济失调为主要特征的类型，如FRDA、AT等，和以其他临床表现为主要特征同时伴有共济失调的类型，如Joubert综合征等。3.X-连锁小脑性共济失调：包括肾上腺脑白质营养不良（adrenoleukodystrophy）、脆性X相关震颤/共济失调综合征（fragile X-associated tremor/ataxia syndrome ）等。4.线粒体遗传小脑性共济失调：包括肌阵挛性癫痫伴破碎红纤维（myoclonic epilepsy with ragged red muscle fibers）综合征、线粒体脑肌病伴乳酸血症和卒中样发作（mitochondrial myopathy，encephalopathy， lactic acidosis and stroke-like episodes）综合征等。（二）按病因、临床表现及分子遗传学类型分类1.先天性共济失调：包括Joubert综合征、Dandy-Walker 综合征等。2.代谢障碍性共济失调：包括β脂蛋白缺乏症（abetalipoproteinemia）、AVED等。3.DNA修复缺陷性共济失调：包括AT、A0A1、A0A2等。4.退行性共济失调：包括SCA、FRDA等。三、临床表现（一）神经系统的临床表现1.运动障碍表现：（1）共济运动障碍：步态不稳是最常见的首发症状，表现为醉酒样或剪刀步伐；吐词不清可表现为爆发性言语或吟诗样言语；吞咽困难和饮水呛咳也较明显，常由于球部肌肉协调运动障碍导致；书写障碍可表现为“书写过大症”；眼球震颤可表现为水平性、垂直性、旋转性或混合性眼球震颤等；眼球运动障碍可表现为核上性眼肌麻痹、注视麻痹、慢眼动等；指鼻试验可表现为指鼻不准；轮替试验可表现为动作缓慢、节律不均；跟膝胫试验可表现为抬腿和触膝动作不稳；闭目难立征可表现为睁眼和闭眼均站立不稳；震颤可表现为运动性震颤、姿势性震颤或意向性震颤，若伴有锥体外系损害，可出现静止性震颤。（2）锥体束受损表现：表现为躯干及肢体肌张力增高、腱反射活跃或亢进、髌阵挛和踝阵挛、巴宾斯基征阳性等；行走时呈痉挛性步态。（3）锥体外系受损表现：可伴发帕金森病样表现；或出现面、舌肌搐颤，手足徐动症、扭转痉挛、舞蹈样动2.大脑皮质受损表现：可伴发癫痫、认知障碍 （注意力、记忆力受损，任务执行功能下降等）、肌阵挛、精神行为异常（抑郁、睡眠障碍、偏执倾向等）。3.其他神经系统受损表现：（1）脑神经病变：视神经及视网膜病变，包括原发性视神经萎缩、视网膜色素变性等；可伴发听力障碍及嗅觉异常；（2）自主神经病变：可伴发自主神经功能紊乱；（3）其他周围 神经病变：可伴发感觉性、感觉-运动性、轴索性周围神经病等。（二）神经系统以外的临床表现1.心脏病变：表现为心肌肥厚、房室传导阻滞等。2.代谢异常：表现为糖代谢异常、脂肪酸代谢异常、磷脂代谢异常、脂蛋白代谢异常、维生素代谢异常等。3.骨骼畸形：表现为脊柱侧弯或后侧凸等。4.皮肤病变：表现为球结膜和面颈部皮肤毛细血管扩张、皮肤鱼鳞症等。四、辅助检查（一）血清学检测某些患者可出现血糖、血脂、血维生素E或植烷酸水平等异常。（二）神经电生理学检査部分患者可出现体感诱发电位、听觉诱发电位、视觉诱发电位、眼震电图、神经肌电图等异常。（三）常规影像学检查CT或MRI检查可显示小脑或脑干不同程度萎缩，部分患者可见颈髓萎缩。（四）功能影像学检查某些患者脑磁共振波谱（MRS）可显示小脑N-乙酰天门冬氨酸/肌酸和N-乙酰天门冬氨酸/胆碱比值显著降低；某些患者脑单光子发射计算机断层成像（SPECT）或PET检查可显示小脑、脑干、基底节等部位的局部脑血流量、氧代谢率和葡萄糖代谢率显著降低。五、诊断（一）临床诊断1.缓慢发生、进展性、对称性共济失调。2.遗传家族史：典型的遗传家族史是确诊的重要依据，对于家族史不详的病例（如上一代去世早），需要排除AD模式；大部分ARCA可能没有近亲婚配及同胞患病，可根据发病年龄和病程特点判断。3.辅助检查（血清学检测、神经电生理学检查、影像学检查等）的支持证据。（二）鉴别诊断应与其他遗传性及非遗传性因素所致的共济失调鉴别。在其他遗传性因素所致的共济失调中，需要通过基因诊断与遗传性瘙挛性截瘫（hereditary spastic paraplegia，HSP）复杂型鉴别。非遗传性共济失调包括非遗传性神经退行性共济失调及其他获得性共济失调，前者主要包括多系统萎缩（multiple system atrophy，MSA）、散发性成年起病型共济失调（sporadic adult-onset ataxia，SA0A），其中MPA-C型以往称为橄榄体-桥脑-小脑萎缩（olivopontocerebellar atrophy ），是鉴别的重点；后者主要包括中毒性共济失调（酒精、药物、重金属等所 致）、免疫介导性共济失调（多发性硬化、副肿瘤综合征等）、感染/感染后疾病（小脑脓肿、小脑炎等）、颅脑创伤、新生性疾病（小脑肿瘤、转移性肿瘤等）、内分泌代谢异常（甲状腺功能减退等）等（表1）。（三）基因诊断基因诊断方面，近年由于高通量测序的基因检测已普遍开展，同时对多个、几十个甚至上百个基因的检测已成为可能，建议基因检测的策略是：检测的选择首先考虑遗传方式，其次考虑伴随的症状。如为常染色体显性遗传，首选分析SCA，按发病率高低首先筛查SCA3、SCA2、SCA1，再次筛査SCA6、SCA7、SCA8、SCA36、SCA35，如伴有视网膜色素变性的则首先分析SCA7，再分析其他亚型；如为发作性，首选分析EA，其中EA2最为常见。如为常染色体隐性遗传，按发病率首选分析常见的AT，其次筛查A0A1、AOA2、SACS、SCAR16等。另外，可按不同的伴随症状选择检测的基因。（四）散发病例在散发病例中，大部分病例是由酒精中毒等环境因素引起（详见鉴别诊断），但仍有某些病例由于家族史不清楚如遗传早现造成子代先于亲代发病、新生突变（de novo mutation）等而归为散发性病例，故仍需进行基因诊断。在散发性SCA中，基因诊断首先筛查SCA3/MJD，再依次筛査SCA6、SCA2、SCA1等。六、治疗（一）治疗原则目前尚无能够完全阻止病情进展的方案，尚无有效的病因治疗，临床上仍以对症和支持治疗为主，许多药物治疗尚缺乏循证医学的证据，以临床经验治疗为主，主要目标是减轻症状、延缓病情进展，改善日常生活自理能力。（二）对症治疗1.共济失调症状：5-羟色胺1A受体激动剂丁螺环酮、坦度螺酮，利鲁唑可部分改善症状。2.锥体外系症状：左旋多巴及其复合制剂、苯海索、金刚烷胺等可部分改善症状。3.痉挛症状：可选用氯苯氨丁酸、加巴喷丁、巴氯芬等。4.肌阵挛症状：首选氯硝西泮等。5.癫痫：可选用丙戊酸钠、奥卡西平、卡马西平、托吡酯、左乙拉西坦等。6.认知功能障碍：可选用多奈哌齐和美金刚等。7.抑郁症：首选选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）类抗抑郁药物，如帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰等。（三）其他药物治疗1.神经保护剂：可试用辅酶Q10、艾地苯醌、丁苯酞、海藻糖等。2.氨基酸类：N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体变构激活剂D-环丝氨酸可部分改善躯体共济失调症状，支链氨基酸如亮氨酸、异亮氨酸等可部分改善SCA6患者症状。3.维生素类：可试用B族维生素、维生素E等；选择性维生素E缺乏性共济失调者首选维生素E。（四）非药物治疗1.神经康复：步态不稳者可通过持续平衡功能锻炼予以改善；构音障碍者可通过言语训练矫正发音。2.经颅磁刺激：经颅磁刺激可部分改善共济失调症状。3.心理治疗。（五）基因治疗和干细胞移植治疗具有广阔的应用前景，有待于进一步研发。目前国内已有部分单位开展了干细胞移植治疗，但在使用的细胞及操作上尚不够规范，需不断提高其科学性和安全性。七、遗传咨询该类疾病的预防重点在于遗传咨询，产前诊断或胚胎植入前诊断是目前有效控制发病的最佳手段。在遗传咨询过程中要注意伦理、社会、心理和法律等，实行多科合作，建议在自愿的情况下对患者的后代进行基因检测，患者和症状前患者在生育时可进行产前诊断。

脑梗死（cerebral infarction，CI）又称缺血性脑卒中，是由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。临床常类型有脑血栓形成、腔隙性脑梗死和脑栓塞等。脑梗死约占全部脑卒中的80%。脑血栓形成是血管内血栓逐步形成，管腔进行性狭窄，脑组织逐渐坏死，所以患者的症状可以逐渐加重到3～5天后才达到高峰。脑栓塞是血管、心脏内的栓子突然脱落，阻塞了远端的血管，引起急性的缺血发生，因此病人的其病很急，当时病情即到高峰。腔隙性脑梗死是指脑组织的小灶坏死，通常在1～50px以内，可以没有急性起病的过程，也可以没有任何临床症状。1、病因引起脑梗塞的病因是动脉粥样硬化(动脉粥样硬化使脑血管的管腔狭窄闭塞)及各种原因的动脉炎。常见的伴发病是高血压，因高血压使动脉粥样硬化的发展加速、加重，因此高血压也是脑梗塞发病的病因之一。2．脑梗塞的发生过程脑梗塞可发于任何年龄，以脑动脉硬化为多，多数病人在睡眠、安静等血液流速缓慢、血压降低的情况下发生。发病前可有头昏、肢体麻木、短暂的失语等症状，但在数十分钟、数小时至24小时内可恢复，数天、数周或数月后可反复出现。3．避免和减少脑梗死复发的因素（1）控制高血压，减慢动脉硬化的发展，按要求服药，使血压维持在正常范围内。（2）吸烟的患者应戒烟，因为吸烟使血小板聚集增高，促进血栓形成。（3）患有糖尿病的患者，血糖应控制在正常水平，血糖升高可加速动脉硬化，促进脑梗死发生。4．脑梗死的用药目的（1）静脉内溶栓治疗：在无禁忌症的情况下于发病6小时内溶栓。药物有尿激酶、巴曲酶、组织纤溶酶元激活物（rtPA）。（2）扩张血管，改善脑组织供血，常用药物有维血栓通、尼膜地平、西比灵等。（3）治疗脑水肿，降低颅内压，减轻头痛，控制脑疝的形成，常用药物为20％甘露醇。（4）扩溶剂的使用，降低血粘度，增加血流速度，改善微循环。常用的有丹参等。（5）抗凝治疗，常用的有口服阿斯匹林。阿斯匹林有抑制血小板聚集的作用，降低血小板粘附率。（6）预防深静脉血栓形成：速避凝等。（7）脑细胞保护治疗：目前没有特效的脑保护药物，但是降低体温，避免感染，可以有保护脑细胞的作用。也可用胞二磷胆碱、醒脑静等。5．CT检查的目的（1）头颅CT：在发病48～72小时可发现病灶区呈低密度影。目的是鉴别和协助诊断病变的部位，便于制定治疗方案。准备工作同脑出血。（2）核磁共振（MRI）是一种以磁场值标记人体内共振核的位置，通过原子核对外界磁力的反应来获取被检体化学信息的一种全新方法。常用于脑血管病变的检查。检查时注意事项患者要安静，保持不动；身体内不能有金属物体：如钥匙、手表、起搏器、金属支架等。（3）颈动脉-椎动脉超声检查，TCD，ECG，超声心动图检查，凝血分析等。脑梗死患者的饮食1、流食或半流食：适用于大面积的脑梗死，病情稳定后可食用普通饮食。2、普通饮食（也可作为脑出血患者的饮食指导）：（1）急性期饮食：因脑出血后需要绝对卧床休息，体力活动减少，应食用易消化吸收的流食或半流食。流食如牛奶、豆浆、米汤、菜汤等，易于消化吞咽，每日6次，每次200ml~250ml；半流食如粥、面片汤、面条汤、馄炖等软烂、易消化、易咀嚼的饮食，每日5次。必要时给予鼻饲饮食。（2）恢复期饮食：1）低盐：食盐的摄入量<2g/日，少食含盐多的食品，如咸菜、酱菜、酱油、腌制品、海产品等。2）低脂肪：肉类75g/日，可食瘦肉、牛羊肉、去皮禽肉、鱼，少食肥肉、加工肉制品、油炸食物、动物内脏等；食用油20g/日，可食用色拉油、花生油，避免动物油、黄油等。3）粗纤维饮食：多食含纤维素多的食物，如芹菜、韭菜、菠菜、粗粮、豆类、谷类、新鲜蔬菜水果类等，可促进肠蠕动，预防大便干燥。活动与锻炼（1）开始锻炼的时机50-60％的病人在脑卒中之后可以恢复到生活自理，80％可以重新获得行走的能力。中风发生后，应在急性期生命体征稳定就立即开始，中风病人在发病头3个月中，功能改善最大，即便如此，康复锻炼也应持续更长时间，以防功能减退。（2）锻炼的原则早期开始，先主动，后被动；瘫痪肢体各个肌肉、关节都要锻炼到；不能过分劳累，要在病人能承受的范围内；要重视对病人的心理治疗；应重视对于深静脉血栓形成的预防；应重视对于卒中复发和卒中合并症的治疗。（3）急性期的锻炼方法病人生命体征平稳后即可进行活动与锻炼，脑出血后7～14天。1）急性期：要绝对卧床休息。每2小时翻身1次，尽量减少仰卧位。同时保持各肢体于功能位。功能位是将患肢是将患肢平放，手关节稍背屈，肘关节稍屈曲，上肢稍高于肩部水平，避免关节内收，下肢用夹板将足底垫起，使踝关节呈90度角，避免足下垂，膝关节下垫一小枕，使腿微屈，并支托外侧，避免下肢外旋。以上方法由护士协助。病情稳定后，由护士指导或家属协在床上锻炼，适于体力弱的病人。2）关节活动：被动运动活动顺序为先大关节后小关节，幅度从大到小。患者也可用健侧帮助患肢进行被动运动，以避免健侧肢体功能退化。按摩可促进血液、淋巴液回流，对肢体功能恢复也有帮助。（4）恢复期的锻炼方法1）良肢位的摆放：①仰卧位方法：头部放在枕头上，面部朝向患侧，枕头高度要适当，胸椎不得出现屈曲。患侧臀部下方垫一个小枕头，使患侧骨盆向前突，防止髋关节屈曲、外旋。患侧肩关节下方垫一个小枕头，使肩胛骨向前突。上肢肘关节伸展，置于枕头上，腕关节背伸，手指伸展。下肢大腿及小腿中部各放一沙袋，防止髋关节外展、外旋。②患侧在下方的侧卧位方法：患侧肩胛带向前伸、肩关节屈曲，肘关节伸展。前臂旋后，腕关节背伸，手指伸展。患侧下肢伸展，膝关节轻度屈曲。健侧下肢髋关节、膝关节屈曲，下面垫一个枕头，背部挤放一个枕头，躯干可依靠其上，取放松体位。以上两种卧位对患侧不良刺激较大，容易诱发异常的反射活动，因此不宜长时间采用。③患侧在上方的侧卧位方法：最佳选择。在侧卧着的患者躯干的前面和后面，各垫放一块高枕，用以保持身体的稳定。患侧上肢充分前伸；肩关节保持在屈曲约100о的位置；患侧上肢下方垫一高枕。患侧下肢的下方需垫放一长枕，一直放至足部，防至踝关节出现内翻；髋关节和膝关节保持屈曲位。2）卧位锻炼方法：为了预防关节挛缩和早期使患者体会正常的运动感觉，促使运动功能改善，在卧床期进行被动关节活动度维持训练是非常必要的。具体的被动活动范围可参考下列标准：肩关节：屈曲0о~90о外展0о~90о外旋0о~30о肘关节：屈曲20о~120о前臂：90о旋后位～中立位①上肢的关节活动度训练A：肩关节的屈曲和外展治疗者一手握住患侧上肢做肩关节的屈曲和外展运动，另一侧手固定肩关节加以保护。B：肩关节的内旋和外旋治疗者一手固定肱骨近端,另一手固定腕关节在90度范围内活动。做肩关节的内旋、外旋被动运动要注意保护关节。C：活动肩胛骨在临床上，很多患者即使全身处于松弛状态的发病初期，肩胛骨周围的肌肉也会是异常紧张，在此期间不做任何处置，肩胛骨会被周围的肌肉及其他组织固定住。所以充分活动肩胛骨，保持肩关节活动范围很重要。治疗者一侧手握住患侧上肢，将患侧上肢固定于外旋位，另一侧手沿肩胛骨内侧缘将肩胛骨向上方、下方、前方推动。D：肘关节的屈曲和伸展治疗者一手扶持患肢腕关节上方，另一手固定肱骨远端，在完成肘关节屈曲的同时前臂旋后，屈曲135度。完成肘伸展的同时完成前臂旋前，伸展可达0～5度。E：肘关节的旋前、旋后治疗者一手扶持患侧腕关节使其背曲，另一手固定肱骨远端，使肘关节屈曲90度，并固定在体侧，进行从掌心向下与地面平行的位置至掌心向上与地面平行的180度旋转。F：腕关节的运动治疗者一手固定前臂，另一手四指握患手的掌面，拇指在手背侧，充分地做好腕关节屈曲和伸展被动运动。G：手指关节掌指关节和手指关节都是挛缩的好发部位。治疗者一手在患手的尺侧固定，另一手四指在患手的手背侧，拇指在患手掌侧使掌指关节完成屈曲90度，伸展30～45度运动。②下肢的关节活动度训练A：髋关节的伸展治疗者一手将健侧下肢充分屈曲，以固定骨盆，另一手下压患侧膝关节，使髋关节充分伸展。B：髋关节内收和外展轻度外展健侧下肢，利用沙袋固定健侧下肢，治疗者一手托膝关节后方，另一手握足跟，做髋关节的内收和外展运动。C：髋关节的内旋和外旋患者呈髋关节屈曲位，治疗者一手扶持患者小腿近端，另一手固定足跟，以髋关节为轴，向内、外侧摆动小腿，完成髋关节的内旋和外旋。D：股二头肌牵拉训练方法1：治疗者一手固定健侧下肢维持伸展位，另一手保持患肢膝关节伸展，同时用肩部上扛动作完成髋关节屈曲，使股二头肌牵拉。方法2：用沙袋固定健侧下肢，治疗者一手下压膝关节维持伸展，另一手上抬足部使髋关节屈曲。E：踝关节的被动运动足下垂严重影响步行能力，必须早期开始预防其发生。治疗者用一手固定踝关节上方，另一手握住足跟向后下方牵拉，同时用右手前臂将足底向踝关节屈曲方向运动。做被动的屈曲踝关节运动十分重要。F：足趾被动运动治疗者左手固定前脚掌，右手活动跖趾关节和趾趾关节。③训练的原则A：早期开始，一般可在发病后病情稳定的2～3天进行。B：患者应取仰卧位。C：两侧均要进行训练，先做健侧，后做患侧。D：活动某一个关节时，近端关节必须予以固定。E：手法要轻柔适度，避免产生疼痛。F：手法的速度要缓慢，有节奏，一般一个动作需要3～5秒。G：被动关节活动每日3次，各关节的诸运动方向均要进行训练，每种运动各3～５次为宜。H：保持最大关节活动范围，肩水平外展不要超过90о，否则易引起软组织损伤。卧位的锻炼方法也可采用下列方法：①深呼吸，6-8次；②轮流屈曲一肘，同时握拳，再伸肘松拳，2-3个八拍；③轮流屈曲一腿，足跟不抬起，再伸直，2-3个八拍；④轮流举起一臂触摸头部，再放下，2-3个八拍；⑤轮流抬起一腿，足跟离床，再放下，2—3个八拍。如有上肢瘫痪，举臂和屈肘需护理人员及家属协助进行。3)坐位锻炼方法：①双手上举挺胸吸气，放下呼气，6—8次；②两手前平举，上举，侧举，放下，2-4个八拍；③两下肢轮流抬起，伸膝，屈膝，放下，2-4个八拍；④两上肢前平举，侧平举，同时挺胸，前平举放下，2—4个八拍；⑤两下肢伸直，轮流抬高，放下，2-4个八拍。4)站位锻炼方法：①双手握住床尾栏杆，练习踏步动作3分钟，时间可根据体力逐渐延长；②练习下蹲动作，必须有人保护，每次可做下蹲2-3次，先慢慢下蹲，慢慢站起，瘫痪肢体可进行被动练习，配合物理疗法，促进功能恢复。