食管癌在我国恶性肿瘤发病率、死亡率中分别排第五位和第四位。从全球范围来看,我国食管癌发病率世界排名第一,拥有全球50%以上的新增食管癌病例。与西方国家不同的是我国食管癌主要是鳞癌,而西方国家主要是腺癌居多。这两者之间的发病原因是不同的,我国食管癌高发的主要原因还是饮食习惯所谓“病从口入”,其次就是遗传易感性了。因此“食管癌”可以称得上是我国的特色癌症了。食管癌往往被称为是“穷病”,因为农村发病高于城市,患者的经济条件多有困难,但是与其他肿瘤相比食管癌治疗费用高,手术风险大,总体治疗效果不理想是客观现实。食管癌的恐怖之处,在于它在发病的初期并没有什么明显的感觉,只是在吞咽粗硬食物的时候感到不舒服,偶尔有胸部针刺样、牵拉样疼痛,症状时有时无且进展缓慢,如果不留心的话,根本不会引起人们的注意。就因为这个原因等到有明显梗阻症状,或者吞咽疼痛去就医的时候确诊食管癌往往是中晚期,给治疗带来了很大的困难,同时也面临极大的经济负担。早诊早治是关键食管癌早期病变往往可以通过内镜下微创治疗,即使有些病变超出了内镜治疗的范围,此时接受手术治疗也几乎能达到90%的治愈率。食管癌发病男性多于女性。许多食管癌病人是家里的主要劳动力,全家都面临极大的困难。早期发现早期治疗往往既能取得较好的效果,不影响今后的工作,而且治疗花费还要小得多。那么如何才能做到食管癌的早期发现早期诊断,在生活中及早发现食管癌的蛛丝马迹呢?这些病史和生活习惯要关注1. 家族中直系亲属患有食管癌;食管癌有明显的家族聚集现象,目前对于太行山地区人群的基因进行分析已经发现多个与食管癌发病相关的基因,说明食管癌是有一定的遗传倾向的。2. 长期抽烟和长期大量、空腹喝白酒,俗称爱喝“寡酒”的人;食管癌患者中60~70%的人有长期饮白酒的习惯。此外吸烟加嗜酒患食管癌的危险性就比单纯吸烟或单纯嗜酒者更高。因为烟酒会强烈刺激食管黏膜,诱发癌变。3. 经常吃过烫及刺激性食物和坚硬粗糙的食品的人,以及冷热食物同食,如一边吃火锅,一边喝冷饮;这些习惯对于食管黏膜的刺激较强,久而久之容易诱发癌变。4. 长期患有胃食管反流病,也就是常期感觉到反酸、烧心的人;胃食管反流导致的反流性食管炎、Barrett食管是食管癌发生的前奏,应当警惕。5. 喜欢吃腌制食品的人,比如老坛酸菜、泡菜、腌鱼、腌肉、熏肉等;这些食物多含有亚硝酸盐有一定的致癌性。6. 营养不良和微量元素缺乏;食物中缺乏营养物质如维生素、必要的脂肪酸等能使食管黏膜上皮易发生增生以致癌变。具有以上生活习惯的人在进行常规体检是一定要加上胃镜检查,胃镜是目前筛查早期食管癌最好的方式,花再多钱做多么高级的抽血化验检查都不如胃镜准确。出现这些症状要及时就医检查1. 出现咽喉部干燥和紧缩感;这种情况颈段食管癌可出现,2. 进食时出现哽噎感,时轻时重时隐时现;需要了解的是慢性型咽炎的咽喉异物感在安静时明显,在进食时减轻或消失;且进食时没有阻挡感;而食管癌则是在吞咽时有异物感并且常伴胸骨后疼痛、烧灼感3. 有时觉得胸骨后和剑突下疼痛、不舒服。或者在咽下固体食物时有胸骨后或剑突下疼痛更为明显;4. 出现较明显吞咽梗住症状、或者胸骨后疼痛表现,首先要考虑食管癌的可能;5. 有时出现吞咽时常嗳气,并有上腹部饱胀感;此外有些早期病人无任何症状,往往是在因其他疾病做胃镜检查是随便查出了食管癌。良好的生活饮食习惯是预防食管癌的关键1. 不要吃过烫的食物,凉一凉更健康;不要进食过快,细嚼慢咽有好处;2. 避免过量饮酒、尤其是空腹饮酒以减轻对食管粘膜的刺激;3. 少吃腌制食物,多次富含维生素的蔬菜和水果,可以减少胃内亚硝胺的形成。4. 如果你是生活在食管癌的高发地区或者家族中有食管癌病史,年龄在40岁以上的男性可以体检常规查胃镜;
2013年5月,在一次学术会议上讨论了几例晚期肺癌,来自全国的部分肺癌专家对的诊治经过发表了意见。在此记录病例的诊治经过和专家的意见,以飨读者。点评是本人的观点,不妥之处,敬请读者批评指正。一、病例1的诊治经过: 患者刘**,男,现年63岁,健康状况良好。 于2006年5月(7年前)体检时CT检查发现左下肺小结节(直径2cm),当时有轻咳和少量痰。于同年8月和10月做两次CT见结节没有明显变化,当时考虑“肺炎”。 2007年7月复查:左下肺和左侧胸膜大小不等数个结节,遂在胸腔镜下活检,病理确诊为粘液腺癌。之后即开始GP方案化疗2周期,肿瘤大小没有变化,遂改用“特罗凯”5个月,病情没有明显变化。 2008年3月上呼吸道感染致呼吸困难,CT报“间质性肺炎”,合并心衰及I型呼衰,经糖皮质激素、抗生素、呼吸机辅助通气等积极治疗后渐好转。肿瘤已有所进展。2008年5月开始“培美曲塞和奥沙利铂”化疗4周期,疾病稳定。 2008年10月—2012年8月,定期或不定期给予“培美曲塞”单药化疗(维持治疗)25个周期,化疗间隔28天到40天或60天。每次化疗后第5-10天低热。在这4年内,肺内肿瘤缓慢增大。2012年9月初纤维支气管镜活检,诊断为腺癌,存在有意义的ALK基因易位。于2012年11月开始口服“克唑替尼”,1个月后肿瘤明显退缩,评价为部分缓解。目前正在治疗中。二、主持人和专家的主要观点: 患者失去及时诊断和手术治疗的机会,转移后疾病发展缓慢,为长期治疗提供重要条件。培养曲塞维持治疗应是持续到疾病进展(肿瘤直径增加20%以上),该患者长期使用是安全可耐受的,化疗间隔并不应拘泥于21天或28天重复,希望国内同行汇总维持化疗的实际情况,特别是就化疗周期的间隔达成一定的共识。三、我的点评: 1、有经验的放射科医师,通过薄层CT、增强扫描和后期重建能从影像上发现肺结节的特征,对鉴别肺内结节的良恶有很大的帮助。此例患者在2006年的三次CT扫描都没有做更多有益于鉴别的诊断工作。诊断困难时,可穿刺、胸腔下切除活检、叶、段或楔形切除。如大于1cm的实性结节,目前的共识是在术中做冰冻切片,根据病理检查结果做相应手术治疗。 2、对早期患者(此例为IA期),手术切除的远期生存率很高,放疗也有不错的疗效。几乎所有早期肺癌不去治疗干预,5年内将全部死于肺癌。IA期术后的5年生存率为70%-80%,IB期为60%,IIA/IIB期为40%-50%,IIIA期(N2)术后的5年生存率为25%-30%。该患者痛失手术机会是治疗中的最大遗憾。 3、目前很少有肺癌的高危人群接受诊断性筛查,国内也只有极少数人有条件在体检时做CT扫描。该患者是“贵族”有幸早期发现,但没有把握信这一机会。目前肺癌的低剂量CT筛查虽被认为能降低肺癌死亡率,但成效不大,也不经济实用。 4、特罗凯和易瑞沙会引起间质性肺炎,吉西他滨(4%)和培美曲塞(4%)等多处化疗药物也会引起间质性肺炎、肺纤维化。此患者由于肿瘤进展缓慢,就给特罗凯较长时间的“治疗”机会,除了引起危及生命的严重不良反应外,并没有明显控制肿瘤的缓慢进展。从此可以看到,影像学检查在评价进展缓慢肿瘤中的局限性,如果结合血清肿瘤标志物的变化(前提是有CEA、CA125等的升高)有更及时全面地评估疗效,避免无效的治疗带来不必要的损失(医疗费用、治疗机会、治疗风险)。 5、患者接受2年多的培美曲塞的联合和单药化疗,疾病在缓慢进展,也同样存在上述RECIST标准评价疗效的局限性。好在没有引起严重的不良反应,但要承担高昂的医疗费用。同时产生一种治疗似乎有效的错觉,让医生和患者在错误的道路上走得太远,让ALK易位的发现来得很晚。另外,长期治疗中没有去尝试紫杉醇类和长春瑞滨的效果。假设在确诊为肺癌到用克唑替尼之间的5年多时间里,不做治疗又会是什么样,难道特罗凯和长期的化疗真的起到了部分阻止肿瘤进展的作用?进展相对缓慢、影像评估疗效的敏感性差等造成了评价疗效的“灰色地带”,极大影响及时、正确的决策。 6、真正有效的治疗是克唑替尼,1个月即显示出明显的疗效。在这里又一次显示出靶向治疗的“威力”,告诫我们获取肿瘤标本、驱动基因检测的重要性,这是个体化治疗的前提,发挥着重要的作用。以后肺癌靶向治疗的舞台上又多了一璀璨的明星。虽然有效,但最终还会有耐药发生。 7、在2547例报道培美曲塞的不良反应中,有71例(2.79%)出现了发热。可能是药物热(ehealthme.com)。
当来诊的患者在肺部CT上发现小结节,怀疑为肺癌时,应进行多学科评价,并给予戒烟辅导,让患者自觉戒烟。1、患癌的风险评估:(1)患者因素:年龄,吸烟史,癌症病史,家族病史,职业暴露,其他肺部疾病[慢性阻塞性肺疾病(COPD)和肺纤维化],暴露于传染性病原体(如真菌感染,结核病的流行地区)或危险因素或病史提示有过感染(如免疫抑制,吸入,呼吸道感染的症状)。(2)影像学因素:肺结节的大小、形状和密度,相关的肺实质改变(例如,疤痕或怀疑炎性改变),PET成像显示代谢增强(氟脱氧葡萄糖(FDG)的亲和力增加)2、根据上述评估,根据结节大小和特点做相应处理:(1)小于8mm的肺结节,放射影像(如CT)定期检查,随访(2)大于8mm的实体非钙化结节:考虑PET-CT扫描: 恶性可能性小:3个月后低剂量CT(LDCT)复查 怀疑肺癌时,活检或手术切除。如排除癌则可定期健康体检、肺癌筛检。如确诊为癌,则按肺癌进行处理。(3)>10 mm 非实性或部分实性结节: 每3-6个月LDCT检查:如稳定,则6-12月一次LDCT,或活检,或考虑手术切除; 如结节增大,则手术切除。病理确诊为癌,则按肺癌的处理原则治疗随访。
弥漫大B细胞淋巴瘤简介弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是最常见的非霍奇金淋巴瘤(NHL),约占NHL的30%左右,在我国的发病率更高,可达50%左右。DLBCL没有特殊的临床表现,也没有特征性的生物学特点,多以无痛性淋巴结肿大起病,但也有以淋巴结以外器官侵犯为主要表现起病,如胸、腹腔积液、中枢侵犯、生殖系统侵犯等为首发表现。DLBCL的诊断主要靠组织病理和免疫组化,故组织活检非常关键。因为DLBCL的高发病率,其治疗近年来也取得了巨大进步,疗效也得到了显著提高,可以说,淋巴瘤的依据危险度分层治疗策略思想即起源于DLBCL。依据细胞起源不同,DLBCL分为生发中心来源的DLBCL和非生发中心来源的DLBCL,后者相对预后不良。DLBCL的发病原因是什么?病因目前尚不完全清楚,多数为原发DLBCL,也可由惰性淋巴瘤进展或转化而来。潜在的免疫缺陷是DLBCL非特殊型肯定的危险因素,还可能与人类疱疹病毒-8(HHV-8)、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染有关。DLBCL的临床表现有哪些?最常见的首发表现为无痛性的淋巴结肿大,就诊时25%的患者仅为局限部位受累,临床分为Ⅰ或Ⅱ期;而75%的患者已是全身广泛受累,属Ⅲ或Ⅳ期。多数患者伴有盗汗或不明原因的发热,或体重下降超过10%。DLBCL以结外病变为首发表现的约占40%,结外部位以胃肠道最为常见,患者可出现腹部不适、消化道出现和肠梗阻等症状。DLBCL也可发生于皮肤、中枢神经系统(CNS)、骨、唾液腺、睾丸、女性生殖器、肺、肝、韦氏环等部位,据文献报道,有11%~27%的病例会出现骨髓受累,在外周血涂片中发现淋巴瘤细胞。DLBCL的临床分期Ⅰ期:侵犯单个淋巴结区Ⅱ期;累积横隔同侧多个淋巴结区Ⅲ期:累积横隔两侧多个淋巴结区Ⅳ期:多个结外病变或多个淋巴结受累及结外病变X期:巨块病变>250pxE期:广泛结外浸润或局限性孤立性结外病变A/B症状:A:无全身症状; B:体重下降>10%、发热、盗汗DLBCL的预后积分1993年,国际非霍奇金淋巴瘤预后因素研究组制定了国际预后指数(IPI),对DLBCL患者进行评分,以判断疾病预后和总体生存。DLBCL IPI积分标准包括以下五个方面,每个指标答案为后者积1分,分值越高,危险度越高:1.年龄≦60岁 vs >60岁2.血清乳酸脱氢酶:正常 vs 升高3.体能状态: 0~1分 vs 2~4分4.疾病分期:Ⅰ或Ⅱ期 vs Ⅲ或Ⅳ期5.结外受累部位:0~1个 vs 2~4个根据积分值,患者分为4组:1.低危组:0~1分,5年生存期73%2.低中危组:2分,5年生存期51%3.中高危组:3分,5年生存期43%4.高危组:4~5分,5年生存期26%DLBCL诊断所需的检查血常规:早期患者多正常,继发自身免疫性溶血或累及骨髓后可发生贫血、血小板减少及出血。血生化:血沉、乳酸脱氢酶、β2微球蛋白及碱性磷酸酶升高,单克隆或多克隆免疫球蛋白升高。免疫学表型检测:单克隆抗体免疫表型检查可识别淋巴瘤细胞的细胞谱系及分化水平,用于诊断及分型。骨髓穿刺检查:判断是否有骨髓侵犯。遗传学:90%的非霍奇金淋巴瘤存在非随机性染色体核型易位、部分缺失和扩增等。细胞遗传学及基因标志可用于患者的诊断、分型及肿瘤微小病变的检测。活体组织病理检查:恶性淋巴瘤一般说来应由病理检查证实,这是淋巴瘤诊断的金标准。X线检查:对诊断有重要参考价值,是临床分期必不可少的依据。B超:可发现胸部、腹膜后、肠系膜的淋巴结病变及肝脾病变。DLBCL的个体化分层治疗当前DLBCL治疗的理念:细致的个体化分层治疗1.首先依据年龄(60岁为界)分层。2.其次依据危险度分层。对应年轻患者,不同的危险度其治疗策略不同。依据MlnT国际多中心临床研究结果,年轻低危组的患者首选R-CHOP21。3.更为细致的分层策略,还需要依据患者肿瘤细胞的特性如增值指数高低、肿瘤细胞起源、是否表达某些预后不好的抗原或是否伴有某些预后不好的基因来决定治疗方案。4.另外,患者的治疗反应也是目前分层治疗研究的一个热点。总之,由于淋巴瘤的化疗是一种非靶向性治疗,即杀伤肿瘤细胞的同时,也会损伤正常组织器官,因此个体化分层治疗是使得疗效最大化而毒副作用最小化、保证疗效、避免过度治疗的最合理方法。DLBCL的治疗后反应不同的患者对治疗的反应不同,存在个体差异。治疗期间,医生会安排患者做一些检查,这些检查结果会帮助医生对治疗效果做出正确判断,并根据结果调整治疗方案。完全缓解:检查不到淋巴瘤的病灶存在,并且持续一个月以上;部分缓解:病灶缩小超过50%,持续一个月以上;疾病稳定:通过治疗,淋巴瘤症状已经得到控制,没有新发病灶,持续一个月以上;进展:病灶直径增大或者出现新病灶,疾病变得更加严重。复发:在疾病缓解或获得无病生存6个月后,有出现淋巴瘤相关的症状和体征。对于DLBCL患者,如果经过治疗获得了完全缓解,没有疾病的症状和体征3-5年,从医学专业上来说,既是获得治愈。
简介弥漫性大B细胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma,DLBCL)是成人淋巴瘤中最常见的一种类型,并且是一组在临床表现、组织形态和预后等多方面具有很大异质性的恶性肿瘤。 在欧美国家,DLBCL的发病率约占非霍奇金淋巴瘤(NHL)的31%,在亚洲国家占NHL大于40%,而我国的发病率缺乏确切的统计资料。DLBCL可发生于任何年龄,但以老年人多见,中位发病年龄为60~64岁,男性稍多于女性。临床上以迅速增大的无痛性肿块为典型表现,约三分之一患者伴有B症状,骨髓累及的发生率为16%。肿瘤主要发生在淋巴结内,约超过30%的患者表现为局限的淋巴结外首发病灶。结外病灶常见于胃肠道、骨和中枢神经系统。诊断肿瘤细胞CD45阳性、全B细胞标记物(CD19、CD20、CD22)阳性、CD79a阳性、细胞膜和/或细胞浆免疫球蛋白(IgM>IgG>IgA)阳性、免疫球蛋白轻链限制性表达(κ-/λ+或κ+/λ-)。此外,滤泡生发中心B细胞起源/分化的DLBCL特征性免疫表型为CD10+、Bcl-6+,活化B细胞起源/分化的DLBCL特征性表型为MUM1+、CD138+、VS38c+。少数DLBCL表达CD5,但一般不表达CD23、cyclin D1,而与B小淋巴细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤等有所区别。间变性大B细胞淋巴瘤亚型以表达CD30为特征。富于T细胞及组织细胞亚型以肿瘤中存在大量反应性增生的T细胞(CD3+、CD45RO+)和组织细胞(CD68+)为特点。伴有ALK表达的DLBCL典型免疫表型为CD45+、EMA+、VS38c+、CD4+、CD57+、ALK+、全B标记物阴性。一般采用抗体组合及典型免疫表型:肿瘤细胞CD45(LCA)+、CD20(L26)+、CD79a+、CD3-、CD45RO(UCHL1)-、CD68(KP1)-、Ki-67+(检测瘤细胞增殖活性)。治疗一线治疗方案●利妥昔单抗+CHOP(环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、强的松)(1类)● RCHOP14 剂量密集方案(2B类)●经剂量调整的R-EPOCH(利妥昔单抗、依托泊苷、强的松、长春新碱、环磷酰胺、多柔比星)(2B类)一线巩固方案大剂量治疗联合自体干细胞解救(2B类)二线治疗方案● DHAP(地塞米松、顺铂、阿糖胞苷)±R ● ESHAP(依托泊苷、甲基强的松龙、阿糖胞苷、顺铂)±R● GDP(吉西他滨、地塞米松、顺铂)±R● GemOX(吉西他滨、奥沙利铂)±R● ICE(异环磷酰胺、卡铂、依托泊苷)±R● miniBEAM(卡莫司汀、依托泊苷、阿糖胞苷、美法仑)±R● MINE(美司钠、异环磷酰胺、米托蒽醌、依托泊苷)±R注:R指的是美罗华。预后弥漫性大B细胞淋巴瘤为中高度恶性,但对化疗敏感,超过半数的患者可以完全缓解。国际预后指标(IPI)对其预后有很好的预测。但近年来的研究显示,免疫组化标记似乎可以更好的提示预后。根据免疫表型分组,弥漫性大B细胞淋巴瘤分为生发中心B细胞样组和活化B细胞样组。根据CD10、BCL-2、Mum1三个免疫标记区分是生发中心B细胞样活化B细胞样:CD10(+)--------GCBCD10(-)、bcl-6(+)、mum1(+)-------nonGCBCD10(-)、bcl-6(+)、mum1(-)--------GCBCD10(-)、bcl-6(-)--------nonGCB 生发中心B细胞样亚型的预后明显优于活化B细胞样亚型,其5年生存70%,而活化B细胞样仅为22%。弥漫性大B细胞淋巴瘤在形态学、临床表现及其治疗反应上都表现出异质性,明确弥漫性大B细胞淋巴瘤的预后影响因素有利于实施个体化治疗。生发中心B细胞样组患者预后明显优于活化B细胞样组,其分组的准确性甚至优于基因检测;相关免疫表型如bcl-2、 bcl-6对于不同组的预后影响不同,利妥昔单抗的应用减少了细胞来源和相关免疫表型对于预后的不良影响。
中医提倡忌口,西医没有忌口的说法。中医所说的发物一般包括海鲜比如带鱼等、鲤鱼、虾等;肉类的羊肉、狗肉、驴肉和老母鸡肉;蔬菜中的韭菜、芹菜、香菜和茴香等。在民间的口头流传中,关于“发物”和“忌口”的食物常被扩大,很多人说鸡蛋是发物,还有人说鸭蛋、鹅蛋也是。如果按照民间的说法全部严格遵守,几乎变成要完全吃素,实际上这是对身体很不利的。从西医来讲,鸡、鱼、虾等这些食物是否会引起肿瘤复发,目前没有任何科学依据,国外也没有这样的说法。建议:目前西医治疗过程中无需特别忌口,营养要充足,食物要多样化,不吃盐腌、烟熏、火烤和油炸的食物,食物合适的比例是-蔬菜水果:主食(五谷杂粮):肉类=3:2:1,就是说每天一半左右的食物应该是蔬菜水果,同时非常重要的是保证高质量蛋白质的摄入,禽类、鱼、虾、蛋都是重要的蛋白质来源。治疗期间体重应该保持稳定,体重不宜出现明显的减轻或增加。将来需要进行中药调理的时候,就要根据中医医生的医嘱来忌口,配合医生的治疗。因为一些食物可能会影响到中药的疗效。本文系顾建春医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一。目前在我国,几乎所有的县级以上医院都可以开展结直肠癌手术。但是我们应该认识到,我国结直肠癌的治疗,特别是外科为主的综合治疗远没有达到规范化要求,一些基层医院的外科医生并未掌握结直肠癌的基本治疗原则。2010年,卫生部出台《中国结直肠癌诊疗规范(2010版)》[1],这是新中国成立以来第一次由国家主管部门负责编纂的针对单个疾病的临床指导规范,它对规范我国结直肠癌的诊疗行为起到了重要的指导作用和行政约束作用。卫生部要求全国各级各类医疗机构严格按照规范的要求实施对结直肠癌的诊断和治疗,毋容置疑,《规范》对我国的结直肠癌诊疗水平的提高有着积极的推动作用。我们通过许多临床研究文章发现,外科医生们尽管做了非常好的临床工作,但在结直肠癌治疗前,普遍没有进行正确的术前分期。在循证医学快速发展的今天,对恶性肿瘤的治疗没有术前临床分期,就不能保证选择正确的治疗方法,因此外科医生了解结直肠癌的术前分期,是实现结直肠癌规范化综合治疗的前提。一、结直肠癌术前分期的意义由于外科技术的改进,新的治疗手段以及放疗技术的进步、化疗药物以及分子靶向药物的出现,结直肠癌的治疗近年来取得了长足进展。临床多学科综合治疗团队(multidisciplinaryteam,MDT)的出现[2-3],使结直肠癌治疗进入了多学科综合治疗时代。MDT是指临床多学科工作团队,通常是2个以上的相关学科(一般包括多个学科的专家,如内科、外科、放疗科、医学影像科、病理科、介入科、护理和心理治疗专家以及社会工作者等)组成固定的工作组,针对某种疾病进行定期定时的临床讨论会,提出临床治疗方案。MDT针对某一器官或系统疾病,通过定期、定时、定址的会议,提出综合性的诊疗意见。MDT在结直肠癌的治疗方面能明显发挥学科优势。结直肠癌治疗中第一个步骤是对患者进行包括术前的临床分期在内的全面评估。临床分期是结直肠癌治疗的前提,因为我们面对病期不同的结直肠癌患者,治疗的方法有显著的差异。二、结直肠癌术前的TNM分期对结直肠癌新辅助治疗的选择,首先要对患者进行临床术前评估。在我国,大多数外科医生倾向于使用传统的Dukes结直肠癌临床分期系统,而国际上目前几乎所有文献都采用规范的TNM临床分期,这对结直肠癌的综合治疗至关重要。需要指出的是,对于直肠癌和结肠癌来说,他们的术前治疗原则有较大的区别,特别是临床分期有所不同时。对结肠癌来说,传统的CT检查加结肠镜基本上可以完成临床分期。但是,直肠癌术前的临床分期,主要依靠术中经直肠内镜下超声(T分期)和MRI进行N分期。正确的术前分期是结直肠癌新辅助治疗的重要前提。术前评估我们依据AJCC的TNM分类系统对直肠癌进行术前临床分期(表1,2)。三、结肠癌与直肠癌术前分期的差异结直肠癌的临床分期方法在TNM分期法中是一致的,但是事实上结肠和直肠的解剖结构是有差异的。结肠系膜有浆膜覆盖,在临床上,结肠的浆膜定义很明确。但是直肠的浆膜在解剖结构上与结肠有很大区别。从经典的解剖学上区分,直肠分为上中下3段。上段直肠与结肠相似,有完整的腹膜覆盖;但直肠的中段的结构是腹膜间位器官,仅前后有腹膜覆盖;而到了直肠下端,基本上没有腹膜覆盖,因此定义中的T4期(肿瘤侵犯浆膜层)在直肠癌的上段、中段的前方是存在的,但在下段直肠是不存在的(图1),未来指南中应针对此细节进行明确。四、TNM分期的手术前后评价术前分期与术后分期以及是否经过了术前治疗在TNM分期上的表达是有区别的。对结肠癌的术前分期,一般采用CT和超声检查进行诊断。对于术前评估不可切除的病灶,就要进行必要的术前治疗。术前的临床分期也是参考TNM分期法,但是由于分期的方法不同,通常的术前分期表示为cTNM(如cTIN2bM0),表示临床分期;如果患者接受了术前新辅助治疗,包括了术前放化疗等,手术取得的病理评价为ypTNM;没有接受新辅助治疗的患者,手术后的病理评价为pTNM。对复发的结直肠癌进行评价时,应该标记为rTNM,表示复发。也有部分学者对经直肠内超声的T分期标记为uTNM。图1在高质量全直肠系膜切除术后标本上,可较容易辨认出直肠上中下段的解剖结构存在差异,在中低位直肠,浆膜结构逐渐消失,并有盆筋膜脏层(墨汁染色区域)代替。因此无浆膜覆盖区域,根据现有指南规定,应不存在T4a这一亚分期五、TNM分期与结直肠癌的治疗策略选择(一)结直肠癌肝转移的术前评价与策略结直肠癌肝转移在临床上非常常见,有20%~50%的结直肠癌会发生肝转移,发生肝转移的治疗策略近年来发生了巨大的变化[4]。对于疑有肝转移的患者,术前的临床分期十分重要。通常对结直肠癌的肝转移患者,要区分是可切除、潜在可切除还是不可切除。可切除的结直肠癌肝转移通常根据患者的情况,采用外科手术切除原发灶和肝转移灶。但是,对潜在可切除的患者,通常采用术前新辅助治疗,使肝脏病灶转化为可切除,然后进行一并切除或分期切除。对于肝脏是不可切除的病灶,如果没有结直肠的穿孔、出血、梗阻,应当以内科治疗为主[5]。(二)直肠癌的早期切除目前在我国直肠癌早期切除方面存在许多问题。主要表现在一些地方的外科医生对早期直肠癌的治疗原则不了解,没有进行术前分期。对直肠癌来说,早期直肠癌通常是指T1-T2NO的患者,也就是说肿瘤仅侵犯黏膜或黏膜下层。而且早期直肠癌的局部切除适应证是非常严格的,按照《中国结直肠癌诊疗规范(2010版)》和美国NCCN临床指南,对于早期的直肠癌,只有T1期的患者,同时满足肿瘤距肛门小于8cm、直径小于直肠的1/3、切缘大于3mm、分化程度好、没有血管神经侵犯,方可进行局部切除[6]。由于一些外科医生没有对直肠癌的早期局部切除患者进行临床分期,所以对这部分患者的适应证选择存在较大问题。(三)进展期直肠癌新辅助治疗的不足对于进展期直肠癌的治疗,临床上应该采用术前新辅助治疗口1,包括术前的放化疗或单纯放疗[7-12]。目前已经有大量循证医学证据证明,对于进展期直肠癌,只要处于T3期,无论是否存在淋巴结转移,均应做术前新辅助放化疗或单纯术前放疗[5]。由于我国社会经济状况的差异,加上外科医生的观念等因素,术前新辅助治疗在我国尚未能普遍开展。(四)局部晚期直肠癌的治疗观念局部晚期直肠癌一般是指T4期,肿瘤已经侵犯骨盆壁,形成“冰冻骨盆”;或者肿瘤已经侵犯周围脏器,其中主要表现在临床分期为T4b。对这类患者,由于外科手术困难,往往需要联合脏器切除,多数患者应该进行术前的放化疗,这种治疗的目的是通过放化疗使肿瘤缩小,部分患者能变为可切除的病灶。对于放化疗无效的患者,根治性切除无法完成,可以考虑进行乙状结肠造口,然后让患者接受根治性放疗。结直肠癌的术前分期是外科医生必须掌握的基本功,特别是应该紧紧追踪国内外结直肠癌治疗发展变化的趋势,严格按照规范和指南指导临床治疗,才能有效地提高我国结直肠癌的治疗水平,从而使有限的医疗资源发挥出最大的作用,造福于结直肠癌患者。
刘女士最近洗澡无意中发现颈部靠上一个包块,不痛不痒,刘女士赶紧到网上搜索,网上的答案看得刘女士胆战心惊:淋巴瘤、鼻咽癌、甲状腺癌、肺癌……刘女士坐不住了,立马到医院就诊。到医院刘女士发现一个棘手的问题,这种情况该挂哪个科的专家号?导医的护士看到她的情况,告诉她先挂血液科的号看下。血液科大夫马上安排包块穿刺细胞学检查。结果出来刘女士松了一口气,报告上面写的是可见坏死组织和炎性细胞浸润。医生给开了几天“消炎针”,打了一周也不见缩小,反而慢慢长大。刘女士又紧张了,再次到医院,她想这次是不是该换一个科室。再次咨询导医台,护士说那这次看下普外科吧。刘女士找到外科门诊。外科专家给刘女士进行了包块切除活检,病理报告出来:转移性鳞状细胞癌。刘女士傻眼了,外科大夫建议马上到肿瘤科就诊。刘女士第三次到医院,找到肿瘤门诊。肿瘤科教授一看刘女士包块的位置,颈部靠上,告诉刘女士,鼻咽癌的可能性很大,其他头颈部鳞癌不能排除,建议马上行鼻咽颈部磁共振检查,并到耳鼻喉科行鼻咽镜检查,如果发现鼻咽新生物,要取活检。刘女士来到耳鼻喉科,鼻咽镜检查果然在鼻咽顶后壁发现新生物,取活检病理报告为:(鼻咽)非角化性癌,未分化型。耳鼻喉科大夫告诉刘女士,鼻咽癌治疗以放疗为主,需要转头颈肿瘤科治疗。刘女士最后终于明确诊断,并且到肿瘤科接受治疗后,病情得到彻底治愈。刘女士颈部淋巴结肿大,从血液科到普外科,然后肿瘤科到耳鼻喉科,最后确诊回到肿瘤科治疗,辗转多个科室,这种现象在我们临床中经常碰到。病友一旦发现颈部包块,不知所措,到医院不知道该到哪个科室就诊。颈部淋巴结肿大一般分为良性和恶性,恶性淋巴结肿大往往表现为质地硬,活动度差,大小超过1cm。恶性肿瘤20%为颈部原发肿瘤,如淋巴瘤;80%为转移性肿瘤,转移性肿瘤20%来源于胸腹部脏器(如肺癌、食管癌、胃癌等),80%来源于头颈部恶性肿瘤(如鼻咽癌、喉癌、甲状腺癌等)。转移性恶性肿瘤中,20%原发灶不明,80%可找到原发灶。其中,头颈部鳞癌往往先有上中颈淋巴结肿大,比如鼻咽癌、鼻腔鼻窦癌、口咽癌、口腔癌、下咽癌、喉癌等;甲状腺癌往往出现中下颈淋巴结肿大;肺癌、食管癌、乳腺癌往往是下颈淋巴结肿大,主要分布在锁骨上区域;左侧锁骨上单侧淋巴结肿大,还要需要排除胃癌的可能。既然有这么多的可能性,病友不可能自己准确分析是哪种疾病,那首先到哪个科室就诊比较合适呢?其实一个最简单的方法,第一站到肿瘤科就诊。因为肿瘤科在鉴别良恶性肿瘤,以及分析哪种恶性肿瘤上,相比其他科室有一定的优势,可以根据患者情况,进行必要的检查,才能尽快明确诊断,尽早治疗。
一、常见症状肿瘤的临床表现决定于肿瘤性质、组织、所在部位以及发展程度。一般早期多无明显症状,但来自有特定功能的器官或组织可有明显的症状,如具有神经内分泌功能的各种恶性肿瘤可伴有相关的各种症状。(一)局部表现1.肿块 位于体表或浅在的肿瘤,肿块常是第一症状。2.疼痛 肿块的膨胀性生长、破溃或感染等使末梢神经或神经干受刺激或压迫,可出现局部刺痛、跳痛、灼热痛、隐痛或放射痛,常难以忍受,尤以夜间更明显(静息性痛)。空腔脏器肿瘤可致痉挛,产生绞痛,例如肿瘤致肠梗阻的肠绞痛。3.溃疡 体表或胃肠道的肿瘤,若生长过快,血供不足而继发坏死,或因继发感染可致溃烂发生溃疡。4.出血 体表及与体表相交通的肿瘤发生破溃、血管破裂可致出血,如消化道出血、尿血、咳血痰。5.梗阻 肿瘤可导致空腔器官阻塞,随部位不同而出现不同症状。6.浸润及转移 转移后在转移部位发生相应的症状,如区域淋巴结肿大,相应部位静脉回流受阻,致肢体水肿或静脉曲张。骨转移可有疼痛或触及硬结,甚至发生病理性骨折。肺癌、肝癌、胃癌可致癌性或血性胸腔积液、腹水等。(二)全身症状良性及早期恶性肿瘤,多无明显的全身症状,或仅有非特异性的全身症状,如贫血、低热、消瘦、乏力等。如肿瘤影响营养摄入(如消化道梗阻)或并发感染出血等,则可出现明显的全身症状。恶病质常是恶性肿瘤晚期全身衰竭的表现。不同部位肿瘤,恶病质出现迟早不一,消化道者可较早。某些器官的肿瘤可呈现相应的功能亢进或低下,继发全身性改变。一部分肿瘤患者是以全身症状为主诉就医的,因此对原因一时不明的全身症状患者,必须重视和深入检查。(三)系统症状1. 呼吸系统表现 多表现为失声、咳嗽、咯血、喘症、胸痛、肺性肥大性骨病等。2. 消化系统发现 多表现为呕吐、腹泻、便秘、食欲不振、口渴、呕血、血便、腹痛等。3. 泌尿生殖系统表现 多表现为小便不畅、血尿、阴道出血、泌乳、男性乳房发育、水肿等。4. 皮肤及四肢表现 多表现为多汗、黄疸、黑棘皮病、杵状指、趾等。5. 积液 表现为胸腔积液、腹腔积液、心包积液等。6. 肿块 表现为淋巴结肿大、乳腺肿物、腹部肿物、四肢肿物等。7. 其他 表现为癌痛、头痛、发热、上腔静脉综合征、贫血等。二、早期信号有学者从实际出发,总结出了一系列分化更为细致、涵盖面更广、指向性更强的危险信号,共有24条。1.身体任何部位出现肿块,一天比一天大。2.长期治疗而不愈的溃疡。3.消瘦、贫血、发热、出血、骨骼痛。4.耳塞、耳闷、头痛、回抽性鼻血。5.痣或疣迅速增大,溃烂易出血。6.一侧扁桃体一天比一天增大,无明显疼痛和发热,经抗菌消炎治疗后仍无效。7.不明原因的声音嘶哑,日益加重。8.一天重于一天的头痛,同时有恶心、呕吐、视力障碍。9.不明原因的嗅觉失常。10.吞咽困难,胸骨后有异物感。11.气急、刺激性干咳,或痰中带血、持续不断,尤其是吸烟者。12.乳房皮肤出现凹陷,两侧大小不等,乳头溢液或破溃,乳头内陷。13.胃溃疡反复出血。14.消化不良,上腹饱胀不适或食欲不振。15.皮肤和眼睛巩膜黄染,一天重于一天,持续1个月以上。16.无痛性血尿。17.稀便与干结便交替且常有血。18.阴道不规则出血,或性交、妇科检查后出血,并有分泌物增多。19.绝经后再出现阴道出血。20.原因不明的闭经或泌乳。21.老年男性排尿困难且有尿意频数,夜尿增多,时有血尿。22.一侧睾丸增大、变硬并有坠痛感,阴囊水肿。23.阴茎头上出现皮疹、疖、疣硬结。24.男性乳房增大或变硬。三、常见恶性肿瘤的早期信号以下介绍的是一些常见的恶性肿瘤的早期信号。1.食管癌 吞咽食物时有哽噎感、疼痛、胸骨后闷 胀不适、食管内有异物感或上腹部疼痛。2.胃癌 逐渐出现的胃部(上腹部)不适或疼痛,服止痛、止酸药物不能缓解,持续消化不好。3.肺癌:刺激性咳嗽,且久咳不愈或血痰。经抗生素、止咳药不能很好缓解,且逐渐加重,偶有血痰和胸痛发生。4.乳腺癌 乳房肿块,且年龄是40岁以上的女性,应考虑有乳腺癌的可能。乳房皮肤出现凹陷,两侧大小不等,乳头溢液或破溃,乳头内陷。5.宫颈癌 阴道异常出血。如在性交后出血,一般量不多,可能是患宫颈癌的信号。6.鼻咽癌 鼻涕带血。主要表现 为鼻涕中带有少量的血丝,特别是晨起鼻涕带血,往往是鼻咽癌的重要信号。此外还常有鼻塞,这是由于鼻咽癌症块压迫所致。如果癌症压迫耳咽管,还会出现耳鸣,另外,还有头痛特别是一侧性偏头痛。7.大肠癌 腹痛、下坠、便血。30岁以上的人出现腹部不适、隐痛、腹胀,大便习惯发生改变,有下坠感且大便带血,贫血,乏力、腹部摸到肿块,应考虑大肠癌。其中沿结肠部位呈局限性、间歇性隐痛是大肠癌的第一个报警信号。下坠感明显伴有大便带血,则常是直肠癌的信号。8.肝癌 右肋下痛、消瘦、黄疸。肝癌起病隐匿,发展迅速,有些患者右肋下痛持续几个月后才被确诊为肝癌。9.颅内肿瘤 头痛、呕吐。头痛等多发生在早晨或晚上,常以前额、后枕部及两侧明显。呕吐与进食无关,往往随头痛的加剧而出现。10.造血系统恶性肿瘤 长期不明 原因的发热。造血系统的癌症,如恶性淋巴瘤、白血病等,常有发热现象。恶性淋巴瘤临床表现为无痛性进行性淋巴结肿大,在淋巴结肿大的同时,病人可出现发热、消瘦、贫血等症状。
误区一:癌症不可防肿瘤是一种遗传病,更是一种“生活方式病”,也就是说,先天的遗传基因缺陷加上外在的不良生活方式(吸烟、过劳、长期在某种污染的环境中等),才容易诱发癌症,而且后一因素的影响更大。健康的生活方式可降低癌症发病率。误区二:癌症是“不治之症”癌症是“不治之症”的阴影长期笼罩在人们心里,挥之不去。事实上,目前早期肺癌通过治疗可以得到根除,患者可以长期存活;晚期肺癌也可通过治疗提高患者的生活质量、延长患者的生存期,达到带瘤生存的目的。误区三:媒体报道的治癌方法一定有效癌症是很难治疗的疾病,患者及家属往往会病急乱投医,任何治疗方法都想试一试,对于一些小报、传单宣传的药物可能半信半疑,但对正规报纸、电视等媒体宣传的治疗方法往往深信不疑。1.国家不允许专业治疗方法做广告;2.当今在媒体上做广告的治疗方法(药物)多数只是保健食品,根本不是经过严格验证的药物。不要因为“病急”而丧失辨别能力。误区四:民间偏方治癌有奇效防止上当受骗的方法是:大力开展科普宣传,提高患者及家属的科学素质和识别能力;再就是捂紧您的“钱袋”,不要轻易掏钱给那些资质不够、条件较差的游医、巫医、不法行医者。因为,不论这些人多么花言巧语,最后都要让您掏出一笔钱。误区五:各家医院治疗方案不一样医生没准谱癌症是复杂难治的疾病,治疗方案要因人、因时、因病情而异,同一个患者的治疗方案会有多个是非常可能的,尤其对于化疗而言,由于不可能像抗菌素那样做药敏实验,化疗之前没有把握知道化疗方案完全有效。医生是根据循证医学和个人经验选定方案,现在提倡肿瘤多学科会诊(MDT)确定治疗方案。误区六:手术是唯一治愈的方法目前手术仍是治疗肿瘤的重要手段,特别是对一些早期或局限肿瘤。中晚期肿瘤以全身治疗加局部微创治疗才是最佳选择。误区七:手术切除彻底就不用做其他治疗癌症是全身疾病,即使是早期也有可能发生现有手段难以检测到的微小转移,因此很多种肿瘤需要做术后辅助治疗以消除微小转移灶。临床上常看到有些患者手术时是早期,将肿瘤切除后未进行辅助治疗,几年后出现了复发和转移。建议癌症患者手术后到肿瘤内科咨询是否需要术后辅助治疗,以免因治疗不完整而留下遗憾。误区八:加强营养会使肿瘤细胞长得更快癌细胞生长繁殖需要消耗很多的营养物质,很多患者及家属担心加强营养会加速肿瘤细胞的生长,因此宁愿少吃东西。实际上,相比肿瘤而言,身体器官更需要营养物质,良好的营养可增强患者的抗癌能力,增强免疫细胞的活力,减少感染的发生率,延长生存期。癌症患者的饮食应该是高营养、高蛋白、高维生素的。只要饮食结构基本合理,多吃有益。调查表明,体重没有下降的病人比体重下降的病人生存期长一倍。良好营养治疗是病人体力和抗癌能力的基础。误区九:用吗啡止痛药会“成瘾”大约50-80%的癌症患者会发生疼痛,近一半的患者会发生剧烈疼痛,轻则影响睡眠,重则痛不欲生,失去生活的信心。近20年来,国际通行使用“三阶梯”止痛疗法为患者止痛;甚至“弱二强三”,在规范止痛原则下,我们目前尚未出现“成瘾”现象。误区十:新药临床试验是医生拿患者做试验,不能参加新药试验往往是久治不愈或经过各种治疗手段仍无显效患者的最佳选择,可使患者得到意想不到的疗效,经济上还有实惠。这种新药/新方法试验必须在国家指定的“临床试验基地”进行,并通过伦理委员会的同意,保证患者的安全,同时比现有同类药物显效或者至少也要等效。本文系张俊萍医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。