三甲机械瓣与生物瓣的应用不是绝对的,应根据自身情况进行选择。机械瓣膜:优点:是耐久性好,开口面积显著大于同型号有支架生物瓣,瓣架结构也显著低于生物瓣。不足:需终生服用华法林抗凝治疗。其费用相对较低。推荐以下情况应用:1.65岁以下,无抗凝禁忌的年轻患者,特别是术前持续房颤和多瓣膜病变患者;2.不适合置入生物瓣患者,如主动脉根部细小或左室较小、左室流出道不宽。生物瓣膜:优点:不需要终身抗凝治疗,置入人体后血流动力学与人体瓣膜相似;不足:一般术后15~20年需再次行换瓣手术。其费用相对较高。推荐以下情况应用:1.65岁以上、无房颤、心率齐患者,小于65岁预期寿命在15~20年以内的患者;2.术后想生小孩的育龄妇女患者;3.有出血倾向以及其他原因不能接受长期抗凝治疗的患者;4.需进行三尖瓣换瓣手术的患者。当然如何选择应该在了解机械瓣和生物瓣的优缺点的基础上结合自身经济等情况,同时咨询医师意见,再决定如何选择。
在医学界,有一种病被称为“人体炸弹”,死亡率极高,这就是主动脉夹层。 上个世纪80年代,美国著名女排运动员海曼及2000年以后我国著名运动员朱刚、陆飞等均因主动脉夹层猝死而引发大众关注。最近天气转冷,主动脉夹层这个“人体炸弹”再次来袭。很多病人会问到,为什么偏偏得病的是我?下面将科普一下这个令医生病人都望而生畏的“人体炸弹”。 什么是主动脉夹层? 主动脉作为人体最粗的一根血管,其管壁主要由三层结构构成:内膜、中膜、外膜。 主动脉夹层是指主动脉壁内膜上出现一个撕裂口,血液由此破口进入并将主动脉壁内膜、中膜及外膜分开,血液夹在这三层膜之间,形成像三夹板一样的结构,并沿着主动脉长轴方向逐渐扩展,形成主动脉壁真假两腔的分离状态,称为主动脉夹层。 当病变进一步加重,三层膜之间血液越积越多,最后外膜突破了,血液瞬间流出,人体在几分钟内就会死亡,致死率极高,被称为“人体炸弹”。 图1:主动脉夹层示意图(图源自网络) 忽视这2点, 易发生主动脉夹层! 通俗而言,主动脉夹层发病就像长江决堤一样。长江决堤一方面是因为长江水位高了,另一方面是长江大堤质量差了。所以,主动脉夹层发病原因包括两方面,一是血压高了,一是血管质量差了。 血压高了,控制不好,或者说血压水平波动很大,容易发生主动脉夹层。血管质量差,有先天性的如马凡综合征,先天性血管发育不良,容易破裂。也有后天因素,如动脉斑块或粥样硬化,容易发生主动脉夹层。 小心!主动脉夹层 偏爱这6类人 主动脉夹层的发病率并不高,虽然目前没有确切的发病率报导,粗略统计在万分之一到十万分之一左右。很多病人问,为什么倒霉的那个人却是我呢?根据发病原因,其实主动脉夹层确实有些偏爱人群,如果你是以下人群,请留意。 ■高血压人群:并非所有高血压病人都发生主动脉夹层,但临床上观察到大部分主动脉夹层病人有高血压病史,而且高血压控制不佳。根据《中国心血管病报告2017》,目前我国成人高血压发病率高达20%,换句话讲,全国有将近2~3亿高血压病人。 然而,高血压的知晓率、治疗率、控制率都不高。很多主动脉夹层病人发病时根本不知道自己有高血压,或者知道有高血压但没有规律服药控制,导致发病时血压特别高。长年累月高血压得不到控制,就像长江长期高水位一样,长江决堤在某些诱因下随时可以发生。 ■肥胖人群:肥胖已经被世界卫生组织(WHO)定义为慢性病,与众多疾病状态相关,其中也包括心血管病。主动脉夹层有很大部分比例是肥胖病人。其实,国人对肥胖的认识并不全面,肥胖不仅仅是体重超标了。比较常用的体重指标是BMI指数,即体重(kg)/身高的平方(m2)。 按照我国制定的标准,当BMI≥24属于超重,BMI≥28属于肥胖(WHO规定,BMI≥25为超重,BMI≥30为肥胖)。实际上,这个指标并没有反映体内脂肪,特别是腹部脂肪的情况。腹部脂肪与内脏脂肪及心血管病密切相关。 所以,肥胖的另一个指标腹型肥胖定义为腹围,当男性腹围≥90 cm,女性腹围≥85 cm定义为肥胖(WHO标准为男性腹围≥102 cm,女性腹围≥88 cm)。腹型肥胖比较隐秘,但大部分主动脉夹层病人都是腹型肥胖。 图2:肥胖、高血压是主动脉夹层发病的重要危险因素(图源自网络) ■脾气急躁者:主动脉夹层病人大部分有脾气急躁的性格。脾气急躁者容易产生瞬间高血压而导致血管爆裂,从而引起主动脉夹层发生。另外,长期处于神经紧张、压力大的状态也是诱发高血压危象导致主动脉夹层的一个高危因素。 ■不良生活习惯者:长期不良的饮食习惯、吸烟、酗酒会导致动脉粥样硬化,也可进一步诱发高血压的发生。同时,不爱运动、久坐不动的人群也会导致动脉硬化的风险增加,从而引起高血压。 长期高盐饮食导致体内水钠潴留、血容量增加,长期摄入大量高热量食物以及碳水化合物会引起交感神经兴奋进而激发体内肾素-血管紧张素-醛固酮系统,均可导致血压增高。这些不健康生活方式长年累月作用于人体,在某些诱因诱发下促成了“人体炸弹”的发生。 图4:高血压、主动脉夹层与不健康生活方式有关(图源自网络) ■妊娠:妊娠从某种程度讲是增加心血管病发生的一个危险因素。妊娠期间尤其是妊娠晚期血容量明显增加,或是患有妊高症的患者都需要警惕主动脉夹层的发生。 ■某些遗传性疾病、先天性疾病导致主动脉壁本身有病变:如文章开头提到的罹患主动脉夹层的运动员都是马凡综合征患者,先天性主动脉壁中层弹力纤维缺失而导致主动脉夹层发生。其他情况还包括勃起功能障碍综合征、主动脉瓣二瓣化畸形等。 主动脉夹层这个“人体炸弹”其实是多种易感因素综合作用产生的结果,有以上危险因素的人群应该注意。 得了主动脉夹层, 该怎么办? 主动脉夹层死亡率高,一旦怀疑或确诊主动脉夹层,应该立即到医院治疗。治疗方案主要包括以下几方面。 ■药物基础治疗:不管是否手术,药物治疗是基础。绝对静卧休息,禁止活动,给予镇静止痛,用药物控制心率血压。心率控制最好60~80/分钟,血压不要超过120mmHg。 ■支架介入治疗:降主动脉夹层及部分累及到升主动脉的夹层病人,可以采取支架介入治疗的方案。 ■外科手术治疗:大部分升主动脉夹层病人需要通过外科开胸,进行人工血管置换手术,但随着介入技术的发展,微创介入治疗也逐步应用于升主动脉病变中。 ■杂交手术治疗:通过外科手术及介入两种方法结合,处理不能单纯通过一种方案解决的主动脉夹层。 ■生活行为方式治疗:不管哪种手术方式,都只能处理一部分夹层血管,而并不能处理全程主动脉血管。因此,手术后应避免上述主动脉夹层发病的高危因素,去除不健康生活方式,建立健康生活方式,配合药物控制血压、心率,才能达到良好的治疗效果。哪怕如此,有部分病人仍存在远端夹层再次破裂死亡的风险。
血压类型与数值 类型 收缩压(mmHg)——舒张压(mmHg) 理想血压 120——80 正常血压 130——85 正常高值 130~139——85~89 轻度高血压 140~159——90 ~ 99 亚组(临界高血压) 140~149——90 ~ 94 中度高血压(2级) 160~179——100 ~ 109 重度高血压(3级) ≥180——≥ 110 单纯收缩性高血压 ≥140——< 90 低血压 < 90—或—< 60 (使用水银柱血压计测量比较准确) ▎血压年龄对照表 年龄 收缩男 舒张男 收缩女 舒张女 16-20 115 73 110 70 21-25 115 73 110 71 26-30 115 75 112 73 31-35 117 76 114 74 36-40 120 80 116 77 41-45 124 81 122 78 46-50 128 82 128 79 51-55 134 84 134 80 56-60 137 84 139 82 61-65 148 86 145 83 ▎高血压病的注意事项 一、 合理膳食 1. 饮食对于高血压的重要性: 民以食为天,合理的膳食可以使你不胖也不瘦,胆固醇不高也不低。 2、高血压患者的饮食宜忌: ①碳水化合物食品: 适宜的食品---米饭、粥、面、面类、葛粉、汤、芋类、软豆类。 应忌的食品---蕃薯(产生腹气的食物)、干豆类、味浓的饼干类。 ②蛋白质食品 牛肉、猪瘦肉、白肉鱼、蛋、牛奶、奶制品(鲜奶油、酵母乳、冰淇淋、乳酪)、大豆制品(豆腐、纳豆、黄豆粉、油豆腐) 应忌的食物---脂肪多的食品(牛、猪的五花肉、排骨肉、鲸鱼、鲱鱼、金枪鱼等、加工品(香肠) ③脂肪类食品 适宜的食品---植物油、少量奶油、沙拉酱 应忌的食品---动物油、生猪油、熏肉、油浸沙丁鱼 ④维生素、矿物质食品 适宜的食品---蔬菜类(菠菜、白菜、胡萝卜、番茄、百合根、南瓜、茄子、黄瓜)水果类(苹果、桔子、梨、葡萄、西瓜) 海藻类、菌类宜煮熟才吃。 应忌的食物---纤维硬的蔬菜(牛蒡、竹笋、豆类) 刺激性强的蔬菜(香辛蔬菜、芒荽、芥菜、葱、芥菜) ⑤其他食物 适宜的食品---淡香茶、酵母乳饮料 应忌的食物---香辛料(辣椒、咖喱粉) 酒类饮料、盐浸食物(成菜类、成鱼子) 酱菜类、咖啡 3 、高血压病人应注意的饮食习惯 ① 首先要控制能量的摄入,提倡吃复合糖类: 如淀粉、玉米、少吃葡萄糖、果糖及蔗糖,这类糖属于单糖,易引起血脂升高。 ② 限制脂肪的摄入: 烹调时,选用植物油,可多吃海鱼,海鱼含有不饱和脂肪酸,能使胆固醇氧化,从而降低血浆胆固醇,还可延长血小板的凝聚,抑制血栓形成,防止中风,还含有较多的亚油酸,对增加微血管的弹性,防止血管破裂,防止高血压并发症有一定的作用。 ③ 适量摄入蛋白质: 高血压病人每日蛋白质的量为每公斤体重1g为宜。每周吃2-3次鱼类蛋白质,可改善血管弹性和通透性,增加尿钠排出,从而降低血压。如高血压合并肾功能不全时,应限制蛋白质的摄入。 ④ 多吃含钾、钙丰富而含钠低的食品: 如土豆、茄子、海带、莴笋。含钙高的食品:牛奶、酸牛奶、虾皮。少吃肉汤类,因为肉汤中含氮浸出物增加,能够促进体内尿酸增加,加重心、肝、肾脏的负担。 ⑤ 限制盐的摄入量: 每日应逐渐减至6g以下,即普通啤酒盖去掉胶垫后,一平盖食盐约为6g。这量指的是食盐量包括烹调用盐及其他食物中所含钠折合成食盐的总量。适当的减少钠盐的摄入有助于降低血压,减少体内的钠水潴留。 ⑥ 多汔新鲜蔬菜,水果。 每天吃新鲜蔬菜不少于8两,水果2至4两。 ⑦ 适当增加海产品摄入: 如海带,紫菜,海产鱼等。 二、 适量运动 运动对高血压的重要性:有句话说:“年轻时,用健康换取金钱,年老时,用运动换取健康。”运动除了可以促进血液循环,降低胆固醇的生成外,并能增强肌肉、骨骼与关节僵硬的发生。 运动能增加食欲,促进肠胃蠕动、预防便秘、改善睡眠。有持续运动的习惯:最好是做到有氧运动,才会有帮助。有氧运动同减肥一样可以降低血压,如散步、慢跑、太极拳、骑自行车和游泳都是有氧运动。 1、进行运动的注意事项: ① 勿过量或太强太累,要采取循序渐进的方式来增加活动量。 ② 注意周围环境气候:夏天:避免中午艳阳高照的时间;冬天:要注意保暖,防中风。 ③ 穿着舒适吸汗的衣服:选棉质衣料,运动鞋等是必要的。 ④ 选择安全场所:如公园、学校,勿在巷道、马路边。 ⑤ 进行运动时,切勿空腹,以免发生低血糖,应在饭后2小时。 2、运动的禁忌 ① 生病或不舒服时应停止运动 ② 饥饿时或饭后一小时不宜做运动 ③ 运动中不可立即停止,要遵守运动程序的步骤 ④ 运动中有任何不适现象,应即停止 三 、戒烟限酒 吸烟会导致高血压。研究证明,吸一支烟后心率每分钟增加5 -20次/分,收缩压增加10-25mmhg。这是为什么呢? 因为烟叶内含有尼古丁(烟碱)会兴奋中枢神经和交感神经,使心率加快,同时也促使肾上腺释放大量儿茶酚胺,使小动脉收缩,导致血压升高。尼古丁还会刺激血管内的化学感受器,反射性地引起血压升高。长期大量吸烟还会促进大动脉粥样硬化,小动脉内膜逐渐增厚,使整个血管逐渐硬化。 同时由于吸烟者血液中一氧化碳血红蛋白含量增多,从而降低了血液的含氧量,使动脉内膜缺氧,动脉壁内脂的含氧量增加,加速了动脉粥样硬化的形成。因此,无高血压的人戒烟可预防了高血压的发生,有高血压的人更应戒烟。 与吸烟相比,饮酒对身体的利弊就存在争议。不时出现各种报告,有的说饮少量酒有益,有的说有害,但可以肯定的一点是,大量饮酒肯定有害,高浓度的酒精会导致动脉硬化,加重高血压。 四 、心理平衡 高血压患者的心理表现是紧张、易怒、情绪不稳,这些又都是使血压升高的诱因。患者可通过改变自己的行为方式,培养对自然环境和社会的良好适应能力,避免情绪激动及过度紧张、焦虑,遇事要冷静、沉着;当有较大的精神压力时应设法释放,向朋友、亲人倾吐或鼓励参加轻松愉快的业余活动,将精神倾注于音乐或寄情于花卉之中,使自己生活在最佳境界中,从而维持稳定的血压。 五、 自我管理 1、定期测量血压,1-2周应至少测量一次; 2、治疗高血压应坚持,“三心”,即信心、决心、恒心,只有这样做才能防止或推迟机体重要脏器受到损害; 3、定时服用降压药,自己不随意减量或停药,可在医生指导下及现病情加予调整,防止血压反跳; 4、条件允许,可自备血压计及学会自测血压; 5、随服用适当的药物外,还要注意劳逸结合、注意饮食、适当运动、保持情绪稳定、睡眠充足; 6、老年人降压不能操之过急血压宜控制在140-159mmhg为宜,减少心脑血管并发症的发生; 7、老年人及服用去甲肾上腺素能神经末梢阻断药的防止体位性低血压; 8、不需要严格禁止性生活。 注意以下几种情况,不宜进行性生活 ①事后不要立即进行房事 ②酒后应禁止性生活 ③若有头晕,胸闷等不适应停止性生活,并及时就医。 六 、按时就医 ①服完药 ②血压升高或过低,血压波动大 ③出现眼花,头晕,恶心呕吐,视物不清,偏瘫,失语,意识障碍,呼吸困难,肢体乏力等即到医院就医。如病情危重,请求救120急救中心。 七 、低血压病的注意事项 低血压患者轻者如无任何症状,无需药物治疗。主要治疗为积极参加体育锻炼,改善体质,增加营养,多喝水,多吃汤,每日食盐略多于常人。重者伴有明显症状,必须给予积极治疗,改善症状,提高生活质量,防止严重危害发生。 近年来推出α受体激动剂管通(主要成分为盐酸米多君),具有血管张力调节功能,可增加外周动、静脉阻力,防止下肢大量血液郁滞,并能收缩动脉血管,达到提高血压,加大脑、心脏等重要脏器的血液供应,改善低血压的症状,如头晕、乏力、易疲劳等症状。 其他药物还有:米多君,利他林,麻黄素,双氢麦角氨,氟氢可的松等,中药治疗(生脉饮)等效果和负作用有待进一步考察。 预防低血压: 平时养成运动的习惯,均衡的饮食,培养开朗的个性,及足够的睡眠。所以低血压的患者,应过规律的生活。 低血压患者入浴时,要小心防范突然起立而晕倒,泡温泉也尽量缩短时间。 对血管扩张剂,镇静降压药等慎用。 有直立性低血压的人: 可以穿弹性袜。夜间起床小便或早晨起床之前先宜活动四肢,或伸一下懒腰,这样活动片刻之后再慢慢起床,千万不要一醒来就猛然起床,以预防短暂性大脑缺血。也可以在站立之前,先闭合双眼,颈前屈到最大限度,而后慢慢站立起来,持续约10一15秒钟后再走动,即可达到预防直立性低血压的目的。 低血压宜:荤素搭配。 桂圆、莲子、大枣、桑椹等,具有健神补脑之功,宜经常食用,增强体质;由失血及月经过多引起的低血压,应注意进食提供造血原料的食物,如富含蛋白质、铜、铁元素的食物——肝类、鱼类、奶类、蛋类、豆类以及含铁多的蔬菜水果等,有助于纠正贫血。 低血压病人宜选择高钠 (食盐每日宜12-15克)、高胆固醇的饮食,如动物脑、肝、蛋黄、奶油、鱼子等,使血容量增加,心排血量也随之增加,动脉紧张度增强,血压将随之上升。 忌食生冷及寒凉、破气食物,如菠菜、萝卜、芹菜、冷饮等。千万不要吃玉米等类降血压食物! 高血压用药详解 高血压患者用药时,往往担心副作用,不知道如何克服;或者觉得降压效果不佳,却又不知如何办;或者不明白医生为何给自己换药,担心药物使用错误等. 常用的钙拮抗剂有两类。 二氢吡啶类:硝苯地平缓释片(伲福达)、硝苯地平控释片(拜新同)、非洛地平(波依定)、氨氯地平(络活喜、安内真)。司乐平,正式品名为拉西地平; 非二氢吡啶类:维拉帕米(异搏定)、地尔硫卓(恬尔心、合贝爽)。 1.钙拮抗剂有“增加心脏病变的危险”吗? 对于钙拮抗剂“有增加心脏病变的危险”一说,主要指心痛定。研究发现,心痛定可能增加血压波动,加快心率,增加靶器官损害。因此,若需长期服用心痛定应注意监测,必要时换药。 2.钙拮抗剂对肝肾功能有影响吗?尼莫地平会引起“肝炎”吗?应该怎样预防? 由于不少钙拮抗剂在肝代谢,经肾排出,肝肾功能不全患者服用剂量不宜过大。尼莫地平主要作用于脑血管平滑肌,未见引起“肝炎”的报道。 3.波依定和络活喜、心痛定相比,有何不同?哪种更好?如何选择? 美国食品药品监督管理局(FDA)对药品的谷/峰比值规定:谷/峰比值超过66%才能满足长期降压要求。波依定为30%~50%,络活喜70%,而心痛定低于30%。显然,波依定和心痛定不适宜用作长期降压治疗。 4.服用氨氯地平,时间有无讲究?饭前服还是饭后服? 氨氯地平口服吸收快,每天1次,每次5毫克,餐前餐后均可。个别人服药后出现头昏、面红,说明吸收太快,可在餐后服用。 5.某老年患者一直用尼群地平,因“中风”住院后,医生让改服尼莫地平,可不可以不换呢? 尼群地平和尼莫地平虽同是钙拮抗剂,但作用部位不同。尼莫地平主要扩张脑血管,对中风患者脑功能、认知功能恢复均有好处。尼群地平主要扩张体循环动脉。故应换药。 6.长期使用硝苯地平控释片,血中的甘油三酯和胆固醇会升高吗? 调查结果显示,此类患者只有约5.9%的血脂受到影响。 7.长期服用硝苯地平需要注意哪些问题? 硝苯地平属短效钙拮抗剂。它吸收快,血压下降快,会导致反射性心动过速,诱发心肌缺血、急性血管扩张;又因排泄快,需要每日多次服药,不能抑制清晨心血管事件的发病高峰。所以不宜长期服用。 8.络活喜会引起心肌梗死吗?若长期服用需注意什么问题? 络活喜属于第三代钙拮抗剂,属长效降压药,每日服1片即能控制24小时血压,适合轻中度高血压患者。它不会引起心肌梗死。但长期使用,要注意有无牙龈肿痛和足踝部水肿。 9.某老患有高血压和冠心病,用维拉帕米。最近检查发现有左束支传导阻滞,医生让换药。是病情严重了?还是该药副作用大?其老伴患有同样的病,是否需要换药? 这跟副作用无关。维拉帕米属非二氢吡啶类钙拮抗剂,不良反应有房室传导阻滞和抑制心功能。该患者现有左束支传导阻滞,所以应换药。可换血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)或钙拮抗剂氨氯地平。至于其老伴则不必更换。 10.中度高血压患者同时也有痛风,用司乐平降压是否合适? 痛风的发病原因是血液中尿酸浓度过高,形成尿酸结晶沉积在组织中,引起疼痛。司乐平是一种钙拮抗剂,虽不必担心它会引起痛风,但仍建议改用海捷亚62.5毫克,每日1次,这样既可降压又能降低血尿酸。 11.某患者服用三精司乐平2个月后,身体浮肿厉害,四肢冰冷易寒,若触及冰水,双手红肿极痒。这是三精司乐平引起的吗? 三精司乐平可引起水肿。如果患者现在没有合并其他疾病,也没有服用其他药物,则考虑可能是司乐平引起的,建议加用氢氯噻嗪等利尿剂以减轻浮肿症状或改用其他降压药。 至于手脚冰凉等情况,可先停药,或去风湿科就诊以除外其他疾病的可能。 “普利”类 这类药是血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),常用的有卡托普利(开搏通)、贝那普利(洛汀新)、依那普利(依苏)、培哚普利(雅施达)、雷米普利(瑞泰)、福辛普利(蒙诺)等。 12.服用卡托普利后,觉得头痛、眩晕,是否需要停药?停药之后,用何药呢? 首先要弄清头痛、眩晕是高血压本身的症状还是药物不良反应。若停药后血压反弹升高,头痛和眩晕反而减轻,再服卡托普利后又出现上述症状,基本可以确定为药物不良反应。可改用其他降压药,如钙拮抗剂(氨氯地平、尼群地平)等;β受体阻滞剂(美托洛尔、阿替洛尔)等;也可改服血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB),如氯沙坦、缬沙坦等。 13.卡托普利不能和哪些药合用?感冒发热时能合用布洛芬吗? 卡托普利应避免与保钾利尿剂和补钾制剂合用,如安体舒通、氨苯蝶啶、阿米洛利、氯化钾等;与其他降压药合用时,注意血压不宜降得过低。感冒发热仍可酌用布洛芬,但卡托普利降压作用可能会减低。 14.洛汀新和卡托普利有何不同?有何副作用?能否长期使用? 洛汀新是苯那普利的商品名,与卡托普利同属于血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。但卡托普利属于短效降压药,而洛汀新属长效降压药。故卡托普利常需每日3次服药,洛汀新却每日1次即可。洛汀新主要副作用有咳嗽,其他少见副作用有血管神经性水肿、便秘、胃肠不适、皮疹、粒细胞减少等。若无副作用发生,可长期使用。 15.依苏是何种药?是否会引起痛风? 依苏通用名是依那普利,是血管紧张素转换酶抑制剂中的一种,降压效果好,对靶器官如心脑肾等有保护作用。但是它也有一定副作用,常见为干咳,并不会引起痛风。 “沙坦”类 这类药是血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB),常用的有氯沙坦(科素亚)、缬沙坦(代文)、坎地沙坦(维尔亚)、厄贝沙坦(安搏维)、替米沙坦(美卡素)。若加氢氯噻嗪12.5毫克,科素亚则变海捷亚、代文则变复代文、安搏维则变安搏诺。 16.长期服用代文有何副作用? 代文是缬沙坦的商品名,副作用较少较轻,偶有头痛、头晕、消化道症状、皮疹等。若无副作用,可长期使用。 17.科素亚和代文、海捷亚有何不同呢?如何选择? 科素亚和代文均属血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。前者需经肝脏转化,而后者可直接起效。两者虽均属长效降压药,一般每日服1次即可。但代文降压的维持时间较科素亚长。 海捷亚是科素亚加氢氯噻嗪,即科素亚的复方降压制剂。其优点是起效较科素亚快,降压作用更强,更适合于中度高血压患者。 利尿剂 这类药常用的有双氢氯噻嗪、阿米洛利、吲达帕胺(寿比山)和螺内酯。 18.哪些情况考虑服用寿比山?如何服用?能否长期服用? 寿比山(吲达帕胺)是一种具有钙拮抗作用的长效利尿降压药,可单药用于轻、中度原发性高血压,也可与其他降压药配伍。开始可以每天1次,每次2.5毫克。之后可根据血压情况进行调整。 寿比山可长期服用。少数患者会引起眩晕、头痛、失眠、嗜睡、恶心、腹泻、皮疹等。个别患者会引起血尿酸升高,甚至诱发痛风,有的会出现低血钾,故长期服用应注意监测。对磺胺类药物过敏、严重肝功能不全、急性脑血管意外患者不宜选用。 19.长期服用利尿药,缺钾怎么办?会产生什么现象?怎么预防? 服用利尿剂若引起缺钾,患者会出现乏力、肌无力、恶心、呕吐、肠蠕动减弱、心律失常等症状。其预防要点是服用排钾利尿剂时,应定期检测血钾,视血钾水平给予补充。一旦产生低钾可停服排钾利尿剂,也可口服氯化钾(补达秀)或门冬氨酸钾镁纠正;严重缺钾时,则需静脉滴注氯化钾。 另外,利尿剂降压药会导致低血钾者,主要是噻嗪类排钾利尿剂。保钾利尿剂不仅不会产生低钾,还可使血钾升高。因此,必要时两类利尿剂合用,也可减少血钾异常。 β-受体阻滞剂 这类药常用的有美托洛尔(倍他乐克)、比索洛尔(康可)、卡维地洛(络德、达利全)。 20.服用倍他乐克出现眼痛,可换用其他何种药?有报道称长期服用倍他乐克会引起帕金森综合征,是真的吗? 倍他乐克有头痛、眼痛等副作用。遇到这种情况,可以先停服倍他乐克试试。如果停服一段时间后,眼痛症状消失,再服用倍他乐克后,眼痛症状又出现,则说明与倍他乐克有关。此时,患者可在医生的指导下,根据病情换成血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或利尿剂等。 至于引起帕金森综合征是罕见的。对于患者来说,不必对号入座。 “中成药”和中西结合药 21.复方罗布麻会引起痛风吗?它有何副作用? 复方罗布麻是一种中西药的复方制剂,其成分包括罗布麻叶、野菊花、硫酸双肼屈嗪、氢氯噻嗪和盐酸异丙嗪等。其中的氢氯噻嗪可能引起血尿酸增高,故痛风患者不宜使用复方罗布麻。但由于复方罗布麻中含的氢氯噻嗪量并不大,如果患者原来尿酸不高,一天只服2~3片问题不大。如果担心,可到医院门诊检查血尿酸,不高就可继续服。 此外,本品过量使用,还可引起中枢镇静作用和低钾症状。 22.珍菊降压片好吗?有何副作用? 珍菊降压片也是中西药混合的,每片含可乐定30微克,氢氯噻嗪5毫克,及野菊花、珍珠层、槐米等。它同时具有利尿剂和中枢降压药的副作用,大剂量服用该药出现的不良反应与其所含利尿剂有关。轻度高血压(血压140~150/90~100毫米汞柱)伴头昏痛的患者,可试用珍菊降压片。 23.百花杜仲降压片效果如何?“服用1年今生不用再吃降压药”是否可信? 这种药目前不太常用,没有大规模临床试验证实它是一个有效的降压药。“服用1年今生不用再吃药”更不可信。高血压不用药又会回升上去,所以不要轻信广告宣传。 24.利血平可长期服用吗?会出现哪些副作用? 利血平不属于6类基本降压药,鉴于国情仍可应用。它有鼻充血(鼻塞)、精神抑郁、心动过缓、消化性溃疡等副作用。若使用过程中无上述副作用,仍可长期使用。 25.北京降压0号含有哪些成分?长期服用有何副作用? 北京降压0号属复方降压药,它含利血平、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶、双肼屈嗪、利眠宁。2004年调整处方,减少了镇静成分,改名“0号降压片”。长期服用其主要副作用来自利血平(详见上一问);由于含有保钾利尿剂氨苯蝶啶,故要注意血钾有无升高。 26.优降宁是哪种药?服用时应该注意什么问题? 优降宁为单氧化酶抑制药,其降压机制尚未完全阐明。服用本药要注意体位性低血压,有时可出现口干、胃肠不适、失眠、多梦等。本药一般用于中重度高血压。服此药的同时,不能吃含奶酪的食品,否则会出现嗜铬细胞瘤样发作(血压突然增高、四肢抽搐)。 27.长期服用降压药会影响性功能吗?如何判断性功能下降是降压药引起的呢? 并非所有降压药均会降低性功能。有些降压药还具有改善性功能作用,如缬沙坦(代文)等。目前认为β受体阻滞剂、利尿剂(包括寿比山)、优降宁等对性功能可能有些影响,而血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、α受体阻滞剂对性功能影响较少。 若要判断性功能降低是否由药物引起,最简单办法是停药1~2周后,观察性功能能否恢复。一般来说,降压药所致性功能降低在停药后多能复原。 28.某患者收缩压170毫米汞柱,舒张压110毫米汞柱。早晚服用三精司乐平各1次,每次1片,倍他乐克,每日2次,每次50毫克;每天早晨还服用阿司匹林2片,100毫克,请问这样服用合理吗? 三精司乐平加倍他乐克,若能有效控制血压,是一种合理的联合用药。但早上服阿司匹林100毫克欠妥,该药作为抗血小板聚集药,应在晚上服较合理,而且要服肠溶型的。 29.同时服用卡托普利、倍他乐克、寿比山,是否合理?大约服用多长时间必须换药? 卡托普利是血管紧张素转换酶抑制剂,倍他乐克是β受体阻滞剂,寿比山是利尿降压药,3种药搭配很合理。这种合理的联合用药不是“混用”,是联用。若治疗有效,就不宜经常更换药品。若血压达目标值,且较稳定,可以试撤一种。不过,何时调整药物品种和剂量要依据血压水平、危险因素和相关器官损害程度而定,并向医生咨询。 - END
1,华法林的作用机制 华法林是目前国内外最常用的口服抗凝药,通过干扰肝脏合成依赖于维生素 K 的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ,从而达到抑制血液凝固,预防血栓形成的目的。华法林是一种间接抗凝药,体外无抗凝作用,仅在体内起效。凝血因子 VII、IX、X、II 半衰期分别约 6、24、40、60 小时, 因此服用药物后需 2~3 天开始发挥抗凝作用, 停药后 3~5 天这些凝血因子浓度恢复正常, 药物的抗凝作用才消失。 2,华法林的适应证 对于血栓高危疾病如人工瓣膜置换术后、房颤、肺栓塞、深静脉血栓等疾病,需要行长期抗凝治疗,预防血栓形成。机械瓣膜置换术后需要终生服用华法林抗凝,生物瓣膜和或单独的成形环置入术后需要进行 6 个月的抗凝治疗。 深静脉血栓和肺栓塞的患者口服华法林可以抑制新的血栓形成,急性期过后仍需维持应用一段时间,以减少血栓的复发。房颤患者 CHA2DS2-VASc评分≧2 分,需要长期口服华法林,降低房颤患者脑卒中发生率。 3,服用方法 每天服用一次,饭前饭后均可,最好下午或晚上固定同一时间服用,不可漏服; 忘记服药之后 4 小时内请当时补上,超过 4 小时请勿补服,第 2 天继续正常用药,不能因为忘记服药而在第 2 天加倍用药。 如果连续两天漏服,需按照重新开始服药处理。应该按医生或药师建议的剂量来服用,不能随便停药或进行剂量调整; 除了适当加大前几天的剂量外,最重要的是立刻复查 INR(国际标准化比值),并在其后的几天内每天复查,直至 INR 达到适当范围。 为了方便监测,每次检测 INR、调整华法林剂量、增减药物时,请在华法林抗凝记录表中进行记录。 4, 抗凝治疗的管理 华法林的个体差异较大,初始口服剂量需要考虑患者的肝功能、心功能、营养状况、用药情况、出血风险及患者的临床状况来决定。肝功能不全、营养不良、充血性心衰、高龄、高出血风险等一般状况差的患者宜从小剂量开始。 对于深静脉血栓或肺动脉栓塞的病人,尽管早期 INR 达标,也至少要和低分子肝素重叠使用 5 天。需要注意的是,口服华法林后早期(24~48 h)查 INR 可能升高,这是由于 VII 耗竭导致的,而 II 和 X 因子消耗掉需要更长的时间,所以此时的抗凝并不充分。 服用华法林必须要注意监测 INR 值,以保证华法林使用的有效性和安全性。抗凝达标,可以防止血栓形成,抗凝不达标或过量,会引起血栓形成或出血,甚至卒中,瓣膜失功等严重并发症发生。 对于 INR 值控制建议范围:主动脉瓣置换 1.5~1.8,MVR 1.8~2.3,TVR 2.5~3。 因主动脉瓣处血流最快,不容易形成血栓,INR 值要求最低。二尖瓣处血流速度次之,INR 值居中。三尖瓣处血流最慢,INR 值要求最高。肺动脉栓塞,INR 控制在 2~3。 这个目标值并不是一成不变的,需要根据病人的具体情况,有无抗凝并发症进行相应调整。 INR 连续测得结果在目标范围之外再开始调剂量,一次升高或降低不必急于改变剂量,而应寻找 INR 波动原因;调整剂量时,一般情况下每次增减剂量 1/4 片,调整剂量后注意加强监测;INR 异常升高和出血密切相关,INR>3 时应停用华法林,并进行相应处理。 5,抗凝监测 开始服用华法林期间,需每日检测凝血酶原时间 INR,并根据检测结果调整用药剂量,待 INR 维持在达标后,可逐步减少检测次数,并将检测间隔逐渐延长至 3 天、1 周、2 周,甚至 4 周。 如使用华法林期间出现药物累积过量或不足,应随时对用药量进行微调。一般来说,从开始使用至达到良好而稳定的凝血状态约需 2 周。由于老年患者药物清除速度减慢,常合并其他疾病或合并用药较多,故应加强监测。具体监测频率应遵医嘱。 目前我国患者的 INR 检测主要在医院检验科完成,需使用静脉血标本,在一定程度上影响了患者的依从性。INR 即时检测技术(point-of-care test, POCT),只需一滴指血,可即时报告检测结果,大大简化了抗凝治疗的检测流程。
1、抗凝药应用持续时间:生物瓣替换术后抗凝3-6个月,如有房颤,巨大左房可适当延长抗凝时间,机械瓣替换术后终生抗凝。2、抗凝标准及监测:抗凝药用量不足,有致血栓形成、栓塞的危险,抗凝药物过量,有致出血的危险,正确抗凝非常重要。抗凝不足或过量都会威胁您的健康和生命!正常值:凝血酶原时间(pt)12-14秒;活动度(pi)在80%以上。抗凝正确的标准为pt为正常值的1.5-2倍(18-28秒)。活动度在35-50%之间。国际比值(inr)在1.5-3.0。主动脉瓣替换者1.5~2.0,二尖瓣及双瓣替换者2.0~2.5,三尖瓣置换者2.5~3.0。为了正确抗凝,要经常采血作化验,以调整用药量。在摸索合适药量期间(即找出用药规律期间),一般开始口服华法林2~3天后即应查PT/INR,每2~3天监测一次,剂量调整期约需2周左右;等抗凝强度控制在上述标准内并稳定后可改为每周监测一次,1月后改为每月一次,如连续2~3次监测稳定,可改为每3个月一次,1年后如无异常,可适当延长至每6个月一次。3、用药剂量的调整:(1)一般首次剂量华法林3-5mg,以后根据化验结果和有无出血征象调整。(2)抗凝不足:如凝血酶原时间低于正常值的1.5倍或活动度〉60%,可酌情加服维持量的1/4-1/8,如凝血酶原时间接近正常要查找原因,重新抗凝。(3)抗凝过量:如凝血酶原时间超过正常的2.5倍或活动度低于25%,可减少用量1/4一1/8,如活动度低于20%,可停用一次,第二天化验后再调整,如误服(或重复服药),无出血倾向可密切观察,有出血倾向就立即注射维生素k1对抗。并立即与医院联系。(4)注意有无出血倾向,常表现为鼻衄、牙龈出血、尿血,腹内出血表现为腹痛,颅内出血表现为昏迷等。如有出血征象,即使化验在适当范围,也应减量或暂停。并立即与医院联系。(5)注意有无血栓形成和栓塞:血栓形成的原因除抗凝不足外尚与瓣膜材料、结构有关,血栓形成表现为瓣膜音响改变,出现心衰,如脑血管栓塞出现神经系统症状:神志不清、偏瘫等。肢体动脉栓塞出现肢体疼痛。4、抗凝药维持剂量:一般维持量华法林在3mg/日左右,但由于个体差异,所需剂量不同,临床观察最多需7mg/日,最少只需0.5mg/日。一定按心外科医生吩咐定期化验。5、影响药物用量及监测结果的因素:(1)药物影响:增强抗凝作用的药物如下:a。使肠道产生的维生素k减少;广谱抗菌素。b。竞争血浆蛋白结合点,使末与蛋白结合的药物比例增加、阿司匹林、安妥明、磺胺、丙磺舒。c。使维生素k吸收减少;液体石腊等。d。抑制降解化法林的酶类:氯霉素、甲硝唑、甲氰咪呱、双硫醒、酒精。e。竞争相同的代射途径:苯妥英纳、甲苯磺丁脲。f。在药物使用部位加强其作用或改变其它凝血素:奎尼丁、安妥明、甲状腺素、苯乙双胍。g。协同抗凝作用:阿斯匹林、醋氨酚。h。影响血小板功能:水杨酸类、保泰松、氯丙嗪、苯海拉明。降低抗凝作用的药物如下:a。的肠道与抗凝药物结全:消胆胺。b。促进肝微粒体酶活性,加快华法林的肝内代谢:催眠药、利福平、灰黄霉素。c。使血中并列血因子含量升高:雌激素、口服避孕药。(2)食物的影响:含维生素k丰富的食物能减低药效。每100g干燥食物中维生素k的含量(mg):菠菜(4.40)、白菜(3.20)、菜花(3.00)、豌豆(2.80)、胡罗卜(0.80)、蕃茄(0.40-0.80)、马铃薯(0.16)、猪肝(0.80)、蛋(0.80)、牛乳(微量)。长期大量进食上述食品应及时化验调整法林用量。(3)疾病的影响腹泻、呕吐可影响药物吸收,心衰时肝淤血及肝病均使v-k合成减少,使华法林用量减少。(4)华法林药物:注意药物失效日期、每片剂量(有3mg、5mg两种剂型),药物有无潮解、发霉、变质。(5)采血时间:服药后是否达到高峰时间(服药后)。(6)化验误差:化验存在误差,必要时可重复采血化验。或同时抽正常人血对照。如化验结果出现变化时应想到上述因素影响,反之在应用药物、改变饮食种类时也应想到其对抗凝的影响。及时向医生咨询。6、出血并发症的处理:(1)较轻出血:如牙龈出血、皮肤淤点可根据化验结果减少华法林用量1/4-1/8.(2)明显出血:如鼻衄、血尿可停用华法林1一2天。(3)严重出血:如咯血、呕血、颅内出血、立即静注维生素k120mg,待出血停止后观察1-2天,重新抗凝。(4)危重病例应使用新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩剂,以补充凝血因子。(5)勿忘与手术医院联系。7、月经期间抗凝:多数人的月经量不多,抗凝药用量不变;如出血量增多,可减少华法林用量,如出血量很多,可注射维生素k止血,如经血失调,出血持续不断,应服用调经药物;极少数大量出血,需做子宫切除。8、抗凝期间手术的处理:以手术不引起过度失血为目的,可采用以下方法:(1)不停抗凝:出血少或可通过压迫止血的小手术可不停抗凝,如体表小肿物切除、清创。(2)维持抗凝:手术后近期尚末开始抗凝者需作急症手术时可推迟抗凝时间,如气管切开,急症手术后无继续出血倾向,应尽早开始抗凝。(3)中止抗凝:需作急症手术时,立即采血测凝血酶原时间和活动度,同时静注维生素k120mg,4小时后复查凝血酶原时间正常后即可手术,如时间紧迫,可不待化验结果,静注维生素k1后开始手术,术中仔细止血,出血停止后24-48小时开始抗凝。(4)暂停抗凝:术前3-5天停华法林,化验正常后手术,或术前5天停华法林。注射肝素,术前4-6小时停肝素。9、妊娠期:华法林能进入胎盘,的妊娠前三个月服华法林有致胎儿畸形的危险,肝素不能透过胎盘,妊娠头三个月停华法林,肝素皮下注射。但文献有服华法林产正常婴儿的报道。如不适于继续妊娠,可行人工流产,术前后处理见8.10、围产期的抗凝:(1)预产期前1-2周改华法林为肝素,产后如出血多用鱼精蛋白对抗,胎儿娩出后24-48小时无出血征象,开始口服华法林。(2)不停用华法林,宫缩开始后静注维生素k1,胎儿娩出后24-48小时无出血征象开始抗凝。(3)剖腹产手术。
血脂、载脂蛋白和脂蛋白实际上血脂就包括两种:甘油三酯和胆固醇。由于血脂不溶于水,不能在血液里运输,所以血脂常常与载脂蛋白结合,这种结合物可以在血液里正常运转。载脂蛋白有两种类型:一个是载脂蛋白A1,一
室间隔缺损 室间隔缺损是一种常见的先天性心脏病。室间隔缺损约占我国先天性心脏病的20%,可单独存在也可合并其他先天性心血管畸形。心脏有两个房、两个室,将左心室和右心室间隔开的组织叫做室间隔,室间隔由膜部、漏斗部和肌部三部分组成,当任何一处出现缺损时,我们就称之为室间隔缺损,其中以膜部缺损最常见。轻度的室间隔缺损患者可无明显症状,或者只在剧烈运动后发生呼吸急促;中、重度缺损患者在出生后就可以出现多汗、呼吸困难、喂养困难、发育迟缓、发热、咳嗽、活动耐力比同龄人差等表现。随着病情的发展还会出现发绀(指甲、口唇、鼻尖、舌尖、面颊部出现青紫色的情况)、食欲下降、腹胀、恶心、呕吐等症状。室间隔缺损的治疗方法有介入治疗和手术治疗两种,目的是将室间隔的缺损部位封堵。室间隔缺损会影响患者的正常生活、生长发育、学习和工作,随着病情的发展还可出现严重并发症,如感染性心内膜炎、心力衰竭、主动脉瓣脱垂等。有一部分小的膜周部缺损及肌部缺损可以随年龄的增长自愈。如果缺损比较大,积极接受治疗的室间隔缺损患者,可以有效缓解症状,改善生活质量,多数人可以达到和正常人一样的生活状态。但如果缺损较大、不积极接受治疗,病情会越发严重。 典型表现 气促、乏力 呼吸困难 多汗 喂养困难、发育不良 容易反复出现咳嗽、咳痰 发绀(指甲、口唇、鼻尖、舌尖、面颊部出现青紫色) 其他表现 疲惫 心慌 四肢无力 治疗 室间隔缺损的治疗主要在于纠正畸形结构,弥补缺损,治疗方法有手术治疗和介入治疗,必要时使用药物对症治疗。 一般治疗 避免过度的体力劳动和剧烈运动,预防感染。 手术治疗 有一部分小的膜周部缺损及肌部缺损可以随年龄的增长自愈。大中型缺损或有严重心力衰竭者,合并了主动脉瓣脱垂、反流等症状时,均需要及时手术处理。 手术方式:包括肺动脉环束术、室间隔缺损修补术。 手术时机选择:以5岁以前做手术效果最佳;若症状出现较早或有心力衰竭,也可在婴幼儿期手术。 手术治疗可以较好地弥补缺损部位,改善临床症状,预防后期发生严重的并发症。 介入治疗 室间隔缺损封堵术是一种微创手术,需要在X线或食管超声引导下进行,具有创伤小、恢复快等优点。对部分类型的室间隔缺损和外科手术后残余分流的治疗有显著作用。以下情况可以考虑做介入治疗: 年龄>3岁。 有血流动力学的单纯膜周室间隔缺损,室间隔缺损直径达4~10毫米。 有血流动力学异常的单纯肌部室间隔缺损,直径>3毫米和多发肌部室间隔缺损。 外科手术后残余分流。 心肌梗死或外伤后室间隔穿孔。 危害 影响生长发育 室间隔缺损患儿可能会出现喂养困难,导致进食减少,从而影响生长发育,体重和身高可能都落后于同龄人。 影响正常生活 由于容易出现呼吸困难,患者的正常体力活动会受到限制。 影响学习和工作 患者容易发生呼吸道感染,出现反复的呼吸道及肺部炎症,从而影响正常学习和工作。 引起并发症 可能发生感染性心内膜炎、充血性心力衰竭、主动脉瓣脱垂和继发性漏斗部狭窄等并发症。 预后 早期接受手术治疗的患者,治疗后一般可以达到和正常人一样的生活状态。小型室间隔缺损患者的治疗效果较好,一般治疗后自然寿命可达70岁以上。 手术治疗前已出现肺动脉高压的患者,治疗效果较差。
房间隔缺损的治疗方法有介入治疗和手术治疗。治疗目的是封堵缺损,控制症状,减少并发症,提高生活质量。 介入治疗 介入治疗的常用方法是房间隔缺损封堵术,全程在影像设备的引导和监视下进行,能够准确直接地到达病变部位,将缺损的部位封堵。 满足以下条件的患者可以进行介入治疗:①年龄≥3岁;②缺损直径在5~36毫米之间;③右心容量负荷增加;④缺损四周残端边缘大于5毫米,二尖瓣残端大于7毫米的第二孔型缺损。 介入治疗与外科手术治疗相比,具有准确安全、方法简单、创伤小、痛苦小、手术并发症少、术后恢复快等优点。 手术治疗 应用低温麻醉和人工心肺装置进行体外循环,暂时中断心脏的血流,然后直接进行缺损修补。 如果房间隔的缺损比较大或者合并有其他心脏畸形,不能接受介入治疗,就需要进行手术治疗。
目前TAVR常采用的入路方式有三种,即经外周动脉入路(以股动脉最常采用)、经升主动脉入路和经心尖入路。目前来说,经股动脉入路的应用最为广泛。当患者存在严重血管病变(如外周动脉硬化狭窄、升主动脉扩张或严