介入医学,是现代医学园地中的一朵美丽的奇葩。她的神奇之处在于诊疗范围大,治疗难度高,在人体中探幽入微,几乎无所不能。它既能扭转内科药物对改变组织结构无能为力的窘迫,也能避免外科手术对机体“大刀阔斧”的
深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)是血管外科的常见疾病之一,发病率约为1‰。DVT急性期可因血栓繁衍致静脉阻塞进行性加重,甚至造成股青肿导致肢体坏死需截肢,游离血栓一
生老病死,这是自然规律。明星亦常人耳,概莫能外。几十年重彩浓墨,一朝病重,万事成空。娱乐圈中的许多明星,都遭遇癌症杀手。倘乐观面对,积极治疗,一番厮杀,或能全身而退。在癌症的战车上,除了积极配合治疗,
【关键词】Fogarty球囊导管取栓;髂动脉球囊阻断术;急性肾动脉血栓中图分类号:R459.7 文献标识码:A文章编号:Fogartyballooncatheterthrombosiscombine
【关键词】经皮肺穿刺活检;肺肿块;肋间动脉出血;假性动脉瘤;活动性血胸中图分类号:R561.5 文献标识码: DOI:基金项目:中国红十字基金会“医学赋能-领航精英
肝癌介入科患者出院后的注意事项有哪些?1.出院后避免劳累、熬夜、保证充足睡眠,多饮水,适当运动,增强体质。2.出院后在白细胞比较低要特别注意避免受凉感冒,尽量少去人多的公共场所。3、合理膳食,多吃高蛋
纵膈负压引流联合食管支架治疗食管纵膈瘘伴纵膈脓肿一例 1 《病例分享》第28期来自 安徽省阜阳市人民医院 石静医师 硕士、主治医师 一般资料 患者女性,67岁,因“食管癌放化疗后1年余,咳嗽、咯黄痰、发热1月余”入院。 食管造影:食管与纵膈病变部位存在瘘口,纵膈内部局部造影剂明显滞留(图1)。 胸部CT:鼻肠管在位,中下段食管附近纵隔内可见异常气体、纵隔周围或胸膜腔内见脓腔灶及食管与纵隔存在相通的气体瘘道,考虑食管纵膈瘘伴纵膈脓肿(图2,3)。 手术过程 DSA下口服碘佛醇造影剂观察食管肿瘤的部位及长度、食管纵膈瘘口位置及纵膈脓腔部位、大小等情况,精确测量肿瘤长度、选择合适的食管覆膜支架。透视下视下,经左侧鼻孔引入水膜导丝与单弯导管,两者配合依次通过左侧鼻腔、食管瘘口进入纵膈脓腔内,经造影证实,交换引入山东贝诺斯医疗器械8F十字型引流管远端送至纵膈脓腔底部(如图4)。 再次引入球囊导管配合导丝送至食管狭窄段行食管球囊扩张成形术,后引入常州新区佳森医用支架器械有限公司生产的钛镍记忆合金食管覆膜支架,规格:JSMA-2-18100-080食管支架封堵食管纵膈瘘口及食管肿瘤组织。术中食管造影支架位置无移位、适合且食管支架与食管肿瘤组织无明显假腔,食管纵膈瘘口完全封堵(图5)。术后患者纵膈引流管外接负压引流球及引流袋组合装置(图4)。 术后处理及随访 术后围手术期给与静脉抗生素应用、经口肠内高蛋白高维生素营养等对症治疗。术后第4日复查食管造影片:食管支架在位,纵膈引流管在位伴纵膈脓肿伴右下肺部局部炎症(图8)。 术后每日先用250 mL生理盐水经纵膈引流管反复冲洗、回抽纵膈脓腔液至体外,直至回抽纵液体清亮时结束。再注入25mL庆大霉素与生理盐水混合液冲洗脓腔,保留30分钟后连接负压球持续引流。 根据脓液药敏选择敏感抗生素抗感染,每间隔4-6天复查胸部CT观察脓腔面积缩小程度及引流管远端位置,必要时在DSA下逐步外撤调整引流管位置,保持引流管末端位于尚未闭锁的纵膈脓腔下极为最佳(图6,7)。 患者15天后复查胸部CT:纵膈脓腔闭合、肺部感染明显好转时,透视下将纵膈引流管拔出至体外。患者顺利出院,后期随访恢复良好。 讨 论 本个案成功的借鉴胸外科的负压引流管在肺大疱切除术及在肋骨骨折内固定术后应用方法,经介入方法将负压引流管置入纵膈脓腔中联合食管支架置入术治疗食管纵膈瘘合并纵膈脓肿,纵膈脓肿经围手术期脓腔持续冲洗、负压引流取得了很好的效果,未来可考虑通过介入治疗手段将该负压引流装置联合食管支架置入应用于食管气管瘘、食管胃吻合口瘘等治疗中,期待进一步临床随机对照研究进行来证实。
介入放射学属于微创外科学,是随着现代高科技发展而兴起的一门新兴学科,现在已经发展成为与内外科并列的三大支柱学科之一。它是在放射学影像引导下,借助穿刺针和1~2毫米细的导管,完成各种诊断和治疗。介入使诊断达到组织学和细胞学的准确程度。介入使治疗疗效更好、副作用更少、创伤更小。介入技术对老幼体弱者都适应。介入治疗适用于各类患者,更适用于不能外科手术或手术困难的病人,配合于临床内、外科或单独介入治疗均能取得良好效果。1、血管内介入放射学(1)、血管内取标本术:诊断复杂的先天性心脏病,肝病和各类微小内分泌腺瘤(如甲状旁腺腺瘤,胰岛细胞瘤,肾上腺腺瘤,球旁细胞瘤等),肾动脉性高血压,心内膜/心肌活检,肝活检等。(2)、血管造影术:①动脉造影心脏造影诊断各类复杂性先天心血管畸形,冠状动脉造影诊断冠心病,川崎病,冠状动静脉瘘等。脑血管造影诊断脑血管疾病如脑梗塞、脑血栓、静脉窦血栓、脑出血、脑动静脉瘘、脑动脉瘤脑动静脉畸形、脑血管闭塞、颅内肿瘤、转移瘤等。大血管造影诊断动脉瘤,动脉狭窄,血管畸形,血栓形成,血管狭窄,各种不明原因出血和缺血,良、恶性肿瘤,转移瘤等。②静脉造影,诊断布—加综合征,下腔静脉狭窄,肝静脉狭窄,上腔静脉狭窄,门静脉高压及原因,大小静脉血栓、食管胃底静脉曲张、下肢静脉曲张、精索静脉曲张等。(3)、血管内药物灌注术:①靶血管灌注止血药物治疗内脏大出血,如大咯血,呕血,便血,尿血,妇科大出血,外伤性肝破裂、脾破裂、肾破裂、骨折大出血等;或结合栓塞剂治疗出血。②灌注溶栓药物治疗各处血管内血栓,如脑血栓,冠状动脉血栓,四肢动脉血栓,四肢静脉血栓,肠系膜动脉血栓,门静脉血栓,肺动脉血栓等;可结合血栓抽吸术或血栓粉碎术治疗血栓。③ 灌注化疗药物治疗恶性肿瘤,如脑转移瘤,脑胶质瘤,鼻咽癌,上颌窦癌,肺癌,食管癌,贲门癌,胃癌,肝癌,肝转移癌,胰腺癌,胆管癌,肠癌,肾癌,肾上腺肿瘤,膀胱癌,宫颈癌,卵巢癌,绒癌,骨肉瘤等等,配合应用栓塞或持续灌注化疗效果更佳,尤适用于高分化类不敏感性肿瘤。④灌注抗生素治疗各种顽固性感染,通过介入使高浓度的抗生素直接作用于病变局部,抗感染效果非常满意。(4)、血管内栓塞术:治疗上述各种恶性肿瘤。治疗脑动静脉畸形,脑动脉瘤,颈动脉海绵窦瘘,脑膜瘤,鼻咽纤维血管瘤,鼻出血及脊柱、脊髓血管畸形和血管瘤,动脉瘤,夹层动脉瘤,假性动脉瘤等。治疗各类大出血,动脉导管未闭,卵圆孔未闭,房、室间隔缺损,肺动静脉瘘,大咯血,以及外科术前栓塞预防手术大出血等。如栓塞颈部血管瘤以便手术切除,经皮肝穿胃冠状静脉栓塞或经自发性脾—肾或胃—肾分流道途径治疗胃食管静脉曲张出血,脾动脉栓塞治疗脾功能亢进,动脉栓塞治疗肝脏、肾脏、脾脏自发性破裂与创伤出血,精索静脉曲张等。(5)、血管扩张成形术:利用球囊导管和/或支架治疗各类动脉和静脉狭窄,心瓣膜狭窄等。如冠状动脉成形术,二尖瓣成形术,主动脉成形术,下腔静脉成形术 ,头臂动脉成形术,肾动脉成形术,肢体动脉、静脉成形术以及布—加综合征,血管性阳萎等的介入治疗。(6)、血管内支架植入术:治疗顽固性血管狭窄,血管吻合口狭窄如肝移植和肾移植后血管狭窄,动脉瘤,夹层动脉瘤,假性动脉瘤,大血管破裂等。例如髂动脉狭窄的PTA和内支架治疗,肾动脉狭窄的PTA和内支架治疗。(7)、血管内异物取出术:去除各类心血管内的异物。如肢体动静脉血栓吸取术,心血管异物摘取等。(8)、腔静脉内过滤器置入术:治疗外周静脉血栓,预防致死性肺栓塞等。2、血管外介入放射学(1)、血管外腔道造影术,如经皮经肝胆道造影术,肾盂顺行性穿刺造影术,鼻泪管造影术,选择性输卵管造影术等以诊断各类腔道狭窄。(2)、穿刺活检术:诊断各类炎性假瘤和良、恶性肿瘤,是影像诊断的极大进步,代替了手术切开活检。如肺部活检,纵隔活检,肝活检,肝胆道胰腺活检,乳腺活检,肌骨活检,前列腺活检,骨活检,关节滑膜活检等。(3)、穿刺抽吸术:诊断和治疗各类积液、囊肿、脓肿、椎间盘突出。如肺脓肿、肝脓肿、脑脓肿、腹膜后脓肿、肾周脓肿,腰椎间盘突出,颈椎间盘突出、骨囊肿等。(4)、穿刺引流术:治疗各类脓肿,胰腺假囊肿,梗阻性黄疸,肾盂积水,顽固性胸水、腹水等,如腹腔脓肿、血肿引流术,肝脏脓肿引流,肾与肾周围积脓的引流等。(5)、穿刺硬化治疗术:有单纯性囊肿硬化治疗,恶性肿瘤硬化治疗,上腹部肿瘤顽固性疼痛的神经毁损治疗,压缩性骨折或椎体转移瘤椎体成形术等。可用于治疗甲状腺囊肿,纵隔囊肿,肺囊肿,肝囊肿,肾囊肿,肾上腺囊肿,卵巢囊肿,骨囊肿,肺大泡与自发性气胸,甲状腺功能性腺瘤,甲旁腺腺瘤,肾上腺腺瘤,周围性肺癌和肺转移瘤,小肝癌,其他方法治疗后残存小癌灶等,以及输卵管妊娠的介入治疗等。(6)、生理腔道扩张成形术:治疗鼻泪管、食管、贲门、胃、十二指肠、结肠、直肠、气管、支气管、胆管、输尿管、尿道和输卵管等管腔的狭窄。(7)、造口术和造瘘术:如经皮肾造口术,经皮胃造瘘术,经皮肾盂穿刺造瘘术,输尿管内涵管术,经皮耻骨上膀胱造瘘术治疗各管腔狭窄或阻塞。(8)、腔道内支架植入术:治疗各生理腔道顽固性狭窄、恶性肿瘤性狭窄、瘢痕性狭窄和腔道内瘘如食管气管瘘、食管纵隔瘘,食管胸腔瘘、食管-胃吻合口瘘的治疗。(9)、异物和结石取出术:输尿管,肾盂,尿路结石胆道结石和异物的取出治疗。经T型管胆道取石术经皮尿路结石取出术。(10)、神经丛阻滞术及其它治疗:如腹腔神经丛阻滞术,腰交感神经干阻滞术治疗顽固性疼痛,溢泪症的介入治疗,腹水静脉转流术,慢性瘘管的介入治疗,淋巴囊肿的介入治疗,髓核融解治疗,输卵管粘堵术等等。
1 溶栓药物:尿激酶最常用,对急性期的治疗具有起效快、效果好、过敏反应少的特点。常见的不良反应是出血;溶栓剂量至今无统一标准,一般首剂4000 U/kg,30 min内静脉注射,继以60万~120万U/d,维持72~96 h,必要时延长至5~7 d。重组链激酶溶栓效果较好,但过敏反应多,出血发生率高[]。重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓效果好,出血发生率低,可重复使用[17,18]。新型溶栓药物包括瑞替普酶(reteplase, rPA)、替奈普酶(tenecteplase, TNK-rPA)等,溶栓效果好、单次给药有效,使用方便,不需调整剂量,且半衰期长。急性近端DVT(髂、股、腘静脉);全身状况好;预期生命>1年和低出血并发症的危险[19,20]。 溶栓治疗的禁忌证[15,19]:(1)溶栓药物过敏;(2)近期(2~4周内)有活动性出血,包括严重的颅内、胃肠、泌尿道出血;(3)近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不能实施压迫的穿刺;(4)近期有严重的外伤;(5)严重难以控制的高血压[血压大于160/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)];(6)严重的肝肾功能不全;(7)细菌性心内膜炎;(8)出血性或缺血性脑卒中病史者;(9)动脉瘤、主动脉夹层、动静脉畸形患者;(10)年龄>75岁和妊娠者慎用。 溶栓方法:包括导管接触性溶栓(catheter-directed thrombolysis,CDT)和系统溶栓。CDT是将溶栓导管置入静脉血栓内,溶栓药物直接作用于血栓[21];系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药物。其中CDT优势明显,能显著提高血栓的溶解率,降低PTS的发生率,治疗时间短,并发症少,为临床首选的溶栓方法。1 CDT的入路:主要包括以下几种[22,23]。1.1 顺行入路:顺静脉血流的方向置管,对深静脉瓣膜的损伤小。包括:(1)经患侧腘静脉穿刺置管,适用于髂、股静脉血栓形成;(2)经患侧股静脉穿刺置管,只适用于髂静脉血栓形成;(3)经患侧胫后、胫前、小隐、大隐静脉置管:适用于中央型及混合型血栓形成。1.2 逆行入路:逆静脉血流的方向置管,易造成深静脉瓣膜的损伤,包括:(1)经对侧股静脉穿刺置管;(2)经颈内静脉穿刺置管。推荐顺行入路置管为首选的方式,具体根据血栓部位、操作者的经验及患者的条件进行选择。如顺行入路失败或无条件时,可考虑逆行入路。2 CDT时尿激酶的给药方法:先快速给予首剂,然后每天的剂量有快速泵入和持续泵入两种。前者是每天的尿激酶总量,分2~4次快速泵入(1 h内);后者是每天的尿激酶总量,24 h持续均匀泵入。两种给药方式在溶栓效率、并发症的发生率等方面差异无统计学意义[24,25]。.6 溶栓治疗的并发症及处理:.1 出血:无论是系统溶栓还是CDT,治疗中最常见的并发症是出血,与用药剂量、方式和时间有关,剂量越大、治疗时间越长,出血风险越大,全身用药比局部用药出血的危险性更大。按照严重程度分为轻微出血和严重(大)出血。轻微出血,通常表现为穿刺点的渗血或皮下淤血斑,一般不需特殊治疗;严重出血,系发生于颅内、腹膜后、胃肠或泌尿系统的出血,应停用溶栓药物,必要时需输血或外科干预治疗。溶栓治疗中主要的监测指标包括:(1)血浆纤维蛋白原(fibrinogen,Fg)含量,低于1.5 g/L时应减少药物剂量,低于1.0 g/L时,停止溶栓治疗;(2)血小板计数:低于80×109/L或较基础值降低超过20%,应注意出血风险的增加;低于50×109/L时,应停用溶栓及抗凝药,并根据有无出血决定进一步治疗措施;(3)D-二聚体:常常能够灵敏地反映溶栓治疗是否有效,如果D-二聚体值由治疗中的高点降低并逐渐趋于正常、或维持较低水平而不再升高,提示溶栓药物不再对残存血栓起效,此时可考虑停用溶栓药物,避免因延长的无效治疗而增加出血的风险。2 肺动脉栓塞:应用CDT治疗过程中是否会增加PE发生的风险,目前还存在争议。CDT治疗中发生PE的原因主要是在溶栓过程中,大块血栓裂解成多块血栓,或是较新鲜、不稳定血栓从血管壁脱落[26]。为预防或减少CDT治疗过程中PE的发生,在插入溶栓导管前预先植入腔静脉滤器是安全、有效的办法,尤其对下腔静脉远端和(或)髂-股静脉等近心段血栓形成的患者;随着临时性滤器和可回收滤器的性能不断改进,滤器植入术已经成为CDT治疗的重要辅助手段。.3 过敏反应(溶栓药物相关):目前国内常用的静脉溶栓药物中,重组链激酶是异种蛋白,具有抗原性,过敏发生率1%~18%[27,28],体温升高是其常见表现,可同时出现低血压、腹痛等症状,同时应用糖皮质激素药物也不能完全预防;近年来重组链激酶的应用逐渐减少。尿激酶的发热等过敏反应少见,但仍有严重的过敏致休克的病例发生,应引起注意。治疗前应详细询问患者过敏史,治疗中对患者仔细观察,如皮肤荨麻疹、结膜及口腔黏膜水肿、呼吸、心率及血压变化等,及早发现过敏反应,积极应用皮质类激素治疗,避免休克等严重情况的发生。3.手术取栓:是清除血栓的有效治疗方法,可迅速解除静脉梗阻。常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓,用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓[29]。4.经皮机械性血栓清除术(percutaneous mechanical thrombectomy,PMT):PMT主要是采用旋转涡轮或流体动力的原理打碎或抽吸血栓,从而达到迅速清除或减少血栓负荷、解除静脉阻塞的作用。临床资料证实PMT安全、有效,与CDT联合使用能够减少溶栓药物剂量、缩短住院时间[30,31,32]。推荐:对于急性期中央型或混合型DVT,对全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的患者,可首选CDT。如条件允许,可行PMT与CDT联合清除血栓。出现股青肿时,应立即行手术取栓或PMT、CDT等治疗。对于病史7 d以内的中央型或混合型DVT患者,全身情况良好,无重要脏器功能障碍,也可用手术取栓。
一、定义深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病,常发生于下肢。血栓脱落可引起肺动脉栓塞(pulmonary embolism,PE),DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE),是同种疾病在不同阶段的表现形式。DVT的主要不良后果是PE和血栓后综合征(post thrombotic syndrome,PTS),它可以显著影响患者的生活质量,甚至导致死亡。阜阳市人民医院介入科石静二、临床表现根据发病时间,DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期是指发病14 d以内;亚急性期是指发病15~30 d;发病30 d以后进入慢性期;早期DVT包括急性期和亚急性期。急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等,体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高,在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。发病1~2周后,患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时,Homans征和Neuhof征呈阳性。Homans征:患肢伸直,足被动背屈时,引起小腿后侧肌群疼痛,为阳性。Neuhof征:压迫小腿后侧肌群,引起局部疼痛,为阳性。严重的下肢DVT,患者可出现股青肿,是下肢DVT中最严重的情况,由于髂股静脉及其属支血栓阻塞,静脉回流严重受阻,组织张力极高,导致下肢动脉受压和痉挛,肢体缺血。临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱,足背动脉搏动消失,全身反应强烈,体温升高。如不及时处理,可发生休克和静脉性坏疽。静脉血栓一旦脱落,可随血流漂移、堵塞肺动脉主干或分支,根据肺循环障碍的不同程度引起相应PE的临床表现。慢性期可发展为PTS,一般是指急性下肢DVT 6个月后,出现慢性下肢静脉功能不全的临床表现,包括患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹等,严重者出现下肢的高度肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡。在诊断为下肢DVT的最初2年内,即使经过规范的抗凝治疗,仍有约20%~55%的患者发展为PTS,其中5%~10%的患者发展为严重的PTS,从而严重影响患者的生活质量[。