幽门螺杆菌就是大家经常提到的HP,是最常见的细菌感染之一,我国目前约有一半的人群感染。它一般寄生在人体的胃黏膜表面,几乎所有感染者都会伴有不同程度的慢性胃炎,多数患者可无症状,有症状者可表现为上腹部不适、腹胀、嗳气、早饱等消化不良相关症状,有的患者会出现口腔异味。HP感染主要可以引起慢性胃炎、消化道溃疡,甚至胃癌等疾病。我们要对HP有全面的认识,既不能听说HP最终会引起“胃癌”两字,就产生恐慌情绪,加重思想负担,也不能因为自我感觉没有任何症状就放松警惕,忽视治疗。 那么,应该如何正确对待并规范治疗幽门螺杆菌? 首先,HP主要通过“口-口”、“粪-口”途径转播,所以要养成良好的卫生生活习惯,比如在外进餐时,尽量自备餐具;家里的餐具实行“专人专用”同时经常进行消毒;饭前便后要注意及时洗手;注意口腔卫生,做到牙刷和牙缸单用。这些不仅是保证根除HP重要因素,也是预防HP根除后再感染的重要措施。 其次,如果感觉胃部不适或者自己经常一起用餐的亲友查出了HP,建议到医院进行检测确定自己是否存在HP感染,最简单、快捷、准确性高的方法就是呼气试验了,只要吃一粒特殊的药丸,然后按照要求吹气即可检测出,每周一到周日的上午,空腹都可以来我院检查。 最后,如果查出HP感染,不要惊慌,也不要去相信偏方。消化内科医生会制定规范的治疗方案,目前国内专家推荐的是质子泵抑制剂(PPI)为基础的铋剂四联组合,常见为两种不同的抗生素联合铋剂和一种PPI,用药时,需要注意餐前和餐后的按时服药时间,疗程一般10天或者14天,坚持连续服用,中途不可以随便停药,同时,要注意避免影响治疗效果的因素,如吸烟饮酒等,一般可以达到很好的根除效果。疗程结束,停止服药1个月后就可以至医院复查HP是否根除成功。如果此次治疗失败,并不可怕,我们消化科针对既往根除失败的患者,分析失败原因,制定个体化治疗方案,提高HP补救治疗的成功率。 本文系周淑萍医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
Hp是慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌最常见的原因之一,故根除Hp治疗得到重视、但其中常见的一个问题就是治疗失败,这是什么原因呢?该如何应对呢? 首先我们来看看影响Hp根除治疗的因素都有哪些。 一、细菌因素 1.Hp耐药的最主要原因——细菌耐药 Hp通过基因突变,可对多种抗菌药物产生耐药,尤其是对甲硝唑和克拉霉素耐药的广泛流行,是导致根除Hp失败的重要原因。 2.Hp毒力因子CagA和VcaA: CagA和VcaA在Hp致病过程中起重要作用,对Hp根除治疗也有一定的影响。感染CagA+/VacAs1菌株的患者Hp根除率较高,而CagA阴性菌株是治疗失败的危险因素。其原因可能是此类菌株的复制速度低于CagA阳性菌株,从而导致其对抗菌药物敏感性降低。 3. Hp定植部位:(动物实验表明)定植于胃窦和胃体交界区的Hp可能会逃脱抗菌药物的作用,导致治疗失败。 4.细菌负荷量:当胃内细菌负荷量过高时,易导致根除失败。我们最常使用的13C半定量反映细菌负荷量的高低,当其高于正常值的10倍时,提示细菌负荷量可能过高。 二、宿主因素 1.胃内pH值 Hp在胃内pH值为4-5时可存活和增殖。多数抗菌药物在低酸环境下对Hp无明显作用,如阿莫西林、克拉霉素等,因此在根除Hp治疗方案中需加入PPI药物以提高胃内pH值,从而提高抗菌药物对Hp的抗菌活性。 2.宿主基因型 CYP2C19基因多态性可影响含PPI的根除治疗方案的疗效。CYP2C19强代谢型也是导致Hp根除治疗失败的重要原因之一。 3.宿主免疫状态 Hp根除失败的患者其血清IL-4水平明显降低,故若检测发现患者血清IL-4水平降低,有可能预示患者行Hp根除治疗更易失败。 4.性别 女性的治疗失败率高于男性。美国的一项分析发现,女性患者对甲硝唑和克拉霉素的耐药率明显高于男性,从而导致治疗失败。此外,其他研究发现,台湾女性患者甲硝唑原发耐药高于男性;北京女性患者甲硝唑、左氧氟沙星耐药率高于男性;越南女性患者左氧氟沙星耐药率高于男性等。 5.患者依从性 约10%的患者依从性差,其服药量低于总体应服药量的85%,导致根除率降低。患者依从性差不规范服药,不但易导致治疗失败,且易导致Hp耐药,使以后的治疗更加困难。 6.年龄 老年患者的Hp根除率通常高于年轻患者。这可能于一下几个方面相关:老年患者对自己的健康情况更为关注,用药依从性好;年轻患者根除Hp治疗的不良反应发生率高于老年患者(这是导致年轻患者依从性差的重要因素);老年患者萎缩性胃炎发生率高,致胃酸分泌减少。 7.吸烟 吸烟会降低Hp的根除率。原因可能包括以下几个方面:吸烟可降低胃黏膜血流量,减少胃黏液分泌,从而减少到达胃黏膜的抗菌药物量;吸烟可刺激胃酸分泌,而阿莫西林是酸敏感性抗菌药物,可能导致阿莫西林对吸烟者的疗效降低;吸烟可能会降低患者的治疗依从性。 8.口腔Hp问题 1989年,Krajden等从胃病患者的牙菌斑中成功分离培养出Hp,并提出口腔可能是Hp的另一个居留地,口腔Hp可能是Hp根除失败或复发的重要原因,并可能是Hp传播的重要途径。口腔菌斑中微生物具有独特的“生物膜”结构,常规Hp根除治疗对口腔Hp无效。有研究表明,多次Hp根除失败者在治疗的同时进行口腔洁治有可能提高Hp根除率。 三、不同临床疾病 1.消化性溃疡 十二指肠溃疡患者Hp根除率高于非溃疡性消化不良患者。 2.糖尿病 糖尿病是Hp根除失败的危险因素。糖尿病患者在治疗Hp感染时需延长疗程并有待开发出新的治疗方案。2型糖尿病患者Hp根除率低,可能原因有:糖尿病患者易感染,常频繁、大量使用抗生素;糖尿病微血管变化引起抗生素的吸收减少;根除后再感染较多。 四、环境因素 一般我们建议Hp根除治疗结束至少4周后再复查以确定Hp是否被根除,但在等待复查期间,就有可能已再次感染。Hp感染具有家庭聚集性,而经济状况和卫生条件差、文化程度低、居住拥挤及非自来水源等因素均是Hp感染或再感染的高危因素。 那么应怎样行Hp的根除治疗呢? 五、治疗方案 1.推荐铋剂四联方案 我们应重视铋剂在Hp根除方案中的作用。铋剂在200多年以前就已经被应用,铋剂成为了第一个能杀灭Hp的胃黏膜保护药物。 2.抗菌药物的选择 初治或复治时选择对Hp已产生耐药的抗菌药物是导致根除失败的重要原因之一。任何一种抗菌药物的单独使用,都很难达到根除效果,且易使Hp产生继发性耐药,故对Hp感染的治疗需采用联合治疗方案,且注意应用耐药率低的抗生素:如呋喃唑酮和四环素等。 3.疗程 在选择标准Hp根除治疗方案时,疗程不足是导致治疗失败的原因之一。疗程足够或适当延长疗程,不但可提高Hp根除率,且能减少Hp对抗菌药物耐药的产生。10-14天以提高根除治疗的疗效。 4.药物不良反应 患者对药物过敏或不耐受,使患者被迫停药,不能完成治疗,也是导致Hp根除治疗失败的重要原因之一。 5益生菌治疗Hp感染 益生菌可提高初治患者Hp的根除率(含乳酸菌、双歧杆菌、布拉氏酵母菌的益生菌在Hp根除率上差异不明显),其2周疗程效果显著,延长治疗时间并不增加疗效。此外,益生菌还可降低根除Hp治疗过程中的不良反应发生率,尤其是腹泻发生率。 根除治疗失败后,细菌处于不活跃状态,会降低根除治疗效果,因此对于治疗失败者,可考虑停药一段时间(3-6个月),使细菌恢复原来的活跃状态,以提高再次治疗成功率。 .关注常见不良反应 阿莫西林——过敏、皮疹; 克拉霉素——口苦、失眠、心律失常,对肠道菌群影响大; 甲/替硝唑——胃肠道反应; 喹诺酮——胃肠道反应、心律失常、脑血管病慎用; 呋喃唑酮——头晕、恶心、尿色橘红、饮酒致双硫仑样反应,超量可引起多发性神经炎;
胃溃疡、十二指肠溃疡是多发病、慢性病,易反复发作,因而要真正治愈溃疡病,需要一个较为艰难持久的历程,而且溃疡病的发病、症状的轻重、溃疡病的愈合均与一日三餐有密切关系,因此患者除了配合医护人员积极治疗、按时服药外,饮食治疗是综合治疗中不可缺少的重要措施之一。 尽管胃溃疡和十二指肠溃疡发生的部位和症状不尽相同,但饮食治疗的原则是相同的,即通过限制饮食中机械、化学和温热的刺激,以减低植物神经不稳定性,同时通过合理的营养调节与饮食烹调,中和和抑制胃液分泌,以减轻胃肠负担,保护胃、十二指肠功能,以达到促进溃疡愈合,防止复发和并发症的发生的目的。 那么胃溃疡、十二指肠溃疡患者在饮食过程中要注意哪些问题呢? 1.制订合理的饮食制度,养成良好的饮食习惯 吃饭时少说话,不看书报、电视; 做到定时定量,少量多餐:定时进餐,避免过饥过饱,每餐进食量要有一个基本定量。吃得太饱会使胃窦部过度扩张,增加胃泌素的分泌,而使胃酸增多;吃得过少,食物不能充分中和胃酸,溃疡可受胃酸刺激而引起疼痛,并难以愈合。在发作的急性期,宜少量多餐,白天可每隔2小时进食1次,以使胃液酸度变动的幅度减少。症状得到控制后,就应恢复平时的一日三餐,同时应避免吃零食或夜宵,饭后不要躺下休息。 2.提倡细嚼慢咽,保持思想松弛、精神偷快,切忌暴饮暴食 因为咀嚼可以增加唾液分泌,而唾液入胃后不仅能中和胃酸、保护胃粘膜,而且其所含表皮生长因子可抑制胃酸分泌和促进胃粘膜再生; 注意进食情绪,避免精神紧张和情绪 抑郁、否则会引起胃功能紊乱,不利于溃疡愈合;因为暴饮暴食会破坏胃酸分泌的节律性。 酒精在体内产生的乙醛对胃粘膜有直接的损害作用,长期酗酒会削弱胃粘膜的屏障作用。 3.讲究生活规律,注意气候变化 胃溃疡病人生活起居要有一定规律,不可过分疲劳,劳累过度不但会影响食物的消化,还会妨碍溃疡的愈合。 溃疡病发作与气候变化有一定的关系,因此溃疡病人必须注意气候变化,根据节气冷暖,及时添减衣被。 4.加强营养 应选用易消化、含足够热量、蛋白质和维生素丰富的食物,营养充足能够改善全身状况,促进溃疡愈合。 a.保证蛋白质的供给。给予充足的蛋白质是溃疡愈合的重要因素之一,每天每公斤体重不少于1克,应选用易消化的蛋白质食品,如鸡蛋、豆浆、豆腐、嫩豆腐、鸡肉、鱼肉、瘦肉等。豆类中也含有许多上等的蛋白质,但豆类不易消化,必须煮软后再食用。豌豆煮清淡、松软些,也可健胃整肠。并发溃疡出血者,缓解期应提高蛋白质供给量,应按每天每公斤体重1.5克供给。 b.供给适量的脂肪。脂肪不需严格限制,近年的生理学研究已证实,糖、蛋白质、脂肪三大营养素中,脂肪抑制胃酸的能力最强。当饱餐一顿高脂饮食后,往往会延长饥饿的时间,其原因在于脂肪食物进入小肠后,可刺激肠壁产生肠抑胃素,通过血液循环抵达胃部,抑制多种酶的释放,减慢对食物的消化,从而减轻了胃部溃疡面的伤害。从这一点来说,溃疡病人可适当吃些脂肪。但过高可促进胆囊收缩素分泌增加,抑制胃肠蠕动,因为高脂肪饮食会抑制胃的排空,使食物在胃中停留过久,促进过多的胃酸分泌;脂肪还能加剧胆汁返流,加重对溃疡的刺激。溃疡病人每天脂肪供给量以50~60克为宜,应选择易消化吸收的乳酪状脂肪,如奶油、蛋黄、奶酪等,以及适量植物油。 c.碳水化合物要充足。碳水化合物既不抑制胃酸分泌,也不刺激胃酸分泌,可以保证充足的热量供应。可每天供给300~35 0克,选择易如稠粥、面条、饨等消化食物。蔗糖不宜过多,因可使胃酸分泌增加,且易胀气,加重腹胀。 d.维生素必不可缺少 要多多吃水果及蔬菜等丰富含维生素的食品。B族和维生素C有促进溃疡愈合的作用。美国进行了为期6年的调查研究表明,增加膳食中的胡萝卜素,可能有预防十二指肠溃疡的作用 。每日食用较多的水果与蔬菜的人比少食用者发生溃疡的机率降低33%,研 究 人 员指出,溃疡病的形成除幽门螺杆菌感染外,与肠道内环境因素也有关,建议常吃水果和蔬菜可预防溃疡病。 5.在溃疡病急性活动期饮食温度要适宜,勿过烫过冷。 过热食物刺激溃疡面,引起疼痛,甚至使溃疡面血管扩张而引起出血;过冷食物不易消化,可加重病情。食物温度以35℃为宜。 6.调整食品的种类和口味 尽量选择营养价值高、细软、易消化食物,如:鸡蛋、精白面粉、豆浆、鱼、瘦肉等。选用含纤维少的瓜果、蔬菜,如嫩黄瓜、嫩茄子、嫩白菜叶、西红柿(去皮、籽)、冬瓜、胡萝卜和成熟的苹果、桃梨等。 戒刺激性的食物:咖啡、酒、肉汁、辣椒、芥茉、胡椒等; 戒酸性食物:酸度较高的水果,如:凤梨、柳丁、桔子、金桔、柚子、文旦、各类葡萄等; 戒产气性食物:如啤酒、雪碧、可乐等碳酸饮料以及土豆、地瓜生葱、生蒜、生萝卜、蒜苗等; 限制多渣食物 应避免吃油煎、油炸食物以及含粗纤维较多的芹菜、韭菜、豆芽、火腿、腊肉、鱼干及各种粗粮。 炒饭、烤肉等太硬的食物,年糕、粽子等糯米类制品,各式甜点、糕饼、油炸的食物及冰品类食物,常会导致患者的不适,应留意选择。 关于牛奶能否服用,营养界已经争论多年。牛奶鲜美可口,营养丰富,曾被认为是胃和十二指肠溃疡病人的理想饮料。但最近研究发现,溃疡病人饮牛奶,可使病情加剧。这是因为牛奶刚入胃时,能稀释胃酸的浓度,缓和胃酸对胃、十二指肠溃疡刺激,可使上腹不适得到暂时缓解。但过片刻后,由于牛奶中含有的大量钙离子,容易刺激胃窦部的G细胞分泌胃泌素,产生更多的胃酸,使病情进一步加重。因此,溃疡病患者不宜过多饮牛奶,尤其是酸奶。 7.适当控制一些调味品,食物不宜过酸、过甜或过咸,要清淡爽口。 食盐的使用。溃疡病患者钠代谢降低,致使体内钠储留,多余的钠可增加胃液的分泌,所以每人每日食盐摄入量以3~5g为宜。 应限制辛辣、浓烈的调味品,因为这些调味品如辣椒、芥末、咖喱粉、肉汤、浓茶、咖啡、巧克力、可乐饮料和酒类等都是胃酸分泌的强烈刺激物。 不宜食用大量的糖。 8.避免服用对胃肠具有刺激性的药物 如阿斯匹林、保泰松、布洛芬、消炎痛以及强的松等; 9.建议戒烟 烟中含有尼古丁,尼古丁能刺激胃粘膜,引起粘膜下血管收缩和痉挛,导致胃粘膜缺血、缺氧,从而起到破坏胃粘膜的作用。 尼古丁还使幽门括约肌松弛,胃运动功能失调,使胆汁及十二指肠液返流入胃。由于胆汁中的胆酸对胃粘膜有很大的损害作用,会容易发生糜烂性胃炎、萎缩性胃炎和溃疡病。 吸烟会增加胃的蠕动,促进胃酸分泌,胃酸含量的增加,亦可对胃粘膜发生损害作用,使胃粘膜屏障功能受损,发生胃炎和溃疡等病变。 吸烟还影响胃粘膜合成前列腺素。前列腺素能使胃粘膜微循环血管扩张,改善胃的血液循环,对保护胃粘膜的完整性有重要作用。前列腺素合成一旦减少,胃粘膜的保护因素也随着减少,这样就会给胃粘膜的修复增加困难。 据统计资料表明:每日吸10支烟的人,20%-30%可患有胃炎,每日吸20支烟的人40%可患有胃炎。据有人对国内吸烟人群的调查发现,在吸烟人群中胃癌的发生率为万分之19.3,在不吸烟的人群中为万分之4.3,两者相比,增高是很明显的。 10. 供给适量的膳食纤维。 溃疡病人在膳食中减少膳食纤维时,易产生便秘,故可常吃香蕉、蜂蜜、果汁、菜汁、洋粉冻等,以起润肠作用。 11. 烹调方法: 溃疡病所吃食物必须切碎煮烂;可选用蒸、煮、氽、软烧、烩、焖等烹调方法,不宜用油煎、炸、爆炒、烟熏、腌腊、醋熘、冷拌等方法加工食物。以免造成食物不易消化,在胃内停留时间较长,增加胃肠负担。 总的来说,对于溃疡病急性发作或出血刚停止后,建议进流质饮食,每天6~7餐。每天2次用豆浆或米汤。其他可给予蒸蛋羹、稀藕粉、豆腐脑等。通常牛奶及豆浆加5%蔗糖以防胃酸分泌增加,并注意咸甜相间;并选无刺激性及易消化流体食物;对于无消化道出血,疼痛较轻,自觉症状缓解,食欲尚可者,可进厚流质或细软易消化的少渣半流质,如鸡蛋粥、肉泥烂面条等,每天6餐,每餐主食50g;加餐可用牛奶、蛋花汤等。此期以极细软易消化的食物为主,并注意适当增加营养,以免发生营养不良,影响溃疡面愈合;禁食碎菜及含渣较多食物;对于病情稳定,自觉症状明显减轻或基本消失者,饮食仍以细软易消化半流质为主,每天6餐,每餐主食不超过lOOg,可食粥、面条、面片、小馄饨、小笼包、清蒸鱼、软烧鱼、氽肉丸等。避免过饱、防止腹胀,仍禁食含粗纤维多的蔬菜,避免过咸等;对于病情稳定,溃疡基本愈合并渐康复的患者,选用软而易消化食物为主,主食不限量,除3餐主食外,另增加2餐点心,此时仍不宜进食油煎炸及含粗纤维多食物。
解放军总医院骨科 张立海骨折超过预期的时间没有愈合,被称为延期愈合(delayed union)。不同部位的骨折愈合的时间也不相同,该时间标准通常为 3 ~ 6 个月。美国 AAOS 的诊断标准为:骨折后至少 9 个月,或连续 3 个月动态观察,未见到骨折有明显的愈合征象。骨折的愈合分为一期愈合与二期愈合: 一期愈合(直接愈合):影像学上仅能看到极少量的骨痂甚至没有骨痂形成,由破骨细胞和成骨细胞在骨折断端直接开始重建哈弗氏系统。二期愈合(间接愈合):由微动引起骨折断端吸收,并通过以新生骨痂为主导的愈合方式进行骨折修复。二期愈合可以看到大量的骨痂。骨不连的全身因素:高龄;慢性疾病,如糖尿病等;吸烟;酒精依赖;内分泌疾病,如甲状腺功能低下等;营养不良;放疗后;血管病;长期应用非甾体类药物、氟喹诺酮类抗生素、抗血小板药等。骨不连的局部环境因素:血供障碍:特殊部位骨骼的营养血管为单一血供,其中的一个骨折端将缺乏血供,影响骨折愈合。如胫骨下三分之一骨折、腕舟骨骨折、股骨颈骨折等。高暴力导致的骨折合并严重的软组织损伤,甚至血管断裂;过多的显露骨折断端,等因素均可造成骨折端的血供障碍。机械稳定性:高能量导致的开放性骨折,骨质缺失可导致内固定术后机械稳定性差感染:骨折端和周围软组织感染是骨不连的直接原因。钢板断裂的认识:当肢体活动的幅度和强度超过内固定所能承受载荷极限时,内固定物就会发生疲劳折断。如果骨折没有愈合,再坚强的固定都会断裂。而随着铸造和加工技术的进步,内固定的质量逐渐提高。内固定质量问题所导致的钢板断裂非常罕见。骨不连的自我诊断:骨折5-6个月后活动患肢仍然出现疼痛和反常活动则高度怀疑,建议应该前往医院就诊。骨折愈合缓慢应该注意什么:1. 延迟愈合了怎么办:延期愈合通常可以通过支具固定或其他保守治疗方法获得愈合。这是后应该前往医院复查,根据医生的建议佩戴辅助支具,可以结合冲击波等局部治疗促进骨折愈合。这时候应该注意的是:负重锻练应该根据骨折部位和固定情况适度加强或减少。2. 已经发生骨不连的怎么办(详细的治疗我会结合病例讲解: 拆除不稳定的内固定物; 断端处理:通过打开断端髓腔,去皮质术等方式处理骨折端,改善血运; 矫正畸形; 治疗骨缺损:可以采用的技术包括植骨,带血管蒂的骨移植,骨搬移技术等; 局部进行生物学刺激促进愈合,方法包括自体骨移植,应用生物因子重建血供,如 BMP,骨髓血,甚至干细胞治疗等;● 重建足够的软组织覆盖; 最后,实施坚强的内固定; 如果是感染性骨不连,需要治疗感染因素:清创去除感染坏死的骨和软组织,全身及局部应用抗生素;总之,骨不连并不可怕,但是骨不连的治疗需要正规化,标准化。本文系张立海医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
骨折是临床比较常见的的骨科疾病,骨折的愈合是一个“瘀去,新生,骨合”的过程,骨折的愈合过程一般分为炎症反应期、修复期和缩型期三个阶段。骨折的分期只是将整个愈合过程的组织学特征做了几种的反映,但在疾病的发展过程来看,这三个分期并不是截然分开的。 骨折的愈合标准也是比较严格的,包括临床愈合标准和骨性愈合标准。掌握这些标准有利于确定外固定的时间、练功计划和辨证用药。 (一) 骨折的临床愈合标准 1、局部无压痛,无纵向叩击痛; 2、局部无异常活动; 3、X线照片显示骨折线模糊,有连续性骨痂通过骨折线; 4、功能测定,在解除外固定情况下,上只能平局1公斤重物达一分钟,下肢能连续徒步步行三分钟,并不少于30步。 5、连续观察两周骨折处不变形,则观察的第一天即为临床愈合日期。2、4两项的测定必须慎重,以不发生变形或再骨折为原则。 (二) 骨折的骨性愈合标准 1、具备临床愈合标准的条件; 2、X线照片显示骨小梁通过骨折线。 提示:如果连续观察2周,骨折处没有变形,那么观察的第一天就是临床愈合日期。以上是临床的骨折愈合标准,但要确认骨折是否愈合,尽量不要自测,以免发生变形或再骨折。 附:成人常见骨折临床愈合时间参考表 骨折名称 时间(周) 锁骨骨折 4-6 肱骨外科颈骨折 4-6 肱骨干骨折 4-8 肱骨髁上骨折 3-6 尺、桡骨干骨折 6-8 桡骨远端骨折 3-6 掌、指骨骨折 3-4 股骨颈骨折 12-24 股骨转子间骨折 7-10 股骨干骨折 8-12 髌骨骨折 4-6 胫腓骨骨折 7-10 踝部骨折 4-6 常见骨折临床愈合时间参考表骨折愈合 骨折(fracture of bone)通常可分为外伤性骨折和病理性骨折两大类。 骨的再生能力很强,经过良好复位后的外伤性骨折,一般在3~4个月或更长一些时间内,可完全愈合。骨外、内膜中骨母细胞的增生和产生新生骨质是骨折愈合的基础。骨折后经血肿形成、纤维性和骨性骨痂形成以及骨痂改建的过程而完全愈合,使骨在结构和功能上恢复正常。 一、骨折愈合过程 骨折愈合(fracture healing)过程可分为以下几个阶段: (一)血肿形成 骨折时除骨组织被破坏外,也一定伴有附近软组织的损伤或撕裂。骨组织和骨髓都富含血管,骨折后常伴有大量出血,填充在骨折的两断端及其周围组织间,形成血肿。一般在数小时内血肿发生血液凝固。和其他组织的创伤一样,此时在骨折局部还可见轻度中性粒细胞浸润。 骨折时由于骨折处营养骨髓、骨皮质及骨膜的血管随之发生断裂,因此在骨折发生的1~2天内,可见到骨髓造血细胞的坏死,骨髓内脂肪的析出,以后被异物巨细胞包绕形成脂肪“囊”(fat“cyst”)。骨皮质亦可发生广泛性缺血性坏死,骨坏死在镜下表现为骨陷窝内的骨细胞消失而变为空穴。如果骨坏死范围不大,可被破骨细胞吸收,有时死骨可脱落、游离而形成死骨片。 (二)纤维性骨痂形成 大约在骨折后的2~3天,从骨内膜及骨外膜增生的纤维母细胞及新生毛细血管侵入血肿,血肿开始机化。这些纤维母细胞实质上多数是软骨母细胞及骨母细胞的前身。上述增生的组织逐渐弥合,填充并桥接了骨折的断端,继而发生纤维化形成纤维性骨痂,或称暂时性骨痂(provisional callus)肉眼上骨折局部呈梭形肿胀。约经1周左右,上述增生的肉芽组织及纤维组织部分可进一步分化,形成透明软骨。透明软骨的形成一般多见于骨外膜的骨痂区,而少见于骨髓内骨痂区,可能与前者血液供应较缺乏有关。此外,也与骨折断端的活动度及承受应力过大有关。但当骨痂内有过多的软骨形成时会延缓骨折的愈合时间。 (三)骨性骨痂形成 骨折愈合过程的进一步发展,是骨母细胞产生新生骨质逐渐取代上述纤维性骨痂。开始形成的骨质为类骨组织,以后发生钙盐沉着,形成编织骨(woven bone),即骨性骨痂。纤维性骨痂内的软骨组织,和骨发育时的软骨化骨一样,发生钙盐沉着而演变为骨组织,参与骨性骨痂的形成。此时所形成的编织骨,由于其结构不够致密,骨小梁排列比较紊乱,故仍达不到正常功能需要。 按照骨痂的细胞来源及骨痂的部位不同,可将骨痂分为外骨痂和内骨痂。 1、外骨痂(external callus)或骨外膜骨痂(periosteal callus),是由骨外膜的内层即成骨层细胞增生,形成梭形套状,包绕骨折断端。如上所述,以后这些细胞主要分化为骨母细胞形成骨性骨痂,但也可分化为软骨母细胞,形成软骨性骨痂。在长骨骨折时以外骨痂形成为主。 2、内骨痂(internal callus)由骨内膜细胞及骨髓未分化间叶细胞演变成为骨母细胞,形成编织骨。内骨痂内也可有软骨形成,但数量比外骨痂为少。 (四)骨痂改建或再塑 上述骨痂建成后,骨折的断端仅被幼稚的、排列不规则的编织骨连接起来。为了符合人体生理要求而具有更牢固的结构和功能,编织骨进一步改建成为成熟的板层骨,皮质骨和髓腔的正常关系也重新恢复。改建是在破骨细胞的骨质吸收及骨母细胞新骨质形成的协调作用下进行的,即骨折骨所承受应力最大部位有更多的新骨形成而机械性功能不术需要的骨质则被吸收,这样就使骨折处上下两断端按原来的关系再连接起来,髓腔也再通。 在一般情况下,经过上述步骤,骨折部恢复到与原来骨组织一样的结构,达到完全愈合。二、影响骨折愈合的因素 1、全身性因素 ①年龄:儿童骨组织再生能力强,故骨折愈合快;老年人骨再生能力较弱,故骨折愈合时间也较长。 ②营养:严重蛋白质缺乏和维生素C缺乏可影响骨基质的胶原合成;维生素D缺乏可影响骨痂钙化,妨碍骨折愈合。 2、局部因素 ①局部血液供应:如果骨折部血液供应好则骨折愈合快,如肱骨的外科颈(上端)骨折;反之,局部血液供应差者,骨折愈合慢,如股骨颈骨折。骨折类型也和血液供应有关:如螺旋形或斜形骨折,由于骨折部分与周围组织接触面大,因而有较大的毛细血管分布区域供应血液,愈合较横形骨折快。 ②骨折断端的状态:骨折断端对位不好或断端之间有软组织嵌塞等都会使愈合延缓甚至不能接合。此外,如果骨组织损伤过重(如粉碎性骨折),尤其骨膜破坏过多时,则骨的再生也较困难。骨折局部如出血过多,血肿巨大,不但影响断面的接触,且血肿机化时间的延长也影响骨折愈合。 ③骨折断端的固定:断端活动不仅可引起出血及软组织损伤,而且常常只形成纤维性骨痂而难有新骨形成。为了促进骨折愈合,良好的复位及固定是必要的。但长期固定可引起骨及肌肉的废用性萎缩,也会影响骨折愈合。 ④感染:开放性骨折(即骨折处皮肤及软组织均断裂,骨折处暴露)时常合并化脓性感染,延缓骨折愈合。 骨折愈合障碍者,有时新骨形成过多,形成赘生骨痂,愈合后有明显的骨变形,影响功能的恢复。有时纤维性骨痂不能变成骨性骨痂并出现裂隙,骨折两断端仍能活动,形成假关节,甚至在断端有新生软骨被覆,形成新关节。附: 病理性骨折 病理性骨折(pathological fracture)是指已有病变的骨,在通常不足以引起骨折的外力作用下发生的骨折,或没有任何外力而发生的自发性骨折。 常见的病理性骨折的原因: 1、骨的原发性或转移性肿瘤: 是病理性骨折最常见的原因,特别是溶骨性的原发或转移性骨肿瘤。原发性骨肿瘤如多发性骨髓瘤、骨巨细胞瘤及溶骨性成骨肉瘤等;属于转移性骨肿瘤的如转移性肾癌、乳腺癌、肺癌、甲状腺癌及神经母细胞瘤等。不少原发性和转移性骨肿瘤有时因病理性骨折后才被发现。 2、骨质疏松(osteoporosis) 老年、各种营养不良和内分泌等因素可引起全身性骨质疏松,表现为骨皮质萎缩变薄,骨小梁变细、数量减少。主要影响脊椎骨、股骨颈、掌骨等。老年尤其是绝经后老年妇女胸、腰椎压缩性骨折,股骨颈、肱骨上端及桡骨下端骨折较为多见。肢体瘫痪、长期固定或久病卧床等可引起局部废用性骨质疏松而造成骨折。 3、内分泌紊乱 由甲状旁腺腺瘤或增生引起的甲状旁腺功能亢进,可导致骨的脱钙及大量破骨细胞堆积,骨小梁为纤维组织所取代。此时虽有新骨形成,但只能形成纤细的编织骨或非钙化的类骨组织,而极易发生多发性病理性骨折。 4、骨的发育障碍 有多种属于这类的先天性骨疾患可以引起病理性骨折。例如先天性成骨不全(osteogenesis imperfecta),为一种常染色体显性遗传性疾病,在胎儿或儿童时期发病,乃由于先天性间充质发育缺陷,不易分化为骨母细胞,同时骨母细胞合成骨基质中Ⅰ型胶原纤维障碍,因此长骨骨皮质很薄,骨细而脆,极易发生多发性病理性骨折,故又称为脆性骨综合征(brittle bone syndrome)。而骨折后新形成的骨痂为软骨性,或为纤维性,难以发生骨化。 病理性骨折时,骨的原有病变往往使骨折愈合迟缓,甚至几乎没有修复反应。也常使骨原有病变的组织学图像发生改变或复杂化。
【康复技巧】 1.术后第l天 患者术后不给予石膏外固定,抬高患肢,行腓肠肌、胫骨前肌等长收缩练习。 2.术后第2天 进行踝关节屈伸活动,每天活动80~100次,共分2阶段完成,上、下午各训练一阶段。踝关节屈伸以主动锻炼为主,被动锻炼为辅。锻炼时勿用力过大,以防发生运动损伤。 3.术后第3天 开始进行踝关节持续被动屈伸功能训练。首先从无痛或微痛角度开始,运动范围根据患者对疼痛耐受程度而定,一般活动范围在一25°~0°(0°为中立位,背伸为正值,跖屈为负值)之间。整个被动运动过程缓慢进行,每天训练l次,每次训练l小时;训练结束后,嘱患者将患肢平放于床上,将患足稍垫高,并即刻冰敷踝关节20~30分钟。 4.术后第5~6天起 活动范围每天增加l°,每天活动2次,每次l小时,共持续3周;术后2周患者拆线时,其踩关节屈曲范围一般能达到一35°~5°。在患肢无明显肿胀情况下,对患者施行轻柔、缓慢踝部按摩,防止躁关节软组织粘连,同时进行足部抗阻力训练以增强踝关节各肌群肌力。 5.术后2一4周开始 患者拄双拐、穿充气式保护靴进行部分负重下地行走训练,每天2~3次,每次30分钟。 6.术后6一8周弃拐,患者在姿势镜前进行平衡功能训练,待患者能自行保持平衡后鼓励其正常行走。患者在行走训练过程中,严格遵循无负荷主动运动——部分抗阻力练习——完全负重主动活动练习过渡原则,同时还穿插进行屈髋、屈膝、踢腿、上下楼梯等训练。
跟骨骨折是足部的常见损伤。以青壮年伤者最多,严重损伤后易遗留伤残。跟骨骨折根据骨折线是否波及距下关节分为关节内骨折和关节外骨折。关节外骨折约占所有跟骨骨折的30~40%。一般由较小暴力引起,常不需手术
当我们买鞋,试穿鞋子的时候,身边的亲人或者导购总是说: “留一指位置”最合适。 这句话听了那么多年,毫无违和感。可细细一琢磨,问题就来了。 既然可以留一指的空间,干嘛不直接选一双小“一指”的鞋子? 可能你要说:选小“一指”会觉得紧啊!可刚才这“一指”不是明明多出来了嘛! 专业一些的导购或者制鞋业人士可能会有另外一套说辞: 如果是徒步休闲穿,后面能够轻松伸进去一个食指,是最舒服的。 如果是运动性能要求很高,比如比赛实战、体育训练,那么后面应该是看不出空隙,但是食指使劲能硬塞进去,运动性能最佳。 这个说法离真相又进了一步。 从足踝医生的角度来看,在自然界中,设计的第一原则是形式遵从功能。反过来你可以通过某物的形状来推测的功能。 这同样适用于人脚。脚天生有不同的大小和比例,但可以通过它们的形状立即识别。 人脚今天的这个“脚形”是由它的历史使命决定的,参照《足弓简史》《上帝精心设计了人的脚,然后不管了》,而鞋子的总设计师不是“大自然”,而是工业社会。 虽然鞋子也应该尊从“脚形”,但不幸的是,自从工业革命以来,为了确保鞋子的大规模生产,鞋楦都是有固定的版型和标准,适合大多数人群,但不是每一个人。 我们理当通过“削履”来“适足”,可结果往往需要“削足”来“适履”。 然后问题就来了,当遇到需要“削足适履”的情况时,我们为了保障脚的宽度能被满足,在长度上就做了妥协,而这个妥协的幅度,被约定俗成为“一指”。 好了,谜底揭开。接下来方也医生就教你如何在家里就测出自己的“专属”鞋码。 当然,话说七夕也快到了,这套测鞋码的服务,既能体现你的细心,又能彰显你的专业,找机会帮你的“织女”测一测,一定会有意外收获哦! 居家测鞋码 简单八步走 1,首先,你需要将一张纸贴到地板上。贴的平平的。 2,把一只脚轻轻地踩上来,尽可能站立状态,负重均匀分布于两脚。 3,用铅笔沿着脚沿画出脚的轮廓 4,在纸上标记脚的长度和宽度。使用标尺画直线,直线与轮廓相切。 5,测量脚的长度。使用标尺从上到下进行测量。写下这个数字。这个数字将在很大程度上决定你的鞋码。 6,测量脚的宽度。在左侧和右侧的线之间测量并向下写下数字。许多鞋有不同的宽度,这个数字将决定购买哪个版本。有时需要作出“一指”的妥协,就是为了照顾它。 7,把每个数字减去5mm(约3/16英寸)。这是为了矫正铅笔线和你的实际脚之间的小空隙。 8,根据测量到的长度和宽度在尺寸表上找到你的鞋码。注意男女有别,不同国家的码也不一样。成人和儿童就更不一样了。 以下附上完整的世界鞋码表供你对照 (手机横着或者脖子歪着看) 好了,现在你知道自己的鞋码了! 好了,现在你也知道女票的鞋码了! 现在你可以自信地带女票去逛鞋店啦! 进了鞋店,面对琳琅满目的鞋款,女票欣喜不已,一双双试过…… 你在侧旁一边默念着女票鞋码的数字,一边不失风度地提醒: 喜欢的款式注意“脚宽”! 都喜欢,都可以“交款”! 女票头也没抬,应道。