“宫颈糜烂”是体检报告中最常提到的词汇。由于受到某些不正规医疗宣传的影响,许多女性在得知自己有宫颈糜烂后过于紧张,急于治疗,给自己的日常工作生活带来不必要的影响。 实际上,“宫颈糜烂”是已婚育龄女性
水痘属于原发性水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster virus,VZV)感染,是一种常见的儿童疾病(图 1)。在儿童人群中往往为轻度感染,美国统计的死亡率低至每 100 万人口 0.4 人。 与儿童水痘不同的是,孕期水痘需要格外注意,在此讨论其临床特征、对母体和胎儿的影响以及处理原则等,供专业交流学习。 妊娠期水痘为少见疾病,因 90% 以上的产前人群血清 VZV IgG 抗体为阳性,因此几乎均对感染免疫,故接触水痘的孕妇很少出现母体 VZV 感染。据估计,每 1000 名这种孕妇中约 2-3 人感染该 VZV。 水痘对母体的影响 伴严重并发症的水痘可能引起死亡。国外疾控数据显示,15-19 岁的病例死亡率为每 10 万人 2.7 人,30-39 岁的病例死亡率则升高为每 10 万人 25.2 人。 此外,孕期水痘(图 2)死亡率高于未妊娠的成年人,而死亡常由呼吸系统疾病所致。孕后半程水痘患者风险更大,因数据显示所有死亡孕妇均在后半程。 水痘对胎儿的影响 病毒对胎儿可能无影响,多数为自限性过程,但亦可感染导致胎儿死亡,尤其是母体为重症水痘者。水痘对胎儿的不良影响可表现为先天性水痘综合征(胚胎病)或新生儿水痘(非胚胎病,但水痘发生于生后 10 天之内)。 1. 先天性水痘综合征 先天性水痘综合征即胎儿在宫内感染 VZV 后出现多系统损害。其致病机制可能为 VZV 经胎盘血行感染。主要症状为皮肤异常、眼病、神经系缺陷及骨骼发育不良组成的四联征。 先天性水痘综合征新生儿报道数目不多,较新文献称美国有报道 41 例,加拿大 4 例,英国和德国 7 例。约 1/4 上述病变的新生儿在出生后第 1 周内死亡。此外,此病主要见于孕前半程,20 周后罕有报道。 超声检查可发现肌肉骨骼异常,亦可证实有无脑部异常。最常见的眼部病变是先天性白内障和小眼症,但超声不易查见。在大多数相关研究中,受累胎儿大多能通过超声检查提示先天性水痘综合征。 2. 新生儿水痘 分娩前 7 天至分娩后 2 天母体出现水痘者对新生儿威胁最大,因为此时母体有病毒血症但没有抗 VZV 抗体。有学者建议,若母体在产前数天到产后 2 天内患水痘,新生儿应住院观察 2 周;若母亲与新生儿同患水痘(图 3),应入隔离产房。 治疗 对疑诊的人群需要格外关注,一旦确诊孕期水痘,尽快治疗至关重要,因为水痘抗病毒治疗最有效的是起病 24 小时内用药者。治疗方案主要取决于有无并发症。 1. 无并发症的水痘 无并发症的水痘孕妇,建议口服阿昔洛韦。此药安全性高,美国 FDA 根据研究结果将其列为妊娠期 B 级药物。 阿昔洛韦是鸟嘌呤的合成核苷类似物,对 VZV 或单纯疱疹病毒感染的细胞具有高度特异性。当病毒胸苷激酶在 VZV 感染的细胞中磷酸化时,该药物将抑制病毒 DNA 聚合酶并中止病毒复制。 由于口服阿昔洛韦制剂生物利用度低,为了达到治疗水平,阿昔洛韦必须频繁服用,最佳剂量为 800 mg 每次,每日 5 次,连用 7 天。此外,生物利用度研究数据表明,妊娠相关生理变化不会改变母体服用阿昔洛韦后的药物动力学。 若在皮疹出现后 24 小时内给予抗病毒治疗,则可缩短水痘相关发热时间并减少水痘相关症状。若在皮疹出现后 24-72 小时内予阿昔洛韦,则可降低母体死亡率及 VZV 感染相关并发症。 此外,阿昔洛韦可抑制母体病毒血症期间的病毒复制,并可能抑制 VZV 经胎盘传播。动物研究表明此药物易穿过胎盘,不过没有确切证据表明这有利于防止先天性水痘综合征的发生。 2. 并发水痘性肺炎者 妊娠期水痘性肺炎属于急症。虽然没有阿昔洛韦治疗水痘性肺炎的随机对照试验,但观察性研究表明,抗病毒治疗有助于降低孕产妇死亡率。 推荐静脉用阿昔洛韦治疗妊娠期水痘性肺炎,用法为 10 mg/kg(其他推荐剂量亦有 10-15 mg/kg 或 10-20 mg/kg),每 8 小时 1 次。 另有学者建议,除了并发水痘性肺炎患者,伴神经系统症状、出血性皮疹、病程6天后仍有发热或新发皮疹者亦建议给予静脉阿昔洛韦。 指南建议 2018 年 8 月,加拿大妇产科医师学会理事会在指南《Management of Varicella Infection (Chickenpox) in Pregnancy》中总结了数项孕期水痘的处理建议。现摘抄部分皮肤科医生需要了解的内容供临床参考: 推荐所有未免疫的女性在妊娠前及产后均进行水痘免疫接种。 妊娠期不应接种水痘疫苗。不过,孕期意外接种疫苗者也并不建议终止妊娠。 应记录孕妇产前水痘免疫史,例如感染史、水痘疫苗接种史或 VZV IgG 抗体浓度。 所有未免疫的孕妇均应了解自身及胎儿感染水痘的风险。若接触可能有传染性的人应就医咨询。 免疫状况不明的孕妇若可能接触水痘,应行血清学检测。若暴露后96小时内血清结果阴性或未行检测者,则应给予 VZV 免疫球蛋白。 水痘孕妇需了解可能的母婴后遗症、胎传风险及产前诊断方案。 建议对所有水痘孕妇行超声检查和随访,以评估、筛查感染对胎儿的影响。 应将围产期水痘暴露情况告知新生儿医务人员,以便进行针对性使用 VZV 免疫球蛋白和免疫接种。在产前 5 天至产后 2 天母体发病时,新生儿均应注射 VZV 免疫球蛋白。 小结 妊娠期水痘为少见疾病,预后一般较好。水痘可能对母体和胎儿造成不良影响,母体可能出现水痘性肺炎等并发症,其死亡风险高于未妊娠者。水痘对胎儿的不良影响可表现为先天性水痘综合征或新生儿水痘。 一旦确诊孕期水痘,尽快治疗至关重要。无并发症的水痘孕妇,建议口服孕 B 级药物阿昔洛韦。并发水痘性肺炎者情况紧急,推荐静脉用阿昔洛韦治疗。 主要参考资料 Shrim A, Koren G, Yudin MH,et al. No. 274-Management of varicella infection (chickenpox) in pregnancy [J].J Obstet Gynaecol Can. 2018; 40(8):e652-e657. Parente S, Moriello N S,Maraolo A E, et al. Management of chickenpox in pregnant women: an Italianperspective [J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2018; 37(9):1603-1609. https://www.uptodate.com/contents/varicella-zoster-virus-infection-in-pregnancy
80后的小云婚后不久就被确诊怀孕了,欣喜之余小俩口有点束手无策,只听说孕期要做检查,而且很重要,但具体如何操作无从下手。他们所关心的问题也正是我们许多年轻准妈妈、准爸爸们想了解的,那就让我们从早孕开始谈起吧。问题一:何时去查是否怀孕较合适?答:一般有规则月经周期的人在月经过期10日以上可高度怀疑为怀孕,此时再验尿也为时不晚,过早地验尿和做检查也是不必要的,因为此时可能会出现尿检弱阳性和超声未见孕囊的结果,类似于宫外孕的诊断,造成医生和孕妇本人不必要的恐慌,同时也会因此造成一些不必要的过度检查。问题二:一旦尿检阳性后该做什么?答:尿检阳性就说明肯定是怀孕了,假阳性的概率没有假阴性率高,所以一般不用怀疑。接下来是在停经的2个月内要做一次经腹的超声检查,目的一是排除宫外孕,因为宫外孕是一个会危及生命的妇产科疾病,等到出现症状再查会延误治疗时机;目的二是为怀孕晚期确诊孕周保留一个诊断依据。所以早孕的一次B超检查很重要,况且到目前为止没有超声波致畸这方面的报道,所以大可不必担心。问题三:何时开始孕期检查较合适?答:确诊怀孕后,若为本市户口者应先到户口所在地街道和社区卫生中心登记并建立孕妇联系档案,期间无特殊情况者到孕四个月起到你自己选择分娩的综合性医院或专科医院行正规产前检查,若在进行正规产前检查之前出现异常情况,如:阴道流血、腹痛、早孕反应强烈等,可随时就诊。另外,若孕妇本人原有基础疾病或内科合并症者,也可将产前检查的时间提前。问题四:产前检查到底要查哪些项目?答:产前检查是对一个孕妇系统的、连续的管理,应该固定在同一家医院进行。在不同的孕周检查的重点也有所不同。首次产检的内容是最多也是最全面的,并且要填写产前检查卡,以后根据检查结果医生会与你预约下次检查的时间,一般没有特殊异常的话,开始都是一月查一次,到妊娠晚期是一周一次。每次必查的是体重、血压、宫高、腹围、听胎心、下肢有无浮肿等,妊娠晚期还要每次做胎心监护,其中重要的几项筛查项目是孕20周前的唐氏筛查,孕20~24周的胎儿畸形筛查,孕24~28周的糖筛查。总之只要建立了产前检查卡,医院和医生都会对你进行系统化管理,产前检查的资料也保存于医院内,这样如有异常也会及时及早的发现。问题五:哪些人属于高危孕妇?高危孕妇的产前检查有何不同?答:高危孕妇的范围是很广泛的,凡是孕前存在内科疾病或影响分娩的因素的及孕期出现并发症的,都可被列入高危范畴。例如:年龄过大(>35岁)或过小(<18岁);身材矮小(<1.50米);高度近视(视力超过800度);有过不良孕产史;孕前有高血压、糖尿病、心脏病,或孕期并发高血压、糖尿病、心脏病等等。经产前检查医生评估后,如为高危孕妇,在你的产前检查卡上会有一个醒目的标记,任何一个经手的医生都会对你格外的重视,而你的产前检查的次数也会根据实际情况相应地增加,检查项目亦会根据病情种类相应地增加。有时还会因为病情的发展而需要住院治疗观察。(撰稿:上海第六人民医院妇产科 李萍)本文系李萍医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
很多人一听到宫颈糜烂,就好像如临大敌!以前宫颈糜烂被认为是慢性宫颈炎的最常见的病理类型之一,但是随着阴道镜技术的发展,对宫颈转化区形成的生理、病理有了新的认识。除慢性宫颈炎症外,宫颈的生理性柱状上皮异位、宫颈鳞状上皮内病变、甚至早期宫颈癌也可呈现宫颈糜烂样改变。生理性柱状上皮异位是指生育期、妊娠期妇女由于雌激素作用,宫颈管柱状上皮外移至宫颈阴道部,由于柱状上皮菲薄,其下间质透出,呈红色,肉眼看似糜烂,但并非病理学上所指的上皮脱落、溃疡的真性糜烂,在阴道镜下表现为宽大的转化区以及内侧的柱状上皮。宫颈柱状上皮异位是阴道镜下描述宫颈管内的柱状上皮生理性外移至宫颈阴道部的术语,此外,宫颈鳞状上皮内病变以及早期宫颈癌可呈现糜烂样改变,因此,既往所谓的“宫颈糜烂”作为慢性宫颈炎的诊断术语已不再恰当。宫颈糜烂样改变只是一个临床征象,可以为生理性改变(宫颈柱状上皮异位),也可以为病理性改变(炎症、宫颈鳞状上皮内病变、早期宫颈癌),因此,对于宫颈糜烂样改变者需进行炎症的相关检查以及细胞学(宫颈刮片)和(或)HPV检测,统称的宫颈癌筛查,必要时行阴道镜检查及活组织检查以除外宫颈鳞状上皮内病变或宫颈癌。