郑富强医生的科普号

甲状腺癌术后注意事项包括：1、按时吃药，根据身体状况及化验指标调整左旋甲状腺素的剂量，满足患者对甲状腺素的需求，达到内分泌移植治疗的目的。并酌情补钙。2、定期复查，按医生要求定期进行甲状腺球蛋白、甲状腺素和促甲状腺素的复查；甲状腺、肺、肝影像学检查观察是否存在转移、复发；3、保持积极乐观心态，健康饮食，适度运动，良好的生活规律。

抑制剂量甲状腺素（优甲乐、雷替斯）或甲状腺片对于甲状腺癌具有一定的治疗作用，但服用剂量应该根据病情（风险）区别对待：1. 高危和中危患者应将TSH抑制在0.1mU/L一下；2. 低危患者应将TSH抑制在0.1-0.5mU/L之间;3. 临床治愈患者应将TSH控制在0.5-2.5mU/L之间。

促甲状腺素——TSH 需要根据患者的病理和复发的风险设定控制目标 1、对于高危复发风险患者，TSH抑制在0.1以下。 2、对于中危复发风险患者，TSH抑制在0.1～0.5之间。 3、对于低危复发风险，已碘131清灶治疗后血清Tg不能测及（

甲状腺癌是内分泌系统的常见恶性肿瘤之一，占全部恶性肿瘤的0.4%；国外文献报道的平均发病率为4/10 万～6/10 万。近年来发病率有增高的趋势，近10年来每年约增加5%。甲状腺癌中绝大多数为甲状腺乳头状癌，甲状腺乳头状癌治疗目前以手术为主，手术后的患者仍需要进一步治疗，即服用左旋甲状腺素片治疗。目前有明确的证据表明甲状腺癌术后服用左旋甲状腺素片有防止癌复发的良好作用。笔者在门诊常常碰到一些做完切除手术的甲状腺癌患者，术后不知道左旋甲状腺素片应该吃多少？怎样吃？这一直困扰着患者。 1、 应该吃多少量才合适？ 一般建议甲状腺癌患者术后2周即可开始服用左旋甲状腺素片。初始剂量为每天一片(50微克)；如患者为年龄大于65岁、或患有冠心病、或为绝经后妇女，以及患有其它严重疾病时，初始剂量应为每天1/4～1/2片，甚至更少，增量要更缓，调整时间需要更长。最终服用药物剂量的确定有赖于血清促甲状腺激素（TSH）的监测。由于每位患者所患疾病的严重程度不同，以及服用左旋甲状腺素片后出现副作用的危险程度不同，医生会结合患者实际情况制定出不同的治疗目标，即就是TSH值要达到的范围。一般来说对于低危患者（早期）TSH控制在0.5左右，对于中、高危患者（中晚期）TSH控制在0.1左右。治疗期间如未见肿瘤复发，低危患者疗程5年，中高危患者10年；之后改为正常剂量，只要将TSH控制在正常范围内即可。根据此目标，患者需要不断的调整服用优甲乐的剂量，直至达标，初始治疗时，建议患者每4周左右去医院测定TSH，用来决定左旋甲状腺素片是否增量或减量；达标后1年内每2～3个月、2年内每3～6个月、5年内每6～12个月复查甲状腺功能测定TSH，以保证TSH维持于目标范围。 2、 应该怎样吃效果才最好？ 要求在早餐前空腹顿服，这样最利于维持稳定的TSH水平。如有漏服，应服用双倍剂量，直至补足全部漏服剂量。例如：若昨日漏服，今日服用双倍剂量补足，明日起正常服用；若前日、昨日漏服，则今日、明日服用双倍剂量，后日起正常服用。以此类推。另外，应在间隔足够时间后服用某些特殊药物或食物：与维生素、滋补品应间隔1小时；与含铁、钙食物或药物应间隔2小时；与奶、豆类食品应间隔4 小时；与降脂类药物应间隔12小时。这样，才能保证服用左旋甲状腺素片后既能达到稳定的治疗水平，又能使其副作用降到最低程度。对于甲状腺癌手术后的患者，不但要有坚持服药的信心，更要有正确服药的方法，只有这样才能达到满意的临床效果，减少癌复发的可能。 3、甲状腺素的不良反应和副作用 理论上讲，左旋甲状腺素片是没有不良反应和毒副作用的，因为它是人体自身就有的一种物质---激素的替代品。它的毒副作用、不良反应绝大多数是长期使用超生理剂量甲状腺激素或者剂量调整幅度大引起的甲状腺功能亢进（俗称“甲亢”）导致的，特别是TSH需长期维持在很低水平（

陈文平 孙锋医生 2016-02-21 近一月来连续收治3例藏毛窦患者，对于这个肛肠科少见性疾病来说已经不少了，并且3例患者均为顽固复发病例，经过术前系统评估，均采用Limberg皮瓣转移术治疗，术前详细咨询了资深专家邵万金教授，他热情地给予手术细节方面的指导，在此表示深深的谢意。目前三例患者恢复均不错，第三例患者手术过程分享如下： 一、简要病史 患者男性 ，付某，20岁，就诊主诉：骶尾部包块间断破溃流脓6年余。患者曾在5年前因骶尾部肿胀疼痛在当地医院就诊，考虑“骶尾部感染”，给予局部切开引流，全身抗感染治疗症状缓解，术后半年患者再次出现局部破溃流脓，自用药物缓解不明显，反复发作，10天前局部肿胀破溃流脓，伴针刺样疼痛，来诊。 ②、专科情况 患者多毛，（截石位）6点距肛缘约5cm臀沟可见4枚大小不等小凹陷（Pits），内藏有毛发，距肛缘约12cm骶尾部中线左侧可见一约0.5cm×0.5 cm陈旧性瘢痕，上有溃口，内可见黑色毛发附着，周围质硬，轻度压痛，挤压有少许淡黄色脓性分泌物流出。如图（1）。 图（1）：术前情况（备皮后），臀沟可见多个Pits: 三、手术经过 手术方式：藏毛窦切除Limberg皮瓣转移术 1、麻醉成功后取折刀位，固定暴露臀沟。 2、以臀沟中线向左偏移约2cm为长轴，以包含所有病灶为原则作边长为7cm的等边菱形，各锐角为60°，钝角为120°，以菱形右底边向右侧臀部再作一边长7cm菱形作皮瓣用。术区常规消毒后，铺无菌手术巾。如图（2）。 图（2）：标记划线 3、沿标记线逐层切开菱形各边 图（3）：切开皮肤 4、病灶区切除深达骶骨筋膜水平 图（4）：病灶清除 5、彻底切除病灶留取标本送病检 图（5）：病灶移除后情况 6、同法游离菱形全层皮瓣及皮下组织 图（6）：游离菱形皮瓣 7、对合皮瓣确保无张力为度 图（7）：切口无张力 8、创面基底部放置负压引流管2根 图（8）：留置引流管 9、菱形皮瓣推移至病灶创面，对合整齐后，2-0可吸收线皮内缝合 图（9）：缝合切口 10、4号泰丝线间断全层褥式缝合皮缘 图（10）：缝皮 11、切除标本，可见内有毛发 图（11）：标本情况 四、术后处理 1、俯卧制动，局部加压； 2、控便、留置尿管3-5天； 3、引流管每天引流量≤5ml考虑拔除； 4、全肠外营养5天以上； 5、术后2-3周拆线； 6、术后1月注意保护伤口，防止裂开； 7、局部定期褪毛，防止复发。 5手术要点回顾 1、术前准备要充分，彻底备皮，清洁肠道； 2、切口设计是关键，初学者一定要严格按照标准Limberg皮瓣设计，锐角60°，各边等长，否则容易形成猫耳朵；Dufourmentel术式皮瓣基底部较宽，皮瓣推移时张力大，初学者不建议采用； 3、病灶切除要彻底,达到骶骨筋膜为原则，防止复发和感染； 4、皮瓣游离要到位，减少张力，必要时上三角和菱形各边也要适当游离，减少缝合张力，防止切口裂开和张力性水泡； 5、负压引流要放置，因皮内仅缝合一层，基底部留有空腔，只有通过负压引流配合局部加压才能达到一期愈合； 6、术后处理要跟上，防止切口裂开和复发。 6Limberg皮瓣转移术治疗藏毛窦的优势 1、有效抬高臀沟； 2、通过简单的转移皮瓣替换中线手术瘢痕； 3、减少皮肤浸渍和碎屑集聚； 4、减少臀部摩擦所致的出汗； 5、切除所有窦道和病变组织，消除致病因素， 复发率低； 6、通过转移菱形皮瓣进行无张力缝合，提高患者术后舒适度、缩短住院时间。 7、数据显示：Limberg皮瓣及改良皮瓣转移可将藏毛窦的术后复发率降至0-5%。 本文章来源订阅号：肛肠微创技术交流（已经获得作者授权） 本文作者（术者）：陈文平 主任

原发性肝癌 (primary liver cancer，PLC，以下简称肝癌）是我国常见恶性肿瘤之一。我国每年死于肝癌约 14 万人，约占全世界肝癌死亡人数 50%。由于肝癌起病隐匿，早期没有症状，且多数患者缺乏普查意识，往往出现症状才到医院就诊而被诊断为晚期肝癌，晚期肝癌的生存期一般只有 3 -6 个月。正因为如此，肝癌曾被称为“癌中之王”。经过几十年的努力，肝癌的诊疗水平有很大提高，经外科手术切除肝癌患者的 5 年生存率也明显提高，最高可达85%。 而要提高肝癌患者的生存率离不开规范化的诊断和治疗。关于肝癌的规范化诊疗，国际上的一些组织和协会都会定期进行更新，主要包括：美国肝病研究学会（AASID）、美国国家综合癌症网络（C—CN）、亚太肝脏研究学会（APASI）、英国胃肠病学会 (BSG)、美国外科学院 ACS）、巴塞罗那肝癌协作组(BCLC)。近年，中国抗癌协会肝癌专业委员会等组织先后发布了《肝癌规范化诊疗 2008 版》、《肝癌规范化诊疗 2009 版> 和《原发性肝癌规范化诊治专家共识》，最近又出版了《肝癌规范化诊疗 2011 版》。 面对这么多的指南、规范和共识，许多医师会感到茫然，要通读一遍都不容易，更谈不上理解、用好、用活。本文在学习相关诊疗规范的基础上结合笔者的临床经验，简要地谈谈对肝癌诊疗的认识，供肝脏外科医师参考。由于原发性肝癌 90% 以上是肝细胞肝癌 hepatocellular carcinoma，HCC），本文中提及的肝癌特指 HCC。 1、早期诊断是提高肝癌疗效的关键 肝癌的早期诊断并不困难，关键是要普及早期诊断的知识，让老百姓特别是肝癌高危人群具有普查意识。肝癌的高危人群包括：40 岁以上的男性或 50 岁以上的女性，具有 HBV （和或）HCV 感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史者。肝癌早期诊断的方法是：检查血清甲胎蛋白 (AFP）和肝脏超声检查 ，每半年 1 次。这里要特别强调的是每半年 1 次，不是普通的 1 年 1 次的体检，因为肝癌从癌变到发展为中晚期在 10 个月左右，1 年 1 次会错过发现早期肝癌的机会。 2、肝癌诊断并不难，难在选择合适的诊断方法 病理学诊断仍然是肝癌诊断的金标准，但肝癌的临床诊断已得到国内、外的广泛认可，临床诊断确立后即可进行治疗而并不一定需要病理诊断。肝癌的临床诊断主要取决于三大因素，即慢性肝病背景，影像学检查结果以及血清 AFP 水平。同时满足以下条件中的①+②a 两项或者①+②b+③3 项时，可以确立 HCC 的临床诊断：①具有肝硬化以及 HBV （和或）HCV 感染 [HBV （和或）HCV 抗原阳性] 的证据；②典型的 HCC 影像学特征：同期多排 CT 扫描和／或动态对比增强 MRI 检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化，而静脉期或延迟期快速洗脱。a．如果肝脏占位直径≥2cm，CT 和 MRI 两项影像学检查中有 1 项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断 HCC;b.如果肝脏占位直径为 1-2cm，则需要 CT 和 MRI 两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断 HCC，以加强诊断的特异性；③血清 AFP≥400ng/L 持续 1 个月或≥200ng/L持续 2 个月，并能排除其他原因引起的 AFP 升高，如妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。 肝癌的诊断方法包括：B 超、CT、MRI、PET-CT、肝动脉造影和活检。首先B 超是最常用的检查，特点是简便、无创和价廉，随时可重复，但超声检查对技术和经验的要求最高。B 超常用于普查；术前B超检查可明确肿瘤数目、部位、大小、与大血管的关系、有无肝门淋巴结转移、血管癌栓、腹水等；术中使用B超可发现和定位小肿瘤；也可为射频微波等局部治疗时引导穿刺针。超声对鉴别液性或实质性占位十分方便；彩色多谱勒和超声造影可以动态观察病灶的血流情况，有助于鉴别肝脏良恶性肿瘤。 其次，CT 是目前肝癌诊断最重要的影像检查之一，诊断肝癌必须要作增强CT，包括平扫期、动脉期、门脉期和延迟期 4 个时期。肝癌的典型表现为在动脉期呈显著强化 (vash-in) 和静脉期／延迟期造影剂的持续消退(vash-out）。磁共振 (MRI)一般也需要增强，MRI 的好处是无放射性辐射，组织分辨率高，可以多方位、多序列成像，对肝癌病灶内部的组织结构变化如出血坏死、脂肪变性以双包膜的显示和分辨率均优于 CT 和 US。缺点是不适合于体内有金属支架、起搏器等金属植入物者。CT 和 MRI，各有优点，很难说哪一种更好，最好是两者结合，全面评估。不同医院、不同医师掌握和熟悉的程度不同，对检查的质量和诊断的准确性会带来一定的影响。 近年正电子发射计算机断层成像 (PET-CT）在恶性肿瘤术前诊断及术后复发转移评估优势愈来愈得到医生认可，它的优点是形态和功能显像兼备，可了解治疗前后肿瘤大小和代谢变化；可以了解是否有远处转移。PET-CT 的缺点是费用昂贵，诊断肝癌的敏感性和特异性不够高，且尚未普及，因而不作为肝癌诊断的常规检查，常用于肝移植前评估以排除远处转移。 到目前为止，肝动脉造影是肝癌最敏感的影像学检查，术中注入碘化油，3 -4 周后做 CT 平扫（无碘油 CT) 可以发现 CT 或 MRI 不能显示的微小病灶(8~9mm)，除极少部分少血供肿瘤外，均可检出。需要指出的是真正的少血供肝癌在临床上不到 10%，且 B 超、CT、MRI 显示的“少血供”不一定是真正的少血供，可能只是肿瘤处于超声检查难测血流的部位，也可能是 CT 或 MRI 增强时造影剂剂量、速度不够等原因没能显示血供情况。因而，对 B 超、CT、MRI 显示的“少血供”肝癌仍可选用肝动脉造影。肝动脉造影同时即可对病灶进行化疗栓塞（通常所说的介入治疗），因而可以说介入不仅是肝癌的一种治疗手段，也是一种很好的诊断方法。肝动脉造影是一种创伤性检查，但十分安全，可用于其他检查后仍未能确诊的患者。此外，即使对于影像学上表现为局限性可切除的肝癌，也有学者提倡术前行肝动脉造影，以明确是否有其他多发小病灶存在。 肝穿刺活检可以获得肝癌的病理诊断以及了解分子标志物等情况，对于明确诊断、病理类型、指导治疗、判断预后都非常重要。肝穿刺活检总体来说是安全的，发生针道种植的比例约 3.4% 。但由于国际上对肝癌临床诊断的认可，且肝穿刺活检有一定的风险（如腹腔或胆道出血、针道转移），肝脏外科医生也不推荐，因而临床应用并不普遍。 3、肝癌治疗方法多，关键是合理选择与联合应用 肝癌的治疗方法包括：手术切除、肝移植；局部治疗包括射频、瘤内酒精注射、微波、冷冻、肝动脉介入化疗栓塞、高功率超声聚焦超声刀；放射治疗包括适形放疗、调强放疗、γ-刀、射波刀、螺旋断层放疗系统等；全身治疗包括化疗、免疫治疗、抗血管生成治疗、靶向治疗、中医药；针对基础疾病（如肝硬化和肝炎）及各种并发症治疗。要合理选用各种治疗方法，一般来说要遵循和考虑以下几点原则：①安全、经济、有效的基本原则，这也是所有疾病治疗的最高原则。②肝癌治疗要考虑 4 个方面的因素：肿瘤数目、大小、位置、是否有血管侵犯、淋巴结转移或远处转移；肝功能情况；患者全身情况及抗病毒治疗。③手术切除仍是肝癌治疗的首选方法，凡能手术切除的，特别是能达到根治性切除的，尽可能切除。姑息性的切除不一定能给生存带来好处。④介入治疗是肝癌应用最广的治疗，可以说是肝癌的基础治疗。⑤重视抗病毒治疗，病毒性肝炎是肝癌的基础病，文献报道对乙肝肝硬化者，核苷类抗病毒药（拉米呋啶）可以减少肝癌的发生，同时肝癌患者联合抗病毒治疗有可能减少治疗后复发而延长生存。⑥综合治疗永远是肝癌治疗的最佳方案，几种治疗方法联合应用疗效优于单一治疗，综合治疗的方案目前尚无统一的模式，值得探索。综合治疗方案的选择取决于医师的经验、疾病情况和患者经济条件等因素。下面对各种治疗逐一作简要介绍。 3.1 手术 肝功能和全身情况许可是手术的前提。①肿瘤大小上无严格限制，一般来说，最好是在直径 10cm 以下，因为直径 >10cm 的肿瘤常合并多发卫星灶、或血管侵犯，手术常不彻底。②肿瘤的数目最好不要超过 2 个，有时可放宽到 3 个。若肿瘤数目 4 个或以上，一般不适合手术。因为 4 个以上的病灶常提示还有其他多发的小病灶存在，这种情况强力推荐作肝动脉造影和介入治疗。即便勉强切除，也多为姑息性，预后不佳。③有血管侵犯、淋巴结转移或远处转移一般不适合手术，此类手术多为姑息性，当然也有部分患者从姑息性手术中获益。④腹腔镜肝切除术：适用范围不广，适用于肿瘤位置较表浅、近肝边缘部位，一般为Ⅱ~Ⅵ肝段。具有创伤小、失血少、恢复快等优点。 3.2 移植 ①米兰标准(单个肿瘤直径≤5cm 或少于 3 个且最大直径≤3cm）的 HCC 患者，是肝移植中较为严格的标准，被国际上广泛采用。其优点是疗效肯定，5 年生存率≥75%，复发率

肝癌分为原发性肝癌和转移性肝癌。通常所说的肝癌就是原发性肝癌。而其他器官的癌症转移至肝脏，称为转移性肝癌，常见如胃肠道癌症、胰腺癌、乳腺癌等癌细胞转移至肝脏。本文所指为原发性肝癌。一、肝癌的病因及发病情况原发性肝癌的病因与乙肝病毒感染、肝硬化、食物黄曲霉素污染等密切相关，我国乙肝病毒感染的病人非常多，所以我国是肝细胞肝癌高发的国家。所以患有乙肝的病人应该养成良好的生活习惯，并定期监测。二、肝癌的分类原发性肝癌根据其细胞来源又分为：肝细胞肝癌、胆管细胞癌和混合型肝癌。临床上90%以上的肝癌是肝细胞肝癌。（１）微小肝癌：肿瘤最大直径≤2cm。（２）小肝癌：2cm＜肿瘤最大直径≤5cm。（３）大肝癌：5cm＜肿瘤最大直径≤10cm。（４）巨大肝癌：肿瘤最大直径＞10cm。三、肝细胞肝癌的诊断依据有四：（1）不典型的右上腹疼痛、食欲减退等症状；（2）慢性乙肝病史，极少数病人可没有乙肝病毒感染；（3）肿瘤标记物，甲胎蛋白（AFP）和/或异常凝血酶原（PIVKA-II）明显升高；（4）彩超、CT、MRI等影像学检查有典型的表现。四、肝细胞肝癌的治疗方法1 手术治疗——“砍死”癌细胞是最主要、也是最有效的治疗方法，但遗憾的是，很多患者发现肝癌的时候，已经偏晚期，失去了手术机会。手术有以下几种方式：（1）肝癌切除术：根治性肝癌切除术手术适应证：①单发肝癌，剩余肝体积足够。②多发性肿瘤，肿瘤结节数目＜３个，且局限于肝脏一段或一叶内。③无肝外转移性肿瘤，或仅有可切除的单个转移肿瘤。（2）对于一次性不可切除的巨大肝细胞癌，可先做介入治疗，部分病人肿瘤可能缩小，从而使部分病人的肝癌变为可切除。（3）ALPPS：对于巨大肝细胞肝癌，若一次切除，可能剩余的肝脏较小而出现肝功能衰竭，可以分两次手术，第一次行肝脏分隔和门静脉结扎，第二次再手术切除肿瘤，这样可提高肝癌切除率。（4）肝移植术：供肝缺乏，费用昂贵，入选标准严格，主要采用米兰标准和美国加州大学旧金山分校（UCSF）标准。意大利米兰标准：单个肿瘤直径＜5cm，或肿瘤数目＜３个，肿瘤最大直径＜3cm；不伴有血管及淋巴结侵犯。ＵＣＳＦ标准：单个肿瘤直径＜6.5cm，或肿瘤数目＜３个，肿瘤最大直径＜4.5cm，总的肿瘤直径＜8cm；不伴有血管及淋巴结侵犯。2 介入治疗——“毒死”癌细胞对于失去手术机会的或者坚决不愿意手术的病人，可以采用这种方法。通过动脉血管插一根管子到肝脏，通过这根管子向肿瘤里注射化疗药物，并且把供应肿瘤的血管堵住，从而可以毒死、饿死大量癌细胞。这种方法也可以为一些刚发现的巨大肝癌患者，使肿瘤变小，创造手术机会。3 消融治疗——“烧死或冻死”癌细胞对于直径小于3厘米的肝癌，术后复发的较小肿瘤，可以采用这种方法。通过皮肤插一根针到肿瘤，这根针接在机器上，可以“烧死、冻死”癌细胞。［包括微波、射频消融术（RFA）、冷冻及无水乙醇注射等］。4 全身治疗——“围剿”癌细胞（1）抗病毒治疗：对于有乙肝的病人，终身采用抗病毒治疗（2）中成药抗癌治疗：如槐耳颗粒或华蟾素胶囊等，这些药物可以起到杀灭癌细胞的作用。（3）免疫治疗：癌细胞相当于“黑社会”，机体的免疫力、免疫细胞相当于“军队、警察”，增强机体的免疫力，相当于增强警察的力量消灭黑社会，可以抑制甚至杀死癌细胞。具体的方法包括注射胸腺法新、PD-1抗体，可以增强体内T淋巴细胞的功能，从而消灭癌细胞。（4）分子靶向药物治疗：这类药物像打靶一样，特异性的针对癌细胞内某一个基因起作用，从而杀死癌细胞。主要药物包括索拉非尼，仑伐替尼，瑞戈非尼。国产阿帕替尼目前已进入三期临床试验，已取得较好的治疗效果。总之，肝癌的治疗应当首选手术切除，联合介入、消融、抗癌药物、免疫增强、分子靶向等治疗，实行以手术切除为主的综合治疗。有条件的病人可以选择肝移植治疗。应在合理选择上述治疗方法的基础上，重视多种方法的综合应用，提高肝细胞癌规范化治疗水平，以提高总体疗效。

肝脏储备功能检测近年来肝脏外科取得了快速发展，在大的肝脏外科中心肝切除的死亡率小于3％，但各种治疗，特别是手术治疗后，肝功能衰竭仍然是外科治疗后主要的死亡原因。因此，治疗前必须准确评估患者肝脏的储备功能。目前术前肝脏储备功能检测及评估方法主要包括以下四个方面：①常规的肝功能检查，如胆红素、胆汁酸以及凝血酶原的变化等；②一些肝脏功能的半定量检测，如吲哚箐绿试验(indocyanine green，ICG)、利多卡因代谢试验(monoethylglycinexylidide，MEGX)、口服葡萄糖耐量试验和胰高血糖素负荷试验、氨基比林廓清实验、13C一美沙西定呼气试验等；③影像学检测方法，包括肝脏体积的测定、功能性肝脏体积测定评价等；④肝脏功能的其他检测包括门脉压力的测定、肝脏纤维化指数等。一、 肝功能的常规检测常规肝功能检查可对肝脏功能进行初步的评价，主要指标胆红素，肝脏酶类检查，如血清谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、血清谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT），其他尚有碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP），r-谷氨酰转肽酶（γ-glutamyltransferase，γ- GT），亮氨酸氨基肽酶，5’-核苷酸酶，血清白蛋白和转铁蛋白，血脂和脂蛋白等，均可从不同侧面反映肝脏的功能状态。胆红素 红细胞破坏的终末产物。血清胆红素浓度反映了人体内此种代谢终末产物的生成和排泄之间的平衡，试验室检查包括间接（非结合胆红素，肝脏代谢前的胆红素）和直接（结合胆红素，肝脏代谢后的胆红素）两种胆红素。分别具有不同的含义，如间接胆红素升高可提示溶血或肝细胞的损伤或坏死。直接胆红素提示肝脏胆汁排泄障碍或胆道梗阻。少数遗传性疾病也可出现这两种胆红素特殊的代谢异常，如Gilbert病可表现为先天性非结合型高胆红素血症。肝转氨酶 肝脏疾病时受损肝细胞中酶的释放可导致血清转氨酶升高。转氨酶升高的程度通常反映肝坏死的严重性，除酒精性肝炎外一般很少超过200～300IU/L。碱性磷酸酶活性 人体内多种组织细胞均具有ALP的活性，包括肝、胆管、小肠、骨、肾、胎盘以及白细胞等，因此这些组织的病变均可出现ALP水平的改变，非肝胆系统的疾病如妊娠、正常生长期和骨肿瘤等，以及肝胆系统疾病如肝细胞损害和胆道梗阻等均可出现ALP水平升高。具体而言，ALP活性升高具有三方面的含义，一为酶自身的合成增加；二是酶从胆道的排泄障碍、排泄受阻；其三是细胞损伤时酶的释放增加。肝脏外科临床上上述三种情况均可出现，但以肝外胆道梗阻时ALP升高最为明显，其次肝内胆汁郁积以及肝肿瘤等情况也可出现ALP酶的表达异常。研究发现ALP升高的程度可一定程度上预示肝脏疾病或转移病变的严重性。大多数情况下，ALP升高都有明显的原因；但如升高原因不明时，可用电泳等方法检查肝功能中相关酶类，特别是其同种异构酶的变化，以进行鉴别诊断。临床上最常用的方法是同时检测5-核苷酸酶、亮氨酸氨基肽酶以及GGT的活性。这些酶与ALP同时升高时，常提示肝脏疾病的存在。白蛋白 血清白蛋白是评价肝脏合成功能的重要指标。虽然白蛋白的代谢机制至目前为止仍不十分清楚，但在人体中白蛋白仅在肝脏合成，因而其水平的高低可一定程度上反映肝脏蛋白的合成功能。研究发现多种因素可以影响白蛋白水平的高低，临床上用白蛋白对肝脏功能进行分析判断时，需要除外肝脏以外影响因素的作用，如患者营养状态、甲状腺激素或肾上腺皮质类固醇水平的高低、以及某些疾病所致的白蛋白排出过多的情况，如烧伤、败血症、肾病综合症、蛋白丢失性肠病等白蛋白大量丢失的情况。在排除其他上述特殊因素后，血清白蛋白浓度是评价肝脏合成功能变化的较客观指标。由于白蛋白正常合成速率为110～200mg/kg/天，半衰期较长，故白蛋白浓度仅能反映出肝功能的慢性变化过程。血清前白蛋白(pre-albumin，PA) 同白蛋白一样，PA是肝脏合成的一种糖蛋白，属于血清快速转化蛋白，在肝脏的合成率为99％。由于其半衰期短（约1.9天），故能较白蛋白(Alb)更为敏感地反映肝脏炎症及患者肝功能损害的情况，与其他指标如总胆红素相结合，可用于肝脏功能评估及指导治疗。转铁蛋白 在肝脏合成，其半衰期较白蛋白短，故测定血清转铁蛋白，能够反映肝功能亚急性变化的情况。此外，在急性或慢性肝病时脂类和脂蛋白电泳也有改变，主要是由于合成异常所致，有关此类型蛋白的测定方法虽有很多研究，但迄今未在临床广泛应用。 γ-球蛋白 由单核-吞噬系统合成，主要组成成分包括免疫球蛋白(IgG、IgA 和IgM)，和C反应蛋白。肝功能损害时往往导致血清白蛋白降低，而由肝外合成的球蛋白增高，尤其是γ-球蛋白。在免疫性疾病时，γ-球蛋白可显著升高，但对肝硬化病人，除外自身免疫性疾病后，γ-球蛋白升高可认为是肝硬化程度或肝功损伤的重要预测指标[2]。认为术前γ-球蛋白>26％，术后发生肝功能衰竭的可能性明显增高。凝血试验 凝血酶元时间可用于肝功能衰竭的判断。凝血酶原时间延长不仅提示缺少凝血酶复合物，而且提示缺少凝血因子IX和XII。对于单个凝血因子检测，如凝血因子V的浓度低于10%，说明肝功能损害严重，预后不良。此外凝血因子VIII与V的比值也具有一定的参考意义二、 肝脏功能的半定量检测除了肝脏的常规功能检测外，一些肝脏的半定量功能检测也可从不同程度反映肝脏的功能。其中ICG和MEGX在临床研究较多，日本、香港、欧美等国家将它们与总胆红素或肝脏残余体积测定结合，用于临床上肝脏功能评估及治疗的选择。1. 吲哚箐绿试验 (indocyanine green，ICG) ICG静脉注入后可选择性地被肝细胞摄取，再逐步排人胆汁中，ICG不从肾排泄，也不参加肠肝循环，因而检测ICG的吸收和排泄情况可以反映肝脏的储备功能。一般正常人静脉注射ICG 15分钟后97％从血中消失，通常以15分钟血中ICG潴留率(ICGR15)或ICG最大清除率(ICGR max)作为衡量肝储备功能的指标，也有研究以ICG血浆消失率作为衡量指标。ICG排泄试验能够客观地反映肝脏吸收及排泄功能，对外科术式的选择、手术时机的确定有一定的作用。有人将ICG与总胆红素结合用于肝脏手术治疗的选择，认为在胆红素正常情况下，ICGR15<10％可行右半肝、扩大右半肝或左三叶切除，ICGR15在10％～19％可耐受左半肝切除，ICGR15在20％～29％可行段切除，ICGR15在30％～39％可考虑行肿瘤局部切除术，在ICGR15>40％则只能行“肿瘤挖除术”。在肝癌合并门静脉高压手术治疗选择方面，当ICGR15<20％，肝脏体积代偿良好者可实施肝切除+门奇断流联合手术；而当ICGR15>20％，实施联合手术前应充分准备，加强肝脏对手术的耐受性；而当ICGR15>25％，特别是肝硬化致肝脏明显缩小者，不宜施行联合术。此外ICG检测目前尚有一些局限性，其原因一是目前ICG的检测标准范围并不一致，其二是术后发生肝功能衰竭病人的ICGR15波动范围较大，而ICG本身只是对肝脏吸收排泄功能的反映，多因素分析显示ICG也不是病人术后肝功能衰竭的相关因素。因此， ICG在肝脏功能评估中的确切作用还有待深入研究。2. 利多卡因代谢试验 利多卡因经细胞色素P-450系统的氧化去甲基化作用后，可生成单乙基甘氨酰二甲苯胺（Monoethylglycinexylidide, MEGX），最终得以清除。静脉注射利多卡因15分钟后测定MEGX清除量，可定量评定肝脏的功能。此方法临床上常应用于肝移植供体和受体肝功能的监测等过程。利多卡因清除率受下列三个因素影响，包括有活力的肝细胞数、肝细胞色素P450酶的活力以及肝血流量。Ercolani等在200例患不同肝脏疾病的患者及23名器官捐赠者中进行MEGX试验，结果显示当MEGX<25 ng／ml时，患者在肝切除术后易发生肝功能不全，而当MEGX<10 ng／ml时，肝硬化患者的平均寿命不超过1年。Ravaioli等也认为术前MEGX值低于25 ng／ml，与肝切除术后肝功能不全及术后并发症有关。此外也有研究发现残余肝脏体积与MEGX的存在一定的相关性，可用术前及术后MEGX的变化来反映肝脏残余体积的变化，进而对术后肝功能进行评估。3. 氨基比林呼吸试验 (aminopyrine breath test，ABT) 体内代谢时氨基比林在肝脏细胞色素P450酶的催化下，去除N位上的两个甲基，最终生成氨基安替比林，代谢去除甲基最终生成二氧化碳。口服同位素14C标记的氨基比林后，间隔2小时收集呼出的CO2样本，通过检测呼出气中CO2可反映肝脏细胞色素P450酶的功能。此试验反映肝脏内微粒体的功能，即有活力肝脏组织的功能，可较敏感地反映肝细胞的代谢功能，准确反映肝细胞的炎症、坏死及纤维化情况，可用于患者判断预后。肝硬化患者ABT值明显降低，若与临床生化指标、Child-Pugh分级相结合，可用于肝衰竭诊断。肝炎后肝硬化患者的ABT值与Child-Pugh分级显著相关，可一定程度上反映肝脏的功能储备并用于病人预后判断。Wojcicki等认为ABT在肝硬化分期方面的敏感性要高于利多卡因代谢试验。监测门静脉分流术患者ABT的结果显示，术后存活一年以上者的ABT值显著高于一年内死亡者。而每日监测肝移植患者的ABT，能较其他肝功能检查更好地预测急性排斥反应。但将ABT作为反映肝脏储备能力的手段也存在其局限性。细胞色素P450可受许多内外因素诱导活化或抑制，如吸烟、药物等，间接影响ABT结果。4.口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test) 肝病患者易发生糖耐量异常，其原因可能是 ①肝细胞破坏，胰岛素受体数减少；②糖原合成酶、葡萄糖激酶等活性下降，葡萄糖利用障碍；③外周组织对胰岛素不敏感。通过葡萄糖耐量试验曲线图型可以反映肝细胞线粒体能量代谢的状态和糖原合成的能力。有研究也将其用于肝切除术后风险的评测，如葡萄糖耐量试验曲线呈P型患者，可行肝切除术，术后恢复顺利；而曲线呈L型者，则对手术的耐受性差，术后易发生肝功能衰竭。5. 胰高血糖素负荷试验(glucagon loading test，GI ) 肝脏是胰高血糖素作用的主要靶器官，胰高血糖素通过刺激肝细胞中cAMP的合成来调节糖、脂肪及蛋白质的代谢。通过测定胰高血糖素刺激后血中cAMP的浓度变化，可以间接反映肝脏功能的状况。如肝硬化患者在胰高血糖素负荷后，血糖调节能力明显减弱，血糖峰值浓度与基础浓度之差，可反映与肝硬化患者的肝功能状况。6. 14C一美沙西定呼气试验 14C一美沙西定口服吸收人血后，在肝细胞滑面内质网(微粒体)内可由加单氧酶系即细胞色素P450、尼克酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸、细胞色素P450还原酶对其进行O位脱甲基反应，产生甲醛，后者继续氧化为14C02经肺排出体外，最后由Breath—Mat呼气质谱仪检测。14CO2排出的速率和量，即能反映肝细胞加单氧酶系的活力。加单氧酶系是微粒体内最主要的生物氧化酶系，肝脏的生物转化功能主要在肝细胞微粒体内完成，所以通过14C一美沙西定肝功能呼气试验可检测加单氧酶系的氧化功能，反映相关的肝细胞器内质网的结构、数量及功能，进而体现了肝细胞的存活状况。有人利用Breath-Mat呼气质谱仪对正常人和肝硬化患者进行了测定，证实该试验能即时反映肝细胞储备及代偿情况，且得到的结果为完全量化的数据，为临床肝脏部分切除患者围手术期肝功能的评价提供了量化的数据指标。三、影像学检查对肝脏储备功能评价1.肝脏体积测定 研究发现肝脏体积与患者肝硬化程度有一定相关性。CT测量发现肝硬化患者肝脏体积随着肝脏硬化程度增高而逐渐减少，Child A、B、C三组平均肝脏体积分别为(1092±276)cm2、(868±162) cm2、(652±76) cm2 (P<0.001)[8]。而外科临床研究发现肝最小剩余体积与肝储备功能相关。肝储备功能好时，即使剩余体积小，也不会发生肝衰竭，反之，即使保留了更多的肝脏，也发生肝衰竭可能。因此准确地评估肝脏剩余体积就是术前准确估计肝储备功能的问题。正常人可切除70%的肝脏，而肝硬化者一般不能超过50%的肝脏体积。因此术前肝脏残余体积测定有助于指导外科手术治疗选择。特别是有研究将肝脏体积和Child分级结合评估，进行外科手术治疗的选择。多项研究认为当无肝硬化患者肝脏残余体积≤25%，而伴有肝硬化患者肝脏残余体积≤40%时，患者术后严重并发症明显增加。Shirabe发现所有死于术后肝衰竭患者的肝剩余肝体积均<250ml／m2。剩余肝体积< 250ml／m2者术后肝衰发生率为38%，而>250ml／m2者肝衰发生率为0。也有作者联合Child-Pugh分级、ICG清除率以及肝脏体积测量等指标，用于原发性肝癌肝切除的指导，但肝脏残余体积多少为安全线，仍然有争议，需通过进一步研究加以认识。2.功能性肝脏体积测定 去唾液酸糖蛋白受体(asialoglycoprotein receptor，ASGPR)是一种存在于人和哺乳动物肝细胞表面的特异性受体。用锝标记的去唾液酸糖蛋白半乳糖化人血清白蛋白(technetium galactosyl human serum albumin，99m Te－GSA)可识别ASGPR，作为ASGPR的配体，可用单光子发射计算机断层成像技术(single photon emission computed tomography, SPECT)扫描测定，以反映功能性肝脏体积。研究发现该技术对于手术前的风险评估和预测术后并发症比肝体积测定更有意义。Kokudo等研究了111名肝脏切除术病人的Child-Pugh评分、ASGPR血液廓清率、ASGPR肝脏15 min摄取率、ICGR15、ASGPR浓度、全肝ASGPR量、肝实质体积、切除实质分数、术中出血量、残余肝脏ASGPR量等指标，发现仅残余肝ASGPR量在预测术后肝功能衰竭方面具有相关性，当它低于0.05mmol／L时术后肝功能衰竭发病率为100％四 肝脏储备功能的其他检测方法除上述检测方法在临床应用外，还有多种肝储备功能分析方法曾在临床上试用，如磺溴酞钠排泄试验、动脉血酮体比例检测、半乳糖廓清试验等，但以上方法由于种种原因（如经济性或操作的简便性等）均未能在临床上得到广泛应用。而对肝功能的准确评估目前依然成为临床上研究的热点和难点，特别是肝癌患者绝大多数伴有肝硬化，术前对于肝硬化肝脏的功能评估，目前仍然没有一个十分理想的方法。除了前述检测ICG进行手术风险评估外，欧洲研究者对门静脉压力测定以及肝纤维化的无创测定研究较多，认为可能在肝硬化肝脏功能评估上也起一定作用。（一）、门静脉压力测定 Bruix 最早检测了肝硬化患者的门脉压力变化情况，认为门脉压力可一定程度反映肝脏纤维化和肝实质损害的程度。根据门脉压力的高低可以指导临床上手术治疗的选择。他们认为术前测定肝静脉契压或者肝静脉压力梯度，可以反映肝脏门脉压力的情况，证实当肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient, HVPG）≥10 mmHg,时，患者行肝切除术后发生不可逆性肝功能失代偿的机会明显升高。为此欧洲肝癌研究协会制定的BCLC分期中，将门脉压力的测定作为治肝癌治疗选择的重要依据 (二)、肝纤维化的评估 肝脏手术后肝功能衰竭的发生与肝脏肝炎的活动以及纤维化程度密切相关。已有研究证实二者与术后肝功能衰竭的发生密切相关。肝脏炎症以及肝纤维化程度仍难以用较为客观的指标来衡量。转氨酶等现有的肝功指标的变化并不能完全反映肝脏的炎症状况和肝脏本身的纤维化程度。有研究用肝脏的组织学炎症分级来预测术后肝功能衰竭发生的可能，但术前要获取非肿瘤性的肝脏组织较为困难。近期有研究报道一些指标既能反映肝脏肝炎活动程度，又能反映肝脏纤维化程度，因而可能对术后肝功能衰竭发生有较好的预测性。如血清中的IV型7s胶原（7s collagen），其在血中浓度的升高，与术后肝性脑病、不可逆性胸腹水发生密切相关。而当7s collagen≥12 ng/mL时，所有病人都死于术后肝功能衰竭。而也有研究将常规血清学检查组合形成纤维化指数用于肝纤维化的无创评估。自2001年以来，在国际一流杂志上发表的肝脏纤维化诊断模式超过9种，如Fibrotest、Forns指数、纤维化可能性指数、欧洲肝纤维化模型、上海肝纤维化组模型。这些模型中涉及的多数参数是目前实验室常用血液学检测指标，联合应用对于HBV、HCV感染后肝纤维化(肝硬化)的诊断有一定的临床应用价值。其无创特性备受关注，但这种指数与纤维化程度的相关性，与肝功能的储备的相关性，以及是否可用于肝癌手术后风险的预测需要进一步探讨研究。

慢性酒精中毒性wernicke脑病 一、Wernicke脑病概述 韦尼克脑病(Wernicke′s encephalopathy,W E)是慢性酒精中毒常见的由于维生素B1 （即硫胺）缺乏引起的中枢神经系统的代谢性疾病。本病由Carl Wernicke于1881年首先报道。当时描述的3例病人，特点为急性起始的疾病，以精神障碍、眼肌麻痹和共济失调性步态为主要症状。3例均以死亡为结局。病理解剖后发现为血管损害，主要累及了脑室和灰质。但从20世纪以后，对本病的看法有了广泛的变动。现在大部分文献认为Wernicke脑病大部分为慢性酒精中毒引起，约占慢性酒精中毒性疾病的3% 。 在美国,因酗酒所致并发症而住院者占住院病人的20 % ,每年医治与酒精中毒有关的疾病要耗费大约100 亿美元。在我国，此类病例报道较少，但近年来，发病的人数急剧增加，慢性酒精中毒引起的营养不良缺乏症已引起重视。一般来说,慢性酒精中毒病人常以躯体并发症或精神异常的形式就医。 二、酒精对神经系统的作用 慢性酒精中毒：通常饮酒时间大约在8—10年左右，而且每日饮酒量超过 300毫升以上（相当于纯酒精８３毫升）。病人表现为个体行为异常，器官神经系统机能和结构异常。酒精中毒的严重程度与酒的种类、始饮时间、饮酒量与频度，饮酒时是否佐以食物以及神经系统的机能状况等因素密切相关。 1．酒精在体内代谢：酒精是由醣类或谷物经过发酵后蒸馏而得，中毒方式多数是由于饮用多量酒精饮料引发。进入人体内的酒精80%在十二指肠和空肠被吸收，少量在胃被吸收,被吸收进入体内的酒精90%被运抵肝脏进行代谢，剩余的10%由尿液、呼吸、汗液及唾液排泄。人体对酒精的耐受取决于体内醛脱氢酶的活性，活性低者酒精耐受差，更易于引起毒性反应。 2．酒精的主要药理作用：酒精的主要作用为抑制大脑的高级功能，较大剂量时还可抑制中枢神经的较低功能。少量饮酒即可出现“潮红反应”，即面红、心慌、心率加快，严重时出现恶心、呕吐。 3．酒精对神经系统的作用：酒精作为神经系统毒性药物，在神经系统中的作用是多方面的，一般说来，酒精对神经系统损害有两种作用： 乙醇对神经系统的直接作用： 1使神经细胞膜变性，抑制蛋白质合成，使脂质溶解，以致细胞破裂或功能障碍 2 使髓鞘形成延迟，大脑皮质锥底细胞基底部伸展不良 3 使视网膜神经节细胞缺失，尾状核结构改变 4 损害小脑蒲肯野氏细胞 5 影响神经生化改变：改变纹状体内多巴胺的浓度、降低脑内能量代谢中重要酶的活性 酒精对神经系统的间接损害作用： 1 酒精对小肠和肝脏损伤引起的营养素消化不良，以及营养素利用不全。长期大量饮酒后，酒精抑制维生素Ｂ１、Ｂ６、烟酸、叶酸等营养物质吸收，造成体内营养障碍及多种维生素缺乏。其中以维生素Ｂ１缺乏为主要因素，维生素Ｂ１在体内以焦磷酸硫胺素的形式，参与糖代谢过程中的氧化脱羧反应，维生素Ｂ１缺乏时糖代谢受阻，导致神经组织的能量供应不足，而且伴有丙酮酸及乳酸等在神经组织中堆积，造成脑和脊髓充血水肿及变性。同时维生素Ｂ１缺乏还可影响脂质的合成与更新，导致神经纤维的脱髓鞘和轴突变性。 2 酒精使血管内皮损伤，造成血液循环障碍，影响神经系统的血液供应。 3 另有文献报道，酒精可使血锌浓度下降和低血钠综合征，造成神经系统发育不良和兴奋下降。 4 酒精能导致脑血管不全性麻痹，张力减低，通透性增加，血凝障碍等导致出血性脑卒中发生。 5 酒精可增强血小板聚集作用，激活凝血系统，刺激脑血管平滑肌收缩，造成脑血流量减少而诱发缺血性脑卒中发作。 小脑和大脑损害时以直接作用为主，而多发性神经损害和痉挛以间接作用为主。 三、WE脑病病因与发病机制 W E 的病因是硫胺缺乏。在战俘营和平民集中营曾有过大量的病例。动物实验研究表明, 慢性酒精中毒可以导致营养不良, 后者又能使慢性酒精中毒加重; 酒精中毒所致的营养不良主要是硫胺缺乏。慢性酒精中毒患者硫胺缺乏的主要原因是进食不足、吸收不良和代谢障碍。维生素B1也叫硫胺主要从饮食中摄取。嗜酒者常以酒代餐, 甚至几天不进食物, 从而导致硫胺摄入不足。此外, 长期嗜酒还经常发生胃肠功能紊乱、小肠粘膜病理改变, 更使硫胺吸收减少。慢性酒精中毒能增加肝、胰疾病的发病率。肝病会使硫胺贮存能力下降, 使硫胺转化成活性形式的焦磷酸硫胺素的能力也下降, 进一步导致硫胺缺乏。 此外如孕妇呕吐、营养不良、神经性厌食、肝病、胃全部切除、空肠切除、胃癌、恶性贫血、慢性腹泻、长期肾透析、缺乏硫胺的非肠道营养与长期补液、镁缺乏、恶性肿瘤等也能导致硫胺缺乏。 硫胺以焦磷酸硫胺素的形式发挥作用, 它是细胞代谢中一个重要的辅酶。它以辅酶形式使丙酮酸脱氢酶、A 酮戊二酸脱氢酶和转酮酶发挥作用, 使丙酮酸脱羧转化成乙酰辅酶A , 使厌氧糖酵解与三羧酸循环连在一起。焦磷酸硫胺素还能使A 酮戊二酸转化成丁二酸, 后者也是三羧酸循环中重要的一步反应。在硫胺或焦磷酸硫胺素缺乏的情况下, 三羧酸循环不能顺利进行, 故不能生成大量ATP, 而几乎完全依靠葡萄糖氧化产生A TP 作为能源的大脑细胞代谢就会发生障碍,并引起脑组织中乳酸堆积和酸中毒, 干扰神经递质的合成、释放和摄取, 导致中枢神经系统功能障碍, 表现为急性W E 综合征。 四、WE脑病的流行病学和临床特征 WE的发病年龄多为30～ 70 岁, 平均42岁。男性比女性稍多。发病率很难估计, 有人研究60 万居民, 发现W E 发病率为61.5/10 万。W E 病死率为10%～ 20%, 但如能及时诊断和治疗, 患者可以完全恢复。 WE 的起病一般较慢，呕吐和眼球震颤是最早出现的症状，眼肌麻痹是本病的特征之一，共济运动障碍常在眼部症状之后出现，初起时症状相当严重，几天之内即发展到难于站立及步行，轻型病人则表现为小脑性的共济失调，走路时步基较宽，易于倾跌，个别病人还可伴有言语含糊、构音不连贯等现象。此外80％左右病人出现精神症状，轻型者仅有表情淡漠、举止随便、对周围环境无兴趣、注意力不集中，对时间、地点和人物的定向力均差，有的表现为嗜睡，但有严重意识障碍者很少见。重症病人则有严重的精神错乱、谵妄，还可有明显的虚构现象，叙述病史时杂乱无章，定向力和记忆力严重缺损，很难对其智能作出正确的估计。 典型的 WE患者可出现3组特征性症状: 眼肌麻痹、精神异常和共济失调。研究表明仅有10.0%～ 16.5% 患者表现出3 组症状。这三方面症状出现的多少也不尽相同。尸检研究表明, 82%患者出现精神异常, 29%有眼部症状, 23%有共济失调。也有研究表明, 66%患者有精神异常, 73%有眼部症状,82% 有共济失调。大多数患者还伴有低体温、低血压和心动过速。部分患者还可有肝病、心力衰竭、胰腺炎和周围神经疾病等合并症的表现。 五、疾病的诊断和治疗 由于W E 典型的3 组症状并不常见, 即使出现也很难辨认, 所以容易漏诊、误诊。临床诊断主要根据三大特点，其中尤以眼肌症状最为重要。如病人不出现眼肌症状，诊断本病特别困难。如病人仅出现精神异常，特别以记忆能力缺失为特点时，称为kosakoff综合征。床上如遇到伴有意识障碍的慢性酒精中毒患者或营养不良患者, 应注意是否有发生W E 的可能, 以便及早治疗。 诊断: 1 磁共振成像(MRI) 是诊断W E 的理想工具。MR I 检查发现,W E 患者的双侧丘脑和脑干有对称性病变, 其典型的改变为第三脑室和导水管周围有对称性长T2 信号影, 而且乳头体萎缩被认为是急性W E 特征性神经病理异常。乳头体容积明显缩小不但是硫胺缺乏的特殊标志, 而且还能将急性W E 患者与未受损伤的对照组或阿尔茨海默(Alzheimer) 病区别开来。在W E 急性期,MRI 检查发现第三脑室和导水管周围区域T2 加权像信号增高;而在6～ 12 个月以后的恢复期, 增高的信号就会降低或消失。 2 CT 扫描 可发现W E 患者双侧丘脑和脑干有低密度或高密度病变, 也可见到乳头体密度改变,25% 患者的导水管周围有低密度区。一般来讲, 对W E 患者CT 扫描不能提供特殊发现。 根据病史、临床表现和头部MR I 检查发现的典型改变可以做出W E 的临床诊断。但是尸检研究表明, 急性W E 的临床诊断率比病理学诊断率大约低80%。一般临床诊断率为0.12%～ 0.15%, 而病理学诊断率为1%～ 3%。 治疗： WE 的治疗关键是针对病因治疗。口服或肌注维生素B1 不是首选的治疗方法。由于慢性酒精中毒患者维生素B1 胃肠吸收不良, 故口服维生素B1 作用不大,肌注维生素B1 效果也不佳。故一般为非肠道给药。 硫胺在人体内约有30 mg,硫胺摄入不足或吸收不良均能快速耗尽体内贮存的硫胺。因此, 很多慢性疾病都可引起体内硫胺减少。当体内硫胺贮备不足时, 如果补充大量碳水化合物液体, 就可诱发典型急性W E 发作。其机制是葡萄糖代谢能耗尽体内的硫胺。因此, 急性W E 在发病初期经快速非肠道补充硫胺, 可以完全恢复。由于大量补充葡萄糖液体有诱发急性W E 的危险, 所以对伴有意识障碍的慢性酒精中毒、营养不良、低血糖、肝病等患者, 在静脉输入含糖液体前, 都应通过非肠道补充维生素B1, 以防止发生W E。 如果不及时治疗,W E 的自然病程可继续发展。导致昏迷、休克、心血管功能衰竭。有报道通过尸检诊断的17 例急性W E 患者中,有12 例死于食管静脉曲张破裂出血、急性胰腺炎和肝功能衰竭。 WE 存活患者中, 80%因治疗不当和不及时而表现为科萨科夫综合征, 其中20% 可以恢复, 25%可能变成永久性异常, 其余患者虽然没有完全恢复, 但均有所改善。 总之,W E 不是原发性疾病, 往往发生在能引起硫胺缺乏的某些疾病以后, 最常见的就是慢性酒精中毒。由于W E 的诊断没有特殊的实验室依据, 在临床上如果遇到患有能引起硫胺缺乏病的患者, 应警惕W E的可能。应根据病史、临床表现和MR I 的典型改变, 尽早做出临床诊断。如果怀疑有发生急性W E 的可能, 也应及早治疗, 从而降低W E 的发病率和病死率。

胆结石即胆石症，是胆道系统中最常见的病变。胆道系统是人体产生、排泌胆汁的管道系统，由胆囊和胆管两部分组成，后者包括肝内胆管和肝外胆管。根据结石所在部位不同，可有胆囊结石、肝外胆管或肝内胆管结石之分。临床上胆石多发生在胆囊内，少数病例仅有胆管结石，而同一患者也可能同时存在不同部位的胆结石。一般据说的“胆结石”是指胆囊结石，即胆囊内的结石所引起的疾病，是一种常见病，其发生与生活条件、饮食习惯、年龄、性别等多种因素有关。目前还没有预防结石发生的有效方法，但是通过合理调整饮食结构和健康的生活习惯，是可以减少或减缓结石发展的。一旦发现胆囊结石，应根据具体情况采取正确的处理措施。1、胆结石的成因是什么？胆囊结石的成因非常复杂，各种原因引起的胆汁成份变化都可能引发结石。目前已知与胆结石形成相关的因素包括：（1）年龄因素，胆囊结石的发病率随着年龄的增长而增加；（2）性别差异，研究显示男女发病之比约为1∶2，即女性更容易患胆结石，可能与性激素差异相关；（3）肥胖因素，肥胖是胆囊胆固醇结石发病的一个重要危险因素，肥胖人发病率为正常体重人群的3倍；（4）饮食因素，饮食习惯是影响胆石形成的主要因素，进食低纤维、高热卡食物者胆囊结石的发病率明显增高。其中饮食因素是最容易得到控制的，因此医生常会建议胆石症患者“少食油腻食物”，不仅可以减缓结石发生、发展，还有效减少脂肪食物对胆囊的刺激，可以降低胆囊炎发生的机率。2、胆结石的临床表现是什么？其实大多数有胆囊结石的患者可以没有任何临床症状，即“无症状胆囊结石”，多为体检时影像检查发现。结石一旦出现症状，多表现为右上腹（右侧肋缘下）疼痛，程度轻重不一，常为阵发性绞痛，可伴有发热、恶心、呕吐等症状；一般在按压右上腹（即胆囊的位置）可出现压痛，有时还能摸到肿大的胆囊；化验检查会发现血像升高、肝功能可能轻微异常；影像检查如B超或CT等可以发现胆囊肿大、壁模糊或增厚，胆囊内有结石等，即可确诊急性胆囊炎。很多急性胆囊炎患者发作时伴便秘、腹胀等表现，有时通便治疗后腹痛也会好转，给临床确诊带来一定的干扰，此时主要依靠血像变化和B超等影像学改变确诊胆囊炎。慢性胆囊炎患者症状轻微，常表现为与进食相关的右上腹不适，有时夜间也会发作，一般血像升高不明显，影像检查可以发现胆囊壁略厚或模糊，胆囊内有结石等征象。3、胆囊结石如何治疗？胆囊结石的发生率非常高，但大多数没有任何症状的患者是不需要特殊治疗的。胆结石的治疗方式包括饮食控制、药物治疗和手术治疗几类，具体应采取何方式需根据患者具体情况决定。首先，无症状胆囊结石可以不做任何治疗，很多人终生带结石，并不引发症状。对血脂高或脂肪性食物摄入过多的患者，可以调整饮食结构和生活习惯，少食油腻、多运动，有时结石可能逐渐缩小。这部分患者需要定期做B超检查（每年一次即可，体检时会常规做），观察结石大小、胆囊大小和囊壁变化。如果随访过程中发现胆囊萎缩或囊壁增厚，此时不能除外发生胆囊癌的可能，需要行手术切除胆囊。还有一种情况，在患者因其它疾病需要进行上腹部手术（如胃切除术、肝脏部分切除术等）时，一般医生会建议同时切除有结石的胆囊（即使是无症状的），这是因为手术干扰后患者胆囊炎的发生率会增加，而且经过手术操作后一旦发作胆囊炎，会增加胆囊切除手术的难度和风险。药物治疗胆结石，是针对那些经常感到右上腹不适的慢性胆囊炎患者，在没下定决心切除胆囊之前，可以通过口服消炎利胆类药物暂时控制症状；也可以口服熊去氧胆酸等药物，通过调整胆汁酸成分达到稳定甚至溶解结石的目的。需要指出的是，目前并不主张对胆囊结石采取“溶石”甚至碎石等治疗，因为变小的胆囊结石更容易下行进入胆总管里，而胆总管结石的风险要远高于胆囊结石，治疗也更复杂，因此不要误信那些所谓“溶石”或“排石”治疗的宣传，而应该到正规医院接受正规的治疗。最后是外科手术治疗。在门诊病人问的最多的问题就是“是否可以保胆取石？”保胆取石与开腹胆囊切除术一样具有悠久的历史，但是由于其有很高的复发率而在20世纪末被逐渐淘汰，目前在国外基本没有这种手术。有报道称将近50%的患者在保胆取石术后5年内复发结石，因此对这个问题的答案是否定的。如果胆结石确实需要手术治疗的话，胆囊切除术是最佳的选择。随着医学的进步，腹腔镜胆囊切除术得到广泛应用，手术安全性大大提高，且胆囊功能并非人体必须，切除后绝大多数患者可以良好适应，因此只要手术指征明确，手术切除胆囊是安全可行的。4、什么情况下需要切除胆囊？前面说过胆囊结石并不一定需要切除胆囊，但对于合并有胆囊炎（出现临床症状或影像学发现炎症表现）的胆石症应该接受胆囊切除。胆囊炎分为急性和慢性两种，原则上都应手术切除胆囊。但随着微创手术的普及，腹腔镜胆囊切除术已经取代传统开腹胆囊切除术，成为治疗胆囊炎的首选术式。由于急性胆囊炎发作时胆囊周围消肿、粘连存在，解剖层次不清晰，增加了腹腔镜手术的难度和手术风险，因此目前大多不主张在急性期行胆囊切除术，而采取保守治疗的方法使患者渡过急性炎症期，待炎症完全消退后（约在急性发作后1个月左右）再行腹腔镜胆囊切除术。对于保守治疗无法缓解的特殊病例，只好选择开腹胆囊切除术。当然，在有经验的外科医生那里，急性期也可以有选择地施行腹腔镜胆囊切除术，但相应的手术风险会明显提高。慢性胆囊炎或急性发作期过后的胆结石患者的临床表现不严重，很多人就抱着侥幸心理不愿切除胆囊。殊不知这样做相当于在自己身上埋下一枚“定时炸弹”，反复发作的胆囊炎本身就增加了胆囊癌的发生率，癌变率随着年龄的增长急剧增加。另一方面，老年人发作急性胆囊炎的死亡率和治疗难度均大大增加，本来很好治疗的良性疾病在老年人中可能是致命的。因此，对于有症状的胆囊结石（尤其是反复发作急性胆囊炎的）、影像学显示胆囊壁增厚的、伴胆囊萎缩的胆囊结石患者，选择适当时机接受胆囊切除术是明智的。5、切除胆囊后应注意什么？胆囊的功能是储存、浓缩和排出胆汁，帮助脂肪类食物的消化和吸收。切除胆囊后上述功能肯定会受影响，主要表现在大量进食脂肪类食物后会腹泻。但随着时间的推移，机体会使胆管扩张来部分代偿胆囊功能，一般2~3个月后就能够正常消化吸收食物。因此胆囊切除术后要注意低脂饮食，少食油腻、肥肉、蛋黄等食物，不要暴饮暴食，养成良好的用餐规律。总结一下：胆囊结石很常见，出现症状才手术；保胆取石不可取，溶石碎石需谨慎；急性发作尽力保，腔镜切胆是首选；胆囊切除不可怕，少吃油腻是关键。