张平医生的科普号

晚期卵巢癌经过一线治疗后，大多数患者都会复发，那复发后是手术好还是化疗好？ 由于缓解期大于6个月以上的患者，基本上后续对化疗有效。含铂（卡铂或者顺铂）的联合化疗能够延长患者的缓解期及生存期，这一点已无容置疑。 但在化疗之前是否先要把复发灶切除？手术切除后是不是治疗效果更好？复发卵巢癌手术治疗风险大不大？能不能都把病灶切除干净？ 以上这些问题目前在国际上还是争议很大的。 根据以往的经验及目前国际多中心研究证明：如果在经验非常丰富、手术能力强的医院及医生治疗下，对铂敏感复发卵巢癌患者经过充分评估，手术如果可以全部切干净（R0切除）的情况下，专家已经??以下共识： 1治疗效果比没有采取手术的患者要好 2不仅仅可以延长缓解期，而且生存期也延长 3在相同的时间内，可以接受更少的治疗，生活质量好 4手术并发症与首次治疗差不多。 但目前存在非常现实的问题是： 全国，乃至全世界，手术技能差别很大。比较少的医疗机构和妇科肿瘤医生有能力完成比较复杂的这一类手术。 所以，铂敏感复发卵巢癌，再次治疗之前，先找到手术能力强的医院及医疗团队进行综合评估，判断有没有手术获益可能。不要冒冒然采取不规范的治疗，错事良机。 患者可以粗略自我判断： 1首次治疗是1-2期 2如果是晚期，经过首次治疗后，有较 长的缓解期 3首次治疗是R0切除 4病灶相对比较孤立 5不是太高的CA125 6没有腹水和肠梗阻 7全身状况比较好 8有基因突变 如果有以上情况，手术机会还是很大的

初治治疗结束后，也就是通常说的缓解期（网络上大家称为“空窗期”），我们应该怎么做？ 缓解期越长，后续治疗效果越佳。 靶向药物的进展，给一部分患者带来了缓解期的延长，尤其是具“高复发风险的患者” 能不能预见哪一些患者会短时间复发？ 也就是哪一些患者属于高复发风险？ 第一：初诊时非常晚期，除了肿瘤在腹腔到处播散外，胸水也有癌细胞，或肝门、肝实质转移，经过有经验的医生评估无法达到理想减瘤术。 第二：尽管术前评估可以直接手术，结果术中发现“小肠系膜挛缩或大段肠管腊肠样改变”（这个情况PET-CT检出率不高），如果进行切除会出现“短肠综合症”，需要放弃切除，肿瘤治疗靠后续化疗。 第三：肿瘤晚期、患者年迈、合并严重内科疾病、营养状况极差，无法耐受直接手术者。 第四：经过很努力的初次减瘤手术，依旧有肿瘤残留。 第五：术后化疗中，出现疾病进展，或肿瘤标志物下降不理想 第五：患者肿瘤标志物除了CA125上升外，还合并其他肿标上升的，如CA199或CEA或AFP等，个别人还会出现HCG上升。 以上几种情况出现，就需要化疗时联合贝伐单抗，在后续用贝伐单抗维持治疗。 如果BRCA基因突变，选择奥拉帕利维持比较好。 如果没有基因突变，用尼拉帕利维持会获益。 我们不能保证经维持治疗后一定会控制肿瘤，但目前已经有足够证据证明维持治疗可以延长缓解期。 我们需要尽最大努力能把缓解期延长至6个月以上，这样万一复发，属于“铂敏感复发”，后续有很多办法再次治疗。 没有把控好缓解期，一旦诊断为“铂耐药复发”，后续治疗手段及效果就很困难了，并且需要承担巨大的经济压力。 所有晚期卵巢癌患者在“空窗期”应该在医生指导下，根据自己疾病程度、基因状态、经济状况，尽可能进行维持治疗，以获得更长的缓解期及生存期。

卵巢癌的治疗难度很大，因为早期诊断困难，发现时多数已成晚期，且复发率依旧很高。 但我们也能看到，很多病友还是在经历了千辛万苦的治疗后，依然笑对人生。 我们应该怎么做呢？ 第一：到三甲肿瘤专科医院，寻找具有超根治手术能力的妇科肿瘤专业医生。国内外强有力的证据证明，让具备高质量手术能力的医疗机构及医生进行治疗，生存期明显延长。 第二：标准、规范的初始治疗。客观全面评估患者身体状况和肿瘤状态，不轻易采用腹腔镜评估或新辅助化疗。（一定交由具备专业妇瘤外科医生进行评估） 第三：如果采用直接去瘤手术，尽可能多地切除肉眼可见的癌细胞是治疗成功的基本保障。多数情况下，需要多脏器切除。 第四：规范的化疗。初治患者，80%属于铂敏感。不少肉眼看不到的癌细胞需要化疗来消灭它们 到目前为止，化疗金标准依旧是“紫杉醇+卡铂”。再次声明，没有特殊情况，不用这二个药物的衍生物。 当然如果有严重毒性出现或复发后治疗，可以更改药物。 第五：如果“晚期，手术后无肉眼残留或仅粟粒状残留，可选择腹腔化疗。这一疗法有生存获益，缺点是患者比较痛苦，并且有一定的并发症、医生操作复杂工作量明显增加。

CA125（糖类抗原-125），广泛存在于上皮性卵巢癌的肿瘤细胞中，并释放入出来，医生可以在患者血清或胸腹水中检测到这个肿瘤标志物。 通常情况下，上皮性卵巢癌患者的疾病程度与这个指标升高成正比，也就是CA125值越高，疾病就越严重。并且治疗缓解以后，这项值上升也就意味着肿瘤复发。 但并非所有患者都有上述规律可循，原因有以下几点： 1、患者彼此d之间，CA125值没有可比性。也就是有的患者CA125几千，不一定比那个几百的严重。所以自己的指标不要和别的患者相比较。 2、少部分患者始终这项指标上升不高，甚至于在“正常值”之间徘徊。 3、在治疗时，手术、炎症、腹腔化疗等会引起这项指标一过性升高，而非疾病进展。 4、有些化疗药物在第一次治疗也会引起这项指标上升，但在后续治疗中，又会下降，所以不能轻判就是“耐药” 5、复发卵巢癌持续治疗，部分指标可以维持平稳，但肿瘤在继续进展，这是因为肿瘤表面会形成坏死或纤维化，里面肿瘤分泌的CA125没有释放到血液而已。 6、极少部分患者除了CA125上升，还会有CA199的异常，甚至于后者更有参考价值。 基于以上种种原因，判断疗效、有无复发、疾病严重程度、是否更换治疗方案，都要根据患者初始病情、治疗前表象、手术治疗情况、化疗过程、随访后表现、影像学检查及妇科体检等作出综合评估才能确定。 我们需要避免：在治疗中或后续“空窗期”，仅仅用这项指标来作为是否治疗有效或复发，肯定是不准确的，并且会导致治疗偏差。 以上是我个人多年治疗卵巢癌体会，仅供参考。

卵巢癌不容易早期发现，一旦感觉肚子胀，到医院检查，就已经是晚期了。 晚期卵巢癌，尽可能考虑直接手术，因为疗效或许更好。 由于很多医疗机构的医生不能做到理想的肿瘤细胞减灭术，或者病人病情太严重以至于无法耐受这一超大手术，所以“新辅助化疗（NACT）”的理念应运而生，就是在手术之前打几个化疗，等肿瘤缩小腹水消失后再做手术。 往往经过新辅助化疗的患者，肿瘤会缩小。无论手术难度，还是术中出血、多脏器切除或肠造口概率、术后并发症等都会明显降低。 尽管新辅助化疗有这么多优点，但依旧有很多妇科肿瘤专家持反对意见。因为新辅助化疗并不能提高患者缓解期或者生存率，甚至于比直接手术者更低。 近年来，新辅助化疗在卵巢癌中的应用每年呈增长趋势，究其原因可能有以下几点。①缺乏有经验的妇瘤专科医生；②医生仅关注短期内的治疗效果；③医生担心无法获得满意的初次肿瘤细胞减灭术；④为了避免联合脏器切除等创伤较大的手术。 基于本人长期从事卵巢癌治疗的临床观察和经验，认为目前尚无足够证据支持将新辅助化疗用于晚期卵巢癌的常规治疗。 如果得了晚期卵巢癌，需要去有能力完成超根治术的医疗单位进行手术评估，以决定是否采用新辅助化疗，或者积极参与多中心临床试验。

PET-CT基于对恶性肿瘤的敏感性及准确性，在卵巢癌诊断及判断复发过程中起到很重要的作用。但该项检查目前还没有纳入医保价格较贵，并且有一定的放射性损伤，所以什么时候做还是很有讲究的。 我本人的经验是： 1在刚确诊卵巢癌的时候做很重要。由于大多数患者都有肿瘤腹盆腔转移，并且有的病灶还会出现在腹腔外，为了全面了解肿瘤播散程度，评估手术切除率，这项检查很重要。 2铂敏感复发患者，经过有经验的医生评估认为有手术可能性，在手术之前也需要进行该项检查。由于经历过第一次手术，骨盆腔粘连很严重，二次或者多次手术探查会很困难，如果有PET引导，医生会以最小损伤找到病灶所在，予以切除。 一般情况下，用PET来观察化疗效果，或者复发时已无手术指征，只是为了了解病情，那这项检查意义不大。 由于手术和炎症等一些因素会影响PET的结果，所以手术后4个月之内或者考虑有炎症性病变，尽量不采取该项检查。 以上只是我个人体会，真正应用过程中还有很多讲究，每位医生都有他自己的经验和目标，所以仅供参考而已。

卵巢癌早期诊断非常重要，分享一个真实的事件。2018年11月，科里护士小青（化名）的舅妈58岁，体检时发现左附件略增大，约4cm左右，同时CA125轻度增高。因为小青是本病区护士，所以拿着报告单给几个医生看看。大家七嘴八舌，一致觉得第一次发现不妨再观察2-3个月，万一手术做进去不是肿瘤就比较尴尬。小青不放心，还是拿着报告单给我看，我觉得绝经后妇女理应卵巢萎缩，她舅妈影像学可见卵巢附件增大，且伴有CA125增高，不管怎么样，手术是一定要做的。结果手术探测、快速病理发现是左卵巢输卵管高级别浆液性腺癌IIa期，当时做了彻底的根治术，术后辅助化疗，至今完成治疗已经16个月，一切都很正常。 卵巢癌发病隐匿，等到有症状出现的时候基本都是晚期。一般体检也很难发现早期卵巢癌，但如果绝经后卵巢略有增大，同事伴有或者不伴有CA125上升，都要高度重视，以防漏诊延误治疗。

女性患者因盆腔肿块，在诊断为“卵巢癌”之前，一定要给患者做一个胃肠镜检查，目的就是为了排除转移性肿瘤可能。很多胃肠道发生癌症的时候，胃肠道没有任何症状，而是以盆腔肿块为首发症状。由于胃肠道肿瘤转移到卵巢，其治疗方法完全不同于原发卵巢癌，所以在诊断“原发性卵巢癌”之前，一定要行胃肠镜检查，排除转移性可能。

卵巢癌患者手术后化疗需要注意什么？卵巢癌术后化疗注意事项 1、开始时间：一般在术后1-3周内进行。根据患者术后恢复状况、切口愈合，肠道通畅，进食、排便基本正常。 2、化疗前要化验血常规、肝肾功能、肿瘤指标及心电图。 3、紫杉醇化疗需要化疗前12小时和6小时各吃地塞米松27粒。 4、化疗后48小时后用升白针，长效升白针维持时间较长，只需打一次。但长效升白针不适于周疗。 5、化疗后每周检查血常规、肝肾电解质，有异常需要汇报给医生处理。 6、化疗后第一周查，血常规，如果白细胞低打针。 7、再次化疗前查血常规、肝肾功能、肿瘤指标及心电图，检查正常可进行化疗。 8、饮食：西医不忌口，少量多餐，以吃得下为金标准（榨菜、鱼、肉、海鲜……各种喜欢的饮食都可以）。 9、中药：如果能够增进食欲，降低化疗副作用，起调理作用未免不可。但化疗期间一般情况下不建议使用抗肿瘤中草药。 10、保健品：很多是家属朋友，出于关爱买来的，请注意是保健品还是食品准字。如果产品质量能够保证的、病人也愿意吃的、不影响食欲的，它多多少少有一些心理安慰，适量选用。

卵巢癌不容易早期发现，因为早期没有症状。那些早期患者往往是体检发现卵巢增大或卵巢上有肿瘤，或当作良性肿瘤开进去才发现是恶性的。 如果在术前高度怀疑是卵巢癌，目前专家共识还是开腹手术比较合适。 因为早期卵巢癌有10%的患者会有腹膜后淋巴结转移可能，并且部位比较高，有时候会达到肾血管水平，这样一般的医生在腔镜下很难做到完美切除这个部位的淋巴结。 目前在国际上只有回顾性资料表明腹腔镜可以做这个手术，但会不会影响到生存率，也就是腹腔镜手术治疗效果是不是比开腹好，还没有定论。