先天性囊性腺瘤样畸形(CCAM),或者现在称为先天性肺气道畸形(CPAM)是儿童最常见的先天性肺外科疾病之一。随着产前超声检查技术的发展与进步,绝大部分该病例均能在产前得到诊断。一般的产前报告的结果,也是各位家长最熟悉的称谓:肺囊腺瘤。胎儿肺囊腺瘤不是一种肿瘤,而是一种在产前超声检查下,外观看似肿瘤的肺发育畸形,一种良性疾病,能够通过微创手术治疗将其治愈。CCAM对孩子的影响主要表现在三个方面:1、压迫周围器官:由于畸形表现为大小、数目不等的囊肿,当囊肿过大时,可对胸腔内的正常器官产生推挤和压迫。严重时,可对胎儿或宝宝产生相应的影响。在胎儿期,若囊肿过大,可压迫胎儿下腔静脉,使下腔静脉回流障碍,导致胎儿水肿(Hydrops)。持续胎儿水肿是CCAM最严重的并发症,但其发生几率非常低,同时,即使部分病例出现胎儿水肿,大部分也能在后期自行消退。仅仅极少数病例会出现持续性胎儿水肿,甚至危及胎儿生命,需要胎儿外科处理。产前发现CCAM后,准家长们最为关心的是:自己的宝宝有胎儿水肿吗?如何判断和预测宝宝是否会发生?如果真的发生了,该如何处理?首先,如前所述,真正对胎儿有严重影响的持续性胎儿水肿发生几率非常低,全世界各个中心所报道的发生率有所差别,根据我院所统计的结果,在我院就诊的CCAM病例中,胎儿水肿的发生率不到1%。其次,目前要准确对胎儿水肿进行预测很困难,缺乏特异性的指标。目前用于预测的指标包括:肺/胸腔横截面积比(L/T value)和囊肿容积比(CVR)。其中,应用得比较多的是CVR,即囊肿与胎儿头围比值。国外部分研究认为,当CVR>1.6时,有80%的几率会发生胎儿水肿。其他研究认为,该数据并不敏感,而且很大部分胎儿水肿病例能自行消退。但有胎儿水肿的患儿,其CVR均有大幅度升高,有研究发现,其CVR平均值高达3.1,而正常胎儿CVR值在0.74左右。最后,对于极少数真正发生持续胎儿水肿的患儿,根据情况严重程度,可选择胎儿外科处理或提前分娩后进行产房外科干预治疗。胎儿外科处理一般用于较早较严重的胎儿水肿,特别是32周前即发现胎儿水肿的病例。处理方式包括:胎儿外科手术(现已不太推荐);超声引导下囊肿穿刺减压;胸腔——羊膜腔转流。后两种主要用于大的、单发性囊肿的治疗。部分宝宝囊肿虽然较大,但在胎儿期并未出现胎儿水肿。出生后,因为囊肿推挤心脏纵膈,挤压正常肺,出现明显的气促、发绀等呼吸、循环系统症状。此时,应积极予以评估和治疗。在迅速完善各项术前检查项目后,急诊手术切除患肺或囊肿。总的来说,因囊肿体积过大,导致的严重压迫症状的病例发生几率较低,从我院目前的病例观察结果来看,在出生前或出生时因压迫导致明显症状的患儿比例不到2%,绝大部分宝宝是可以平安、正常分娩的。2、感染:绝大部分宝宝出生时没有明显的症状,称为无症状型CCAM。CCAM的解剖特点是,囊肿的气道与正常肺的气道相通。由于畸形部分肺组织没有正常肺组织的结构,同时,当囊肿较大时,对正常肺组织会产生挤压,这两方面的原因,均会导致囊肿或其周围肺组织引流不畅,容易在宝宝出生后反复发生肺部感染、肺炎。同时由于畸形肺组织的存在,宝宝发生肺炎后,较正常孩子所发生的肺炎更难治愈、更易反复发生,且一次比一次严重、难治,一次比一次间隔时间短。另外,感染发生后,容易导致胸腔粘连,粘连严重时,会极大增加手术治疗的难度和风险,部分病例无法通过微创胸腔镜手术治疗,只能接受开放手术。目前,国内外的大量研究均发现,术前反复感染所致的胸腔粘连,是导致微创胸腔镜手术转为开放手术最主要的因素。所以,与压迫症状不一样,感染是绝大多数CCAM患儿出生后均可能遇到的并发症,需要积极进行治疗和处理。3、癌变:由于CCAM本身是畸形的、异常的肺组织,同时容易反复感染,这两大因素,均导致CCAM患儿在长大以后,有较大的癌变风险。正因为如此,为避免癌变,应在出生后,根据宝宝的具体情况,选择合适的时机,进行手术治疗。综上,CCAM是一种常见的先天性肺发育畸形,是一种良性疾病。由于产前超声技术的发展,绝大部分均能在产前发现。被诊断出的CCAM病例中,绝大多数能正常分娩,且在出生后没有任何症状,仅仅需要定期复查并尽量避免呼吸道感染的发生。根据宝宝出生后的情况和检查结果,选择合适的手术时机,接受胸腔镜微创手术切除患肺,除极少数特殊类型患儿外,均能康复,达到正常宝宝的健康状态。本文系徐畅医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
1.确诊先天性胆囊总管囊肿需要尽快治疗吗?还是等孩子稍大一些再手术? 先天性胆总管囊肿属于外科病,只能通过外科手术治其根本,内科治疗和中医治疗只是缓解症状,治标不治本,所以一旦发现就应该及时手术治疗,解决其根本问题。“越早治越好”这是治疗疾病的一个原则,在平时的医疗工作中,很多大夫对小儿外科疾病认识不深,千篇一律认为小儿的外科病得等孩子大点再进行治疗会好一些,殊不知很多小儿的死亡或失去最佳诊治机会落得终身残疾,都是因为一些大夫和家长总觉得孩子小,做手术创伤大,一直拖延所致。 胆总管囊肿疾病最直接的损害器官就是肝脏,导致肝硬化、肝腹水,我们每年都要治疗数十例肝硬化的胆总管囊肿患儿,有的已经肝纤维化Ⅲ级,再晚点来,做手术也没有用了,肝恢复不了。肝硬化并不是很多家长认为的很难出现,恰恰相反,如果孩子黄疸白便一个月,肝脏就会明显硬化,有的孩子在一个月内就硬化的程度就能够达到Ⅲ级。而对没有症状的胆总管囊肿患儿,肝脏是在缓慢的损伤,病根不解除,肝硬化只是时间问题。胆总管囊肿患儿时时刻刻都面临胆总管囊肿穿孔的风险,无论是囊肿型还是梭型胆总管囊肿,穿孔随时都有可能发生,特别是梭型胆总管囊肿看似囊肿不大,但穿孔发生率却更高。胆总管囊肿一旦穿孔就危及患儿生命安全,昏迷休克甚至死亡,一旦穿孔就只能选择开放手术,而且一般需要行两次手术才能解决问题。 有些患儿症状表现并不明显,往往是消化道症状,恶心呕吐或是腹痛,这些都会直接导致患儿饮食不佳,营养不良,发育差,身高和体重低于同龄儿童。所以要及时及早的进行治疗。 治疗小儿疾病最好到儿童专科医院,“隔行如隔山”在任何领域都行得通,综合医院有的名气很大,但那只是对成人疾病名气大,对小儿疾病认识并不一定深刻。儿童专科医院对小儿疾病有着专业的认识,同时有丰富的临床经验,处理小儿外科疾病更专业更有效。我院每年开展胆总管囊肿根治手术130余例,其中绝大部分为微创手术,积累了大量的系统的经验,有着独到的手术方案和治疗措施,是目前世界开展台数最多,经验最丰富的的医院,也是治疗效果最有保障的医院。从另一方面来说,无论是刚出生1个小时的新生儿、早产儿还是低体重儿,儿童专科医院的小儿外科都能够及时地进行手术准备,安全地开展手术。所以无论您家宝宝的年龄是几小时、几天、几个月,还是几岁,在专业儿科医院做手术都是有保障的。 胆总管囊肿整体发病率很低,属于罕见病,有的大夫工作一辈子可能都见不到1例,所以绝大部分大医院每年收治的胆总管囊肿患儿一般在10例左右,小医院基本不收治。胆总管囊肿根治术在小儿外科手术属于最高级别手术(四级手术),能够开展胆总管囊肿根治手术的医院每个省都屈指可数,因为胆总管囊肿为散发病例,所以每个医院的经验都不是特别丰富,能够开展腹腔镜手术的就更寥寥无几了。所以在选择治疗时要慎重,避免出现转院、二次手术的风险。 外科疾病手术创伤是不可能避免的,无论您选择什么时候治疗,都是要经历手术的痛苦,而治疗的越晚只能让您的孩子受更多的苦,让就医的路更曲折,让家庭承受更多的经济负担。所以胆总管囊肿一旦确诊,应该及时治疗,越早越好。2.相对于普通手术,微创手术有哪些优势?“微创”单从字面意思来看就是其优势之一,微创手术有损伤小、美观、术后患儿恢复快等优势,但对于家长来说,其实最关注的是疗效,没有好的治疗效果,无论是开大刀还是微小切口小创伤,都是没有意义的。腹腔镜微创手术在90年代后期逐渐在小儿外科领域开展起来,2000年以后腹腔镜微创手术在小儿外科逐渐流行。目前小儿外科腔镜微创手术成为全世界的发展趋势,我院每年有90%的手术是通过腔镜微创进行的,腹腔镜微创手术之所以能够如此的大范围的应用,不仅仅是因为微创损伤小、美观和术后恢复快,最关键的一个原因是,腔镜微创手术达到甚至超过了开放手术的治疗效果。以胆总管囊肿手术来说,普通开放手术,由于术后视野被肝脏和肠管遮掩,而且手术操作的肝门部位置很深,往往很难暴露清楚,术者在手术过程中视野受到极大限制,往往不利于手术进行,特别是进行肝管空肠吻合时,最关键的吻合部位,暴露极为不易。而在腹腔手术这样的问题就被解决了,腹腔镜可以灵活深入的探查肝门部的情况,同时腹腔镜具有放大四倍的作用,这样在分离囊肿和吻合口吻合时就十分精细,达到了精准细致的效果,手术效果自然有保证。同时一些肉眼难辨的血管也可以轻松看到,及时的处理,大大减少了出血量。手术效果好、创伤小、腹壁美观、患儿术后恢复快便是腹腔镜微创手术的优势。3.哪些情况下可以进行微创手术,哪些不能进行微创手术? 严格来说,所有患儿均可以尝试腹腔镜微创手术,给患儿一个微创的机会,在微创手术过程中如果发现腹腔操作难以完成手术,可及时中转为开放手术。决定腹腔镜微创手术能否顺利进行的主要因素为患儿病情的本身,如果患儿腹腔粘连重、腹腔炎症大,那就在保证生命安全的前提下转为开放手术。从另外一方面说,微创手术能否顺利进行和家长有一定关系,如果患儿发现疾病就来手术,那相对来说患儿病情是轻的,微创的机会就大,如果发现疾病一直拖延,患儿反复发作,反复内科治疗,最后再来手术,患儿腹腔粘连就会加重,炎症也重,这样微创的机会就会减小。对于胆总管囊肿急性穿孔或穿孔后放置引流管的患儿,一般可以先行腹腔镜微创探查,如果条件允许,那就可以微创手术,如果腹腔粘连重,那就转为开放手术。对于在外院进行过胆总管囊肿手术,术后因吻合口狭窄或闭锁的患儿,一般采用开放手术。 所有手术方式的选择,即能不能进行微创治疗,主要由患儿病情决定,所以越早治疗,特别是症状不明显的患儿,微创手术是最佳选择,也是微创手术最好的时机。4.微创手术的费用如何? 腹腔镜微创手术只是在开放手术收费的基础上,多加1千块钱的腹腔镜使用费,无其他多出收费。从住院到出院,恢复顺利的话,所有费用常规在3万左右。5.一次手术能否成功?还需要再做第二次手术吗? 是否需要二次手术是根据患儿的病情决定的,如果患儿发病危重或胆总管囊囊肿已穿孔,我们一般先常规放置胆道引流管,引流1到3月后,再行根治手术。病情轻的患儿无特殊情况,我院一般行一次手术根治。6.手术之后,是否还需要吃药? 手术后根据患儿血常规和肝功能决定是否吃药,如果肝脏无损伤(早期治疗)术后无需吃药。如果肝脏有损伤,据损伤情况决定服药时间(1月-1年不等)。7.微创的伤口多久能够恢复正常? 微创伤口一般术后7天可愈合,1月后肚脐基本恢复原貌,术后6月基本看不见伤口 普通手术的伤口(2.5年 ,上图) 腹腔镜微创手术术后1月肚脐伤口示意图8.手术之后,需要注意些什么?饮食方面有无注意? 手术后注意事项:1.复查:术后1月、术后6月来我院复查,以后每年可在当地医院行B超,肝功检查,发送文件至2601602682@qq.com,进一步随访。2.疫苗:术后待肝功完全正常后再接种疫苗。3.术后1月免体育运动,半年避免剧烈运动。4.饮食:术后1月内,避免进食生、冷食物,海鲜,保持少量多餐(每次2/3原饭量,一天5-6次进食),油腻食物少吃(会导致腹泻)。手术1月后可以正常饮食,肥肉等油腻食物一次不能进食过多。在临床工作中我发现很多家长不让孩子吃鸡蛋和鸡蛋黄,还有很多其他的食物,认为这样可以避免术后胆道结石,甚至有的家长每天给孩子吃的清汤淡水,这个出发点是好的,但这是没有科学依据的,也是没有必要的,术后结石的发生和食物关系并不大。术后孩子的营养需要一段时间的补充,要保证他们的供应量。合理改善饮食结构和生活习惯,比如:油腻少些、荤素搭配、动物油适量使用、不偏食动物内脏、吃早餐、饮牛奶、农村饮深井水、控制体重、女性减少孕次、少饮酒、加强锻炼、22时后就寝都有助于预防胆石症的发生。
何为肠造瘘肠造瘘手术指的是,通过手术将一小段小肠或大肠提出腹腔,并将肠管开口固定在腹壁上,从此大便经此排出,不再由肛门排便,也就是常说的改道手术,腹壁上的造瘘处套一个袋子,粪便流入袋中,定期更换。 肠造瘘的种类肠造瘘手术根据目的不同,造瘘的方式也不相同。首先有永久性和暂时性的区别,另外从形势上又有单腔造瘘,双腔造瘘,袢式造瘘,分离式造瘘,Bishop造瘘,Santuli造瘘,马龙手术等多种形式。 成人直肠癌手术因为直肠彻底切除,肛门缝闭,所以需行永久肠造瘘改道排便。但孩子几乎没有永久性肠造瘘,都是临时性的,一般半年左右原发病治愈了,都能关瘘。 孩子为什么要做肠造瘘手术?一般来说有以下几种情况, 1、肛门闭锁:一般指的是中高位的类型,这样的孩子出生后因为不能排便,肠管内积聚了大量的胎便和气体,肠管非常膨胀,但刚出生的新生儿立即行肛门成型这样的大手术,一来操作困难,二来效果不满意。所以只能先行肠造瘘手术,开辟另外的排便出口,缓解腹胀,大便通过肠造瘘口排出,也就可以恢复正常吃奶了。此时肠造瘘起到了第二肛门的作用。等孩子长大再行肛门成型术,到这个时候仍不能关闭瘘口,因为肛门手术后,最怕感染,比方说如果没有肠造瘘的分流作用,刚刚做好的肛门,不停的总有大便流出,那伤口很容易感染,手术面临失败。所以此阶段肠造瘘起到了保持肛门伤口清洁的作用。就像我们新铺了一条水泥路,在水泥干之前需改道绕行,否则在未干的水泥路上行走会留下脚印一样。 2、先天性巨结肠,和前面提到的肛门手术一样,不适合一出生即行根治性手术,但有的长段型巨结肠灌肠插管辅助排便很困难,肠管积便积气严重,尤其是近段结肠扩张非常厉害。更严重的是,如果这段扩张的肠管不能及时得到减压,肠管变得越来越粗,肠壁会慢慢变得肥厚,肠壁里负责肠蠕动的神经细胞会变性,最后这段本来 正常的肠管也变成了不得不切除的坏肠子。此时肠造瘘手术能及时缓解腹胀,避免了肠管扩张,保留了肠管功能避免了在根治手术时被多切。 3、新生儿消化道穿孔,新生儿肠穿孔是很危险的,手术真的是争分夺秒。一来穿孔后的腹腔污染严重,此时单纯行肠吻合手术,肠吻合口可能由于感染和肠管水肿出现吻合口瘘。二来,孩子小经受不住长时间手术打击,所以不能完成肠吻合手术,肠造瘘手术可快速建立排便通道,在此阶段成了救命的通道。 4、肠闭锁或功能性肠病,此时可行Bishop,Santuli,马龙手术等肠造瘘手术。 肠造瘘的护理肠造瘘的护理说来也简单,只要套上袋子,而且袋子的口径尽量修剪的与造瘘口口径一致即可,这样可避免肠液侵蚀刺激皮肤。 现在有关造瘘口护理的产品很多,也很高级,有防漏膏,保护膜,造瘘袋。但花费不菲。很多经济条件一般的家庭会感觉负担很重。尤其是袋子换的勤,造瘘时间长的患儿,单纯造瘘护理这一项就话费数千元。 这里我建议孩子妈妈多动动脑筋,我们很多女同志缝纫技术都很好,手都很巧,可以自制护理产品。比如我的两个患者,一个给孩子缝制了一个腰带,腰带中间剪了个洞,当然是比着造瘘口大小剪的,同时在这个腰带洞口处,订上一个塑料环,造瘘袋用避孕套往腰带环上一套即可。还有一位家长用果冻盒改装,道理相似,这些用品都很便宜,况且又是临时造瘘,只是很短过度,供参考。也可在网上买国产材料,会便宜些。 另外关于瘘口皮肤被肠液侵蚀的问题,在瘘口周围皮肤上涂抹一些油脂累物品,比如凡士林之类,可起到隔绝作用。 以上只是从外表护理,对于行小肠造瘘的患儿,由于小肠流出的内容物往往很稀,要是有肠炎,那流出的几乎全是水,此时单纯靠外部护理有些困难,可口服思密达,肯特令之类药物,缓解水泻。 肠造瘘的并发症处理造瘘口内陷,造瘘口肠管翻出,造瘘口肠黏膜出血,造瘘口周围皮肤感染破溃等。对于内陷和翻出,可试着将奶瓶上的奶嘴塞入造瘘口并固定,可有效缓解。至于出血的问题,造瘘口的肠黏膜很脆弱,擦拭会导致面膜破损出血,但这种出血很好止,一般用药棉压一会即可。对于感染的伤口温开水或药店所售生理盐水冲洗后,涂红药水,并用风筒吹干即可,保持清洁干燥。 造瘘术后出现肠穿孔,肠粘连等严重并发症时,要及时就医,重新探查,重新造瘘。 顺带讲一下,我们人体很神奇。我们的肠管不论是用针扎还是用剪刀剪,用火烧,都不会感到疼痛,相反它最怕牵拉,牵拉肠管会产生肠痉挛那样的疼痛。和我们的皮肤正相反,皮肤不怕牵扯,最怕针刺和烧灼。因此不要看到红红的造瘘口不敢碰,不敢上手。 何时关瘘关瘘当然要选在完成了造瘘的使命之后。 1、肛门闭锁: 肛门成型术后一个月。 2、肠闭锁、肠穿孔术后1至3个月,经造影检查造瘘远端肠管功能正常,通过顺利,即可关瘘。 3、巨结肠: 造瘘后1至3个月可行关瘘和巨结肠根治术,同时进行。 本文系肖东医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1、术后当天:手术结束后6小时没有异常情况下一般可饮水适量,如无呕吐等不适,可以进食稀饭,汤等水样物质,牛奶不喝,容易涨肚子,肚子疼。 2、术后有一部分孩子根据病情会给予手术区纱布绷带加压处理,如患儿尿湿,一般可用吹风机或干纸巾基本弄干即可,一般不用更换。 3、术后第二日:一般进食易消化食物,如稀饭、面条、水果等等 4、术后七天内以卧床休息为主,可以躺着,侧卧,抱着(竖着横着都可)。 5、术后七天到一个月避免跑跳等剧烈运动,走路不妨碍。 6、术后一个月我科门诊随访,绩溪路门诊周一至周五上午;长江路门诊周一下午。平时如有紧急情况可来外科2号楼3楼西边病房(需带就诊卡或门诊卡)。 本文系李春医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
病例举例小媛媛,女,1个月零一周。胎儿5个月时就发现右侧肾盂分离30mm和输尿管扩张6mm,之后每个月B超检查,积水呈增长趋势。至小媛媛出生后3天检查时,肾积水已经达到50 mm,输尿管也扩张达到20mm,至满月时肾积水增长到60mm,输尿管也扩张到27 mm。如果继续发展,右肾将会在数月或者更短的时间内丧失功能,将导致右侧肾脏切除的严重后果。从胎儿8个月时我们接诊该病例后,一直严密监视着小媛媛右肾输尿管积水的发展情况,每月通过B超观察肾积水的变化。为了防止右肾输尿管积水继续增大,阻止肾功能继续恶化,决定等孩子一满月后即施行手术治疗。因为对如此小年龄的孩子施行肾积水手术在我市尚属首例,所以术前作了充分的准备。在手术前的检查中发现,小媛媛比一般小儿肾积水情况更复杂。与一般肾积水不同的是小媛媛不但肾盂与输尿管交界处有狭窄,而且输尿管下端也有狭窄,这在小儿泌外科中是比较少见的。宁大附属医院儿外科利用与上海新华医院全面技术合作的优势,根据患儿年龄小,手术承受能力差的特点,两地小儿泌尿外科专家周密制订了一套二期治疗方案。一期先完成右肾盂输尿管交界处狭窄解除和右肾造瘘术,以阻止右肾功能进一步下降;半年后待孩子膀胱进一步发育后,再行二期膀胱输尿管再植手术,以达到彻底根治的目的。这样不但能避免因为孩子小,承受复杂手术能力差的缺点,而且更大程度取得手术的成功率。小媛媛已于6月20号成功完成一期右肾盂输尿管交界处狭窄解除和右肾造瘘术,术中放出肾内积水达150 ml。随着产前诊断技术的提高,越来越多的胎儿肾积水被早期发现,这往往引起很多家长的恐慌。我能要这个孩子吗?这个病能治愈吗?手术成功率高吗?治疗以后对患儿以后的生长发育有影响吗?等等问题。随着影像学进展,特别是三维B超在产前筛查中的应用,发现胎儿伴肾积水的数量显著增多。很多医生和家长对本病认识不够,或存在很多误区。国外很多资料显示,胎儿期肾积水与年长儿的肾积水在病因和预后上有明显的不同,大部分胎儿期出现的肾积水存在自行缓解或消失的倾向。故了解胎儿肾积水诊断的标准,正确及时的处理显得非常必要。1、胎儿肾积水是指胎儿期肾盂集合系统有明显分离。胎儿肾积水大部分都是生理性的,我们称为生理性积水,这种肾积水往往可随着胎儿的发育,肾脏生理及输尿管组织解剖学发生变化,在妊娠结束前或生后头一年自发消退,不需要进一步干预。据最新统计资料显示,50%以上胎儿期发生的肾积水能自行缓解或消失。2、而由于真正梗阻因素造成的胎儿肾积水则属于病理性的,可以造成肾功能下降、尿路感染等严重的后果。胚胎发育时期上尿路不完全性梗阻,随着胎儿的长大,积水将明显增长,导致肾功能减退。如上尿路的完全梗阻将导致严重囊性发育不良的无功能肾,这一损害的结果与先天性肾发育不良相似。3、 胎儿肾盂积水诊断方法:产前检查:首选B超。肾盂扩张程度主要以肾盂前后径(APD)来表示,通常认为,妊娠妊娠20周前APD>6mm,20-30周时APD>8mm,孕30周后APD>10mm,可诊断为肾积水。肾积水的分级方法:轻度肾积水,APD<15mm,肾盏正常;中度肾积水,APD >15mm,肾盏扩张;重度肾积水,APD >15mm,肾盏扩张,肾实质变薄。产后进一步检查方法:B超,如静脉肾盂造影(IVP),利尿性肾图检查(ECT)等实验室检查。大部分肾积水的诊断需依靠反复B超等检查和长期随诊中指标的变化来决定和是否需要采取手术干预。4、治疗(一)胎儿期干预胎儿肾积水多数情况下,诊断是在怀孕4到6个月时B超检查发现的,之后应定期(半到一个月一次)随访检查,并在足月之前再次行超声检查。对于定期检查中发现双侧多囊肾、肾发育不良伴羊水减少等严重畸形的,经产前专家会诊后终止妊娠。一般肾积水出生后手术治疗效果比较肯定,也不影响以后孩子的生长发育,所以在小儿泌尿外科医生的密切随访下不需要终止妊娠。仅一小部分肾积水需要进行产前治疗干预,并且应由有经验的医疗机构进行。如长期胎儿膀胱引流,手术指征为:妊娠4到6个月的男性胎儿,出现了严重双侧输尿管肾积水,尿液指标符合标准,进行性羊水减少。(二)出生后治疗出生后对于少数有症状患儿如出现腹部肿块,尿路感染,或幼儿诉反复腹痛等,则需尽早进行手术治疗,按目前医疗水平,新生儿期即可安全进行手术。出生后无症状患儿的处理成为小儿泌尿外科医生一个新的课题:哪些患儿可以自行缓解?哪些需要手术?一般来讲孕后期肾盂分离小于10mm的患肾需要手术的可能性极小,但必须由小儿泌尿外科医生密切随访,随访中如肾盂分离进行性增大、肾功能进行性下降,则需及时进行手术干预。如生后B超检查肾盂分离大于20mm,应视为需手术的高度危险因素,尽快行IVP、ECT等检查,以决定是否尽快采取手术治疗。胎儿期出现的肾积水出生后密切随访有二个目的:保存肾功能和避免不必要的手术干预。对于无症状患儿,目前最确切的决定是否需要手术的方法是利尿性肾图(ECT)。在利尿性肾图检查中,如发现肾功能已有明显下降则需手术治疗,如分肾功能在35%以下即认为肾功能已有下降是公认的标准。若动态的利尿性肾图随访检查中发现分肾功能下降达5%以上则认为出现了肾功能的下降也需行手术干预。(三)随访频率和稳定肾积水的随访随访频率太高会导致患者家长随访依从性下降而停止随访,频率太低则可能导致肾功能的大幅下降。所以我们推荐在两岁以内必须进行严密随访,随访间隔一般以3个月为宜,特殊情况可以更短。我们临床统计的资料显示,单纯肾积水中,70%左右的手术发生在2岁以内,所以我们认为生后2岁是肾积水发生进展的关键时期,必须进行严密随访。2岁以后,随访频率可以适当降低,每半年超声检查一次,利尿性肾图每一年一次。实际随访工作中我们遇到很多长期稳定的肾积水,积水无进展也无明显减少。对于这些患儿可以采用超声检查为主的随访。统计资料显示连续两次超声检查发现患肾积水程度加重,则在利尿性肾图中必然伴随患肾分肾功能下降5%以上,所以在临床上我们把超声检查作为随访大多数病例时的主要手段,而利尿性肾图仅用于患儿初次诊断、术前评估和术后随访。结论胎儿期出现的肾积水存在明显的自发缓解倾向,出生后需进行超声检查和利尿性肾图随访,出现相关症状或肾功能下降即手术干预。本文系何建华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
提到阑尾炎,大家都不陌生,然而一说孩子得阑尾炎了,家长总会很惊讶,阑尾炎不是大人才得吗,怎么小孩还得,其实小儿阑尾炎是小儿外科最常见的急腹症。发病年龄一般多在5岁以上,5岁以下也有,年龄越小,越容易误诊,越容易阑尾穿孔。临床表现:腹痛,可以伴有恶心、呕吐或发热等,腹痛有时是上腹痛,逐渐至右下腹,查体:右下腹固定压痛。家长经常会问1.为什么会得阑尾炎? ①阑尾腔梗阻:这好比水管,中间有东西堵塞了,官腔压力增高,阑尾血运障碍,细菌繁殖。此种有粪石的阑尾炎,保守效果欠佳,极易造成阑尾穿孔,应尽快手术。②细菌感染:阑尾邻近组织感染、肠道感染可引起阑尾炎。血行感染,有时小儿上呼吸道感染后细菌经血液到达阑尾造成阑尾炎。③神经支配:有时孩子精神紧张,造成阑尾支配神经紧张,血管痉挛引起阑尾炎,这就是为什么考试和孩子开学时阑尾炎患病率增加的一个原因。2.阑尾炎怎么治? 因小儿阑尾炎较成人不易局限,穿孔率高,进展快。保守治疗不能彻底治愈,以后可能反复发作,影响生长发育,影响学习,因此主张早期手术治疗。3.开刀手术和微创手术哪个好? 从目前技术层面来看,术者只要腹腔镜技术熟练,微创效果优于开腹手术,特别是小儿阑尾炎,我们基本90%都可以做到经脐单孔阑尾切除,术后无瘢痕,对于肥胖患儿,建议微创治疗,可以减少切口感染的机会,如果开腹,则需3-4cm的伤口,术后不美观。也有家长担心,腹腔镜能做干净吗?其实开腹和腹腔镜一样,都是把阑尾切除,切除阑尾效果是一样的,都可以完整切除阑尾。(以下是开腹和微创伤口对比,微创基本看不到伤口,无瘢痕。)术后注意事项:①术后6小时后多下地活动,促进肠蠕动,避免肠粘连,有利于早期进食。②何时进食:一般排气后进食,但要根据手术情况,如果阑尾轻,手术顺利,也可以肠蠕动恢复后进食,不一定要排气。③何时排气:每个人不一样,因为阑尾轻重不同。④怎么进食:(具体情况依据阑尾炎轻重听术者安排),一般排气后先饮温水,没有不适,喝藕粉或稀粥,可以加点咸菜,喝1-2天粥,温的果汁,可以适量放点糖,配合小菜调味,没有不适,可以吃点软面条,疙瘩汤、鸡蛋糕等流食,适当添加蔬菜。术后4-5可以吃点馒头或花卷,用水泡一下。术后1周可以添加水果或肉类食物,牛奶、豆制品等,逐渐添加,缓慢过渡,大概术后1个月饮食可恢复正常。术后饮食要特别注意,饮食不当易引起肠梗阻、对于一些含鞣质食物,尽量不吃,比如枣和柿子,一年内尽量不吃。⑤什么时候能洗澡:如果伤口愈合良好,术后2周可以冲澡,术后1个月可以泡澡。⑥关于换药:微创伤口,一般3天观察一次伤口情况,一般1周伤口愈合。如有红肿、流水,流脓需找医生处理。(对于较重阑尾炎,依据情况定)⑦住院要住多久:单纯阑尾炎3-5天,化脓阑尾5-7天,穿孔者7-14天。⑧体育活动:一般伤口一周愈合,不能耐受剧烈运动,通常术后1个月可以参加体育活动。
有许多家长担心孩子做手术时用了麻药,尤其是全身麻醉后,人的脑子将会变得“迟钝”,甚至成了傻子。究竟会不会出现这种情况呢?首先要了解一下健康人的脑子怎样才能变傻(即丧失了意识或智力明显下降)。其实人脑细胞的活动和生命与氧气紧密相关,脑细胞特别是大脑皮层的细胞对缺氧的耐受性很差。一般讲,脑细胞氧的供给中断约5-8分钟,就可以造成难以挽回的恶果。实验表明,为了防止脑缺氧,动脉内血氧饱和度应在68%、氧分压应在65毫米汞柱以上(正常人的动脉血氧饱和度是96.2%,氧分压应是95-100毫米汞柱)。凡是造成脑缺氧的任何因素都会引起脑细胞功能减退以至死亡。由于大脑皮层脑细胞的变质或死亡,即使是经过医生抢救,人的生命算是得救了,但智力却受到了影响,厉害时会变成傻子。可见,人脑缺氧并持续一定的时间,就有可能使人变傻。全身麻醉过程有单纯吸入性麻醉和配合静脉推注麻醉的复合麻醉两种。麻药进入体内达到一定浓度时即产生麻醉作用,主要是抑制了人的大脑皮层。若麻醉过深,影响了人脑呼吸中枢及呼吸功能,使吸入氧气显著减少,就会导致脑缺氧。但体内的麻药会通过呼吸和排泄不断排出体外,特别是麻醉医生的调节,麻醉总是维持一定深度。孩子在全麻手术时是通过气管插管,由麻醉机辅助呼吸的,前面提到的氧饱和度和氧分压被持续监测,始终保持在正常状态,虽然孩子意识暂时因麻醉没有了,不知道疼了,但他的代表生命活动的指标都显示在麻醉机上,在麻醉医生有效控制下,使用现代仪器设备,使孩子始终维持在合适的麻醉深度,即有利于手术,又不会导致脑缺氧,真可谓恰到好处。不会影响智力更不会变成傻子。至于孩子在麻醉清醒过程中出现精神恍惚或嗜睡现象,都是正常的反应,个别人清醒过程长一些,也不必多虑。可能有人说“某某医院就有变成傻子的事”,对这种说法要分析看,真正因为麻醉过深造成脑缺氧者甚少见,而往往是由于病人在麻醉或手术中病人出现呕吐、舌后坠、喉痉挛、气管插管内分泌物堵塞等原因发生窒息,可引起突然的脑缺氧;此外,手术中心跳骤停、大出血、中毒性休克也会因脑内供血不足或停止供血而发生脑缺氧。以上情况如果不能及时抢救和排除意外,就会引起不良后果。所以对出现麻醉后导致智力影响的事决不能简单地归结为用了麻药。事实证明很多接受全麻的孩子,学习成绩并未下降,记忆力也和从前一样。另外用麻药次数多了会不会有影响呢?其实这种想法也不切合实际,我们医院有病情复杂多处发育畸形的孩子,做了多次手术,现在长大了,并无智力下降表现。实际上,用麻药次数多了,对麻药的耐受量反而可能增大了。再举一个例子:我院有一个准备在门诊做包皮手术的孩子,因是门诊手术,所以晚上自己在家睡觉,第二天一早来医院手术。事先医生嘱咐手术前6个小时不要进食、进水。防止手术当中呕吐造成误吸,导致窒息、脑缺氧等。但孩子妈妈因心疼孩子,早上来医院之前偷着给孩子吃了炒米粉,但将事实隐瞒了。因是小手术,时间短,常规不进行气管内插管,但常规的生命体征监测还是有的,结果在手术刚开始不久,由于麻醉的副反应,引起胃食管返流,但又是在麻醉过程,孩子不能正常呕吐,炒米粉堵住了呼吸道,造成了窒息,麻醉师立刻用吸痰器吸引,不巧又突然停电,麻醉师立刻改用口对口人工吸引,解除了呼吸道梗阻,由于抢救及时,没有造成严重的脑缺氧,手术后孩子恢复顺利,连续跟踪复查,也没有出现异常。真的是很危险!所以这里也要向家长提醒,为保证整个麻醉过程的顺利,手术前一定要坚决听从医生的嘱咐,孩子禁食时间长,尤其是小小孩,是坚持不了,可以找医生提前给打点滴,补充一下能量就好了。术前一定要保持空腹,防止术中返流误吸。总之,麻药本身不会影响智力,真正的罪魁祸首是脑缺氧,凡是可能造成脑缺氧的危险因素都要预防,比如术前吃东西会造成误吸,术前咳嗽有痰会造成术中堵管等。只要医生认真的选择适应症,严格把关,麻醉过程中精心管理,并随时警惕和抢救麻醉中出现的意外情况,配合先进的麻醉机和监测设备,再加上家长的配合,全麻是安全的。本文系肖东医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
小儿阑尾炎是小儿最常见的急腹症之一。很多年轻的父母对此没有什么认识,造成了很多小儿阑尾炎都被误诊,等到被确定的时候很多都变成阑尾周围脓肿了,或者阑尾已经穿孔的时候才做手术,错过了最好的手术时间,给小儿造成了很大的伤害,或者术后引起各种并发症:伤口感染、腹腔残余脓肿等,治疗时间长,效果不佳,甚至留下了永久的疤痕。对于引起阑尾炎的病因主要有腹泻、呼吸道感染、胃肠炎等,多没有特征性,我在这里不做过多讨论,也没有更多的现实意义。需要家长注意的是该病的表现,家长们应该重新认识该病,我从自己多年的临床上总结该病的特点如下:1、多以发热或者腹痛开始,有时会有呼吸道感染的表现如轻度咳嗽、流涕,最开始很多家长或诊所都会以呼吸道感染、胃肠炎来诊断;2、腹痛早期会有呕吐,之后呕吐会缓解或者消失(临床经验),但腹痛及发热会随着病情的进展逐渐加重;3、腹痛部位早期不固定,多以脐周为主,后期转移至右下腹或者下腹部;4、查个血常规会发现白细胞较高、中性粒细胞升高为主(这点很重要),单纯的呼吸道感染、胃肠炎不应该有这么高的血象。有了以上的这些体会,如果家长高度怀疑自己的孩子有阑尾炎,应该让医生做一个腹部体征的检查(特别重要),平卧位屈曲下肢,触诊小儿腹部,如果右下腹麦氏点有压痛、局部腹肌紧张多半就可以诊断该病。特别是如果就诊的是个内科医生很多都会忽略掉这一点,如果不放心可以找个外科医生来做这个体征。我国著名小儿外科专家金先庆教授(笔者的导师)就总结小儿阑尾炎诊断要点:转移性右下腹痛,右下腹固定点压痛。一旦确诊该病应该及时到就近的医院就诊,及时手术,如果成人医院不能麻醉需及时转院至儿童医院普外科。早期手术该病的并发症非常少,愈合特别良好,我院普外二科在诊断小儿急性阑尾炎方面具有权威的标准和优势。特别是开展阑尾炎的腹腔镜技术已经非常成熟。具有疤痕小(3个小于1cm的伤口,其中一个位于脐部)、术后恢复快、创伤小、并发症少、可以探查腹腔等优势。对于慢性阑尾炎也可直接开展腹腔镜阑尾手术。如果过去误诊的阑尾炎病情恢复后也可行微创腹腔镜手术。需特别提醒的是如果阑尾炎诊断太晚形成脓肿,也是没有办法行腹腔镜手术的,所以需要家长多了解小儿阑尾炎的特点,早期诊断早期治疗早期恢复。一旦阑尾炎穿孔或者形成阑尾周围脓肿,感染重,甚至有感染性休克死亡的情况,治疗起来是非常困难的,疗程长(至少两周),花费高,容易有远期并发症。以上是我自己对于小儿阑尾炎的认识,有不全面的地方,主要是提醒各位年轻的爸爸妈妈们别让这个常见病给自己家的宝宝带来的各种痛苦。本文系张生医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
最近一个多月疝气手术太多了,今天终于楼道不加床了,孩子该上学了,也有时间写点东西了。 孩子多大年龄手术为宜?好多家长不太清楚,因为许多市县一级医院非专业儿童医院医生甚至是有些儿童医院医生以为并建议家长孩子大了再手术,这是不对的。 我们的建议是:6个月以内一般不建议手术;6个月之后,如果疝气发作频繁,甚至经常嵌顿并到医院手法复位,则建议尽早手术;如果疝气偶尔发作,则可1岁后手术,不要拖太久,不良影响见儿童腹股沟斜疝(疝气)。千万不要相信年龄大了好做、孩子听话的建议。
第一:先天性巨结肠是否需要手术治疗?先天性巨结肠的治疗方法经过几十年的反复实践而趋于成熟。目前的观点认为先天性巨结肠的诊断确立后,除了少部分超短段型外,一般均应接受根治手术。不接受手术的话,病变肠段以上的正常肠管可以继发扩张,并随着年龄增加,这种病理变化更加明显。延迟手术,往往不得不切除本来可以保留的正常结肠,而且肠道切除后不能再生,手术后并发症发生的机会增加。此外延迟手术也必然造成患儿的生长发育明显甚至严重滞后于正常同龄儿童。第二:先天性巨结肠常用的手术方式有哪些?国内外常用的手术方法很多,如Soave法,Swenson法,Duhamel法等,不同的手术方法,但都有一样的目的,即切除病变痉挛肠段及部分继发扩张的结肠,恢复正常肠蠕动,消除腹胀,恢复自主排便。结合国内的具体情况(如经济能力和传统观念等),手术原则为尽可能一次性手术根治。第三、广州妇女儿童医疗中心胃肠外科主要采取什么手术方式?目前我科常用的手术方式如下:1、改良soave术(一期经肛门巨结肠根治术):近十年来,该手术方式已经在全世界普及,其优点在于术中出血少,手术时间短,住院天数短,并且住院费用低廉。该手术设计更加符合病理生理解剖,术后并发症及后遗症明显减少。具体手术步骤简单描述如下:经肛门齿状线上0.5cm黏膜下剥离,过腹膜反折处,切开肌鞘,经肛门将病变肠管拖出,切除肌鞘后壁,适当切除近端严重扩张、肥厚的正常结肠,在病理证实有正常神经节细胞存在时,切断拖出的结肠,并将结肠近端与齿状线上直肠切缘缝合固定,以恢复肠道的通畅性。2、经腹或经腹腔镜微创辅助巨结肠根治术:如果遇到病变较长(如长段型),肠管局部粘连严重,结肠系膜较短或张力较高,年长儿,肠管扩张明显等情况时,术中肠管拖出往往有困难,这时候可以经腹或腹腔镜辅助游离、结扎结肠系膜二级血管,以方便切除须切除的病变肠管。第四:为什么部分先天性巨结肠患儿需要分期手术?部分先天性巨结肠患儿需分期手术,即一期行肠造口术,二期行根治手术。一期肠造口术适合于以下情况的患儿:1、合并小肠结肠炎导致的巨结肠危象,2、部分长段型巨结肠,3、全结肠型巨结肠,4、其他原因无法耐受一次性手术根治的病人,如全身条件较差,严重营养不良等。肠造口应在无神经节细胞肠段的近端,一般取乙状结肠近端或横结肠造口,全结肠型应行回肠造口。造口时应当常规取近端造口处肠管全层组织送病理活检。通常造瘘术后3~6个月后再行二期手术根治。图1:经肛门巨结肠根治术切除的巨结肠标本图2:外院4次手术后,我再次手术探查中看到的巨结肠(宝宝长期营养不良,结肠高度扩张,为了宝宝长期的生活质量,先行造口术,3个月后做根治手术)图3:经肛门巨结肠根治术:拖出切除的巨结肠标本本文系曾纪晓医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载