王少杰医生的科普号

类风湿性关节炎在不同时期的治疗方案可以分为三大类。第一种情况就是内科治疗，主要是通过药物口服或者静脉点滴。一般由风湿免疫科医生指导进行。第二种情况，如果药物治疗三个月还是不能很好控制类风湿性关节炎的疼痛和肿胀，为了防治类风湿病变将关节破坏，造成不可逆性关节功能丢失，应该尽可能早进行关节镜微创手术治疗，抢救关节功能，避免类风湿的滑膜组织继续侵蚀破坏关节软骨。关节镜微创手术治疗的时机应该是在药物治疗三个月无效～关节间隙明显狭窄、关节明显破坏发生之前进行。第三种情况，一旦药物治疗无效，又没有早期采取微创关节镜滑膜全切除手术保护关节，已经发展到关节间隙明显狭窄，关节破坏严重，就建议进行人工关节置换了。如果一味地推迟进行关节置换，因为多数患者活动量都受到严重限制，加上类风湿破坏，会导致骨质极度疏松、骨质破坏、韧带挛缩和关节功能障碍，那时再进行关节置换，就会影响关节置换的质量和假体使用年限。

肩锁关节脱位是上肢创伤中常见的疾病， 约占全身关节脱位的 2% ～ 16% 、肩部损伤的 12% ， 是上肢创伤常见的疾患，肩锁关节脱位日常并不少见，表现为脱位后的肩锁关节锁骨端上翘，影响患者关节的活动，伴有疼痛。在肩关节外展 90° 时，肩锁关节所受的应力为人体质量的 2 倍， 因此当肩锁关节脱位时， 会严重影响了整个上肢的功能。肩锁关节脱位的最主要原因是直接暴力， 肩关节处于内收位直接着地， 暴力将肩峰向下向内推挤， 如果没有发生锁骨远端骨折， 那么首先肩锁关节囊会损伤破裂， 然后力量传导至喙锁韧带， 发生喙锁韧带损伤或断裂。如果暴力足够强大，延锁骨继续传导，三角肌和斜方肌在锁骨的抵止点将会撕脱，造成锁骨的完全脱位。因而整个上肢失去锁骨与肩胛骨的悬吊，造成上肢下垂。凡是存在肩部外伤的患者， 都应该考虑肩锁关节脱位。治疗以往一般采用切开锁骨勾钢板复位固定，术后尽管关节得到复位，但患者多出现关节疼痛活动受限，需要再次手术去除内固定，增加费用，加重患者痛苦。近年来， 随着医疗技术不断提高和肩关节镜技术的发展，对于肩锁关节脱位的治疗越来越趋于微创和符合生物力学的固定模式。我院现在采用“关节镜下微创喙锁韧带增强”来治疗肩锁关节脱位取得了满意的疗效。关节镜微创治疗有利于关节囊及韧带的修复，并允许肩锁关节可在一定范围内微动，符合生物力学的要求，效果满意。且有创伤小（3个1厘米小切口）、手术时间短（不到1小时）、术后恢复快等优势，患者可早期恢复日常生活。且外观良好，无须再次手术取出。

生活中，很容易出现运动扭伤、损伤，比如崴脚，踢球，和走在不平底面时脚踝扭伤出现这些情况应该如何处理?什么时候应该就医?出现以下情况往往提示韧带的严重断裂或者合并骨折，应尽快就医1.不能动，或一动就特别疼;2.扭伤后5~7天，冰敷、休息，吃了止痛药以后没有好转或者加重;3.受伤部位很容易反复扭伤;4.受伤部位变成紫青色，麻木没有知觉，或是有刺痛感。踝关节扭伤的误区误区一：还能继续走，肯定没问题。误区二：到医院拍片未发现骨折，肯定没大问题，不必特殊处理。关节扭伤后，虽然出现关节肿疼痛，但以为可以行走，就认为没有大的问题，或者是到医院拍片未发现骨折，于是就选择简单处理，从而延误了治疗的最佳时机。关节的骨骼周围有肌肉、韧带包裹，损伤其中一部分并不会影响步行，但韧带损伤会导致日后关节松弛，反复扭伤，天长日久就出现软骨损伤，甚至骨关节炎。关节扭伤时，如果继续行走，而不采取石膏，支具，拄拐等措施进行治疗，韧带损伤不能及时修复，而且关节周围的小血管继续破裂出血，会加重肿胀，影响修复和康复，这些都会导致日后关节活动异常，不能从事剧烈的运动，甚至影响日常生活。运动受伤 该静养还是该活动？1.受伤3天内要绝对休息在运动损伤的急性期(损伤后3天内)，要采用PRICE治疗原则。P是指保护伤肢，R指休息，I指冰敷，C指通过弹力绷带或压力衣进行伤肢的加压包扎，E指抬高患肢。PRICE治疗必须持续两天。2.立即停止活动受伤后对伤肢进行保护和绝对休息的目的是为了避免进一步损伤并减少出血，因为活动会增加伤肢的出血量。所以，必须立即停止活动，在伤后两天内患者的损伤部位不应该负重，必要时应该借助拐杖行走。3.每隔1小时冰敷一次冰敷的作用是刺激局部毛细血管收缩，减少受伤部位进一步出血，同时减少伤区炎性物质的释放，从而避免肿胀的发生，缓解疼痛。冰敷可使用一次性冰袋、冷水、冰块等，使用冰块时必须用薄布包裹着，避免冰块直接接触皮肤，造成皮肤冻伤。一般每隔1个小时重复使用冰敷15~20分钟。4.使用弹力绷带使用弹力绷带加压包扎的主要作用是防止伤区进一步出血，减少损伤后的不良反应。使用绷带加压包扎时，压力应该适度，同时需要注意观察伤肢末端血运、感觉和活动。5.抬高伤肢无论患者平躺还是坐着，受伤后的前两天都要抬高伤肢。受伤部位只有抬高到心脏水平以上，才能有效地降低血流量，有利于伤肢消肿6.功能锻炼三周以后可以开始进行关节活动度和肌力训练。

因为微创技术在膝关节表面置换中的应用，膝关节表面置换手术已经算不上是大手术，实际上膝关节表面置换的原理就像给牙齿做一个烤瓷牙的原理一样。膝关节炎到了晚期，表面软骨磨损严重，关节变形，引起严重的疼痛，这时候就可以把这些磨损破碎的软骨清理，并给关节上一个类似烤瓷牙或者金牙那样的“”金属套“，而且手术中可以对变形的膝关节矫形，把变形的膝关节调整角度，变成正常形状的膝关节。但即使如此，有些病人对膝关节表面置换存在顾虑。总的来说，对于骨关节炎的病人，仅仅能有15%的患者能从关节镜手术获益，大部分晚期的骨关节炎病人需要进行人工膝关节表面置换。我们发现以下这些病人应该直接选择膝关节置换，从而避免多做一次关节镜手术，具体如下：1.膝关节骨性关节炎的疼痛、肿胀和上、下楼膝关节不能用力等已经影响日常生活和必要的活动。2.膝关节有“O”形腿或“X”形腿，即膝内翻或膝外翻等变形改3.膝关节的内侧或外侧或者全部关节间隙变窄（图2）。4.膝关节的屈伸活动受限。屈膝或伸膝的角度不够已经开始影响日常生活工作（下蹲和站起困难）。5.MRI（核磁共振）或X线片上可见严重骨赘形成和骨软骨破坏，关节缝隙狭窄。6.年龄在55岁以上

髋关节，又叫大骨轮、大跨。此处的疼痛首先令人联想到的就是股骨头坏死，然而。但髋关节疼痛就一定是股骨头坏死吗？ 引起髋关节疼痛的疾病有几十种，那么髋关节疼痛，究竟是什么原因呢？如果是一位运动爱好者，那么引起髋关节疼痛的常见疾病是髋关节撞击症、盂唇损伤、髋关节软骨损伤以及圆韧带损伤等。如果是中青年男性，喜欢饮高度酒，那么很可能是股骨头坏死。如果是一位青年女性，最常见的的髋关节疾病是先天性髋关节发育不良。如果是一位老年患者，最常见的是退行性骨关节炎，或者是髋关节发育不良合并骨关节炎。如果髋关节周围皮肤红肿发热，同时伴有全身发烧，那么最有可能的是髋关节感染，比如金黄色葡萄球菌、结核、布氏杆菌感染等。另外，如果髋关节除了疼痛，肿胀也非常明显，常见于各类滑膜和炎性疾病，比如强直性脊柱炎和类风湿性关节炎引起的髋关节病变，以及相对少见的色素沉着绒毛结节性滑膜炎、滑膜软骨瘤等。如果髋关节周围出现清脆的弹响，可能的疾病是髂胫束挛缩、臀肌挛缩症、髂腰肌撞击症等。髋关节周围肌肉和肌腱的损伤，比如臀中肌肌腱损伤、腘绳肌腱损伤、股骨坐骨撞击引起的股方肌损伤等，也可以引起髋部疼痛。很多腰椎疾病也会引起臀部和髋部的疼痛，例如：腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、腰肌筋膜炎、骶髂关节炎。还有普外科疾病，例如腹股沟斜疝、股疝、闭孔内肌疝等都可能引起髋关节周围的疼痛不适。因此可见，能够引起髋关节疼痛不适的疾病很多，需要小心鉴别诊断。大家需要记住髋关节疾病三大特征：1. 疼痛多在大腿根前方，后方疼痛较少；2. 髋关节疼痛的范围一般向下不超过膝盖，向上不高过腰；3. 翘二郎腿或久坐症状加重。

我们通常对于髌骨脱位患者采用如下术式：胫骨结节内移术+内侧支持带紧缩 或 内侧支持带撕脱骨折的缝合固定 或 内侧髌股韧带（MPFL）重建 + 外侧支持带松解 + 关节内游离体取出术根据患者具体病情一般有三联手术和二联手术三联手术：胫骨结节内移术+内侧支持带紧缩 或 内侧支持带撕脱骨折的缝合固定 或 内侧髌股韧带（MPFL）重建 + 外侧支持带松解二联手术：胫骨结节内移术 + 外侧支持带松解髌骨复发性脱位三联手术的术后康复计划：1.扶拐行走4-6周（根据反复脱位程度和具体术式决定），双拐保护情况下足尖可点地轻微负重行走，活动量要适度；2.术后第一天开始进行股四头收缩、踝泵和直抬腿练习，以直抬腿为主；3.术后第2-3天开始屈膝练习，3周内屈膝到70度即可，4周达90度，6-9周屈膝要回到正常膝关节活动角度。4.每次屈膝训练后必须用冰水混合物冰敷膝关节周围20分钟，屈膝练习后关节出现肿胀、发热为正常现象，可以通过冰敷缓解，如果肿胀明显，可以增加冰敷次数。5.根据截骨愈合情况（由拍片决定），若骨折愈合良好：三个月后可以开始快走，半年后可跑步，9个月后可以快跑和弹跳等体育运动。6.3个月内下蹲时双膝尽量向两侧分开，而且还应该避免其他容易引起髌骨脱位的动作，例如：手术侧膝关节屈曲外翻或急转身。髌骨复发性脱位二联手术的术后康复计划（主要不同在于第3点）：1.扶拐行走4-6周（根据反复脱位程度和具体术式决定），双拐保护情况下足尖可点地轻微负重行走，活动量要适度；2.术后第一天开始进行股四头收缩、踝泵和直抬腿练习，以直抬腿为主；3.术后第2-3天开始屈膝练习，2周内屈膝达90度，4-6周屈膝要回到正常膝关节活动角度。4.每次屈膝训练后必须用冰水混合物冰敷膝关节周围20分钟，屈膝练习后关节出现肿胀、发热为正常现象，可以通过冰敷缓解，如果肿胀明显，可以增加冰敷次数。5.根据截骨愈合情况（由拍片决定），若骨折愈合良好：三个月后可以开始快走，半年后可跑步，9个月后可以快跑和弹跳等体育运动。6.3个月内下蹲时双膝尽量向两侧分开，而且还应该避免其他容易引起髌骨脱位的动作，例如：手术侧膝关节屈曲外翻或急转身。

很多患者都把复发性髌骨脱位当做单纯的扭伤来看待，实际上髌骨反复脱位不但影响日常生活，让患者恐惧运动，甚至无法做特定的动作膝屈曲外翻或急转身，无法合并膝关节下蹲等。髌骨脱位患者常伴有膝关节解剖发育异常，包括髌骨形态发育不良、滑车发育不良、髌骨外倾、高位髌骨、胫骨结节滑车沟距离（TT-TG值）偏大、胫骨外旋偏大、股骨前倾角增大和关节松弛等，需要根据患者的年龄、活动能力和影像学检查评估来选择合适的手术方式，复发性髌骨脱位：以下几种情况需要手术治疗：髌骨脱位急性脱位，六周以内，但是拍片提示明显的髌骨高位，小髌骨，股骨滑车发育不良，胫骨结节明显外偏这些情况，或者核磁共振提示关节内存在游离体等情况，那么建议尽早手术。因为单次髌骨脱位如果存在上述拍片结果说到的情况，就非常有可能出现再次髌骨脱位，以免关节因为游离体或者再次脱位导致继发更严重的髌骨软骨损伤。如果髌骨脱位两次以上，影响正常生活和运动，那么也建议手术治疗。原因和急性髌骨脱位是一样的，髌骨每次脱位都会对髌骨软骨造成的损伤，髌骨软骨一旦损伤，就会导致股骨滑车软骨的继发损伤，久而久之就会导致髌股关节骨关节病的发生。目前髌骨脱位手术方法包括内侧髌股韧带（MPFL）重建、内侧支持带紧缩、胫骨结节移位、外侧支持带松解、胫骨结节内移术等。胫骨结节内移术是最主要的手术方法。我们通常对于髌骨脱位患者采用如下术式：胫骨结节内移术+内侧支持带紧缩 或 内侧支持带撕脱骨折的缝合固定 或 内侧髌股韧带（MPFL）重建 + 外侧支持带松解 + 关节内游离体取出术胫骨结节内移对髌股关节压力的影响较小，大大减低了术后髌股关节骨关节病的风险。

（一）概述髋关节镜首先在1931由 Burman应用于临床，但比起其他关节如膝关节、肩关节，髋关节镜的发展比较缓慢，目前很多髋关节镜治疗的疾病往往以前没有得到足够重视。最近几年，髋关节镜得到了较快的发展，这主要得益于诊断水平的提高，尤其是影像学诊断方面，同时很多相应的镜下器械的发展，这些进步使得手术变得易行，并且取得了很好的疗效。（二）适应症常见的可以通过髋关节镜解决的损伤疾患包括：髋臼唇撕裂，髂股韧带缺失的关节不稳，髋臼撞击综合症，关节软骨损伤，股骨头韧带损伤，髋关节弹响等；其他一些疾患如股骨头坏死，滑膜软骨瘤病，滑膜炎，痛风，创伤后的关节游离体，关节异物，感染，，一些髋关节粘连，还有一部分轻度到中度的骨关节炎，股骨头股骺滑脱，Legg-Calvé-Perthes病等也可以通过髋关节镜处理。（三）禁忌症绝对禁忌症有关节粘连或强直、手术区域表皮有感染病灶。相对禁忌症为严重股骨头缺血坏死、严重骨性关节炎和髋关节先天脱位。其它同膝关节镜。髋关节撞击症(femoroacetabular impingement, FAI)是引起中青年,特别是运动量较大者髋关节疼痛的主要原因，也是引起早期骨关节炎的重要因素。瑞士伯尔尼大学 Ganz 教授于2003年正式提出 FAI 的 概念，即由于股骨近端和/或髋臼解剖学异常,在髋关节运动时发生股骨近端和髋臼边缘的异常碰撞,导致髋臼盂唇和/或相邻髋臼软骨的退行性改变,引起髋关节慢性疼痛,尤其在髋关节屈曲内旋时疼痛明显和髋关节屈曲内旋受限等一系列症状。一、解剖基础髋关节是由股骨头和髋臼组成的一个的杵臼关节。髋臼外缘有盂唇附着并环绕。盂唇能够起到加深关节臼杯的作用，使髋臼形成一个大于半球形的臼杯以包绕股骨头增加关节稳定性。研究表明 FAI 患者的盂唇没有机械性组织损伤,主要表现为类似慢性退行性变的过程，说明FAI 是撞击部位逐发生退行性变的慢性过程。二、发病机理FAI病因目前尚未完全明了。从广义上说 FAI 是由股骨近端和/或髋臼解剖学异常而引起股骨近端与髋臼边缘的异常碰撞，进一步发展为髋关节骨关节炎的慢性病理过程。 髋臼发育不良、股骨头缺血坏死的患者均可因髋臼或股骨头的异常或变形而引发撞击。从狭义上来讲FAI 是特指以髋关节解剖学异常为特征，导致股骨近端与髋臼边缘间发生异常碰撞,引起髋关节慢性疼痛,髋关节活动范围，特别是屈曲和内旋受限,最终导致骨关节炎的一组疾病。 股骨近端解剖学异常包括股骨头颈连接处前部或前上部骨性突起(如手枪柄样畸形)、股骨头形态不规则(如非球形)、股骨颈前倾角减小等，将导致股骨颈和髋臼边缘的异常碰撞，引起包括髋部疼痛、髋臼盂唇撕裂以及髋臼关节软骨损伤。髋臼解剖学异常包括发育畸形、髋臼过深、 髋臼内陷、盂唇骨化、髋内翻或外翻等。通常引发髋臼前外方过度覆盖，导致髋臼前缘和股骨头颈之间的异常碰撞，使得关节后外侧产生半脱位倾向。 此外，FAI 也可发生于髋部解剖结构接近正常,但髋关节频繁过度的进行超过生理活动范围的足球运动员、芭蕾舞演员等人群。三、临床表现有哪些症状：好发于喜欢运动的青壮年，患者常有不明原因的髋关节慢性疼痛，以腹股沟区最为多见，也可出现股骨后侧和外侧疼痛，同时伴有髋关节活动受限，以屈曲内旋受限最为显著。症状可在下蹲、抬腿等动作或剧烈运动后加重，也发生在一些微小的外伤以后。疼痛多为隐痛、酸胀感及关节闪痛等。随着疾病的进展，疼痛可能放射到膝关节,还可出现腰背部、骶髂关节、臀部或大转子处疼痛，但很少会波及膝关节以下，如小腿及足部。什么动作引起疼痛：主要表现为髋关节活动受限,以屈曲、内收、内旋受限最为明显,早期或病情较轻的患者,步态多为正常,无跛行等；四、做什么检查对考虑 FAI 的患者应该拍摄标准的骨盆正位X线片和蛙式侧位（frog-leg lateral view）X线片、屈髋侧位片或假斜位片进行筛查。单侧髋关节核磁共振，即单髋核磁检查能够更加细致地评估髋关节盂唇、软骨等软组织损伤情况，目前被越来越广泛的应用。计算机断层扫描（CT）可评估骨性异常。五、FAI 的治疗保守治疗 FAI患者初期可采用保守方法治疗,包括休息、限制髋关节运动、服用非甾体抗炎药以及封闭治疗等。保守治疗只能暂时缓解疼痛症状,无法从根本上改变髋关节的解剖结构异常。虽然有研究报道保守治疗对改善FAI患者早期症状有一定疗效,但其远期症状效果尚不确定。手术治疗 FAI手术治疗的目的在于解除髋关节的异常解剖结构,恢复关节活动度,消除股骨近端与髋臼的碰撞,修复受损的软组织,延缓髋关节骨性关节炎的发生。根据手术方法可分为开放性手术和关节镜手术。传统开放性手术因创伤大、恢复慢，已逐步被关节镜微创手术所替代。髋关节镜是一种微创的FAI诊断和手术治疗技术。对于凸轮型撞击，关节镜下表现为局部明显高于周围的骨性隆起，通常色泽略红。通过屈曲内旋和外展外旋可以重现撞击过程，使用球磨钻清理凸轮畸形 ，恢复股骨头颈区的自然弧度。对于钳夹型撞击，手术包括清除髋臼边缘的骨赘和适当截去髋臼周围影响髋关节活动的骨质，以减少髋臼前方的过度覆盖，最后把髋臼盂唇剩余部分缝合固定在骨面或髋臼缘上。