坐骨神经痛(Sciatica)是一个普通人并不陌生的词,有些人一旦出现大腿后方的疼痛,常常说自己得了“坐骨神经痛”。首先,我们先搞明白第一次问题,坐骨神经痛到底是一个什么“病”。事实上,它并不是一种疾病,打个比方就像“肚子痛”,可能是胃肠炎,可能是阑尾炎,甚至可能是胃肠道肿瘤等,“肚子痛”只是各种不同疾病表现出的一种症状。同样的道理,坐骨神经痛可能是由各种不同的原因引起的神经压迫,最终导致了腿部疼痛的发生。(图片引用并修改自Ropper AH, et al. N Engl J Med. 2015)坐骨神经主要来自于腰4和腰5两根神经,和其他少量神经一同在盆腔汇合,并向下分布到大腿、小腿、以及足部。所谓坐骨神经痛是以坐骨神经的行走径路及分布区域疼痛为主的综合征,但引起疼痛的主要部位(占85%以上)是由腰椎间盘引起的(以腰4/5或腰5/骶1节段的椎间盘为主,腰3/4较为少见),当然其他一些原因也是需要通过做进一步检查排除的。讲到这里,也就不难理解,为什么患者腿疼去看病却被要求做腰椎的核磁共振检查、腰椎平片等一些“看似无关”的检查,只有明确了神经压迫的准确部位,才能有针对性的治疗。参考文献:1. Ropper AH, Zafonte RD. Sciatica. N Engl J Med. 2015 Mar 26;372(13):1240-8.
ღ出院后依然要遵循护士小姐姐们的指导ღ一、激素替代醋酸/氢化可的松■ 请遵循医嘱用药 优甲乐-左甲状腺素钠片■ 请遵循医嘱用药 弥凝-醋酸去氨加压素片■ 请遵循医嘱用药二、尿量观察正常人每天尿量在1500~2500ml之间。检测每日尿量,如每日尿量大于3000ml,或每小时尿量大于200ml。需要根据尿量调整弥凝用量。■请遵循医嘱用药 三、血电解质监测 (建议每周1次)建议出院后每周复查血电解质1-2次,可在家附近的社区卫生服务中心或二级医院检测。注意观察血钾血钠的变化,如有乏力、食欲下降、恶心等不适,及时至急诊就诊查血电解质。四、伤口观察回家后尽可能平卧,不要低头,头不要偏向一侧,不要提重物。进食、刷牙、洗脸等短时间的低头无大碍。注意补充营养,以休息为主,严格预防感冒,以免发生伤口感染,如有不适,及时就诊。五、定期复查一定期复查需在出院后预约专家门诊随访。术后一个月、三个月、六个月、一年,以及以后每半年或者一年规律复查。二复查流程 (1)专家门诊预约复查时间,医生通知入院后方可至我院办理手续。(2)入院当天请尽早来护士台办理入院手术,6:00以后请勿在外解尿,当天需留取24小时尿液。(3)先凭住院卡至医院入院登记处办理入院手续,后到神经外科病房护士台办理具体事宜。(4)当天需抽血化验,具体请听从护士安排。六、其他相关指导• 保持乐观和稳定的情绪。• 避免劳累,注意休息。• 遵医嘱服药,不可擅自停药、改药、改量,以免病情波动。保持大便通畅,避免用力排便。
随着社会老龄化,职业因素等各种原因,出现腰椎间盘突出的患者数量不在少数。但明确诊断为腰椎间盘突出后,应该如何治疗呢?您得到的答案可能是各种各样的。到外科医生那里就诊,有的会建议手术治疗;到中医伤科医生那里就诊,会建议推拿、针灸、外敷药膏;到了疼痛科医生那里,会建议药物保守治疗;甚至有的患者认为不用治疗,疾病能够自愈。看得大夫越多越不知道应该怎么办?上海交通大学医学院附属瑞金医院功能神经外科孙昱皓这个问题我们不妨从科学的角度来探讨一下,假如不治疗或者保守治疗,突出的椎间盘会怎么变化。借助最直观的影像学方法,早在上世纪90年代,就有研究发现,即使不进行手术,大约2/3的患者的椎间盘能够缩小,一半的患者椎间盘突出的程度能够减小70%以上【参考文献1】。所以结论也是显而易见的,不是所有的椎间盘突出都需要手术治疗,一大半以上的患者不需要手术!或许要问了,加入碰到少数情况呢?是的,假如保守治疗没有效果,那还是需要积极治疗的。当然治疗方法根据严重程度而定,有的只需介入治疗,有的还需要手术治疗。聪明的患者也许就会发现,其实并不是保守治疗使突出的椎间盘回缩,而是是身体通过自身调节作用使疾病好转的。任何一种保守治疗(非手术治疗、非介入治疗),其实根本的作用是缓解了椎间盘突出引起的疼痛麻木等症状,然后为身体的自愈争取了时间!所以,也就容易选择治疗方法:第一步,不管哪种保守治疗方法,只要能缓解症状就可以;第二步,观察症状是否逐渐好转(即使不进行任何治疗,单纯卧床休息的一半以上患者1周以后就能够症状减轻,3/4左右患者1月以后明显缓解【参考文献2】)。假如超过3个月还没有任何起色,那就该考虑积极治疗了。参考文献:1. Bozzao A, Gallucci M, Masciocchi C, Aprile I, Barile A, Passariello R. Lumbar disk herniation: MR imaging assessment of natural history in patients treated without surgery. Radiology. 1992 Oct;185(1):135-41.2. Weber H, Holme , Amlie E. The natural course of acute sciatica with nerve root symptoms in a double-blind placebo-controlled trial evaluating the effect of piroxicam. Spine (Phila Pa 1976). 1993 Sep 1;18(11):1433-8.
腰椎间盘突出的现在越来越多采用微创手术的方式进行治疗,根据大宗文献报道,其复发率在5%以内【参考文献1】,但仍然意味着一小部分的患者可能面临复发后如何治疗的问题。随之而来的一系列问题,是否可以再次微创治疗?还是选择较大范围的内固定手术比较保险?先回答第一个问题,哪种手术方法比较合适?如果只是单纯的椎间盘突出手术后复发,那显然可以考虑再次微创手术。原因有以下几个:1.由于前一次手术是微创手术,术后对周围软组织的影响非常小,产生的疤痕组织(给再次手术造成难度的主要因素之一)也很少,所以基本不影响再次微创手术;2.再次微创手术相比其他开放手术方式,在效果没有差别的前提下,并发症更少,手术时间更短,失血量更少。这一点在我们的临床工作中有这样的经验和体会,类似的结论在文献报道中已有证实【参考文献2】。另一个患者关心的问题,担心以后反复突出,难道只能反复手术吗,有没有一劳永逸的方法?这其实是个人偏好的问题。打个比方,人的身体就像一幢房子,随着使用年数的增加,房子出现老化,尤其平时保养维护措施不够(就像有些人有不良的生活习惯和姿势),需要维修是无法回避的问题。那应该选择小修小补,还是大修呢?我们都知道不管是大修还是小修,都无法保证以后房子不再出现新的问题。这和人的脊柱是同样的道理,完全取决于个人的选择,一次大修(内固定手术)对房子结构(脊柱解剖结构)影响比较大。相反,小修小补(微创手术)次数可能比较多,但是对房子结构(脊柱解剖结构)影响很小。应该根据个人的具体情况,具体讨论后决定!所以,我们的答案是肯定的,大多数情况可以反复做!当然您要是觉得反复做手术太折腾,也是有微创的内固定手术方案可以选择的。总之不要轻易放弃微创手术的机会,哪怕是复发的情况。参考文献:1. Yin S, Du H, Yang W, Duan C, Feng C, Tao H. Prevalence of Recurrent Herniation Following Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy: A Meta-Analysis. Pain Physician. 2018 Jul;21(4):337-350.2. Li X, Hu Z, Cui J, Han Y, Pan J, Yang M, Tan J, Sun G, Li L. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for recurrent lumbar disc herniation. Int J Surg. 2016 Mar;27:8-16.
随着人们伏案工作变多,手机、电脑的使用频率增加,越来越多出现手麻的情况。没错!长期伏案工作、低头使用手机等不良习惯常常导致颈椎问题,从而出现手麻的症状,但是手麻一定是颈椎病导致的吗?接下来就跟您聊聊手麻那些事儿。这里我们主要介绍导致手麻的最常见的三种疾病——颈椎病、腕管综合征及糖尿病周围神经病变。首先您可能会问,手麻为什么是颈椎出了问题呢?这是由于所有手部的神经是从颈椎这里发出的,而当颈椎出了问题,如颈椎间盘突出、颈椎的小关节增生压迫了脊髓或神经根,从而影响了远端的尺神经、桡神经、正中神经等,导致手麻。颈椎病分为很多类型,其中最常见引起手麻的是神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病。神经根型颈椎病是最常见的一种,通常是由于颈椎间盘侧后方突出,钩椎关节或小关节增生,刺激或压迫到颈神经根(图1)。常见表现有颈肩痛,可以放射至手部及前臂,伴有手麻,上肢乏力等症状。脊髓型颈椎病是由于颈椎间盘向后突出、椎体后缘骨赘增生、黄韧带肥厚、后纵韧带钙化等导致脊髓受压或缺血从而引起症状(图2)。可表现为四肢麻木、僵硬、双脚踩棉花感、持物不稳等不适。可见颈椎病除了手麻的表现以外,还经常伴有其他的症状,如颈肩部疼痛、上肢肌力减退、持物不稳、双脚踩棉花感等。那么如何诊断颈椎病呢?除了有上述病史以外,还需要结合查体和全面的影像学检查来确诊,主要包括颈椎平片(过屈/伸位)、颈椎核磁共振以及有些情况需要颈椎CT替代。有时患者还需要做一些肌电图检查,来明确是哪根神经受到了压迫,便于考虑是否可行微创手术治疗。颈椎病的治疗主要分为保守治疗和手术治疗。保守治疗包括改变不良的生活姿势,以及各种药物治疗、中医手法、牵引治疗,运动疗法等,主要的原理都是减轻炎症(水肿)或增大椎间隙和椎间孔,有利于已外突的髓核/纤维环复位,进而减轻神经压迫,缓解症状。但是,尤其要注意的是并非所有的颈椎病都适合牵引,部分情况非但不减轻反而加重。此外,当保守治疗后疼痛不能缓解,或者出现进行性加重的神经功能损害时,及时手术是很有必要的。手术的主要目的是解除神经的压迫,并维持颈椎的稳定性,随着微创技术的发展,目前手术带来的创伤已经可以降低到很低的程度。具体的手术方式要根据患者个人的情况个体化,不是所有人都适合微创,也不是所有患者都需要开放手术。要注意的是,术后患者的康复以及改变生活中的不良姿势也对手术效果有着很大影响,手术也并不能一劳永逸哦。
国内医学界所谓“颈椎病”是一个广义的概念,不仅普通患者,甚至不少专业的外科医生也不甚清楚。根据近年发表在国内权威医学期刊《中华外科杂志》的“颈椎病的分型、诊断及非手术治疗专家共识(2018)”描述为:指颈椎椎间盘退行性改变及其继发的相邻结构病理改变累及周围组织结构(神经、血管等)并出现与影像学改变相应的临床表现的疾病。并将其分为颈型、神经根型、脊髓型、其他型(注意已经不是过去的六个类型,不再区分所谓的椎动脉型、交感型以及混合型。显然,目前的这种分型更加与国际接轨)。“颈椎病”一般可直接英文翻译为Cervical Spondylosis,其实属于一个比较狭义的概念,指颈椎的退行性改变,常常伴有骨赘(骨刺)的形成。而这种影像学改变可以在很多30岁以上的正常人群中出现,所以很难十分明确地区分是正常年龄相关性退变还是一种疾病导致的病理改变。同时,部分患者具有很显著的影像学改变也可能并没有任何临床症状。可见所谓颈椎病(Cervical spondylosis)的描述看似符合几乎所有颈椎疾病,但并不足以构成颈椎疾病的诊断。其实,这里所说的Cervical Spondylosis和颈椎盘源性疼痛(Cervical discogenic pain)、颈肌劳损(Cervical strain)、颈椎过度屈伸损伤(Whiplash injury)、颈椎小关节骨关节炎(Cervical facet osteoarthritis)、肌筋膜疼痛综合征(Myofascial pain syndrome)、弥漫性特发性骨质增生(Diffuse skeletal hyperostosis)均属于肌肉和骨骼相关性的颈部疼痛众多病因之一,某种程度上这些病因共同组成了国内所谓“颈型颈椎病”*的概念。多数的国外学者认为Radiculopathy(对应于神经根型)、spondylotic myelopathy(对应于脊髓型)可继发于Cervical Spondylosis,也可以是颈椎疾病的主要表现形式,因此可能几种同时出现即国内以前所谓的“混合型颈椎病”。再比如,后纵韧带钙化并不是继发于椎间盘退行性改变,但依然可以认为是一种引起“myelopathy”(脊髓压迫)的颈椎疾病。因此,笔者认为颈椎病这个名称仍然能够用于通俗地用于称呼这一类疾病,但并不适合机械的分型方法,而应该更关注于疾病是否产生了神经功能的改变,对于颈椎病的治疗策略具有更加重要的临床意义。*本人目前并不喜欢这一分型的名称,颈椎病当然是“颈型”,显然不会是“胸型”或“腰型”,您说呢?参考文献:颈椎病的分型、诊断及非手术治疗专家共识(2018). 中华外科杂志 2018,56(6):401-2.Binder AI. Cervical spondylosis and neck pain. BMJ. 2007 Mar 10;334(7592):527-31.Azcharia Isaac, Hillary Kelly. Evaluation of adult patient with neck pain. UpToDate 2019 Jan.
上海交通大学医学院附属瑞金医院宣传科出品撰 文 | 内分泌与代谢病科 苏颋为编 辑 | 韩康妮《人间世》第二季已经播出,在第4集《命运交响曲》中,提到了一种罕见的内分泌疾病——库欣综合征。即使诊断、手术都获得成功,也才是攻克了第一关,若是没有科学的管理、坚强的意志,患者依然有可能“闯关失败”。1912年,哈维·库欣报道了首例“库欣综合征”,到1922年,共记录了10例该类患者。事实上,2014年的一项研究证实,库欣综合征发病率为:5-6例/百万人,因此,这是一类实实在在的罕见病。库欣综合征,指7种不同发病机制的肿瘤性疾病组合,其中大多数是由垂体肿瘤导致。这就意味着,只有在明确、可靠的诊断之后,患者的手术治疗才能展开——毕其功于一役。但是其诊断并非易事,即便有了现代如此先进的技术条件,仍有超过一半的患者,在手术前是无法“看”到肿瘤的。内分泌学是研究激素的一门科学,激素是机体维持稳态的体液调节因素,人体内的激素水平一直在变化之中,即在不同状态下有相应的升高或降低,库欣综合征就与人体一种激素异常有关。人体内的“糖皮质激素”叫做皮质醇,而内源性的皮质醇增多,就是导致库欣综合征的直接原因。长期皮质醇增多会导致严重血管病变,包括高血压、糖尿病、骨质疏松、凝血功能障碍以及感染等等。若是不经治疗,库欣综合征患者仅有一半可以活过5年。但是,皮质醇又是生命必须的激素,极低水平的皮质醇会直接导致死亡——如果机体完全没有皮质醇,在应激状态下将活不过8小时库欣综合征十分罕见,且发病机制各有不同,这都给准确诊断带来了很大困难。但在内分泌科以及神经外科医生的眼中,这才是真正困难的开始。更令人难以接受的是,患者的手术越是成功,皮质醇水平越会降到极危险的低水平。如果没有达到这种危险状态,反而说明手术没有完全切除肿瘤。即使患者安全度过术后危险的第一个月,他也将面临更加痛苦的恢复过程——乏力、胃口不好、恶心、呕吐、蜕皮、脱发以及全身骨痛,这些症状会依次出现、逐渐加重,再慢慢缓解,逐渐消退。目前,全球多数中心库欣病的临床诊治,患者平均缓解率为80-85%。瑞金医院库欣病的手术成功率,已经连续5年在91%以上。这得益于内分泌科不断探索,提高术前诊断技术、术后垂体功能替代能力;神经外科坚持不懈地完善手术技术,制定合理的围手术期观察和治疗规范,最终才能获得较好的疗效。最后,库欣病患者可能合并严重的焦虑症,据统计,超过一半的库欣病患者罹患重度抑郁、非典型抑郁和其他类型的精神心理异常。库欣综合征患者,需要大家的理解和关爱。