刘倩倩医生的科普号

一、什么时候可以做手术？ 多指一般在六个月到十二个月之间做手术。宝宝太小时一个是麻醉风险大，一个是组织结构太小，手术难度大效果也受影响。宝宝太大了再手术不利于术后功能恢复，所以要在一岁前手术，以利于宝宝一岁左右手功能建立。 二、必须要全麻吗？全麻有什么风险吗会伤大脑吗？ 小孩子尤其是婴儿是不可能在局麻下安安静静地配合医生完成手术的，孩子的哭闹乱动都会增加手术难度及风险，影响手术效果，这个过程中孩子也是痛苦的，所以必须是全麻下手术。 就现在的医学技术，一个健康的宝宝，一次性短时间的手术，全麻是很安全的，也不会损伤大脑使宝宝变笨。手术前会做一系列体检评估宝宝健康状况。麻醉医生都是经过专业教育和训练的，尤其是给小孩子麻醉的医生。所以全麻方面可以放心。 三、手术后宝宝会不会很疼？ 整个手术过程中孩子是全麻，不会有疼痛感，手术结束孩子苏醒前我们会在局部应用局麻药物，所以术后回来孩子也是不会疼的。 四、需要住院几天？ 从住院检查到手术完出院，如果检查结果没有问题手术可以正常进行，一般需要住院三四天。 五、手术后影响手指生长吗？ 手术不会影响手指正常生长的。 六、手术后手可以和正常手一样吗？ 手术后是不可能和正常手指一摸一样的，但是相差不多。具体术后相差多少需要根据多指的类型来决定。 七、疤会很大吗？会不会很难看？ 如果不是瘢痕体质术后疤痕不会很大，我们会尽量让疤痕处于不明显的位置，用很细的线缝切口，术后还可以用点去疤膏，基本不会很明显。 八、术后需要打针吗？需要换药吗？需要拆线吗？ 术后不需要打针。术后换药两三次基本就可以了，如果不在我们科里换药，到时候会告诉你具体怎么换和多久换一次。缝线都是可吸收的，不需要拆线，切口愈合后缝线会自己慢慢脱落。 九、治疗费用大概多少？可以报销吗？ 治疗费用一万左右，根据不同手术类型以及麻醉时间有少许波动。先天畸形类的手术都不报销的。 十、一次就能解决吗？以后还需要手术吗？ 百分之九十以上的患儿一次手术就可以了，不需要二次手术。少部分比较复杂的多指可能需要二次手术治疗，还需要根据术后恢复情况决定。 十一、…… 本文系刘倩倩医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

患者：2010年3月13日，在分娩过程中，因婴儿体重较重7。9斤，难产，故因大夫操作不当，导致婴儿右臂神经损坏，没有知觉，不能动。 在宿州市皖北医院治疗10天，没有任何效果。 希望大夫能够给些建议，必要时可带宝宝去贵医院就诊。 化验、检查结果：抽血及拍片检查，大夫诊断右臂神经损坏。 最后一次就诊的医院：南京儿童医院，进行了验血及拍片检查，大夫就拍片结果诊断右臂神经损坏。患者：能否请大夫留下联系电话，以方便与您联系。上海华山医院手外科方有生：什么是产瘫也称为生产性臂丛神经损伤，常常发生于生产时，由于各种原因导致臂丛神经损伤。发生率千分之1-2，臂丛神经是一组连接颈部的颈髓和上肢（肩部，上臂，肘部及手部）神经，生产的时候，常由于头和肩部分离，臂丛神经因而受到牵拉而导致损伤。如果损伤比较严重，新生儿就会出现上肢麻痹无力。有时还会伴有：l 锁骨骨折；l 上臂的骨折；l 其他如Horner’s 征阳性（眼睑下垂，瞳孔缩小等）产瘫的原因当出现难产时，特别是新生儿比较大时，常常大于4公斤，或者胎位不好，或者是产程过长，神经受到牵拉而受伤，如果损伤较重，就会出现长期的功能障碍。产瘫主要导致肩部和肘部的神经损伤，少数情况会影响到手部。整个上肢，包括肩，肘，腕，手都损伤的情况比较少见。症状和体征臂丛神经将电信号从大脑传到到上肢，这样上肢就会有感觉和活动。如果神经损伤了，上肢及手部就接受不到来自大脑的信号而不会活动，肌肉开始萎缩，上肢和手同时也会失去感觉，包括温觉和痛觉。比较典型的症状包括肩下垂，肘部伸直，腕部下垂，而且没有主动活动。治疗1 检查：首先拍片检查，以排除锁骨，上肢及颈椎的骨折；2 物理治疗及电刺激治疗：前面3个月，主要是理疗、功能训练和电刺激治疗。最好在受伤后1个月时来医院正规检查一次，然后在3个月时再检查一次。多数产瘫仅影响肩部和肘部，一般3-4个月能逐渐恢复，较重的病例需要18个月到24个月才能慢慢恢复。在恢复前，理疗是非常重要的，每天作理疗及功能训练，同时做电刺激治疗，以维持关节活动，防止关节僵硬，减少肌肉萎缩。3 手术治疗 如果在3个月的时候，肩部及肘关节活动没有很好的恢复，常需要手术修复，这观点目前已经被世界上多数国家的医生接受。大约四分之一的患儿需要做神经修复的手术。手术的目的是改善受伤的手的功能，但很难达到彻底的恢复。4 药物治疗：意义不大，特别是注射治疗，尽量不要使用。家庭的看护物理治疗应该在受伤后立即开始，最好能在医生知道下学习如何帮助活动受伤的上肢和手。这些活动要每天坚持，活动的目的一是防止关节僵硬，保持关节及肌肉的松弛和柔软，这样，当神经功能恢复后，肌肉及关节能达到正常的功能。同时还要注意保护受伤的上肢和手，由于手部感觉消失，容易受伤和冻伤及烫伤。结果多数患儿一般3到4个月的时候能达到较好的恢复，一般到2岁的时候，能恢复得功能基本都恢复了，此时没能恢复得功能很难自行得到恢复。四分之一的患儿需要手术修复神经，后期的功能障碍主要有肩部及上臂，包括肩外展受限和上臂内旋的畸形，可做功能重建的手术。

对于大多数家长来说，麻醉是最为让人担忧的事情。对于这种担心，我是完全可以理解的，毕竟，对多数家长来说，对麻醉毕竟是陌生的，不了解的。其实，随着现代医学的发展，麻醉，特别是全身麻醉，其实是非常安全的，无论对于身体还是智力。这里将家长们比较关心的一些问题，整理出来，给大家参考。由于我本人不是专业的麻醉科医生，主要是参考了一些资料，不当之处，请指正。 为什么不能在局麻下做手术？对于绝大多数孩子，特别是婴儿，如果不是在全麻下，很难能够安全地完成一个手术。绝大多数孩子是不可能在清醒的状态下安静地、非常配合地完成手术，手术当中的吵闹、移动等不适当的动作，不仅增加手术的难度，也增加了手术的危险性。同时，当进行局不麻醉操作的时候，这种操作本身就比较痛苦，并会使你的孩子产生恐惧，再加上手术前的一些准备和操作，也会使你的孩子产生一些莫名的恐惧而不能很好的配合手术。你可以想象，手术当中不适当的移动，将导致何种严重的伤害及后果。能不能尽可能使用最为简单、最小量的麻醉，或者仅仅使用一些安静剂？其实，这种方法常常比全麻更不安全。这种方法对于某些临床检查可能是有效的，比如一些不产生疼痛但会有些恐惧的的操作，像CT检查，磁共振检查等。但对于绝大多数手术来说，这种方法会更危险。麻醉最为危险的阶段是麻醉开始时以及手术快结束时麻醉相对比较浅的时候，这就像飞机飞行一样，往往在起飞以及下降时是比较危险的。所以，在麻醉开始时的诱导阶段以及麻醉结束时的苏醒阶段，也就是麻醉比较浅的阶段，是麻醉操作难度最大的时候。而麻醉相对较深的阶段是一般不会出现问题的阶段这就像飞机飞行一样，巡航阶段是相对安全的。如果要求麻醉师用最小量的麻醉药，就等于让飞行员维持飞机在很低的高度，比如在树顶上飞行一样，这反而更为危险。谁会为我的孩子麻醉？手术前会见到吗？给你孩子麻醉的医生会是经过严格培训并经过资格认证的合格医生，一般还会有一两个助手。同时，一般给婴儿麻醉的医生，还会经过专门的儿科的训练，是可以专门为婴儿麻醉的麻醉师。在手术当中，麻醉师会和手术医生很好配合，共同完成手术。在手术前，麻醉师会和你见面并告知你有关麻醉的一些情况。孩子会因麻醉意外而出现死亡吗？这是可能的，而且也是发生过的，但非常罕见，特别是对于健康的孩子。这种情况多数发生在病情复杂或重大手术。每年在世界各国进行的成千上万的全麻手术多数都会很顺利地完成。发生麻醉意外的比率大约在1/300,000. 这个比例是比较低的，比如每年因为注射青霉素而死亡的比率是1/80,000. 而在美国因乘车发生交通事故而死亡的概率是1/6500! 所以，这种事故发生的概率是相对低的，如果发生，一般会有特殊的原因。孩子会对麻药过敏吗？术前会做检测吗？一般没有对麻药过敏的，但极少数人会对麻药有严重的反应。这些情况麻醉师都会做出相应的处理的。所以，一般不会在术前对麻药做检测（比如皮试）。在孩子麻醉前我可以陪在旁边吗？由于手术室的相关规定，一般是不允许父母陪在孩子的。而且，由于多数父母对于一些相关操作是不熟悉的，这些操作本身也会对你们造成一定的紧张和不安，甚至恐惧，你们的这种紧张甚至恐惧反而会影响到你的孩子。麻醉前的诱导时间非常短暂，对孩子造成的痛苦及恐惧也是非常的有限。为什么我的孩子醒来后会哭闹的很厉害？和成年人不一样，绝大多数孩子醒来后都会哭闹的。这并不是因为孩子会比成年人感觉到更多的痛苦，或是用的止痛药比较少，而是孩子本身的一些特点决定的。产生这种情况的有较多的因素，比如陌生的环境，陌生的人，等等对孩子造成了一定的紧张甚至恐惧。当然，疼痛本身也会使你的孩子哭（手术后的疼痛一般不会很明显，因为我们会用一些方法及药物来止痛的）。同时，手术后，由于各种原因，包括饥饿、口渴、恶心、呕吐、手术造成的不适、紧张等等，也会使你的孩子哭的比较厉害。对于多数孩子来说，一般经过很短的一段时间后，会慢慢平静下来，特别是进食和饮水后。

一、定义和分型 在先天性畸形中，羊膜束带综合症的外形特征主要表现为：（1）单纯缩窄带；（2）和末端畸形相关的缩窄带伴或不伴淋巴水肿或发育停止；（3）尖端并指；和（4）宫内截肢。这四项标准可以单独出现也可以合并出现。 羊膜束带的机械性压迫以及肢体插出羊膜的情况已不足以解释全部的病理机制。和事实情况最相符的理论是由于遗传物质和胚盘及羊膜局部缺陷导致了皮下组织形成不良。 在缩窄带的地方通常存在皮下组织发育不良和类似于关节屈曲部位皮褶的真皮层变薄的情况。也可能出现深达深筋膜层的疤痕。 在一些病例中，患儿出生时在缩窄带的基底就出现了溃疡。尽管很多缩窄环不波及深筋膜层，但有些病例中深达深筋膜时，位于深部的神经和血管组织可能很容易中断。 通常缩窄环近端的肢体是正常的，这一特点可以用来鉴别环状缩窄综合症和其他临床表现类似的畸形，例如在手指和手掌相连处有窄蒂的漂浮拇畸形。 在缩窄环的位置淋巴回流被阻断了，导致远端肢体或手指发生淋巴水肿，肢体体积增大，组织内含有过多的组织液。 在远端发育不良的病例中，到达肢体远端的神经血管被阻断了，所以缩窄带远端的肢体不能正常发育乃至发育停止。变短的手指可能存在指甲缺失，也可能指甲生长缓慢或者发育不良。 瘢痕形成和变形常常发生，尤其是影响到手指的时候。并指可能涉及到全部手指，但最常见于示指、中指和环指。对于尖端并指，皮肤隧道代表了手指裂隙的最低部位，但其位置是不正确的，常常比正常指蹼的基底更靠近远端。手指的神经血管束有可能包含在瘢痕组织中，在进行分指手术时需要仔细探查。骨融合并不是手指融合的一个特点。 表皮囊肿可能出现在手指融合的部位，是需要切除的。覆盖在囊肿表面的皮肤被扩张了，可以用来修复并指之间缺损的皮肤组织。 二、发病率 对于发病率，不同的作者报道的数据也多种多样。Patterson13报导的600例手和前臂畸形中有30例是环状缩窄综合症，从中他推算出的发病率是1/15000。 三、遗传倾向 在我们的病例中没有发现环状缩窄综合症有家族遗传的现象，也没有发现有确切的遗传基因。 一些病例中提示药物因素可能对其发病有影响。有学者认为核黄素缺乏以及普遍饮食不足是发病的一个因素。一些婴儿的妈妈在怀孕期间患过流感类的疾病。 四、相关畸形 在80%的病例中合并有手部畸形，例如并指、发育不良，短指和屈指畸形。在40%到50%的病例中存在身体其他部位的相关畸形（例如，马蹄内翻足、唇腭裂或颅骨缺陷）。 五、治疗 急性水肿最好的治疗方案是出生后几天内进行手术治疗，症状会很快缓解。组织的弹性有助于肿胀的回缩。如果手术治疗进行的比较晚，皮肤的弹性因为长期慢性的牵拉和纤维变性已经被破坏，后期就可能需要再次手术切除多余的皮肤组织。另外，如果等到患儿3、4个月大的时候才对水肿的肢体进行治疗，不仅纤维化的组织需要切除，而且对于水肿的治疗效果也不甚满意。 分指手术最好在患儿一岁以内完成，最适合的时间是在4个月到8个月之间。特别是当手指位置异常导致骨质扭曲畸形并且随着生长会更加明显的情况时，治疗更应该在一岁内完成。当并指畸形是比较杂乱的类型时，更希望把手指分开，这样在患儿一岁的时候手就会有功能，大脑里对于手的应用的思维建立才有可能正常发育。 在环形带的部位通常缺乏皮下组织，所以在修复的时候要同时推进皮肤和皮下组织。切除覆盖在凹槽侧壁上多余的皮肤，旋转V形皮瓣完成Z字成型，推进皮下组织跨过缩窄带的基底部，这样就完成了皮肤和皮下组织同时推进。切除的皮肤可以移植到分离的手指或足趾之间。缩窄环比较深的时候，一定注意要将缩窄环基底的皮肤切除。Z字成型的皮瓣有助于对缩窄环近端和远端的深部组织进行探查。缩窄环深部的神经血管组织应该探查并给予保护。手术时常规应用放大镜。一次性完整切除缩窄环并作Z字成型不会出现任何问题。远端的循环可以通过深部的动静脉维持。 对于缩窄带远端肢体急性水肿的病例，要将皮瓣掀起并平坦的覆盖缩窄的部位。如果手术在出生后一个星期内进行，可以通过切口插入一个带吸力的引流，对淋巴水肿的远端肢体进行吸引，促进肿胀肢体的收缩。神经血管束要从近端开始辨别。远端肢体较大的V形瓣结合近端肢体较小的V形瓣是更有效的缩小指体的方法。 对于涉及到两个、三个、四个或五个手指的杂乱的并指畸形，术前设计好哪些手指首先被分开是必须的。根据融合部位的瘢痕情况、交叉并指情况、分指的复杂程度决定是一次性完成还是分两期手术完成。原则上分开两手指中间的整个切口应该是锯齿状。有时候手指的软组织覆盖非常少，单纯分指后形成的缺损可以通过全厚皮片游离移植或局部皮瓣或两者结合进行修复。但是植皮后期出现的色素沉着确实是一个弊端。取少量皮时也可以从腕横纹或肘部皮褶的地方切取，这样长期的外观效果会比较好。 指蹼一直深达指动脉分叉处。当手指有相对正常的长度时这个深度的指蹼是足够的。然而，当手指比较短或者仅有近节手指保留时，将手指一直延长到手掌部会更有优势。在这种情况下，需要在显微镜下将指总神经劈开，使指固有神经变长。一侧指固有动脉需要在分叉处远侧被结扎以加深指蹼。通常，功能相对更重要的手指的指固有动脉予以保留。 整个重建过程中，优先要做的是延长拇指和开大虎口。有时候一个短的示指可以用来延长拇指或中指，同时开大了虎口。如果拇指因为束带缩短至掌指关节水平，则可以移植一节近节趾骨到拇指末端。肋骨移植也可以被用来延长手指。一段掌骨可以作为游离骨块进行移植。这一段掌骨来源于为了改善功能和外形而切除的短小的指列。对于年龄较大的患儿，可以应用骨骼牵张器获得更多的延长。当拇指、示指或中指有缺陷时，把示指掌骨远端和近节指骨水平的整个手指带神经血管蒂移植到拇指以延长拇指可能得到令人满意的效果。同时示指的掌骨缩短了，虎口也加深了。在一岁以内，尤其是4个月到8个月之间效果最好。基于显微血管吻合术进行的第二足趾复合组织瓣移植可以用来延长短小的拇指。 环状缩窄导致的短指畸形中近侧的好的肌腱、神经和血管通常都存在。一岁以后的血管足以在移植的时候进行吻合。神经可能会比较细，尤其当分叉比较远的时候。 通过切除手指短小的指列来改善手的功能和外观，同时切除的指列可以作为骨质和复合组织瓣供体来延长其他手指。 六、二期修复 一些不太深的缩窄环在第一次手术中没有予以切除，当其他畸形部位都修复后这种缩窄环就会显得特别突出。这就可能需要在后期手术中根据前面描述过的原则进行修复。 后期指蹼深度可能变的不足，一个可能是因为随着患儿生长瘢痕牵拉引起，另一个也可能是因为切口延迟愈合引起的纤维化。这种情况下二期指蹼成型就不可避免了。 二期手术中还期望可以做手指延长。可以通过牵开掌骨中间植骨来延长，也可以用外固定架延长。如果能获得合适的可供移植的末节指骨，做顶端成型是另一种延长的方法。 后期如果出现屈曲挛缩，要及时给予纠正。根据畸形涉及到的组织结构，可以只做Z字成型，或者还要求皮瓣转位、全厚皮片移植、截骨等手术。 肿大手指上的皮沟是迫切需要切除的，可以和指蹼加深一起做。可以应用指背侧的转位皮瓣。 如果一个细的手指需要更多的软组织使其饱满，那么可以在皮瓣下移植一层薄的真皮加脂肪组织来改善外观。通常我们不做距离手较远部位的皮瓣，因为那里的组织较松散、质地不同、感觉较差并且缺乏纤维间隔将皮肤固定在深部组织上。 当在缩窄环远端形成了球状的组织时，里面包含大量可以用来加粗加长手指的组织，应将其融入手指里。 七、包扎 手指的修复手术中结合应用了全厚植皮和皮瓣，包扎的时候要格外认真。在植皮的地方一般不用加压包，而是用三层敷料和一层像油纱布一样防粘连的敷料，再铺展开一层白色的纱布或碘伏浸渍过的纱布。在包扎的时候要确保手指不能受压，在手指缝隙间过度的压力会导致组织坏死。因此，我们会保持手指原有的形态，应用更多的纱布和支具固定。通常支具要达肘上水平。手指要露在外面，这样有助于观察手指的血运。也可以包起来，这要根据术者的习惯和经验决定。 术后早期应用不加压的悬吊带将手抬高，同时监测手指的血运。切口敷料通常在术后7到10天给予拆除。当出现疼痛、患儿激惹状或者发热时则需要早期更换敷料。 半个月拆除敷料后妈妈就可以鼓励宝宝多用这只手，并且要保持清洁。 八、并发症 感染 如果我们担心有任何因素可能引起感染，那么可以用局部抗生素溶液来冲洗切口预防感染。血运差的组织要尽量减少以控制感染。有些时候带疤痕的皮瓣不可避免，但缝合切口的时候是不应该有张力的。 血肿 术中充分止血，术后仔细包扎、夹板固定一般都可以防止血肿形成。在切取完皮瓣缝合和植皮之前松开止血带。在放大镜下，用双极电凝夹起细小的出血点进行止血。手臂保持抬高。缝合的张力过大或者手臂没有抬高会导致术后手和手指水肿。 皮瓣坏死 缝合时张力过大或者术前皮瓣设计的不足可能导致术后皮瓣坏死的发生。 植皮坏死 植皮坏死常常由辅料压力不足引起。过度活动也可导致植皮的坏死，夹板的设计和应用能避免其发生。当然还有血肿合并感染也可以导致植皮坏死。 远端血运障碍 为避免远端血运障碍的发生重点在于术中修复不要有张力，而且操作中要避免损伤血管。如果远端即将出现血运障碍，那么打开切口探查神经血管束是必须的，并根据神经血管束的情况开始进一步的挽救措施。