樊威伟医生的科普号

痛风急性发作时的管理 1、患者教育：一旦痛风急性发作，应立即治疗。患者应意识到痛风发作期继续降尿酸治疗（ULT）的重要性。 2、受累关节应予以休息，抬高受累关节，冷敷。辅助的护床架和冰袋也行之有效。 3、最大剂量的NSAID和秋水仙碱500μg（bd–qds）是一线治疗药物（除非有禁忌症）。选择何种一线药物取决于患者的既往偏好、肾功能和合并症。服用NSAIDs或COX-2抑制剂的患者应同时处方胃保护剂。 4、对于单关节急性痛风患者，抽取关节积液和腔内注射糖皮质激素的疗效显著，可用于患有急性疾病和合并症的患者。无法耐受NSAIDs或者秋水仙碱的患者，以及无法关节腔内注射的患者，可换为短期口服糖皮质激素或单次糖皮质激素肌肉注射；这种全身治疗也适用于少关节或多关节痛风急性发作。 5、单药效果不佳的急性痛风患者，可联合治疗。 6、既往按照标准方案治疗，疗效不佳的患者，可考虑IL-1抑制剂（但尚未获得NICE的批准）。 改变生活方式和风险因素 1、如果患者患有高血压而非心衰，只要血压控制得当，可选用利尿剂以外的降血压药。 2、口头和书面告知所有痛风患者以下信息：痛风及高尿酸血症的发病原因和后果；如何管理痛风急性发作；饮食、饮酒和肥胖的生活方式建议；ULT降低血尿酸至目标水平的依据，目标和方法；个体化管理，考虑患者合并症，以及同时使用的药物。 3、鼓励体重超重的患者，通过调整饮食逐步减轻体重，并继续保持。与所有痛风患者探讨饮食和运动的作用，平衡膳食结构，低脂、低糖、富含蔬菜和纤维：避免加果糖的含糖软饮料；避免过量饮酒，避免高嘌呤饮食；鼓励摄入脱脂奶，或低脂奶、大豆、植物蛋白、樱桃。 4、伴有尿路结石病史的患者，每日饮水2升以上，避免脱水；对于反复发生结石的患者，给予柠檬酸钾（60 mEq/天）碱化尿液。 5、筛查所有痛风患者的心血管危险因素以及合并症，如吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖和肾脏疾病，至少每年检查一次，并恰当处理。 降尿酸治疗（ULT）最佳治疗方案 1、ULT有哪些治疗选择，应向确诊痛风的患者解释清晰。何时启动ULT治疗，患者应充分参与决定。向患者解释，规律持续的ULT治疗以防痛风反复发作的重要性。在降低血清尿酸水平的过程中痛风可能会急性发作，故而应给予患者支持。 2、应与所有确诊为痛风的患者讨论并建议ULT治疗。以下患者强烈建议进行ULT治疗：反复发作（12个月内发生≥2次）；痛风石；慢性痛风性关节炎；关节损伤；肾功能受损（eGFR

尿酸是体内新陈代谢的产物，由细胞核内的嘌呤分解而成。体内2/3的尿酸由肾脏排出体外，1/3由大肠排出。若体内产生的尿酸过高，未及完全排出，便会积聚成结石，称为痛风病。痛风是营养过度丰富的"产品"，患者以肥胖者占多。他们一方面进食过量高嘌呤、高胆固醇的食物，同时，肾功能亦偏差，以致影响排尿机能。从中医角度来说，「肾主骨」，肾气亏虚，也会造成关节疼痛。特别值得提出的是，经常赴宴的人，有效管理好自己的饮食生活尤为重要。食物中嘌呤的含量嘌呤是所有食物，包括人体自身都含有的一种物质，是细胞核中核酸的重要组成部分。根据食物中嘌呤的含量多少将它们分为四类，,以下是部分食物的嘌呤体含量，供各位肾友参考。一、每百克食物中含极大量嘌呤(150～1000mg／每100g)常见的有：酵母、胰脏、浓缩肉汁、肉脯、心脏、牛腰、牛羊肝、牛羊胰、心、脑、肉馅、鹅、鹧鸪（斑鸡、石鸡）、沙丁鱼、鲱鱼卵、鱼籽、鲭鱼、小虾、胎贝（虫豪）、酵母。二、每百克食物中含大量嘌呤(75～150mg／每100g)常见的有：咸猪肉、肝、肾、野鸡、羊腿肉、鸽肉、火鸡、松鸡、鹿肉、牛肉、牛舌、猪肉、鸽、野鸭、鹌鹑、马哈鱼、扇贝肉、凤尾鱼、鳕鱼、鲑鱼、鲤鱼、大比目鱼、、干豆、龙须菜（芦笋）、菠菜、扁豆、蘑菇、鲜豌豆等。三、每百克食物中含中等量嘌呤(最多75mg／每100g)常见的有：鸡肉、鸭肉、羊肉、牛肚、火腿、羊排、牡蛎肉、兔肉、鱼卵、鲈鱼、鳝鱼、白鱼、金枪鱼、鲱鱼、螃蟹、龙虾、、酸苹果、麦片、花生、和豆类等。四、每百克中所含嘌呤微不足道或无嘌呤体的食物常见的是：茶、咖啡、果汁、汽水、蛋糕、饼干、冰淇淋、巧克力、可可茶、各种乳类和乳酪、蛋类、植物油、动物油、鱼肝油、海参、鱼翅、面粉、谷类、鱼子酱、糖、蜜汁、核桃、各种坚果、杏仁、蔬菜（除含嘌呤高外）、各种水果等。由于痛风的发病与饮食密切相关，所以，痛风患者应不吃或少吃嘌呤含量高的食物。每天饮水应保证2000毫升至3000毫升，促进尿酸排除。提倡多吃新鲜蔬菜、水果，适量食用含蛋白质的食物，如鸡、牛奶等。忌吃含嘌呤高的食物，如牛肉及动物内脏等；少吃豌豆、扁豆、蕈类等，以及可可、咖啡、酒、香料和调味品等。特别要强调的是不要喝酒，包括啤酒和红酒都不要多喝。长期大量饮酒对痛风患者不利有三:１）可导致血尿酸增高和血乳酸增高。２）可刺激嘌呤增加。３）饮酒时常进食高嘌呤食物，酒能加快嘌呤的代谢，导致体内血尿酸水平增高而诱发痛风性关节炎的急性发作。本文系赵菁莉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在门诊经常遇到一些患者(算不上真正意义的患者)反复问同样的问题，尿潜血几个（+）是肾炎吗？有些人长期被尿潜血几个“+”号困扰，担心自己得了严重的肾脏病，将来会发展为成尿毒症。整体忧心忡忡，四处求医，甚至不远千里来京求治。结果继续检查，什么事也没有。尿潜血究竟是怎么回事？尿潜血是尿常规中的一项。是医院里最常见的检查项目，医生开一张尿常规检查申请单，病人取一些尿液送到化验室，结果很快就出来。尿潜血检验的原理是一种化学反应方法，医学上称之为干化学法。尿潜血使用的是“血红蛋白类过氧化物酶法”，灵敏度是150-300微克/升。红细胞的主要成分是血红蛋白，如果尿里有血红蛋白，在实验里就会发生化学反应，尿潜血就出现阳性，或者说几个“+”号，说明尿里可能有红细胞。但不能说一定有红细胞，或者说有血尿，或者说是肾炎血尿。第一，尿潜血检测的是尿中的血红蛋白。血红蛋白虽然是红细胞的主要成分，但不等同于红细胞。譬如有些原因导致血液里的红细胞溶解破坏，释放出大量血红蛋白，血红蛋白就会通过肾脏，从尿液里排出去，查尿常规时就会发现尿潜血多个（+）号，但并不能代表尿里有红细胞，或者说尿血。第二，尿潜血检测的目标除了血红蛋白外，还有尿液里的肌红蛋白、对热不稳定酶、许多氧化剂、细菌等等，也会对化学试剂起反应，出现尿潜血阳性，也是几个（+）号，很显然，这个时候尿潜血的阳性绝对不是尿里有血、有红细胞，医学上叫做假阳性。由上述可见，出现尿潜血阳性主要有两种情况：（1）尿里真的有红细胞，有就是红细胞尿；（2）血红蛋白尿或对尿中某些物质的化学反应出现的假阳性。而尿潜血假阳性的比例很高。这就是为什么有那么多人有尿潜血几个（+）号。所以尿常规检查通常只用于肾脏疾病的筛查，把有肾脏病的患者尽可能的查出来，然后在进一步检查，目的是减少有病没发现，出现漏诊。换句话说，尿潜血只是说尿液可能红细胞，要确定是不是一定有红细胞怎么办？尿常规里还有一项是尿红细胞。这说明尿潜血和尿红细胞不是一个概念，而是两回事。尿潜血的几个（+）与血尿的轻重也没有关系。尿里有红细胞就一定是肾炎吗？也不是。是不是肾炎主要看红细胞的数量和形态。医学上通常把在显微镜每个高倍视野超过5个红细胞（5/HPF），形态为变形红细胞才诊断为肾炎血尿。

尿素尿素是蛋白质的最终产物，蛋白质在酶的作用下会分解为氨基酸，氨基酸脱氨基产生NH3和CO2，两者在肝脏内合成尿素。尿素的生成量取决于饮食中蛋白质的摄入量、组织蛋白分解代谢及肝功能状态，正常值2.86~7.14mmol/L。肾脏是尿素排泄的主要器官，由肾小球滤过，部分被肾小管重吸收及少量排泄，肾小管内尿液流速越快，其重吸收越少，故达到最大的清除率肌酐肌酐是肌肉内磷酸肌酸的代谢产物，其产生分为内源性途径和外源性途径，内源性途径主要见于肌肉代谢，外源性途径为食用肉类后的代谢，每日储能物质磷酸肌酸可自行分解为肌酐，每日转化量占肌肉中的1%~20%，20g肌肉每日代谢可产生1mg肌酐；正常人血肌酐浓度（女性）53~88μmol/L，（男性）70~115μmol/L。肾脏是肌酐排泄的主要器官，由肾小球滤过，肾小管和集合管能少量分泌肌酐，也可重吸收少量肌酐；临床中内生肌酐清除率的值很接近肾小球滤过率，故常用它来推测肾小球滤过率，但进行测量前需禁食肉类食物，避免剧烈运动，以排除其产生的额外的肌酐。

2002年，在美国肾脏病基金会（NKF）组织撰写的肾脏病/透析临床实践指南（KDOQI）中，首次正式提出了慢性肾脏病（CKD）的定义及分期。2004-2006年，经过KDIGO的再次修改及确认，CKD取代了慢性肾衰竭（CRF）、慢性肾损伤（CRI）等名称，成为对各种原因所致慢性肾脏疾病（病程三个月以上）的统称，被普遍应用于各种肾脏病及非肾脏病的国际学术期刊，并被录入国际疾病分类代码（ICD）第9版，成为正式疾病的分类名词。CKD的界定、诊断及分期（一） CKD定义：肾损害≥3个月，表现为下列之一： 病理异常；和／或 尿成分异常；或血尿、电解质、pH异常；或影像学检查异常 和／或 GFR 60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾损害.* GFR在60~90ml/inm/1.17m2, 而临床无肾损害表现者可能是正常老龄或婴儿或素食者或单侧肾、各种原因导致的肾脏灌注下降等，据此一项诊断为CKD根据不足。（二） CKD的诊断要求 肾脏病的诊断； 合并症情况； 肾功能的评估； 与肾功能水平相关的并发症；（肾功能丧失的危险因素） [医学教育网整理发布]（心血管合并症的危险因素）（三） 慢性肾脏病的分期 分期 描述 GFR(ml/min/1.73m2) 1 其它肾损伤指标（+），GFR正常或 ≥90 2 其它肾损伤指标（+），GFR轻度 60~89 3 GFR中度 30~59 4 GFR严重 15~29 5 肾衰竭 15或透析 我国原用分期与国际通用分期的比较 我国对慢性肾功能不全的分期 K/DOQI对慢性肾脏病的分期 GFR(ml/min) 分期描述 GFR(ml/min/1.73m2) 分期打描述 ≥90 正常50~80 代偿期 60~89 肾功能轻度下降25~50 失代偿期 30~59 肾功能中度下降10~25 肾衰竭期 15~29 肾功能重度下降 10 尿毒症期 15 肾衰竭 慢性肾脏病分期对临床工作的指导作用： 慢性肾脏病的分期和治疗计划 分期 描述 GFR 治疗计划 (ml/min/1.73m2) 1 肾损伤GFR正常或 ≥90 CKD病因的诊断和治疗 治疗合并症 延缓疾病进展 减少心血管疾患危险因素2 肾损伤GFR轻度 60~89 估计疾病是否会进展和进展速度3 GFR中度 30~59 评价和治疗并发症4 GFR严重 15~29 准备肾脏替代治疗5 肾衰竭 <15或透析 肾脏替代治疗 对血压和血脂监测和控制应始自CKD诊断之时；而对贫血、营养及钙磷代谢、甲旁腺功能的监测应始自CKD第三期并于四期后加强监测的强度。并且在CKD第四期应由肾脏科专科医师进行诊断和治疗并作替代治疗的准备。因此，这一分期有着重要的临床意义：应根据病人的CKD分期对每一个人制订定期监测的项目和治疗的计划；此外还可在国际上建立共同的标准，便于学术交流. 我国肾脏病医生需要根据国人种族、饮食特点、肌肉发达程度等调查我国成年人GFR的正常值，以及GFR下降与并发症出现的关系、考虑透析的适当时机等测算我国CKD病人分期的界定值，以指导临床工作。

症状多样，轻重亦千差万别，常见的症状大致有以下几个方面。1）排尿不适：可出现膀胱刺激症，如尿频、排尿时尿道灼热、疼痛并放射到阴茎头部。清晨尿道口可有粘液等分泌物，还可出现排尿困难的感觉。2）局部症状：后尿道、会阴和肛门处坠胀不适感，下蹲、大便及长时间坐在椅凳上胀痛加重。3）疼痛：慢性前列腺炎的疼痛并不止局限在尿道和会阴，还会向其附近放射，以下腰痛最为多见。另外，阴茎、精索、睾丸、阴囊、小腹、腹股沟区（大腿根部）、大腿、直肠等处均可受累。需要指出的是，慢性前列腺炎引起的腰痛在下腰部，与骨科原因的腰痛如肌筋膜炎、腰肌劳损等虽易混淆，但后者多在系皮带处附近，较前列腺炎引起的腰痛位置偏高，可以鉴别。多数患者疼痛不剧烈，有部分患者表现为不适的感觉。疼痛和不适往往是越闲暇的时候症状越明显，注意力集中于工作或其他事情时，症状会减轻或感觉不到。4）性功能障碍：慢性前列腺炎可引起性欲减退和射精痛，射精过早症，并影响精液质量，在排尿后或大便时还可以出现尿道口流白，合并精囊炎时可出现血精。5）其它症状：慢性前列腺炎可合并神经衰弱症，表现出乏力、头晕、失眠等；长期持久的前列腺炎症甚至可引起身体的变态反应，出现结膜炎、关节炎等病变。

肾结石患者在日常生活中要特别注意饮食，有些食物会加重肾结石病情，下面就一一列举肾结石患者应特别注意的食物。 控制钙的摄取量 结石中有兜％是由钙或含钙的产品形成的。如果你上一回的结石，主要是钙的成分，则你得注意钙质的摄取。如果你正服用营养补充晶，首先需要请教医师是否必要。其次是检查每天高钙食物的摄取量，包括牛奶、干酪、奶油及其他乳制品。牛奶及抗酸剂可能产生肾结石。 勿吃富含草酸盐的食物 大约60％的结石属于草酸钙结石。因此，应限量摄取富含草酸的食物，包括豆类、甜菜、芹菜、巧克力、葡萄、青椒、香菜、菠菜、草莓及甘蓝菜科的蔬菜。也避免酒精、咖啡因、茶、巧克力、无花果干、羊肉、核果、青椒、红茶、罂粟子等。 注意蛋白质的摄取 肾结石与蛋白质的摄取量有直接的关联。蛋白质容易使尿液里出现尿酸、钙及磷，导致结石的形成。假使你曾患过钙结石，应特别注意是否摄取过量蛋白质，尤其假使你曾有尿酸过多或胱胺酸结石的病历。每天限吃180克的高蛋白食物，这包括肉类、干酪、鸡肉和鱼肉。 少吃盐 如果你有钙结石，应该减少盐分的摄取。你应将每日的盐分摄取量减至2-3克。 避免L-胱胺酸 如果你有肾结石病历或目前正患肾结石．血避免L-胱胺酸。这种氨基酸的堆积可在肾内结晶，产生大型的结石，堵塞肾脏的内部。 限制维生素c的用量 如果你容易形成草酸钙结石，应限制维生素c的用量。一天超过3-4公克，可能增加草酸的制造，因而提高结石的几率。勿摄取高效力的维生素c补充物。 勿服用过多维生素D 过量的维生素D可能导致身体各部堆积钙质。维生素D的每日摄取量最好勿超过RDA所定的400IU。 检查你的胃药 某些常见的制酸剂含高量的钙。假使你患钙结石，同时你也正在服用制酸剂，则应查此药的成分说明，以确定是否含高钙。若含高钙，应改用别的药。另外，喝水太少也是发生肾结石的主要诱因。特别是在气候炎热的季节运动、出汗后更应多饮水，以避免尿液过分浓缩，防止尿中晶体沉积。虽然果汁、汤和牛奶都能作为辅助饮料，但是清水仍然是补充身体水分最好的选择。 肾结石患者临睡前不能喝牛奶，这是由于牛奶中含钙较多，而肾结石中大部分含有钙盐。结石形成的最危险因素是钙在尿中浓度短时间突然增高。饮牛奶后2至3小时，正是钙通过肾脏排除的高峰，如此时正处于睡眠状态，尿液浓缩，钙通过肾脏较多，更加重结石的形成。可能促进结石产生的食物如：菠菜、巧克力、花生、可可、番茄汁、苹果汁等。 可能抑制结石产生的食物如：柠檬汁、柳橙汁、葡萄酒。 确定会促进结石产生的化学物质为蛋白精，蛋白精的主要成分三聚氰胺会造成结石，但一些实验结果显示蛋白精因混有三聚氰氨以外的其他成分、更容易造成结石。 有争议的食物如：啤酒（有利尿效果，但可能加速结石产生）、苏打水（弱酸性，含磷酸基）、葡萄柚汁（含柠檬酸钾，可抑制结石产生）、咖啡。