金敏伟医生的科普号

坏死的股骨头，不能忽略的蛛丝马迹！    股骨头坏死是一类股骨头缺血坏死性疾病，一般起病隐匿，早期常无明显临床症状。该病自然进展快，后期常致股骨头塌陷和骨性关节炎的发生，致残率高。严重影响患者生活质量。很多人就会有如下疑问：      1、哪些人群需要特别小心股骨头坏死？2、股骨头坏死早期症状有哪些？3、股骨头坏死一般做哪些检查？一：哪些人群需要特别小心股骨头坏死？     理疗上讲，所有人均有可能出现股骨头坏死，但如果你是属于以下这类人群，那就是高危对象，需要特别注意了！    1、长时间大量饮酒的人群。2、长时间使用激素药物的人群。3、出现髋关节外伤的人群，比如股骨颈骨折。4、有减压舱工作史人群。5、患有血管病以及糖尿病、高血压、动脉硬化等疾病的人群。二：股骨头坏死早期症状有哪些    最早出现的症状是髋关节酸困感，有时呈间断性疼痛。疼痛是最常见的临床表现。多表现为腹股沟区疼痛，放射至大腿前面或内侧面，或者臀侧部，这也是本病的主要症状之一。程度可能轻微，也可能严重，导致活动受限。抬腿不灵活．盘腿或向外撇腿以及下蹲困难。除此之外，当你出现膝关节疼痛，也要小心可能是髋关节股骨头出了问题，医学称之为：髋病膝痛，又称异位性疼痛，是早期股骨头缺血症状的主要表现。因其“远”离髋关节常被忽视。如有频繁出现的关节疼痛或活动受限，就需要高度警惕，去医院需求专业医生的帮助。三：股骨头坏死一般做哪些检查    医生对你进行详细检查后，如果怀疑股骨头坏死时，通常首先会让你做一个髋关节X线检查。可能出来的图片是这样：股骨头塌陷，圆形结构已完全破坏，基本考虑股骨头坏死，而且是晚期了。但在现实中，大部分人拍出来的X线是这样的：图1:正常髋关节。图2和图1对比，股骨头出现了囊变、空洞表现。图3股骨头似乎不那么圆了。记住，无论出现哪种情况，当怀疑股骨头坏死但x线没有明确证据时，医生就会让你进一步做磁共振检查。因为对于早期股骨头坏死，磁共振是敏感度非常高的检查手段。  MRI已经成为检查和诊断股骨头坏死的“金标准”。股骨头坏死在MRI上出现的改变早于X线和CT，而且MRI能够发现骨髓水肿，这种骨坏死的早期表现无法用x线和CT检查。    目前，除了X线及磁共振这些常规检查外，也出现了越来越多其他的辅助手段检测股骨头坏死，比如：血脂蛋白，白细胞介素-33（IL-33）、骨转换标志物以及动脉造影等。    股骨头坏死，发病率高。而且属于可治但不可逆。早发现早诊断早治疗的“三早”原则非常重要。在生活中，一旦怀疑自己可能出现股骨头坏死，一定不能轻视，要及时就医。目前针对股骨头坏死的手术治疗又分为保髋手术和换髋手术。保髋手术多适用于早中期的中青年患者（具体可见上期内容）。团队成员介绍

坏死的股骨头，我们保的就是你！    股骨头坏死，被称为骨科“不死的癌症”！患病人群多，并且发病隐匿，当你发现它时，可能已经是晚期，只能关节置换了。看到这，很多人就会有疑问：1、到底什么是股骨头坏死？2、股骨头坏死只能等着做关节置换吗？3、有没有办法保住自己的股骨头？一：到底什么是股骨头坏死    1738年Munro教授首次描述了股骨头坏死（osteonecrosisofthefemoralhead，ONFH）。ONFH是股骨头内血供受损或中断，引起骨细胞死亡与修复交替，继发头内微骨折、软骨下骨折，导致股骨头关节面塌陷，并发骨关节炎。是造成青壮年髋关节功能障碍或丧失的常见疾病之一。顾名思义，就是股骨头不行了，慢慢发生坏死，就如凋零的树叶。大家知道，树叶没有养分就会枯萎，同样道理，股骨头没有血液输送营养也会坏死。股骨头坏死病因可分为两大类：创伤性和非创伤性。前者股骨颈骨折最为多见；后者最常见激素和酒精，占临床非创伤性股骨头坏死比例高达90%以上。这类疾病好发于30-50岁人群。发病率及致残率高，若没有早期发现和治疗，约80％会在患病后1～4年进展到股骨头出现塌陷，严重影响生活。二：股骨头坏死只能关节置换吗？答案显然不是。据报道我国成人股骨头坏死（ONFH）呈逐步年轻化趋势。针对股骨头坏死，手术治疗分为两种方式:保髋治疗和关节置换。而对于青壮年 ONFH，行人工关节置换尚为期过早，因人工关节假体有一定的使用寿命，髋关节翻修术的手术难度高、风险高、并发症多，给患者带来极大的负担。所以保留髋关节的保髋手术越来越受到重视。保髋手术主要适用于股骨头塌陷前的患者。通过早发现、早诊断，早期积极治疗防止疾病的进一步恶化，保护股骨头，延缓甚至避免关节置换，具有重要的临床意义与社会价值，也是ONFH治疗的发展方向。目前国内外学者对股骨头坏死的研究颇多，根据坏死的严重程度，进行了分期。其中应用较多的分期标准有ARCO分期以及中国分型（中日友好医院分型）。从表中，不难看出，不同时期的坏死，严重程度不同，因此治疗方法也完全不同。只有晚期股骨头已明显塌陷，才需要关节置换。    这时，你一定会问，如果发现的早，属于坏死的早中期，是不是就有希望保住自己的股骨头了？这也是文章之前所提的第三问：三：有没有办法保住已经发生坏死的股骨头？    答案显然是肯定的！目前临床上常用的保髋手术主要有髓芯减压术、非血管化骨移植术、带血运骨移植术、钽棒植入术、截骨术等几大类。    经文献报道，股骨头前外侧壁的存留及“头内稳定”状态对保髋及其重要；国内外学者对保髋术式的选择，现已逐渐倾向于以力学修复为主，兼顾生物学修复。    1.力学修复手术方式主要有：不带血运的自体/同种异体骨移植、吻合血管骨瓣移植、多孔金属植入术以及截骨术等。     1.1非血管化骨移植术：术者在直视下清除头内死骨并填充自体或同种异体骨，为头内提供足够的力学支撑和成骨诱导基质。通常有“费米斯特植骨(Phemister procedure)”“活门板(trapdoor)”和“灯泡式(lightbulb)”3种方式。   1.2带血管的骨移植：在常规死骨清理后，打压植骨重新填充，并提供必要的力学支撑以及血运。该手术方式可分为2种，一种为吻合血管的游离腓骨移植术，另一种为带血管蒂或肌蒂的骨瓣移植术。1.3截骨术：将股骨头的负重坏死区转移至非负重区，使得负重区被正常的骨和关节软骨重新替代，并起到力学支撑的作用。现今主要术式包括经转子弧形内翻截骨术和经转子旋转 1.4多孔钽金属棒植入术：因其良好的生物相容性可使骨组织很好地长入多孔金属钽棒的孔隙中。同时钽棒起到了结构性力学支撑，避免其过早塌陷。   2.生物学修复术式主要为：股骨头髓芯减压。现已很少单独应用，而是以其为基础联合应用分子生物学技术比如富血小板血浆、骨髓间充质干细胞等。    保髋手术种类繁多，但是在股骨头坏死进展的不同阶段，根据坏死的病因、分期、部位、范围等不同，在充分了解各术式利弊的前提下，正确选择合适手术方式、同时结合中医中药以及物理治疗等多种手段，才更符合个体化治疗的要求！    浙江省中医院骨伤科储小兵主任的股骨头坏死保髋团队经过多年潜心研究和临床实践，在传统疗法的基础上，做了进一步改良，手术时间短，手术技术微创化，术后通过中医中药调理，中西医结合治疗手段，恢复更快，通过长时间随访，效果显著。团队成员介绍

上期，我们讲了骨质疏松引起的椎体压缩性骨折。对于老年人来说，除了腰部，还有一个部位也极易发生骨折—髋部骨折。主要包括股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折。 先来看一个病例 五一节前，病房来了一位特殊的病人，98岁高龄的陈阿姨。老太太在家打扫卫生时不慎摔了一跤，经过检查，确诊为：左侧股骨颈骨折。 百岁老人、髋部骨折、如何治疗？ 手术—风险大，术后恢复情况也是未知数 保守治疗—并发症多，一旦发生，都是致命性打击 ↓ 通过详细的检查+多学科合作+与家属充分沟通 最终治疗方案：手术治疗—人工股骨头置换术 为了尽量减少对身体影响，保持术中生命体征平稳，多学科通力合作。整个手术过程仅耗时40分钟，切口8cm，出血少，时间短，微创治疗。 术后第1天，98岁的老太太已经可以下地了。 髋部骨折，你需要知道的几点 人生最后一次骨折 髋部骨折被称为人生最后一次骨折。这里的最后一次，说的不是以后就不会再骨折的意思。而是髋部骨折死亡率可以高达20%，一年后的生存率只有50%，对老人来说是一次致死性的骨折。 致死率为什么这么高？ 骨折本身并不可怕，可怕的是髋部骨折后，保守治疗需要卧床，而长期的卧床将导致肺炎、血栓、压疮、感染等多种并发症出现，这些并发症会严重消耗患者的身体甚至威胁生命，对于老年人来说都是致命性打击。 老年人髋部骨折，手术方式 股骨颈骨折： 人工关节置换。目前无论是手术技术还是假体材料，均非常成熟。 股骨粗隆间骨折： 既可以人工关节置换，也可行内固定治疗

老龄化社会，患骨质疏松的人越来越多，由于骨头脆性增加，生活中的不小心，就可能引起： 骨折 ！ 本期我们重点聊聊骨质疏松引起的椎体压缩性骨折 王阿姨今年80岁，在家不慎摔了一跤，当时腰痛剧烈，不能翻身，不能站起来，只能躺在床上，不仅疼痛没好转，大小便也变得非常困难，送到医院后，经过检查，王阿姨确诊为：椎体压缩性骨折。 只是不小心摔了一跤，竟然骨折了，罪魁祸首就是骨质疏松 骨质疏松一旦出现，会细水长流般引起骨量丢失，由于不易察觉，素有"沉默的杀手"之称。 骨量不断丢失，对身体造成多种危害： 疼痛 遍布全身，以腰、背、腿等部位最为明显。 弯腰驼背，人变矮了 不能承受之重，驼背，双腿不利索。 极易骨折 久坐后突然站起，弯腰提拉重物，摔倒、甚至打喷嚏就可诱发骨折。 面对骨折，病人的顾虑 不做手术，需要卧床2-3个月，并发症多，护理不周，容易发生肺炎，褥疮，甚至血栓，以后也会残留长期疼痛。做手术，年纪大，风险大，万一伤到神经，瘫痪了，怎么办！ 面对骨折，医生的答案 对王阿姨进行详细检查，结合X线和磁共振，这是一例典型骨质疏松引起的椎体压缩性骨折。最优的治疗方案：经皮球囊扩张椎体后凸成形术，简称：PKP。一种局麻下微创手术，时间短，效果好，适合骨质疏松引起的椎体骨折。 手术在局麻下进行，患者全程保持清醒，整个手术过程仅30分钟左右，手术刚结束，王阿姨马上感觉腰部几乎不痛了，佩戴腰围已经可以在病房自由走动。困扰多天的大小便问题也解决了！ 切口仅1cm的微创局麻手术，让王阿姨重新挺直腰杆！

患者陈老伯，平时喜欢球拍类运动、最近出现肩痛，以为肩周炎，天天进行爬墙和画圈等运动，结果症状更加严重，到了晚上，痛的无法入睡。 陈老伯叹气道：坚持活动锻炼，反而加重了？难道不是肩周炎？ 诊 断 通过体检，结合X线和磁共振检查，发现陈老伯原来是肩袖损伤。而不是肩周炎 两者症状相似，治疗却完全不同 说到这，你是否有很多问号？ 疑问 肩袖是什么，为什么损伤？ 哪些症状需警惕？ 它和肩周炎如何区别？ 治疗方法有哪些？ 一起来探讨下吧 肩袖是什么？ 肩袖又叫旋转袖，包绕在肱骨周围的肌腱复合体，主要有四块肌肉组成：冈上肌，冈下肌、小圆肌，肩胛下肌。维持肩关节的稳定以及运动功能起着极其重要作用。 肌腱复合体损伤，就叫：肩袖损伤。好比衣服上破了一个洞，不及时治疗，越扯越大，小洞变大洞，治疗的难度以及费用就明显增加了。 肩袖损伤的病因 1、退变：年龄增长，肌腱老化，骨质增生，导致肩关节运动时引起肌腱和骨性结构撞击，反复长期的磨损，造成损伤。 2、运动损伤：多见于年轻人和运动员，常见的运动有划船、游泳、举重等。 3、外伤史：摔倒时用手支撑，肩膀遭受直接打击等。 肩袖损伤的症状 疼痛 过顶痛(当患肢高举超过自己头顶时)，背手痛，夜间痛。一个显著特点：疼痛弧。 活动受限 肩关节无法完成外展，背手等运动，主要表现为：力量减弱，因为疼痛，许多患者不愿主动活动。 肩袖损伤和肩周炎活动都受限，那怎么区分呢？！ 肩袖损伤：不能主动抬起，但可在别人帮助下被动抬起。 肩周炎：自己无法活动，他人帮助下还是无法抬起。 肩袖损伤的治疗 治疗原则 1、减轻炎症，消除疼痛，重建肩袖力学平衡。 2、轻度损伤，可以采取保守治疗。重度损伤需尽早手术治疗。 3、错误的功能锻炼，如爬墙，强行松解，会进一步加重病情。 轻度损伤，小部分浅层撕裂 1、急性期肩膀需要制动，止痛、冰敷等治疗 2、同时配合小针刀、中药内服、理疗等 3、急性期结束后注意休息，佩戴外展支具。 4、医生指导下功能锻炼，多能收到良好疗效。 重度损伤 、巨大，全层撕裂 保守治疗6-8周无明显改善或者磁共振显示肩袖巨大撕裂，全层撕裂时，则建议手术治疗。 浙 江省中医院骨伤科均采用微创手术治疗： 1、关节镜辅助小切口修复技术 2、全关节镜下修复技术。 特点：创伤小、时间短，并发症少、康复快，效果好。

肩痛病人最关心的几大问题： “原来肩关节只是痛，现在抬不起来了”， “我最近没受伤，怎么也会得这个病”， “有没有什么方法，可以马上就不痛”， “我这肩平时是多活动好还是不动好” “我害怕做手术，会伤元气，风险大” 门诊病例： 神情焦虑的中年女性王大姐，因为疫情在家期间，家务越做越熟练，厨艺越来越好，但同时，肩膀却越来越痛!，白天连基本的抬手臂，梳头，摸后背都无法完成，到了晚上，痛到睡不着觉。咬牙坚持几个月后，疼痛没减轻，肩关节不会动了。。。。 王大姐担心：是不是肿瘤，还是筋断了，会不会残疾 安抚好情绪后，经过医生的详细检查，最终确诊王大姐其实患了大家经常听到的一种疾病：肩周炎。 肩周炎，也叫冻结肩、粘连性肩关节囊炎，好发于50岁左右年龄，女性多见，因此也被称为五十肩。 主要因为肩关节内部出现了慢性无菌性炎症，导致肌肉，韧带等组织发生了黏连，通俗说就是筋粘到了一起，肩关节又痛又不会动。 注意：糖尿病或甲状腺病人更易发生肩周炎，天气变凉，长时间不运动，会加重病情。 结合门诊的病例，可以看出肩周炎最主要的表现： 白天的你，肩膀动不来！！ 晚上的你，肩痛到睡不着！！ 着凉了，痛上加痛！！ 那么，我们应该怎么治疗呢 首先，我们需要知道：肩周炎是一种自限性疾病，可以自愈。及早的就医，在医生指导下全面治疗，可以加速恢复，早日摆脱疾病痛苦 急性期：休息、口服消炎镇痛药，肩部冷敷，症状比较严重，可以行肩关节注射药物治疗 慢性期：可以联合运动疗法，熟知的爬墙、双肩上举、甩肩等运动来增加血液循环，防止关节囊进一步粘连。 配合中药内服：效果更佳哦！ 经过上述系统治疗6个月以上，如果没有缓解，严重影响生活，可以做一个微创小手术：关节镜下微创清理加松解术 生活中，很多人肩痛，以为是肩周炎，在家坚持锻炼，未曾想到的是坚持换来的不是胜利，而是疼痛症状越重！！ 这又是为什么？套用一句广告词：不是所有的肩痛都是肩周炎！ 下一期，我将介绍另一种常见的肩痛疾病。 它和肩周炎的表现非常相像！ 但是，治疗却完全相反！ 由于这两种疾病极易混淆，经常会导致错误的治疗，加重病情，最终悔之晚矣。 它就是肩袖损伤！一种需要格外重视的疾病！

髋关节撞击综合征的最新治疗和康复建议 浙江省中医院关节外科 储小兵 金敏伟 董睿 髋关节撞击综合征又称股髋撞击 综合征（FAI）， 撞击会导致盂唇和软骨损伤 ，是髋关节骨关节炎发生的危险因素，手术可延迟关节炎的发生。开放和关节镜手术中都显示了有希望的结果 ，5年 成功率超过90% ，长期结果需要 未来更多的研究数据。 【治疗】FAI 的治疗包括非手术治疗和手术治疗。在考虑手术前应采取非手术措施。这些治疗方案包括物理治疗、活动调节和止痛药(主要是非甾体抗炎药 )。也有考虑关节内注射与局部麻醉 和类固醇的结合。这可能有助于诊断和治疗的目的，因为成功的缓解疼痛的注射将确认诊断和疼痛的病因。如果患者保守治疗失败，疼痛影响生活质量，则应考虑手术治疗。 手术治疗包括股骨头颈部成形、髋臼增生骨 赘磨除、修复 盂唇软组织结构。手术可以通过关节镜或开放技术进行。当存在累及股骨头颈交界处的cam 病变时，通过使用高速磨钻去除多余的骨，进行 cam切除或股骨头颈部成形 。当髋臼上有钳状病变时，进行髋臼骨成形术。通过移除引起撞击的多余的骨头，病人可以在没有疼痛的情况下获得更好的活动范围。如果 盂唇撕裂可以修复，则尽量 修复;如果修复不可行，则可以简单去除 损伤盂唇。局灶性软骨损伤有时可被认为是撞击的结果。在这种情况下，可以通过微骨折 技术刺激新的软骨生长，但是 产生的是纤维软骨而不是关节软骨。 如果影像学上 髋关节骨关节炎 很明显，那么上述 手术就不合适，因为它们不能解决关节炎引起的疼痛。如果患者有严重的关节炎，那么在用尽保守治疗方法后，可以考虑进行髋关节 置换手术。偶尔，患者可能 同时存在髋关节发育不良和FAI (cam 病变)，髋关节发育不良的手术治疗是通过骨盆截骨来改善髋臼对股骨头的覆盖 ，髋臼周围截骨术是骨骼成熟患者最常用的技术，通过改变髋臼的方向来增加股骨头的覆盖。 通常骨成形术是通过开放的髋关节手术脱位来完成的 ，然而髋关节镜正成为更加受欢迎的 方法，手术风险和并发症可能会更低。开放式手术脱位提供了更好的视觉效果，并允许更多的暴露来进行骨成形术 ;然而，由于更广泛的软组织剥离，恢复时间更长。髋关节镜是一种不断发展的骨科手术技术，它能最大限度地减少软组织损伤，但在技术上更具挑战性。 髋关节镜下磨除股骨头颈部的cam 【并 发症】主要 并发症包括因过度切除cam病变而导致的股骨颈骨折和因髋关节镜检查中意外的液体外渗而导致的腹腔腔室综合征。在股骨成形术 (cam切除) 中，建议股骨颈 磨除不超过30% 。其他主要并发症 还有肺栓塞、关节深部感染、股骨头缺血性坏死和术后脱位。轻微的并发症包括血肿、深静脉血栓形成、 大腿外侧和会阴部 麻木和不适、浅部感染 、异位骨化等 。髋关节镜检查最常见的并发症是血肿和神经 牵拉。异位骨化可以通过术后服用消炎药如消炎痛来预防或减少。 【术后及康复护理 】康复计划： 2~ 6周内保护性 负重。保护负重是为了防止对骨成形 部位和修复盂唇 的应力增加。在最初的 3~4 周强调髋关节的被动活动范围。术后4周左右，患者的负重状态开始 增加，活动范围开始扩大。在4 ~8周之间，开始加强和步态训练。在 8 ~12 周时，重点是完全的髋部力量、核心力量、平衡和本体感觉的恢复。12 周后，结合慢跑、跳跃和敏捷性训练。目的是让病人为重返运动或其他锻炼活动做好准备。 【患者教育 】FAI 的患者应该接受关于未来发生骨关节炎风险的教育，因为有证据表明，无论他们接受何种治疗，骨关节炎都是一个风险因素。患者应该明白，尽管做了手术，他们在未来仍然可能发展成关节炎，有关节炎疼痛，并可能需要髋关节置换。

一、什么是真正的髋关节置换微创手术？ 上世纪90年代初微创人工髋关节置换已经被提出来了，只是当时技术尚不规范，操作繁琐，并发症多，医生的兴趣逐渐消失了。最近10 年，技术发展很快，几种成熟的微创技术越来越受到医生的喜爱。国外也是这种趋势，接受微创关节置换的患者比例越来越高。真正的微创人工髋关节置换手术包括小切口（6-8厘米）的关节置换和经过肌肉间隙进入的微创手术，如DAA 、Super-Path、OCM各种入路。 二、微创的人工髋关节置换手术有何优势？ 由于微创人工髋关节置换手术不切断肌肉、创伤小、恢复快，病人满意度高。手术以后患者甚至当天就可以下地。国外研究也发现，微创手术引起的肌肉损伤的血清学指标和创伤炎症指标较传统的人工髋关节置换手术明显降低。手术后患者可以自由活动，可以正常如厕、下蹲、侧睡等，对体位的限制较少，脱位率降低10 倍。 三、是不是所有髋关节疾患都能适合微创手术？ 微创手术的患者都需要选择过，骨骼发育畸形或者以前里面有钢板螺钉固定物的，或者是翻修手术( 以前手术失败重新做手术的)，都不适合微创手术。另外特别肥胖、肌肉特别发达的、关节强直的患者也不推荐微创手术。 四、是不是所有关节科医生都会做微创人工髋关节置换手术？ 实施微创手术的医生必须已经有常规人工髋关节手术经验，同时需要接受过专业培训或者在国外或者国内已经开展较多微创手术的医院学习过。因为微创手术的早期并发症与医生的学习经验直接相关。 五、微创操作会不会增加医生的难度，影响手术疗效？ 微创手术需要借助特殊的骨科器械或者假体，有的需要特殊的牵引床或者牵开器，医生必须熟练掌握手术操作步骤。 六、术后康复训练有何不同？ 微创手术的优势就是快速康复，比较容易达到接近正常人的步态和关节活动度。因为疼痛比较轻，肌肉没有切断，所以行走更自信、更有力。 七、微创手术会不会影响假体使用寿命？ 微创人工髋关节置换手术用的假体与传统的手术基本相同，微创手术不会影响假体使用寿命。有些微创手术为了方便操作，使用短柄股骨假体或者组配式假体，只要适应症选择正确，不会影响假体使用寿命。 八、微创手术会不会增加手术费用？ 微创人工髋关节置换手术只是医师使用的技术不同，不会增加手术费用，都是纳入医疗保险报销范围。 九、哪些关节疾病比较适合采用微创人工全髋关节置换手术？ 老年性退变性关节炎、股骨头坏死、股骨颈骨折、畸形不重的髋关节发育不良、创伤性关节炎、类风湿性关节炎或者强直性脊柱炎的初次人工髋关节置换手术。 十、微创手术时间和出血量会不会增加？ 一般来说，微创手术要比常规手术时间长约半小时，但由于不切断肌肉，创伤比较小，出血量也不会明显增加。熟练的关节外科医师可以使手术时间进一步缩短。 作者：浙江省中医院 微创关节治疗组 储小兵主任 金敏伟主治医师。