骨折是生活中的一种意外情况,无论是轻微骨折还是粉碎性骨折,无论是保守治疗还是手术治疗,都需要耐心的休养才能治愈让伤者早日恢复生活工作能力。那么一旦骨折后应该如何通过饮食促进骨折愈合和功能康复呢?我们以临床中非常常见的踝关节骨折为例。首先我们需要了解一下骨折的愈合过程。骨的完整性和连续性中断叫做骨折(fracture)。骨折的愈合就是修复骨组织的完整性和连续性。在生物学上,骨折愈合是一个复杂而连续的过程,从组织学和细胞学的变化将其分为三个阶段,其实密不可分,相互交织逐渐演进。骨折的愈合与局部血供有密切关系。1.血肿炎症机化期约2周时间。骨折断端的血肿凝结成血块,血肿机化形成肉芽组织。2.原始骨痂形成期约需4~8周时间,骨内、外膜增生,新生血管长入,成骨细胞大量增生,骨样组织逐渐骨化形成新骨。3. 骨痂塑形改造期约需8~12周,遵循Wolff定律,即骨的机械强度取决于骨的结构,在应力作用下原始骨痂中新生骨小梁逐渐增粗,排列逐渐规则和致密。这个阶段骨折处逐渐恢复强度,能够负荷一定的应力,可逐渐恢复肢体的功能。骨折早期:骨折后肢体肿胀在2周内会比较明显,这时候因为疼痛活动较少,卧床、肢体制动时间较长,胃肠蠕动慢容易便秘,活动量比平时明显下降,不宜摄入过高热量,在血肿机化期的4周内宜进食清淡、易消化的食物,避免便秘,尤其不能喝骨头汤补钙,骨头汤中含有很多脂肪,而含钙量非常低,过多饮食后会引起高脂血症,在骨折愈合早期明显增加体重。以蔬菜、蛋类、豆制品、水果以及鱼汤等为主,不可摄取高热量食物。所谓的不能吃鱼虾等“发物”没有太多科学依据,适当摄入优质蛋白对骨折愈合有益,但对痛风症患者宜注意海鲜产品的饮食。骨折中期: 4~8周是原始骨痂形成期,肢体肿胀不再明显,在部分负重情况下可以自主活动,骨代谢增强,骨折处骨组织修复活跃,此时要适当增加营养丰富的食物,满足骨痂生长需要。骨折后期:8周后骨折修复进入骨痂塑形改造期,骨折肢体活动能力更高,逐渐过渡到全负重活动,卧床时间明显减少,可进食高营养食物及富含钙、磷、铁等矿物质的食物。逐渐恢复到骨折前的健康饮食。骨折愈合的全程阶段机体活动量明显减少,骨折周围的肌肉和骨组织得不到平时的负荷应力刺激,容易出现肌肉萎缩和骨量丢失,需要我们每日适当补充钙的摄入,一般是每日200ml的普通牛奶,口服约1000mg碳酸钙片,补充每日丢失,满足骨折愈合的需要。但在骨折早中期,因活动量较少胃肠蠕动慢,补钙容易出现便秘的情况,所以食物既要营养丰富,又要容易消化及通便,宜多食含纤维素多的蔬菜促进胃肠消化排便的食物,足够的微量元素有利于骨折的愈合。但应注意的是,无论是动物实验研究还是人体骨折观察研究结果都显示酒精和烟草中的尼古丁明显影响骨折的愈合,所以在骨折愈合全程都要尽可能的减少酒精摄入和吸烟。少喝酒,少抽烟对您的骨骼有好处!祝您早日康复!
一、骨折后饮食1.骨折后要多补充维C 创伤骨折特别是多发创伤患者,因为失血较多不同程度的存在创伤后营养不良的情况,如果合并颅脑或腹部外伤,因为不能进食这种情况会更严重。同时由于伤后终日卧床,运动减少,原先的生活节律被打乱,往往食欲下降,不想吃东西。老年患者、体质较弱或心理承受能力差的人更容易发生,创伤或手术后短时期内尤为明显。在饮食上要做到营养丰富,色、香、味俱佳,能刺激食欲。适当多吃一些西红柿、青菜、包菜、萝卜等维生素C含量丰富的蔬菜,以促进骨痂生长和伤口愈合。2.骨折后高蛋白饮食 创伤骨折发生后,身体处于高代谢状态而且伤口的愈合需要优质的蛋白,虽然不能下床活动,但是依然需要高蛋白、高糖(糖尿病病人不宜直接食用含糖食物)、富含胶原、微量元素(铜、锌、铁、钙)及维生素A、C丰富的食,如瘦肉、猪肝、鱼肉、虾、蛋黄、豆制品、胡萝卜、新鲜蔬菜和水果等,以补充足够的营养,促进伤口愈合及机体恢复。3.骨折后要多补充微量元素 据最新研究,骨折患者可能需要补充锌、铁、锰等微量元素。 动物肝脏、海产品、黄豆、葵花子、蘑菇中含锌较多;动物肝脏、鸡蛋、豆类、绿叶蔬菜、小麦、面包中含铁较多;麦片、芥菜、蛋黄、乳酪中含锰较多。目前已经研究出一些对骨生长有促进的药物如骨肽等(种类较多),对骨折愈合可能有帮助。另外一些活血化瘀的中成药对骨折可能有帮助,需要时可咨询相关医生。二、骨折后术前饮食 (1)进高热量、高蛋白、高粗纤维、维生素及果胶成份丰富的食物,多饮水,以保证营养供给,并保持大便畅通; (2)一般手术前12小时禁饮食,以防止在麻醉手术过程中发生呕吐,误吸而引起吸入性肺炎、窒息等意外。三、骨折术后饮食 (1)全麻及硬膜外麻醉术后6小时进流质、慢慢过渡到半流或普食,臂丛麻醉术后4小时进食。 (2)术后在医生嘱咐可进食后,可以从流质半流质饮食开始,过度到普通饮食,任何食物都可以做成流质或半流质。流质或半流质可以是:大/小米稀饭、燕麦粥、烂面条、蔬菜汤、鸡蛋羹、肉糜或菜泥等;建议不喝纯奶粉(容易腹胀),骨头汤对骨折愈合的作用有限,不适宜天天喝。 (3)防治便秘:骨折早期常有大便秘结,卧床病人更多见;宜多食含纤维素多的蔬菜,吃些香蕉、蜂蜜等促进排便的食物。必要时服用通便药物,如通便灵、福松、果导片等; (4)卧床病人易发生尿路感染和尿路结石,宜适当多饮水多排尿,防止结石和感染发生 (5)要戒烟酒:吸烟影响伤口愈合能力和骨折愈合;通过X射线监测,发现骨折病人手术后新骨生长情况,发现吸烟者骨痂生长明显慢于非吸烟者,喝酒能增加骨折伤处的痛感,另外酒精会引起肝脏代谢紊乱,影响蛋白合成,因此对骨折愈合不利。 (6)骨折病人不必“忌口”,除烟酒外对饮食没有什么特殊限制。
临床问题01 老年性骨质疏松症风险筛查 对于骨质疏松症的高风险人群,以及骨质疏松症病人,进行早期预防与治疗干预、可以降低骨质疏松性骨折的发病率,显示出高成本收益比。65岁以上女性和70岁以上男性,骨质疏松症和骨质疏松性骨折的患病率高,建议进行骨密度检测、以便早期诊断、早期干预。低于这个年龄段的老年人,若伴有骨质疏松性脆性骨折家族史,或者伴有其他的危险因素者,建议先进行筛查。筛查结果高风险者再进一步做骨密度检测,以便早期诊断、早期干预。不推荐60岁以上老年人常规做骨密度检测。 推荐四种筛查方法 1.定量超声(QUS) 超声波在探测部位会有声波衰减,不同组织的声波衰减不同,骨量和骨结构的变化影响声波衰减状况,定量超声检测仪在某种程度上可以反映骨量和骨结构的状况。超声检测的结果报告采用了DXA的T值报告方式,其判断标准也套用了DXA的T值标准。但是定量超声的检测结果不能用于骨质疏松症的诊断,只可以用于判定骨质疏松的风险。它是一种简单、方便、实用的骨质疏松风险筛查工具,适用于基层和社区筛查。定量超声还可以预测骨折风险,结合DXA检测,能增加骨折风险预测的准确性,这一点对缺乏DXA设备的医疗机构尤其重要。 2.指骨放射吸收法(RA) 指骨放射吸收法可以区别正常骨量和低骨量,是一种便携式的简捷、方便的筛查工具,适用于基层和社区筛查。指骨放射吸收法也能预测骨折风险,与DXA配合应用,能提高骨折风险预测的准确性。在缺乏DXA的医疗结构可作为骨折预测的替代方法之一。 3.IOF骨质疏松风险1分钟测试题 这个测试题已经把危险因素增加至19项了,只要有一项具备,就有患骨质疏松症的风险。具备的项目越多,风险程度就越高。这种方法简单、易行,便于基层筛查。 4.亚洲人骨质疏松自我筛查工具(OSTA) 这个工具的计算公式是: OSTA=(体重(KG)-年龄)×0.2 判断的标准是 OSTA:≥-1:低度风险 OSTA:-1~-4:中度风险 OSTA:≤-4:高度风险 这个工具还可用坐标图表示,用三种不同颜色表示不同的风险度,这个工具用于基层筛查方便适用。 以上四种筛查工具都可用于基层、社区筛查。 临床问题02 老年性骨质疏松性骨折风险筛查 比骨质疏松的风险筛查和诊断更重要的是骨质疏松性骨折的预测。 DXA检测骨量减少且伴有一个或多个临床危险因素的人群,以及对缺乏DXA的医疗机构,初筛结果为高风险人群者,推荐使用骨折风险检测工具FRAX来评估老年人群未来十年髋部骨折及主要骨质疏松性骨折风险。FRAX是根据患者的临床风险因素及股骨颈BMD而建立起来的一种模型。使用FRAX比使用DXA能更有效地识别骨质疏松性骨折高风险人群。FRAX对药物疗效的评估价值还有待临床研究。(2016,Kanis) 判断标准如下: 高风险:髋部骨折≥3% 主要部位骨折,≥20% 中风险:主要部位骨折10~20% 低风险:主要部位骨折≤10% FRAX评估结果为骨折高风险者,建议进行治疗、干预。 FRAX的不足表现在: 1.只适用于低骨量人群,不适用于骨质疏松症人群。 2.只采用了髋部骨密度值。 3.纳入的指标不够全面:肌少症、跌倒风险、身高变矮驼背(身高变化>4厘米)营养素缺乏(蛋白质、维生素D、钙)等因素都影响骨质疏松性骨折的发生,但尚未被纳入评价指标中。 FRAX的评价指标中只列出了1型糖尿病,其实二型糖尿病合并骨质疏松骨折的比例也很高。 FRAX只列出了类风湿性关节炎,而其它许多风湿免疫性疾病,未被列入,例如:强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮。 FRAX只列出了风湿免疫性疾病,未列出诸如肿瘤、内分泌系统疾病、血液病、慢性肾病-矿物质骨病、肌肉系统疾病、神经系统疾病等多种相关疾病。 FRAX只列出了糖皮质激素,糖皮质激素虽然是药物性骨质疏松症的首发因素,但不是唯一的因素。免疫抑制剂,甲状腺激素、性腺功能抑制剂、降糖药物、抗癫痫药、质子泵抑制剂、精神类药物,肝素等药物均增加骨折风险。 FRAX的评价指标有待在临床应用中完善。 有诸多因素与骨质疏松性骨折的预测相关联。 低骨密度预示着骨折风险,但骨密度与骨折风险的相关性不确定。T值低于-2.5的骨质疏松症人群中,可以不发生骨折,而T值高于-2.5的低骨量人群中,却可以发生骨折,低骨量人群中发生骨折的绝对数量不亚于骨质疏松症人群。骨量只影响骨强度的70%,另外30%受骨质量的影响。 siris研究表明:2259例女性骨疏松髋部骨折394例中,BMD≤-2.5者,仅占6.4%。而BMD在-2.0~-2.5之间者,则占82%,BMD≥-2.0者,占67%。 高骨转换率,骨吸收过度,骨折风险高。 低骨密度,高骨转换病人,骨折风险更高。 血中非羧化的骨钙素(UCOC)高于5.5ng/ml,预示骨折高风险。 跌倒风险高,肌少症,严重维生素D缺乏都与骨折风险相关。 对影响骨折的各种风险因素,综合分析判断能提高骨折风险预测的准确性。 建议重视老年骨质疏松症患者跌倒相关危险因素的评价与干预,这些因素包括环境因素,医疗因素和自身因素。 新的正在研究中的骨折预测工具:骨小梁分数(TBS) 骨小梁分数(trabecular bone sure,TBS)是基于椎体DXA图像中的灰阶变化而衍生出来的一种骨折预测工具,可独立于BMD,能间接提示骨小梁微结构。美国FDA已经于2012年批准TBS用于提示骨微结构和预测骨折风险。 临床问题03 老年性骨质疏松症诊断 骨质疏松症的诊断有两条标准,满足其中任何一条标准即可诊断。 一、脆性骨折 凡发生脆性骨折者,不论其骨密度测量结果如何,都可诊断为骨质疏松症。 二、骨密度测量达到诊断标准。 “指南”推荐两种骨密度测量工具。 1.双能X线骨密度仪(DXA) DXA测量的是面积骨密度,初次测量用T值作标准,T值≤-2.5诊断为骨质疏松症:重复测量时,用BMD做对比,需要计算最小有意义变化值(LSC)。 DXA测量正位腰椎,测量结果受腰椎(包括椎小关节)退变与腹主动脉钙化的影响,出现假阴性。所以,DXA至少要测量腰椎和髋部两个部位(股骨颈和全髋)。当腰椎和全髋不能用于诊断时(腰椎广泛椎板切除,腰椎内植物,髋关节退变,股骨头坏死,体重过大等)以及皮质骨丢失为主者(例如甲状旁腺功能亢进),还要加做前臂非优势侧33%处(前臂1/3处) 我国DXA设备的配备数量有限,影响骨质疏松症的诊断。 DXA采用的数据库影响T值的结果判断。目前,在我国应用的DXA设备都是采用亚洲人或者美国白人妇女的数据库。应该有国人自己的数据库。在中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会的倡导和组织下,中国的DXA大数据协作组初步建立了中国人的DXA测量数据库。要特别强调在采用DXA测量做诊断时,一定要核对DXA设备所选用的参考数据库。建议采用认可的中国人群数据库的数据。 “指南”推荐QCT作为骨质疏松症的骨密度测量诊断设备。QCT是在CT设备上安装已知密度的标准体膜和测量分析软件系统而成的。QCT测量的是体积骨密度,可以分别测量皮质骨与松质骨。可以更敏感的反映出骨质疏松的真实情况,可以较早的反映松质骨的骨丢失的状况。测量结果的精准度和准确度更高。 QCT通常测量的是腰椎和(或)股骨近端的松质骨的骨密度。一般只测量腰椎一个部位即可满足诊断的需要。 国际上采用的QCT的诊断标准是: BMD≥120mg/cm3:正常 BMD:80~120mg/cm3:低骨量 BMD≤80mg/cm3:骨质疏松症 中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会倡导和组织的中国QCT大数据协作组的研究结果表明,国际上采用的QCT骨密度诊断标准适用于中国人群,确定QCT测量的BMD≤80mg/cm3:时,诊断为骨质疏松症。 QCT的缺点是测量时X射线剂量偏高,但如果QCT与临床肺CT扫描同步进行,则一次扫描可得出四个结果:肺病变、骨密度、体脂成分(脂肪、肌肉),肝脂肪评估,而不增加X射线剂量和扫描时间,有推广应用价值。 在我国的医疗机构中配备有几万台CT设备,“指南”推荐QCT作为骨质疏松症的诊断设备,符合中国国情。 DXA、QCT的临床应用价值 ①诊断。 ②疗效监测。 ③病情监测。 ④骨折风险预测。 临床问题04 老年性骨质疏松性椎体压缩性骨折诊断及评估 老年性骨质疏松性骨折最好发的部位是脊椎骨,多半无明显的外伤史,在不知不觉中发生,漏诊率很高。仔细分析脊椎侧位X线平片,可提高诊断率。摄取脊椎侧位X线平片是诊断老年性骨质疏松性脊椎骨折首选的、重要的、有价值的检查方法。 从脊椎侧位X线平片上判断有无脊椎骨折,采用Genant目视半定量法,依据脊椎的压缩程度可分为轻(1度),中度(2度)和重度(3度)三种情况,列表如下: Genant目视半定量法评估椎体骨折(观察椎体压缩最严重处的高度与同一椎体后缘高度的比值) ? 新开发的DXA的腰椎侧位椎体成像技术(VFA)在检测骨密度的同时可以给出椎体的侧位影像,可用于判断椎体骨折。VFA检测出的Genat 2级以上(中重度)椎体骨折的灵敏度为0.84,特异度为0.9。与椎体X线平片检查相比较,VFA检测椎体骨折,具有中度敏感性和高特异性。VFA具有低辐射,以及可在骨密度检测同时进行椎体骨折检测的优点。 VFA和X线评估椎体骨折的特异度和灵敏度相等,均可用于椎体骨折的评估。VFA判定椎体压缩骨折的标准,可参照Genat目视半定量法的标准。鉴于循证医学的证据尚不充足,单独应用VFA判定椎体骨折时,还应慎重。 临床问题05 钙剂和(或)维生素D 社区研究的荟萃分析表明:单纯补充钙剂,单纯补充维生素D,或者钙剂与维生素D联合补充,都不能降低老年人群骨折的发病率。但对于在养老院等机构居住的老年人,骨折高风险以及患有骨质疏松症的老年人,钙剂与维生素D的补充却可以降低骨折风险。 钙剂与维生素D的补充适用于骨折高风险和患有骨质疏松症的老年人,是基础治疗措施,但必须与抗骨质疏松症的治疗药物联合应用。不建议只通过补充钙剂和(或)维生素D来降低老年性骨质疏松症骨折的风险。 钙的补充强调从食物中摄取,但食物中钙的摄入量不足,国人平均从食物中摄取的钙量不足400mg/日,未达到生理摄钙800mg/日的标准。老年性骨质疏松症病人每日摄入钙量应为1000mg~1200mg,女性高于男性。减除食物中的摄钙量,老年性骨质疏松症病人应每日额外补充500~800mg元素钙。钙剂摄入的最高限量为2000mg/日。 钙剂的安全性顾虑是:是否增加心血管事件?是否增加肾结石风险? 研究显示,常规剂量的钙剂补充是安全的,不增加心血管事件风险,可能还对高血压、冠心病有益。不增加肾结石风险。但对于患有结石病的老年性骨质疏松症病人补钙还是要慎重。高钙血症与高钙尿症时,禁用钙剂。 钙与维生素D联合应用,尤其是与活性维生素D联合应用时,当维生素D用量较大,尤其是活性维生素D用量超过推荐剂量时,应减少钙剂摄入量,防止高钙血症的发生。 维生素D有重要的生理功能,不仅影响肌肉和骨骼的代谢,也影响全身多系统多器官的功能。 维生素D不足是普遍现象,老年人尤其缺乏维生素D。维生素D的主要来源是皮肤内生的内源性维生素D。皮肤中的维生素D原在阳光的中波紫外线的照射下,转化为维生素D3。老年人食欲减退,经食物摄入的维生素D减少。老年人户外活动相对减少,接受紫外线照射不足,而且皮肤中的维生素D原减少,维生素D原转化为维生素D的能力下降。这些综合因素导致皮肤内源性维生素D的生成减少。所以老年性骨质疏松症病人尤需补充维生素D。每日补充普通维生素D的量为800~1200单位。要依据血中25(OH)D的水平来调整维生素D的补充剂量。血中25(OH)D的适宜水平是30~50ng/ml,20~30ng/ml之间为不足,10~20ng/ml为缺乏,10ng/ml以下为严重缺乏。 对于需要补充维生素D(普通维生素)者,不建议单次大剂量补充。一次性大剂量补充普通维生素D会使血中1.25(OH)2D3的水平下降,影响肠钙吸收,使血钙偏低,继发甲状旁腺素分泌过多,加速骨钙吸收入血,加重骨质疏松,并增加跌倒风险。 临床问题06 活性维生素D 普通维生素D是骨营养素,活性维生素D是治疗药物。 活性维生素D有广泛的生理功能,它的受体不仅存在于骨骼与肌肉系统,还存在于其他多种组织和器官内。 1a羟化酶不仅存在于肾脏,也存在于其他组织中。要从维护整体健康的高度认识维生素D,它是一种激素(D激素),而不是一般意义上的单纯的维生素。 活性维生素D有抗炎和免疫调节的作用,与多种器官及疾病的发病相关。 活性维生素D对骨骼与肌肉系统的作用,主要表现为提高骨密度,增加肌力,改善肌肉功能,增加神经肌肉的相互协调性,减少跌倒,降低骨折发生率。 不推荐对60岁以上的老年人普遍应用活性维生素D,活性维生素D与普通维生素D相比,在预防老年人骨折风险方面,无显著差异。 补充普通维生素D的效果与剂量有关,高剂量(每日700~1000单位)者跌倒风险降低19%。血清25(OH)D浓度≥60nmol/L时,跌倒风险降低23%。而低剂量补充普通维生素D(每日200~400单位)或者血清25(OH)D浓度低于60nmol/L时,则对跌倒风险下降无明显影响。若补充活性维生素D跌倒风险下降22%。 结论:补充700~1000单位/a普通维生素D降低老年人跌倒风险的效果与活性维生素D相近。 对于高龄老年人肝肾功能减退,尤其是1a羟化酶缺乏者,推荐补充活性维生素D。在这种情况下,补充活性维生素D的效果优于普通维生素D。此时,如果并存血中25(OH)D低浓度,则可同时补充普通维生素D与活用维生素D。此种情况下,钙剂的补充剂量宜减少。 a骨化醇是半活性维生素D,在体外a位已经完成羟化,肝功良好的老年人可补充a骨化醇。骨化三醇是全活性维生素D,是具有激素活性的维生素D。肝肾功能均减退,或者1a羟化酶缺失的老年人要补充骨化三醇。 艾地骨化醇是一种新型的具有激素活性的维生素D,它能够明显抑制骨吸收标志物NTX的表达,能够明显升高腰椎骨密度,但对髋部骨密度的改善无明显影响,总体效果优于a骨化醇与骨化三醇。 用活性维生素D期间要定期监测血钙与尿钙浓度,尿钙浓度的改变,早于血钙浓度的改变。 临床问题07 双膦酸盐与老年性骨质疏松症 双膦酸盐可以用于治疗老年性骨质疏松症。双膦酸盐是WHO最早批准用于治疗骨质疏松症的第一线药物,如今仍然是绝经后骨质疏松症和老年性骨质疏松症的第一线首选治疗药物。 由于药物结构的变化,(含氢、不含氢、杂环),双膦酸盐已发展为第三代。不同类型的双膦酸盐,都共同具有抑制骨吸收的作用,但给药途径、作用强度、不良反应等方面均有差异。 第一代双膦酸盐为依膦、氯膦。依膦需要间断给药,药物抑制骨吸收作用强度弱,使用时要求剂量较大,预防骨折的作用不确定,长期应用还有发生骨质软化的可能。 第二代双膦酸盐为阿仑膦酸钠和帕米膦酸钠。阿仑膦酸钠可以提高腰椎、股骨颈和全髋骨密度,并能降低椎体和非椎体骨折发生率。 第三代双膦酸盐为唑来膦酸、利塞膦酸和伊班膦酸钠。唑来膦酸可以增加椎体和髋部的骨密度,是双膦酸盐类药物中预防椎体、非椎体和髋部骨折的最有效的药物。唑来膦酸尤其适用于最近发生髋部骨折的患者。 阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸,是广谱抗骨质疏松药物,能够降低椎体、非椎体和髋部骨折风险。而伊班膦酸、氯膦、依膦只降低椎体骨折风险,降低髋部骨折风险证据尚不充分。 双膦酸盐是循证医学研究证据最充分的药物,阿仑膦酸盐五年的研究延伸至十年。唑来膦酸三年的研究延伸到六年,再延伸到九年。 阿仑膦酸钠提升骨密度的作用,主要出现在用药五年内,疗效延伸到10年。在5—10年延伸用药期间,骨密度虽仍有提升,但提升幅度不如前五年。唑来膦酸提升骨密度的作用主要出现在用药三至六年内,尤其是三年内。而延长到九年,并未带来明显益处。随着用药时间的延长,不良反应的发生率可能增加,所以不推荐双膦酸盐持续长时间使用。 口服阿仑膦酸钠用药期限为五年,静脉唑来膦酸用药期限为三年。用药期间,每年都要做评估,在达到用药期限,且疗效稳定时,停止用药,进入药物假期。若骨折高风险者,不进入药物假期,可延长用药至十年,或改用其他药物。 双膦酸盐的“药物假期”是基于以下两点考虑:1??停药后,仍有后续疗效。2??停药期间,疗效维持,而不良反应率下降。“药物假期”是在长时期药物治疗过程中的暂时性中止,而非永久性中止。 评估标准:新鲜骨折发生否?骨密度是否增加?骨转换是否抑制? 药物假期期间,由于双膦酸盐继续从结合的骨表面缓慢释放,骨密度仍可维持稳定,但有下降。为维持骨密度不下降,应序贯其他抗骨质疏松药物,例如,特立帕肽、雷诺昔芬,维生素K。药物假期结束,或病情有反弹时,恢复使用双膦酸盐或序贯其它抗骨质疏松药物(特立帕肽、维生素K、雷诺昔芬)。常规剂量双膦酸盐不抑制骨折愈合,双膦酸盐抑制骨吸收,虽然延缓软骨痂向硬骨痂的转变,但同时又增加了骨痂的量和体积,大骨痂增加了骨折处的力学强度,最终结果是不延迟骨折愈合。推荐在骨折围手术期及骨折后的长期治疗中,可以使用双膦酸盐,包括早期使用。临床研究表明,骨折后一个月内使用和一个月后使用双膦酸盐,骨折愈合无差异。骨折后,2-12周内应用唑来膦酸,显著提高全髋BMD,减少再骨折,降低伤后死亡率。在骨折围手术期和骨折后的长期治疗中,应用双膦酸盐还有利于维持手术内植物的稳定性。 双膦酸盐对心血管无不良反应,口服对食道和胃有一定刺激性,但与食道癌、胃癌的发生无关联。肿瘤病人、以及拔牙手术后病人,使用激素或者免疫抑制剂者,有发生下颌骨坏死的风险,多见于静脉用药的病人中。股骨上端非典型骨折,可能与双膦酸盐的长时间用药有关:过度抑制骨转换,抑制骨吸收,降低骨形成,影响骨强度,最终发生非典型性骨折。 用药期间,DXA骨密度测量监测每年一次, 疗效稳定后,DXA骨密度测量监测每两年一次, 用药期间,骨代谢标志物监测每六个月一次。 ? 临床问题08 雷诺昔芬与老年性骨质疏松症 雷诺昔芬是选择性雌激素受体调节剂(SERMs)的代表性药物(还有他莫昔芬,苯卓昔芬),它作用于不同组织的雌激素受体发挥不同的生理作用。在骨组织里发挥雌激素样作用,抑制骨吸收,减少骨量丢失。在乳腺与子宫组织里,它不产生雌激素效应,不增加乳腺和子宫内膜增生,安全性好。 雷诺昔芬可提高腰椎骨密度,降低椎体骨折发生率,而对髋部骨折的作用不明显。推荐用于老年性骨质疏松症,椎体骨折高风险者,不推荐用于非椎体和髋部骨折高风险者。亦可用于双膦酸盐不耐受或者禁忌,或者双膦酸盐药物假期期间。 雷诺昔芬增加绝经期妇女的潮热症状,不推荐在妇女围绝经期使用,只用于没有潮热症状的绝经后骨质疏松症妇女和老年女性骨质疏松症病人。雷诺昔芬不适用于老年男性骨质疏松症。雷诺昔芬增加血栓风险,用药前应该对病人的血栓风险进行评估后,再决定是否用药。雷诺昔芬口服,每次60毫克。 临床问题09 特立帕肽与老年性骨质疏松症 甲状旁腺素类似物是促进骨形成的代表性药物。国内已上市的甲状旁腺素类似物是重组人甲状旁腺素氨基端1~34片段(rhpTH1-34)~特立帕肽。甲状旁腺素是调节骨代谢的三个重要激素之一,能促进骨吸收,使骨量丢失。但间断使用小剂量甲状旁腺素类似物(20μg/次、皮下注射,每日一次)能刺激成骨细胞活性,促进骨形成,增加骨密度,改善骨质量,降低椎体和非椎体骨折风险。 特立帕肽激活骨重建:促进骨吸收,同时又促进骨形成,其促进骨形成的效应超过促进骨吸收,总的效应表现为骨量增加 降低椎体骨折风险:特立帕肽、唑来膦酸 降低非椎体骨折风险:特立帕肽、氯膦、依膦 降低髋部骨折风险:唑来膦酸、阿仑膦酸钠、迪诺赛麦 降低腕部骨折风险:特立帕肽、雷诺昔芬+黄体酮+氯膦 不推荐所有老人都应用特立帕肽。 特立帕肽用于椎体或非椎体骨折高风险,或已发生骨折,尤其是多次骨折,特别是椎骨骨折,应用骨吸收抑制剂疗效不佳,禁忌或不耐受的老年性骨质疏松症病人。 动物实验表明:甲状旁腺素类似物在应用两年后,有形成骨内瘤的风险。因此,特立帕肽累积应用时间应不超过两年。 特立帕肽停药后,骨密度下降,此时,应序贯其它抗骨质疏松症药物,例如:双膦酸盐、迪诺赛麦等。但不推荐立即使用。 关于序贯治疗。 A、促骨形成药物→抑制骨吸收药物 B、抑制骨吸收药物→促骨形成药物 A方案效果似乎优于B方案,提升腰椎及全髋骨密度。 关于联合用药:特立帕肽与双膦酸盐联合用药: 结果:6~12个月:优于单独用药(改善全髋及股骨颈骨密度) 18~24个月:疗效类似单独使用特立帕肽 并与特立帕肽剂量有关: 20μg/天:提升骨密度 40μg/天:降低骨密度 结论:目前尚无充分证据,证明特立帕肽与双膦酸盐联合应用比单独用药更获益。 Abaloparatide:一种新型PTH相关蛋白类似物,能与PTH I型受体结合,用于治疗骨质疏松症。 临床问题10 维生素K2与老年性骨质疏松症 维生素K2是影响骨代谢的双相作用药物,即促进骨形成,又抑制骨吸收,以促进骨形成为主。 维生素K2与前成骨细胞细胞核内的SXR结合,上调三个基因。其中一个基因可促使前成骨细胞转化为成骨细胞,并分泌骨钙素。同时,维生素K2还作为羧化酶的辅酶,使骨钙素谷氨酸的r残基羧化,形成具有生物活性的骨钙素(羧化骨钙素),促进骨矿化。上调的另外两个基因促进成骨细胞分泌骨胶原,并促进胶原交联。 维生素K2也抑制破骨细胞活性:抑制RANKL和组织蛋白酶K的活性,抑制前列腺素的活性,促进破骨细胞凋亡。 实验研究证实:维生素K2促进骨矿化,促进骨胶原成熟,提高骨密度,改善骨结构,提高骨强度。 临床研究表明:维生素K2(固力康)增加骨量,提高骨密度,改善骨质量,降低骨折发生率。 除单独应用外,维生素K2可以与钙、维生素D、及其它抗骨质疏松药物联合应用(双膦酸盐、降钙素、维生素D、雌激素) 推荐维生素K2应用于骨折低风险的老年性骨质疏松症病人,及肾功能不良的骨质疏松症病人。 维生素K2的安全性好,不增加凝血事件。 临床问题11 中医药与老年性骨质疏松症 健康中国是国家战略,没有健康中国,就没有中国梦。国家对发展中医药非常重视,在国家中长期科技发展规划中,对中医药提出了“现代化、国际化”的要求。 老年性骨质疏松症病人,可考虑选用经国家药品监督管理局(NMPA)批准的中成药。大约有40多种,其中关注度最高的是仙灵骨葆胶囊,骨疏康胶囊,金天格胶囊、强骨胶囊。中药可改善临床症状,仙灵骨葆胶囊还可提高骨密度。仙灵骨葆胶囊是目前中药研究中采用国际标准进行临床疗效和安全性研究的一个中药品种。仙灵骨葆胶囊通过信纳克研究证明:用药后六个月,即可显著提高腰椎骨密度,用药12个月后有所下降,但仍高于基线水平。骨代谢标志物在用药六个月后下降。 中药可以与钙剂、维生素D及其它抗骨质疏松药物合用。 中药的发展目标是“现代化、国际化”。 中药临床研究的循证医学证据还有待充实。 中药毒副作用应予重视,尤其是肝脏损害。 临床问题12 降钙素与老年性骨质疏松症 降钙素是钙代谢调节的三大激素之一,临床使用的降钙素药物有鳗鱼降钙素和鮭鱼降钙素两种。降钙素抑制骨转换,抑制骨吸收,减少骨量丢失,降低椎体骨折风险。在骨折围手术期降钙素能减少急性快速骨流失。降钙素有潜在的引发肉瘤的风险。欧洲已经对其提出了警示,限定了用药适应症,有的国家已经停用了降钙素,尤其是降钙素的鼻喷剂。虽然降钙素不作为抗骨质疏松症的长期用药,但其抑制骨吸收和快速镇痛的作用,使其仍有应用价值。 推荐降钙素用于中度以上疼痛,骨折低风险,及骨折围手术期的老年性骨质疏松症病人。用药期限不超过三个月。 临床问题13 伴有慢性肾功能不全的老年性骨质疏松症的药物治疗 慢性肾病-矿物质骨病是继发性骨质疏松症的重要疾病之一,受肾功能不全的影响,有些抗骨质疏松症的药物不能应用。 三期以前的慢性肾功能不全,仍可应用双膦酸盐,慢性肾功能不全(CKD)4期(肌酐清除
随着人口老龄化的到来,骨质疏松症患者越来越多,骨质疏松症患者由于骨骼脆性增加,容易发生胸腰椎骨折,骨质疏松性病理性骨折,一般可行经皮椎体成形术,这种微创治疗可以快速的稳定脊柱、缓解疼痛,风险小,住院时间短,是骨质疏松病理性骨折比较理想的治疗方法。但是如果没有较好的康复锻炼及出院教育,常常影响治疗效果,以下对出院后应该注意的问题再次详细告诉大家。1. 康复锻炼:一般应佩戴腰围2-4周,建议在没有明显疼痛的情况下主动下地活动,以活动后不增加疼痛为度,不建议长时间卧床休息;建议使用坐便,蹲便可能加重疼痛,也不适合老年人;行腰背肌功能锻炼,五点式腰背肌锻炼,仰卧蹬自行车锻炼等,根据您的情况适当选择练习次数,锻炼可以增加腰背肌的力量,稳定性,预防腰部肌肉萎缩,预防和治疗慢性腰痛。2.抗骨质疏松:老年人易发腰椎骨折是因为骨质疏松,骨骼脆性增加,抗骨质疏松治疗,可以增加骨骼的强度,预防及治疗慢性腰痛,预防再次骨折。抗骨质疏松治疗包括多个方面。 第一:改变不良生活习惯,足够运动、戒烟戒酒,参加体育锻炼,例如:走路、慢跑、跳舞、骑车等;经常晒太阳、合理营养。合理营养包括内容较多,一般建议长期食用含钙丰富的食物,如:牛奶、豆制品、坚果、海带、虾皮等等,同时应补充足够的蛋白质,如鱼肉、瘦肉等。 第二:合理使用抗骨质疏松药物,椎体成形术后,建议进行药物治疗,药物包括基础治疗药物(钙剂、维生素D)及骨质疏松治疗药物。抗骨质疏松治疗药物分为两类,如下图所示:一类抑制骨吸收,例如双膦酸酸盐类:福善美,密固达,降钙素类:鲑鱼降钙素等,另一类可以促进骨形成,例如特立帕肽。考虑到药物的经济性,我们建议术后在使用钙及维生素D的基础上口服福善美,或者静脉使用密固达。3.预防跌倒发生再次骨折:预防跌倒是预防骨折的主要手段。预防跌倒最主要的是应高度重视。日常生活中应注意的问题很多,例如:不要做难以完成的工作;注意老年人周围环境(如调整卫生间亮度、放置防滑地毯、路面情况不佳时尽量减少外出等);如果老年人行动不便或意识障碍则需要专人照顾,防止散步、洗漱、如厕时的跌倒;卫生间使用扶手及使用马桶等。
半月板成形术后康复程序 半月板成形术术后康复程序冰敷超市、药店购得的冰袋冰箱冷冻后,以干毛巾包裹后放在患侧膝盖上。或者将超市购买的玉米粒、青豆等置于塑料袋中,放冰箱冷藏室后拿出使用。每次冰敷不超过15分钟,同一部位两次冰敷之间需相隔2小时。冰敷没有时限,只要关节仍然有肿胀,即可适当冰敷。术后康复锻炼后有关节胀痛感,均应该进行冰敷,以减轻可以预防的肿胀和疼痛。拐杖、支具及行走半月板成形术后患者可以不用拐杖,通常术后第2天即可下地行走,但以满足生活自理为主,术后3-4周内尽量避免户外活动。如术后下肢肿痛明显、肌肉无力的患者,可以使用拐杖。半月板成型术后患者一般无需使用支具。踝泵踝泵的目的是通过踝关节的上下活动,使小腿的肌肉收缩,从而将下肢静脉的血液“泵”回心脏,减少下肢静脉血液滞留,缓解下肢肿胀。没有次数限制,尽量多做。踝泵不局限于术后早期,尤其是伏案工作人群或学生,恢复工作学习的早期,在座位上应有意识地进行踝泵练习,以避免下肢肿胀。关节活动度练习。如何判断膝关节活动度请参照下图。膝关节伸直,特别重要!术后早期为了使患膝得到休息,常常在膝关节下垫枕,使膝关节屈曲10-15度。但是如果长时间处于这种体位,将有可能导致膝关节伸直困难。每天需将膝关节置于完全伸直位次,每次30分钟。方法是用垫枕将足跟垫高,使膝关节通过自身重力逐步伸直。如膝关节没有明显肿胀的情况下一直伸直困难,必要时可以在膝盖上方的大腿下段前方加3-5斤的砂袋(米袋)下压。足跟滑动是适当屈伸膝关节,防止粘连的重要方法。动作要领是仰卧床上,患肢的足跟不离开床面,大腿带动小腿,使膝盖产生屈伸动作,从而使足跟在床上产生上下滑动。一天3-5组,每组10-20次。一般仅用于术后前3天。在进行“床边垂腿”练习后,就不需要再做“足跟滑动”了。床边垂腿,适用于膝关节屈曲小于90度的情况。如果膝关节无明显肿痛,通常第二天就可以进行床边垂腿了。可以将健侧的踝关节压于患侧踝关节前方,健侧小腿向后用力,以增加患膝屈曲角度。每次达到最大屈膝角度时停5-10秒,每组重复10-20次,每天3组。 >90度的屈膝练习。墙壁滑动法抱腿下垂法压腿法肌肉力量训练。应尽早开始,并且要坚持2-3个月。尤其是恢复行走后,行走不能代替直腿抬高等股四头肌的专项练习。股四头肌的等长收缩,越早开始越好!往往被忽视,实际上这是尽早“唤醒”肌肉,防止肌肉萎缩的有效手段。所谓等长收缩,就是膝关节不产生屈伸活动的情况下,用力绷紧大腿前方的肌肉,使膝盖上方的股四头肌收缩。患者可以用手感知两侧大腿肌肉收缩的绷紧程度,从而得到有效的锻炼。每次肌肉收缩处于绷紧状态时维持3-5秒,疲劳后休息。没有次数限制,尽量多做。术后早期在膝关节伸直位练习等长收缩,当膝关节活动度逐步恢复,尤其是恢复行走后,需在膝关节不同的屈曲角度下练习绷紧股四头肌。这种练习很简单,即使在伏案工作学习时也可进行。术后早期,有的患者无法完成收缩股四头肌的动作,可以参照下图进行训练。在患侧膝关节下垫薄枕,足趾上翘使踝关节背伸,足跟不离开床面,臀部不动的情况下,使膝关节后方下压薄枕。即可产生股四头肌收缩。
复旦大学附属中山医院骨科 李超(博士) 董 健(教授)生活实例张阿婆今年70多岁,发现骨质疏松症已多年。一月前,她不慎扭伤了腰,疼痛剧烈,一连几天,躺在床上连翻身动作都不敢做。家人怕出问题,小心翼翼地用轮椅把她推到医院,经检查,发现是腰椎压缩性骨折。于是,医生为她做了椎体成形术。麻醉苏醒后,张阿婆发现腰部不痛了。医生还关切地安慰说:“椎体成形术后,1天内就能下床走路了。第2天就能出院了。没多久,你就可以自己走路了。”不过,医生还特别叮嘱了张阿婆和她的家人,告诉她们椎体成形术后还应该进行必要的后续治疗,因为仅仅靠椎体成形术,骨质疏松症实质问题还没有得到解决。医生的话随着老年人口增加及生活方式的改变,椎体骨质疏松性骨折患者越来越多。过去,患者发生椎体压缩性骨折后,往往以保守治疗为主,主要方法包括:卧硬板床、止痛药物及腰围的应用。但是这些方法疗效差,并发症多。近年来,国内开始采用新的治疗方法,主要是经皮椎体成形术。其方法是:在影像学技术的帮助下,用针穿刺到骨折椎体,然后将“骨水泥”注入,使骨折处得到加固。整个过程不用手术刀,不用缝针,皮肤上没有切口,术后一天内即可下床。可以概括地说,椎体成形术具有微创、止痛迅速和疗效持久等优点。用“骨水泥”治疗由骨质疏松症引起的骨折,并非一劳永逸。因为椎体成形术,虽能加固骨折椎体、缓解疼痛,但对症不对因,并不能治疗引起骨折的根源——骨质疏松。椎体成形术后的患者,还应进行针对骨质疏松的治疗,不仅要注意饮食、运动,还要应用相应的药物。1饮食补充鼓励骨质疏松症患者进食富含蛋白质、钙、磷的食品。乳类与乳制品、海产品(鱼、虾、蟹类)、肉禽类、豆类与豆制品、蛋类等,都是很好的选择。此外,临床上还推荐患者长期、常规服用钙和维生素D制剂,为骨骼补充钙源。2术后锻炼椎体成形术后的患者,应循序渐进地进行康复训练:术后当天,可行踝关节屈伸、膝关节屈伸及平躺时抬高下肢动作。1天以后,鼓励患者半卧位,适应后再坐床边,然后可床边站立,无不适后可在陪护下缓慢行走。3天以后,可进行5点支撑锻炼,即仰卧,用头部、双肘及双足撑起全身,使背部尽力腾空后伸。每天练习3次。10天以后,可进行3点支撑锻炼,即双臂放于胸前,用头部及双足撑在床上,全身腾空后伸。以后,还可进行哑铃操、太极拳、气功等锻炼。提倡户外运动,多晒太阳,增进维生素D的生成及钙吸收。适当运动不仅可锻炼肌肉,还能增强骨质。需要注意的是,运动时要防跌倒,运动强度不应太大。3药物治疗目前,治疗骨质疏松的常用药物主要有以下几种:第一种为降钙素类药物,可抑制骨自溶的作用,使骨骼释放钙减少,吸收钙增加;同时,通过对肾脏和胃肠道的调节,使血钙降低。此类药还有很好的急性镇痛作用。第二种为阿仑膦酸盐类药物,能抑制破骨细胞活性,减少骨吸收。这类药物对消化道有副作用,服药方法要求较多,因而,有消化道疾病的患者及长期卧床患者不适合使用。近来又有一种唑来膦酸药物,能抑制破骨细胞活性,减少骨吸收。该药物一年只需用药一次,每次5毫克/支,静脉滴注使用方便,没有胃肠道刺激作用。起效也较快,3个月后各项检查指标提示能比较明显地改善骨质疏松。椎体成形术后的康复治疗是一个综合的、长期的过程。由骨质疏松造成脊柱骨折的患者,更要做好康复治疗,注重针对骨质疏松的后续治疗,可以提高患者的生活质量,为患者带来健康与快乐。 ——发表于《大众医学》 2010年第7期
经皮椎体成形术,是指经皮通过椎弓根或椎弓外根外向椎体内注入骨水泥以达到增加椎体强度和稳定性,防止塌陷,缓解疼痛,甚至部分恢复椎体高度为目的的一种微创脊椎外科技术。椎体成形术的操作要点为经皮穿刺植入管道,向椎体内注入医用骨水泥,能够早期止痛、支撑强化骨折椎体,改善老年患者的生活质量,使患者很快恢复下床活动及功能锻炼,免除老年人久卧后出现的坠积性肺炎、下肢深静脉血栓等并发症。椎体成形术的有点如下:1、经皮穿刺无需开放性手术,创伤小,将穿刺针插入椎体即可;2、安全性高,我科每年约开展200例椎体成形术,治疗过程中暂时无1例出现神经损伤、血管栓塞及其余严重并发症发生;3、疗效肯定,患者术后即刻或几天内腰背痛症状明显减轻或消失,并且疗效可长期维持。术前护理1、心理护理:大多数病人及家属对PVP缺乏了解,加之一般病人年龄较大,对手术耐受力差,普遍存在紧张、焦虑、恐惧等不良情绪,护士应主动介绍手术方法、注意事项、术后效果并给与心理疏导,使病人消除顾虑,积极配合各项术前检查,愉快接受手术。2、饮食护理:术前宜进食清淡、易吸收食物。2、体位训练:手术中常采用俯卧位,故术前因开始体位训练,如果无法耐受,可及时与医师沟通。3、生命体征监测:应常规监测T、P、R、BP等,如BP过高,应及时通知医师,以便及时用药或取消手术,遵医嘱给予术前用药。术后护理1.心理护理:护士应主动介绍手术方法、术后注意事项、术后效果并给与心理疏导。2.饮食护理:指导患者术后科学的饮食方法,如进食高热量、高蛋白、丰富纤维素、维生素、易消化饮食。禁食用一些易引发骨质疏松的食物如咖啡、碳酸饮料等。3、疼痛护理: 由于手术时间短、切口小,骨水泥加固病变椎体后有很好的镇痛作用,故手术后大部分可耐受术后疼痛。若无法耐受,可给与镇痛药物,如镇痛泵、非甾体类药物、非阿片类镇痛药等。4、体位:术后卧床6-12个小时,可采取仰卧或俯卧,以利于注入椎体的骨水泥进一步发生聚合反应,以完全硬化,达到最大强度,减少并发症及穿刺部位出血。5、专科病情观察:密切观察生命体征,尤其是血压,椎体成形所用的骨水泥注入椎体后使动脉压一过性下降的作用,骨水泥的化学名为聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA),动脉血压一过性下降可能与PMAA的单体或聚合体被吸收入血循环有关。6并发症:(1)骨水泥外渗:观察胸腰部疼痛程度及双下肢感觉、活动、大小便情况等。若患者出现双下肢感觉麻木、活动障碍及胸腰部疼痛加剧,即报告医师,作相应的处理。(2)肺栓塞:因骨水泥微小颗粒进入椎体静脉窦形成了栓子,进入肺循环而造成肺栓塞,应严密观察呼吸情况。若患者突发胸闷、咳嗽、青紫、呼吸急促或呼吸困难,应及时报告医生处理。7、术后给予抗炎治疗,观察伤口有无红肿、渗出,及时进行伤口的消毒和敷料更换,预防穿刺部位感染。术后康复指导1、术后嘱患者卧床休息6-12个小时,可采取仰卧或俯卧,以利于注入椎体的骨水泥进一步发生聚合反应,以完全硬化,达到最大强度,减少并发症及穿刺部位出血。2、由于经皮椎体成形术对病椎引起的局部疼痛止痛效果好,可以说达到“立竿见影”的程度。术后6-12小时大部分患者的疼痛可以基本缓解,可鼓励患者进行早期的功能锻炼。3、术后24小时内,可佩戴腰围下床活动,起床早期要防止突然坐起引起头晕、心悸等不适。4、术后活动时间根据患者耐受情况而定,循序渐进,不可操之过急,注意安全,防止滑倒。5、术后功能锻炼:(1)第1-3天:术后早期直腿抬高锻炼,时防止神经根粘连的有效措施。(2)4-7天,增加屈膝、屈髋的被动活动,以增加双下肢肌肉力量,循序渐进的进行。(3)第7天,腰背部伤口愈合良好,损伤软组织基本愈合,即可开始腰背部的锻炼。开始用五点式,熟练掌握后,再改为三点式,1-2周后改为飞燕式。(五点式腰背肌功能锻炼)(脊柱伸展训练)出院指导1、患者出院如需远途乘车返回时,最好取侧卧位,若条件限制只能坐位返回时,必须戴腰围保护。2、床垫最好选择卧硬板软床垫,起床前先戴上腰围,躺下后再脱腰围。3、恢复期禁止负重及弯。
问:本人62岁,去年12月从楼梯上滚下,导致“椎体压缩性骨折,骨性椎管破裂,部分小骨片压迫硬膜囊”,能抬腿,脚趾能动,咳嗽时腰部疼痛,躺着不疼。有的医院说要动手术,有的要我保守治疗。我采纳了保守治疗,目前一直平卧板床,但睡不好觉。我就尽量采取一条线朝左、右侧翻身,是否可以?听说平卧腰部要垫一个枕,是否有必要?我要躺多长时间才可以功能锻炼,多少时间可以下床?读者徐XX答:从这位患者朋友的情况来看,她属于老年骨质疏松性椎体压缩性骨折,这类骨折是老年人常患的脊柱损伤之一,由于骨折多数比较稳定,完全可以采用保守疗法。临床治疗主要是卧硬板床制动,在骨折的腰背部可以垫一软垫,以使腰背保持后伸位。为促使伤病恢复,还可以及时、及早地开展一些康复治疗,一般在伤后3个月以内,以卧床锻炼为主。以增加腰背部肌力,恢复脊椎的稳定性。具体方法有: 1.俯卧,用手肘支撑或胸部下垫软枕,头抬起,开始可以时间短一些,以没有加剧疼痛为度,逐步延长至20分钟或半小时,每日可反复多次,但每次不要超过半小时。见图12.保持大便通畅,防治便秘,以防排便时椎管内压力增高。可以吃一些润肠通便的食物,如香蕉、蜂蜜水,多食一些富含纤维素的食物等。3.在进行腰部锻炼的同时,应注意四肢各关节的活动,以预防肢体肌肉废用性萎缩、关节挛缩和骨骼脱钙。例如脚踝关节的用力向上背伸与下踩的活动等(参见下图2),可以有效促进下肢血液循坏,防止下肢血栓形成等并发症。图2 踝关节背伸与下踩动作练习4.有条件的,压缩椎体局部还可以应用一些物理治疗的方法,可以快速缓解疼痛,促进病变椎体愈合。5.药物治疗:本病的病因一方面是外伤(楼梯上滚下),另一方面是骨质疏松,62岁女性,所以药物治疗应针对骨质疏松,而不是单纯止痛。此时如果单纯用止痛药是无效的。伤后3个月以后,可以逐步在腰围保护下离床直立,慢慢可以短距离步行,此时仍然要注意的是,尽量避免弯腰负重,特别是不能单手提重物。由于压缩性骨折常常合并椎间盘损伤,例如腰椎间盘膨出或突出等,所以,各种增加腰椎间盘压力的活动,应尽可能避免。总之,脊柱压缩性骨折所属涉及的椎体位置不同,压缩的椎体数量不同,个体压缩的轻重程度不同,还需要给予药物治疗配合,特别是疼痛严重的患者,不能盲目使用止痛药物。为避免误区,建议患者应去正规医院康复科就诊,以获取符合个体病情的个体化康复方案,以免耽误病情。本文系王颖医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
DistalRadiusFractures(BrokenWrist)桡骨远端骨折(腕关节骨折) 广东省中医院骨科 许树柴 转摘并编辑Theradiusisthelargerofthetwobonesoftheforearm.Theendtowardthewristiscalledthedistalend.Afractureofthedistalradiusoccurswhentheareaoftheradiusnearthewristbreaks.桡骨是前臂两根骨头中较长的一根骨头,其靠近腕关节末端的部位通常被称之为桡骨远端。当靠近腕关节的区域发生损伤时,往往会出现桡骨远端骨折。Distalradiusfracturesareverycommon.Infact,theradiusisthemostcommonlybrokenboneinthearm.桡骨远端骨折十分常见。实际上,桡骨骨折是手臂最常见的骨折。 Description 描述Adistalradiusfracturealmostalwaysoccursabout1inchfromtheendofthebone.Thebreakcanoccurinmanydifferentways,however.桡骨远端骨折通常发生在桡骨末端上大概1英寸处,导致其损伤的形式有很多种。OneofthemostcommondistalradiusfracturesisaCollesfracture,inwhichthebrokenfragmentoftheradiustiltsupward.Thisfracturewasfirstdescribedin1814byanIrishsurgeonandanatomist,AbrahamColles--hencethename"Colles"fracture.其中最常见的桡骨远端骨折称为克雷斯骨折,其特征为骨折块向上移位。1814年,一位爱尔兰骨科医生、解剖学家亚伯拉罕克雷斯首先报道了克雷斯骨折,因此这类型的骨折被命名为克雷斯骨折。·Intra-articularfracture.Afracturethatextendsintothewristjoint.("Articular"means"joint.")·关节内骨折。骨折线延伸到腕关节内。·Extra-articularfracture.Afracturethatdoesnotextendintothejointiscalledanextra-articularfracture.·关节外骨折。骨折线没有延伸到腕关节内。·Openfracture.Whenafracturedbonebreakstheskin,itiscalledanopenfracture.Thesetypesoffracturesrequireimmediatemedicalattentionbecauseoftheriskforinfection.·开放性骨折。当骨折块穿破皮肤时,称之为开放性骨折。这类型的骨折需要进行紧急医疗处理,防止创口发生感染。·Comminutedfracture.Whenaboneisbrokenintomorethantwopieces,itiscalledacomminutedfracture.·粉碎性骨折。当骨头块超过两块以上时,可以称之为粉碎性骨折。Itisimportanttoclassifythetypeoffracture,becausesomefracturesaremoredifficulttotreatthanothers.Intra-articularfractures,openfractures,comminutedfractures,anddisplacedfractures(whenthebrokenpiecesofbonedonotlineupstraight).aremoredifficulttotreat,forexample.对骨折类型进行分类十分重要,因为有些类型的骨折相对其他类型治疗起来比较难。例如,关节内骨折,开放性骨折,粉碎性骨折以及脱位骨折(骨折两端对位、对线不良)。Sometimes,theotherboneoftheforearm(theulna)isalsobroken.Thisiscalledadistalulnafracture.有时候,前臂另外一根骨头(尺骨)也断了,通常称之为尺骨远端骨折。 桡骨远端骨折保守治疗与手术治疗示意图,许树柴与广东省的几个创伤骨科专家在一起。 Cause 原因Themostcommoncauseofadistalradiusfractureisafallontoanoutstretchedarm.导致桡骨远端骨折最常见的原因是摔倒时手臂伸展撑地。Osteoporosis(adisorderinwhichbonesbecomeveryfragileandmorelikelytobreak)canmakearelativelyminorfallresultinabrokenwrist.Manydistalradiusfracturesinpeopleolderthan60yearsofagearecausedbyafallfromastandingposition.骨折疏松症(一种代谢紊乱引起的骨头松脆易于骨折)的病人即使一个小摔倒也可以导致腕关节损伤。大多数超过60岁的老年患者通常是由于站立位的一个摔倒所引起的桡骨远端骨折。Abrokenwristcanhappeneveninhealthybones,iftheforceofthetraumaissevereenough.Forexample,acaraccidentorafalloffabikemaygenerateenoughforcetobreakawrist.如果患者遭受到严重的创伤暴力,即使是健康的骨骼也会发生腕关节损伤。例如,一起车祸或者从自行车上摔下来可以产生足够大的暴力损伤腕关节。Goodbonehealthremainsanimportantpreventionoption.Wristguardsmayhelptopreventsomefractures,buttheywillnotpreventthemall.健康的骨骼需要一些预防措施来维持。护腕可以保护腕关节,预防一些骨折的发生,但并不能避免全部。 Symptoms 症状Abrokenwristusuallycausesimmediatepain,tenderness,bruising,andswelling.Inmanycases,thewristhangsinanoddorbentway(deformity).腕关节骨折通常会导致疼痛,压痛,血瘀以及肿胀。在大多数情况下,腕关节骨折后保持奇怪的或者屈曲的姿势(畸形)。 DoctorExamination 医生检查Iftheinjuryisnotverypainfulandthewristisnotdeformed,itmaybepossibletowaituntilthenextdaytoseeadoctor.Thewristmaybeprotectedwithasplint.Anicepackcanbeappliedtothewristandthewristcanbeelevateduntiladoctorisabletoexamineit.如果受伤部位不是特别的疼痛,并且腕关节不变形,可以等到隔天去门诊看医生。医生可能会使用夹板对受伤部位进行保护。而在医生进行检查前患者可以用冰包在腕关节部位进行敷贴,也可以抬高腕关节以便于消肿。Iftheinjuryisverypainful,ifthewristisdeformedornumb,orthefingersarenotpink,itisnecessarytogototheemergencyroom.如果受伤部位十分疼痛,腕关节变形或者感觉麻木,手指颜色苍白,此时应立即前往急诊室就诊。Toconfirmthediagnosis,thedoctorwillorderx-raysofthewrist.X-raysarethemostcommonandwidelyavailablediagnosticimagingtechnique.X-rayscanshowiftheboneisbrokenandwhetherthereisdisplacement(agapbetweenbrokenbones).Theycanalsoshowhowmanypiecesofbrokenbonethereare.为了确诊,医生将会建议患者拍腕关节X片。X片是最常见的、应用十分广泛的影像诊断技术,它可以显示骨头是否骨折以及是否移位(骨折端的间隙),同时可以显示里面有多少骨折块。Treatment 治疗Treatmentofbrokenbonesfollowsonebasicrule:thebrokenpiecesmustbeputbackintopositionandpreventedfrommovingoutofplaceuntiltheyarehealed.骨折治疗遵循以下基本原则:必须对移位的骨折块进行复位,在骨折端愈合之前防止其移位。Therearemanytreatmentoptionsforadistalradiusfracture.Thechoicedependsonmanyfactors,suchasthenatureofthefracture,yourageandactivitylevel,andthesurgeon'spersonalpreferences.桡骨远端骨折有很多治疗方法。其治疗的选择主要根据以下几种因素:如骨折的类型,患者的年龄以及活动水平,还有骨科医生的个人偏好。NonsurgicalTreatment 非手术治疗Ifthebrokenboneisinagoodposition,aplastercastmaybeapplieduntiltheboneheals.如果骨折部位保持稳定,没有发生移位,医生将在骨折部位打上石膏进行制动,直到骨折端愈合。Iftheposition(alignment)ofyourboneisoutofplaceandlikelytolimitthefutureuseofyourarm,itmaybenecessarytore-alignthebrokenbonefragments."Reduction"isthetechnicaltermforthisprocessinwhichthedoctormovesthebrokenpiecesintoplace.Whenaboneisstraightenedwithouthavingtoopentheskin(incision),itiscalledaclosedreduction.如果骨折端发生了移位,很有可能会限制患肢的活动,那么必须对骨折块进行复位。通常医生会移动骨折块,将其恢复到原来的位置,而这个过程所采用的技术我们称之为复位。在这过程中如果没有打开皮肤进行复位,我们又称之为闭合复位。Aftertheboneisproperlyaligned,asplintorcastmaybeplacedonyourarm.Asplintisusuallyusedforthefirstfewdaystoallowforasmallamountofnormalswelling.Acastisusuallyaddedafewdaystoaweekorsolater,aftertheswellinggoesdown.Thecastischanged2or3weekslaterastheswellinggoesdownmore,causingthecasttoloosen.当骨折端对位、对线良好后,将对患肢打上石膏或是进行夹板固定。使用夹板技术在前几天的时间里可以允许患肢存在一定程度的肿胀。而石膏固定技术通常在患肢消肿后几天或者一个星期才选择使用。石膏固定后2-3周后,由于患肢逐渐消肿,将会导致石膏松动。Dependingonthenatureofthefracture,yourdoctormaycloselymonitorthehealingbytakingregularx-rays..Ifthefracturewasreducedorthoughttobeunstable,x-raysmaybetakenatweeklyintervalsfor3weeksandthenat6weeks.X-raysmaybetakenlessoftenifthefracturewasnotreducedandthoughttobestable.根据骨折的类型,医生将会建议患者定期拍X片以便于密切观察骨折端的愈合情况。如果骨折端不够稳定,愈合时间缓慢,患者需每隔3周拍一次X片。如果骨折端稳定,愈合时间没有发生延迟,那么患者可以隔更长的时间拍一次X片。Thecastisremovedabout6weeksafterthefracturehappened.Atthatpoint,physicaltherapyisoftenstartedtohelpimprovethemotionandfunctionoftheinjuredwrist.石膏拆除时间为骨折发生6周后,拆除掉石膏后将进入下一个恢复阶段,此时物理治疗师开始帮助患者逐渐改善腕关节的活动功能。SurgicalTreatment 手术治疗Sometimes,thepositionoftheboneissomuchoutofplacethatitcannotbecorrectedorkeptcorrectedinacast.Thishasthepotentialofinterferingwiththefuturefunctioningofyourarm.Inthiscase,surgerymayberequired.有时候,骨折端发生明显的移位,使用石膏固定很难矫正过来,而且很有可能会影响到日后手臂的活动功能,此时骨科医生将会建议进行手术治疗。 Procedure.Surgerytypicallyinvolvesmakinganincisiontodirectlyaccessthebrokenbonestoimprovealignment(openreduction). 步骤。手术过程经常会先切开一个口,让医生能够直接触及骨折部位,然后对其进行复位(开放复位)。Dependingonthefracture,thereareanumberofoptionsforholdingtheboneinthecorrectpositionwhileitheals:根据骨折类型,可以选择合适的手术方法使之正确复位以及愈合。·Cast·石膏固定·Metalpins(usuallystainlesssteelortitanium)·金属钉固定(通常为不锈钢或者是金属钛)·Plateandscrews·钢板螺钉固定·Externalfixator(astabilizingframeoutsidethebodythatholdsthebonesintheproperpositionsotheycanheal)·外固定支架(固定在患肢部位外边的一个稳定支架,维持骨折端良好对位,可以使之愈合)·Anycombinationofthesetechniques·综合使用以上各种技术Openfractures.Surgeryisrequiredassoonaspossible(within8hoursafterinjury)inallopenfractures.Theexposedsofttissueandbonemustbethoroughlycleaned(debrided)andantibioticsmaybegiventopreventinfection.Eitherexternalorinternalfixationmethodswillbeusedtoholdthebonesinplace.Ifthesofttissuesaroundthefracturearebadlydamaged,yourdoctormayapplyatemporaryexternalfixator.Internalfixationwithplatesorscrewsmaybeutilizedatasecondprocedureseveraldayslater.开放性骨折。开放性骨折的患者需要进行手术治疗,其治疗时间越快越好(在骨折后8小时内)。首先必须对暴露的软组织以及骨头进行清创,并给予抗生素预防感染。然后可以选择外固定或者内固定的手术方法对骨折端进行固定。如果骨折部位周围的软组织受损严重,医生将会使用外固定支架临时固定骨折端。几天后将进行第二个步骤,医生使用钢板或者螺钉替换外固定支架对骨折部位进行内固定。Recovery 康复Becausethekindsofdistalradiusfracturesaresovariedandthetreatmentoptionsaresobroad,recoveryisdifferentforeachindividual.Talktoyourdoctorforspecificinformationaboutyourrecoveryprogramandreturntodailyactivities.由于桡骨远端骨折有各种各样的类型,其治疗方法也有好几种,对于不同类型的骨折以及治疗方法,其康复过程也不尽相同。你应和你的主刀医生商量,让他设计一个适合你的康复疗程,以利于你重返日常活动。PainManagement 缓解疼痛Mostfractureshurtmoderatelyforafewdaystoacoupleofweeks.Manypatientsfindthatusingice,elevation(holdingtheirarmupabovetheirheart),andsimple,non-prescriptionmedicationsforpainreliefareallthatareneededtorelievepain.大多数骨折疼痛会持续几天至两三周。许多患者发现采取冰敷,抬高患肢(抬高他们的手臂,使之高过于心脏),服用止痛的非处方药物可以帮助他们缓解疼痛。Yourdoctormayrecommendcombiningibuprofenandacetaminophentorelievepainandinflammation.Thecombinationofbothmedicationsismuchmoreeffectivethaneitheronealone.Ifpainissevere,patientsmayneedtotakeaprescription-strengthmedication,oftenanarcotic,forafewdays.你的医生会建议你服用布洛芬和对乙酰氨基酚缓解疼痛以及炎症,同时服用这两种药物可以产生更好的疗效。如果疼痛十分剧烈,患者往往需要服用处方药物,例如麻醉剂,持续服用数天。CastandWoundCare 石膏以及伤口护理Insomecases,originalcastswillbereplacedbecauseswellinghasgonedownsomuchthatthecastbecomesloose.Thelastcastisusuallyremovedafterabout6weeks.在某些情况下,由于患肢消肿后石膏会松动,所以需要对石膏进行更换。大约6周后可以对石膏进行拆除。Duringhealing,castsandsplintsmustbekeptdry.Aplasticbagoverthearmwhileshoweringshouldhelp.Ifthecastdoesbecomewet,itwillnotdryveryeasily.Ahairdryeronthecoolsettingmaybehelpful.在恢复过程中,石膏或者夹板必须保持干燥。当你洗澡时在手臂上套上一个塑料袋,可以防止其被水淋湿。如果石膏潮湿了,它将很难变干,除非在一个凉爽的环境里使用吹风机烘干。Mostsurgicalincisionsmustbekeptcleananddryfor5daysoruntilthesutures(stitches)areremoved,whicheveroccurslater.大多数手术切口5天内或者在拆线前必须保持干净、干燥。PotentialComplications 潜在并发症Aftersurgeryorcasting,itisimportantthatyouachievefullmotionofyourfingersassoonaspossible.Ifyouarenotabletofullymoveyourfingerswithin24hoursduetopainand/orswelling,contactyourdoctorforevaluation.手术后或者石膏固定后,你应尽快检查手指的活动功能。如果在24小时之内由于疼痛或者肿胀你的手指不能够完全移动,应立即联系医生进行诊查。Yourdoctormayloosenyourcastorsurgicaldressing.Insomecases,workingwithaphysicaloroccupationaltherapistwillberequiredtoregainfullmotion.医生将会松开石膏或者手术敷料。有时候,遵循一位物理治疗师或者职业治疗师进行康复锻炼可以帮助你恢复手指的活动功能。UnrelentingpainmaybeasignofComplexRegionalPainSyndrome(ReflexSympatheticDystrophy)whichmustbetreatedaggressivelywithmedicationornerveblocks.持续的疼痛可能提示出现复合型局部疼痛综合征(反射性交感神经萎缩症),那么必须对其进行紧急处理,可以使用药物治疗,也可以对其神经进行阻断。RehabilitationandReturntoActivity 康复以及恢复正常活动Mostpeopledoreturntoalltheirformeractivitiesafteradistalradiusfracture.Thenatureoftheinjury,thekindoftreatmentreceived,andthebody'sresponsetothetreatmentallhaveanimpact,sotheanswerisdifferentforeachindividual.大多数桡骨远端骨折患者康复后能够进行所有日常活动。其康复所需的时间受骨折类型、治疗方法以及身体对治疗的反应所影响,所以每一个患者的康复时间并不相同。Almostallpatientswillhavesomestiffnessinthewrist.Thiswillgenerallylesseninthemonthortwoafterthecastistakenofforaftersurgery,andcontinuetoimproveforatleast2years.Ifyourdoctorthinksitisneeded,youwillstartphysicaltherapywithinafewdaystoweeksaftersurgery,orrightafterthelastcastistakenoff.几乎所有的患者其腕关节会有些僵硬,但在手术后或者拆除石膏后一到两个月将会逐渐减轻,至少在两年内会持续地改善。如果医生认为这是必要的话,他会建议你在手术后数天至数周内,或者拆除石膏后开始进行物理治疗。Mostpatientswillbeabletoresumelightactivities,suchasswimmingorexercisingthelowerbodyinthegym,within1to2monthsafterthecastisremovedorwithin1to2monthsaftersurgery.Vigorousactivities,suchasskiingorfootball,mayberesumedbetween3and6monthsaftertheinjury.大多数患者在拆除石膏后或者手术后1至2个月内可以进行轻微的活动,如游泳或者在健身房锻炼下身。受伤后3至6个月内可以进行剧烈的活动,如滑冰或者踢足球。Long-TermOutcomes 远期疗效Recoveryshouldbeexpectedtotakeatleastayear.康复至少需要一年的时间。Somepainwithvigorousactivitiesmaybeexpectedforthefirstyear.Someresidualstiffnessoracheistobeexpectedfor2yearsorpossiblypermanently,especiallyforhigh-energyinjuries(suchasmotorcyclecrashes),inpatientsolderthan50yearsofage,orinpatientswhohavesomeosteoarthritis.However,thestiffnessisusuallyminorandmaynotaffecttheoverallfunctionofthearm.第一年进行剧烈的活动如果受伤部位有些疼痛是可预料的。特别是对于高能量损伤的患者,年龄超过50岁,或者其患有骨性关节炎,在两年内或者更长的时间其受伤部位有些僵硬甚至疼痛也是可预料的。然而,僵硬程度很小并且不会影响到手臂的整体活动功能。Finally,osteoporosisisafactorinmanywristfractures.Ithasbeensuggestedthatpeoplewhohaveawristfractureshouldbetestedforboneweakness,especiallyiftheyhaveotherriskfactorsforosteoporosis.Askyourdoctoraboutosteoporosistesting.最后,许多腕关节骨折是由于骨质疏松症所引起的。所以必须建议腕关节骨折的患者检查其骨质,特别要检查他们是否有引起骨质疏松的危险因素。可以咨询一下医生有关骨质疏松症的检查。
一:要知道什么是桡骨远端骨折?桡骨远端骨折非常常见,约占平时骨折的1/10。多见于老年妇女,青壮年发生均为外伤暴力较大者。骨折发生在桡骨远端2~3cm范围内。常伴桡腕关节及下尺桡关节的损坏。二:分类:1.伸直型骨折(Colles骨折)最常见,多为间接暴力致伤。1814年由A.Colles详加描述。跌倒时腕关节处于背伸及前臂旋前位、手掌着地,暴力集中于桡骨远端松质骨处而引起骨折。骨折远端向背侧及桡侧移位。儿童可为骨骺分离;老年人由于骨质疏松,轻微外力即可造成骨折且常为粉碎骨折,骨折端因嵌压而短缩。粉碎骨折可累及关节面或合并尺骨茎突撕脱骨折及下尺桡关节脱位。2.屈曲型骨折(Smith骨折)较少见,由R.W.Smith在1874年首次描述。骨折发生原因与伸直型骨折相反,故又称反Colles骨折。跌倒时手背着地,骨折远端向掌侧及尺侧移位。3.巴尔通骨折(Barton骨折)系指桡骨远端关节面纵斜型骨折,伴有腕关节脱位者。由J.R.Barton1838年首次描述。跌倒时手掌或手背着地,暴力向上传递,通过近排腕骨的撞击引起桡骨关节面骨折,在桡骨下端掌侧或背侧形成一带关节面软骨的骨折块,骨块常向近侧移位,并腕关节脱位或半脱位。三.临床表现:受伤后表现为:腕部肿胀、压痛明显,手和腕部活动受限。伸直型骨折有典型的餐叉状和枪刺样畸形,尺桡骨茎突在同一平面,直尺试验阳性。屈曲型骨折畸形与伸直型相反。注意正中神经有无损伤。四.诊断:可行X片检查以明确诊断:X片可清楚显示骨折及其类型。伸直型者桡骨骨折远端向背桡侧移位,关节面掌侧及尺侧倾斜角度变小、消失,甚至反向倾斜。桡骨远骨折端与近侧相嵌插,有的合并尺骨茎突骨折及下尺桡关节分离。屈曲型骨折桡骨远端向掌侧移位。对轻微外力致伤的老年患者应做骨密度检查,以了解骨质疏松情况。五.并发症:1.正中神经损伤;迟发性伸拇肌腱断裂;骨折不愈合等。2.骨折涉及关节面易出现创伤性关节炎、关节僵硬等;3.感染:主要见于开放性骨折。与受伤后创口暴露时间长、清创不彻底及软组织损伤严重有关。六.治疗:1.无移位的骨折用小夹板或者石膏固定腕关节于功能位3~4周。2.有移位的伸直型骨折或屈曲型骨折多可手法复位成功。伸直型骨折,非粉碎性未累及关节面者,常采用牵抖复位法;老年患者、粉碎骨折、累及关节面者,常采用提按复位法。复位后,保持腕关节掌屈及尺偏位,石膏或外固定架固定4周。屈曲型骨折纵向牵引后复位方向相反,复位后,腕关节背屈和旋前位固定4周。固定后即拍X线片检查对位情况外,1周左右消肿后需拍片复查,如发生再移位应及时处理。3.粉碎性骨折复位困难或复位后不易维持者(如巴尔通骨折),常需手术复位,克氏针、螺丝钉或T形钢板内固定。4.合并症处理骨折畸形连接导致功能障碍者,应手术纠正畸形及内固定。下尺桡关节脱位影响前臂旋转者,可切除尺骨小头。合并正中神经损伤,观察3个月不恢复者,应探查松解神经,并修平突出的骨端。迟发性伸拇肌腱断裂者,应去除骨赘、修复肌腱。骨质疏松者应给予相应治疗,以防止其他严重骨折(如股骨颈骨折)合并症的发生。5.功能锻炼骨折固定期间要注意肩、肘及手指的活动锻炼。尤其老年人,要防止肩关节僵硬。(一)功能锻炼基本原则:须以保持骨折对位促进骨折愈合,以及关节活动功能的恢复防止畸形为前提。树立战胜伤残的信心,调整最佳心里状态,掌握正确的锻炼方法及意义。功能锻炼从骨折整复后即开始进行锻炼,且贯穿于全部疗程之中。活动的次数及幅度要根据骨折的临床过程及稳定程度,增加活动的次数应循序渐进,运动幅度应由小到大,持重由轻到重(特别说明:4周后方可开始持重),动作协调,对称平衡,要避免引起骨折端旋转、分离、成角的活动及有害剪力。(二)桡骨远端功能锻炼方法:固定初期,必须知道功能锻炼的必要性和骨折可能发生的并发症以及并发症的预防办法,要高度重视。1.骨折早期(伤后第1天~2周):在骨折复位后即可做2个动作:用力握拳、伸直并张开五指,以锻炼指间关节和掌指关节活动及锻炼前臂肌肉的主动收缩。此期做好功能锻炼对消肿很有帮助!对老年患者应特别强调肩关节活动的重要性,在伤后3天即应进行锻炼肩关节的前屈、后伸、内收、外旋、环转活动以防止肩手综合症的发生。注意观察指端血运及浅感觉变化,期间注意绑带的松紧度,过松过紧均需及时找医生调整以避免骨折移位!!复查X光片。 2.骨折中期(即伤后3~4周):骨痂逐步生成并逐渐成熟,局部肿胀消失,复查X光片见骨折已接近临床愈合,在早期功能锻炼的基础上,开始进行腕关节背伸和桡侧偏斜活动,前臂旋转活动的练习,要循序渐进,逐步增加活动度,以免骨折再移位。满4周时解除夹板(儿童3周即可)。3.骨折后期(骨折4周以后):后期骨折已达到临床愈合标准,外固定已解除,要针对病人不同情况进行指导,尤其是腕、肘关节的活动度,对于关节功能有不同程度障碍者,要进行充分的练习,亦可使用中药外洗舒筋活络促进康复。此期做好功能锻炼对防止肌腱粘连很有帮助!下面附上笔者最近治疗的典型病例,均为手法一次复位成功,避免反复调整之苦: 正骨八法 手摸心会、拔伸牵引 旋转屈伸、提按端挤 摇摆触碰、夹挤分骨 折顶回旋、按摩推拿