孙成丰医生的科普号

经常有病人或家属咨询有关脑积水的问题，但由于门诊时间有限，根本无时间详细解释，现将该疾病知识及常见问题做一总结。由于平时忙于手术，时间有限，将逐步完善这篇介绍。脑积水概念通俗的说，脑和脊髓如同豆腐脑一样，是养在水（脑脊液）中的。脑和脊髓由颅骨和脊椎骨保护，颅骨和脊椎骨分别形成颅腔和椎管，两者相连通，在脑和脊髓周围充满了脑脊液（脑脊液主要成分是水，外观和清水完全一样，清澈透明）。脑脊液不是“一潭死水”，而是不断被产生与吸收、保持动态的平衡的“活水”（每天产生约500ml），维持颅腔和椎管内一定的压力水平，其压力水平过高（高颅压）或过低（低颅压）都会对脑和脊髓组织造成不同程度的损害，及时的恢复适当的压力水平可使损害恢复，但严重的损害将难以恢复，甚至造成死亡。正常的脑脊液压力水平：成人为80-180mm水柱，儿童为50-100mm水柱。超过200mm水柱为高颅压。脑脊液压力的测量一般是通过腰椎穿刺到椎管内测得(椎管内脑脊液与颅内脑脊液是连通的)脑脊液的循环主要过程：在脑室系统内从动脉血管经脉络丛组织不断产生，经过脑室出口流到蛛网膜下腔（脑表面和颅骨之间的腔隙，脊髓表面和椎骨之间的腔隙），再通过蛛网膜颗粒吸收到静脉血管，如此不断循环，保持脑脊液成分的更新。下面的左侧为模式图，右侧为磁共振矢状位的剖面图（脑脊液循环具体途径：脑室内脉络丛产生依次从侧脑室、室间孔、三脑室、导水管、四脑室，四脑室出口、蛛网膜下腔、矢状窦静脉血管）在上述的脑脊液循环途径中任一环节发生阻塞，导致颅腔和椎管内脑脊液过多，即是脑积水。由于颅腔和椎管是骨性组织形成的密闭腔隙，其容积在成人是不变的，过多的脑脊液积聚在其这个密闭腔隙中必然对脑和脊髓组织造成压迫，从而导致脑和脊髓组织受压出现损害，最主要表现为脑损害。临床表现急性发展：头痛伴有恶心呕吐，继续发展导致意识不清，发生昏迷。慢性发展：症状比较复杂，特别是疾病早期，由于症状不典型，非常容易被误诊。脑部症状：常见的有慢性反复发作的头痛、头晕、头昏、记忆力下降，学生学习成绩下降、视物模糊，视物重影，喜欢睡觉，行走不稳，尿失禁，精神失常，癫痫，晕倒等胃肠道症状：反复恶心，呕吐，食欲下降等。影像检查：1.头颅ct2.头颅磁共振脑积水在影像检查上主要表现为脑室系统扩大。脑室系统包括左、右侧脑室，三脑室，四脑室（见下图）。左侧为正常人脑室系统大小，箭头所指黑色部分为脑室内脑脊液，右图为一动脉瘤蛛网膜下腔出血病人，动脉瘤介入栓塞之后出现迟发性脑积水（脑室系统明显扩大）脑积水常见名称1.梗阻性脑积水：由脑室系统阻塞导致，如脑室出口炎症粘连、脑室内肿瘤阻塞出口，脑室出口周围病变压迫脑室出口等。常见肿瘤:四脑室肿瘤（室管膜瘤，髓母细胞瘤，脉络丛乳头状瘤），侧脑室肿瘤（室管膜瘤，脑膜瘤，中枢神经细胞瘤），脑室外肿瘤如松果体区肿瘤，胶质瘤，听神经瘤等。2.交通性脑积水（吸收障碍性脑积水）：脑室系统内无阻塞，在四脑室出口以外的蛛网膜下腔阻塞。常见原因脑内感染之后，颅脑外伤后、颅脑手术后（如脑出血，脑肿瘤，动脉瘤术后）。特别是颅脑外伤手术后或脑出血术后容易发生，多发生在外伤、出血或手术之后1个月，甚至更长时间。经常是病人手术后开始恢复很好，过一段时间之后病人情况在无明显原因下又变差，这往往是迟发性的脑积水发生导致，应该及时去医院复查头颅磁共振或头颅ct明确。3.正常压力性脑积水（简称“正压性脑积水”，或称“常压性脑积水”）：由于腰穿测脑脊液的压力不高，和正常人一样，故名。常见于中老年人，很多人原因不明，交通性脑积水也经常有测压力不高的，也属于正常压力性脑积水。典型的表现为精神异常或智力下降，行走不稳，尿失禁（特别是夜间容易把尿液搞到裤子上）。常见的表现为慢性的时好时坏的头痛或头晕，视力逐渐下降，可以伴有恶心或呕吐。脑积水治疗方法1.去除病因：如脑室肿瘤阻塞引起的脑积水，在切除脑室肿瘤后，梗阻自然解除。2.脑室腹腔分流术：适用于术后交通性脑积水，正常压力性脑积水，四脑室出口粘连或三脑室出口阻塞引起的梗阻性脑积水。使用一根管子埋藏在皮下，从侧脑室引流到腹腔，由腹腔吸收脑脊液。为脑积水最常用的治疗方法(将在另一文章具体介绍)。3.三脑室底部造瘘术：特别适用于四脑室出口粘连或三脑室出口阻塞引起的梗阻性脑积水。是使用脑室镜（神经内窥镜）在三脑室底部做一出口使脑脊液进入蛛网膜下腔。如有问题，请来我门诊咨询，或通过本网站咨询，但不要在下面的评论里提出咨询，因为评论内容不能及时提醒给我。常见问题：由于脑积水可导致患者意识昏迷，进食差等情况，经常有患者家属在术前担心患者手术耐受力，其实担心是多余的，因为脑积水导致的状况差，根源是脑积水，脑积水不解决，患者状况只会愈来愈差，最终导致死亡，只有解决了脑积水，患者才可能变好！其实脑积水手术本身创伤很小！本文系夏成雨医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

查出了脑动脉瘤，该如何治疗呢？两个字：手术。简单说就是通过手术把这个动脉壁上的鼓包给封闭，不再让血流进入鼓包，从而防止动脉瘤的破裂。手术方式有两种。第一种是开颅夹闭术。根据脑动脉瘤的部位，神经外科医生选择相应的开颅手术入路，显微镜下暴露脑动脉瘤，用特制的钛合金动脉瘤夹夹闭动脉瘤颈部（如图3所示）。图3 脑动脉瘤开颅夹闭术示意图这种治疗方法主要适用于：（1）病人的身体素质较好，能承受开颅手术，Hunt-Hess分级（Hunt-Hess分级法如图4）I~Ⅲ级的病人；（2）CT检查有颅内血肿，有占位效应，或已形成脑疝需开颅减压者；（3）开颅操作易暴露的动脉瘤，特别是瘤体较大伴有压迫症状者；（4）介入治疗失败者。图4 动脉瘤性蛛网膜下腔出血Hunt-Hess分级法开颅手术的优点是复发率低，以及对于合并颅内血肿的患者可以同时进行血肿清除。不足在于需要打开颅腔，创伤相对较大，术后恢复时间较长，对于年老、体质差的患者来说风险更大。第二种手术方式就是介入栓塞术。这是一种颅内导管技术，具体操作过程将另题介绍。目前绝大多数患者都适合做介入栓塞手术，特别是具有以下特点的患者：（1）患者年纪比较大，或身体素质较差而不能承受开颅手术的，或Hunt-Hess分级Ⅳ~V级的危重患者；（2）位于颅底或后循环、开颅难以暴露的动脉瘤；（3）多发动脉瘤；（4）开颅夹闭不完全的动脉瘤。介入手术的优点是不需要开颅，损伤小，术后恢复快。缺点是花费高，大动脉瘤术后复发率相对较高。在经济发达的欧洲，多数患者会选择这种更微创、安全性较高的介入治疗方法。大多数的脑动脉瘤通过这两种手术方式都可以获得较好的疗效，具体选择要综合参考多方面的因素，包括脑动脉瘤的部位和解剖特点，患者的年龄和体质情况，以及医生的临床经验和医院的设备条件等。本文系吕明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。