精选
肝血管瘤治疗选择
肝血管瘤(hepatic hemangioma )是最常见的肝脏良性肿瘤之一,系胚胎发育过程中血管发育失常,血管过度发育或分化异常导致的血管畸形(错构瘤),其中以肝海绵状血管瘤(Hepatic cavernous he-mangioma ,HCH )最常见。成人发病率约为0.4% 20. 0%,随着影像检测手段的发展,其检出率日益增多 肿瘤的压迫导致临床症状的产生。腹部症状主要表现为:右上腹部不适感或疼痛,腹胀,压迫胃肠道可致恶心、呕吐,极少数自发破裂或外伤情况下破裂,并发腹腔出血,出现严重腹部症状。全身表现:少数因为巨大血管瘤或肝门部血管瘤对胆道的压迫引起胆道梗阻,出现黄疸。肿瘤内若有血栓形成或坏死可Merritt 致发热、肝衰及全身消耗性凝血(Kasabach-syndrome )等严重并发症。部分患者会出现焦虑症状,主要表现对肿瘤生长的担心、手术风险的恐惧以及治疗花费的顾虑。婴幼儿患者最常见于新生儿期或出生后6个月内,部分可自行消退,无明显残留,而不需要治疗,少部分弥散型具潜在的发生致命并发症的风险,易并发:充血性心力衰竭、消耗性凝血、甲状腺功能减退、暴发性肝衰竭及肝破裂。 2肝血管瘤的临床分型 目前国内外仍无统一的划分标准,但为便于治疗,肝血管瘤通常根据肿瘤的直径、肿瘤数目及有无临床症状来分型。国外文献报道多采用肿瘤的直径4cm 和10cm 来划分界限,而国内多采用肿瘤的直径5cm 和10cm 来划分,对大于10cm 的则称为巨大肝血管瘤,并依据肿瘤的个数可分为孤立、多发及弥散型,其中孤立和多发型较为常见。随着临床病例的增多,仍需更科学、详尽的临床分型,对指导临床治疗具有重要的意义。近年来国内外对肝血管瘤的病因、发病机制、临床和影像学特点、诊断及治疗的研究取得了很大进步,但规范化的治疗标准还缺乏,高级别的临床研究证据亦不多,对于肝血管瘤临床治疗指征界定、风险评估以及治疗方法选择等问题上缺乏统一的认识和标准。因此提高相关专业领域医务人员和患者对肝血管瘤的诊治及认识水平,规范肝血管瘤的临,床诊治,避免一些“过度治疗”甚至使病人身心利益严重受损等情况的出现,可以造福于患者。 3 肝血管瘤的发病机制及临床特点 肝血管瘤发病的确切机制目前仍不太清楚。可能与先天性血管发育异常及后天性内分泌影响有关。先天性血管发育异常通常认为起源于血管内皮细胞的增殖。后天性内分泌对血管瘤的影响主要与激素水平有关,比如经产、怀孕及口服避孕药可使体内雌激素、孕激素水平升高,导致肿瘤生长,这可能与女性发病率较高相关。病理学根据肿瘤含纤维组织多少,分为硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤、毛细血管瘤和海绵状血管瘤等亚型,临床上以海绵状血管瘤最多见。属肝脏良性病变,无明显恶变表现及倾向,通常由肝动脉供血,若同时并存皮肤、其它器官多发血管瘤,则称为血管瘤病。 肝血管瘤的治疗原则及方案选择 由于肝血管瘤的检出率日益增多,其治疗时机及方案的选择是值得重视的问题。明确诊断以后,应首先进行病情评估,确定临床分型;其次把握指征,权衡利弊,避免过度治疗;再次应综合考量,制定方案,应以最小的创伤达到最大的治疗效果为原则。目前,随着技术的进步,肝血管瘤的治疗手 段多种多样,在此,我们对目前的各种治疗方案加以综述,专科医生应根据具体情况,严格把握指针,个体化定制治疗方案。 3.1临床观察(clinical obervation )及药物治疗临床观察适用于所有无持续临床症状及严重合并症的患者,尤其是对肿瘤直径大于5cm 的患者,建议定期复查,若出现持续的腹痛、腹胀等症状及出现并发症并加重时,建议进一步行干预治疗 成功行RFA术的病例,治疗过程安全,治疗效果满意,术后长期随访,出现肿瘤体积缩小,临床症状缓解。在治疗途径的选择上,暂无统一的标准可循,一般根据肿瘤的大小、位置等临床特点来选择,在腔镜或开腹途径下,若同时行肝动脉阻断可减少RFA过程中的出血并增加治疗的有效性。因此对:1、有腹痛等临床症状的巨大肝血管瘤,瘤体位于肝实质内,有经肝实质的进针路径,周围无大血管、胆管及重要脏器,凝血功能良好的患者;2、瘤体增大较快,病人思想负担重的患者;3、不适合手术切除的巨大肝血RFA不失为一种创伤小、管瘤均可行RFA治疗,安全性高的治疗手段。射频术后可能并发一些并发症:包括出血、脓肿形成、胃肠道穿孔、肝功能衰竭、胆管损伤、门静脉血栓、需要引流的血气胸等,发生率在0. 6 8. 9%,烧灼面积过大,时间过久易并发血红蛋白尿,因此术后需密切注意有无出血倾向,坏死组织感染等并发症发生,应积极有效预防和处理血红蛋白尿对机体的损害 手术治疗手术切除 是最早应用于肝血管瘤治疗的根治性手段,手术方式包括:血管瘤剥除,不规则切除、肝段或半肝以及扩大的肝切除,患侧肝动脉结扎等,目前剥除及切除术式最为常用,手术途径可经开腹或腹腔镜。众多文献报道手术治疗对无症状或有症状的肝血管瘤患者均较为安全,且疗效确切,但对于无症状患者与接受临床观察的患者进行长期随访比较,两组的预后并无明显差异 成人肝血管瘤药物治疗仅见个案报道,其疗效尚在探索之中,包括抑制剂索拉非尼、贝伐单抗等。对婴幼儿巨大肝血管瘤,合并有贫血或心力衰竭的情况,首选激素类药物干预。对合并高流量心脏负荷过重的患者,使用普萘洛尔具有较好的耐受性和有效性,可减少肝脏血流,从而使肝血管瘤动脉直径变小,使肿瘤缩小,并缓解心衰及甲状腺功能减退的症状,对药物干预失败或并发自发性破裂出血时,可选择动脉栓塞或肝动脉结扎、肝叶切除或肝移植手术治疗。 3.2经皮肝动脉栓塞治疗(Transcatheter arterial 肝血管瘤可能具有来源于肝动脉的研究发现, embolization ,TAE ) 供血支,因此介入栓塞治疗可能使供血动脉末梢小分支闭塞,血管瘤纤维化,终止肿瘤生长,促使瘤体缩小,临床症状改善,达到治疗目的。比如:在对药物治疗失败,伴严重心功能衰竭的新生儿先天性巨大血管瘤,为减轻心脏负荷,行TAE 可降低心脏负荷;或合并K -M 综合征的巨大肝血管瘤患者,行TAE 后可缓解血小板下降、凝血功能异常的症状。但目前仍缺乏TAE 在临床治疗肝血管瘤的大样本报道,且TAE 可能造成广泛的胆管损伤和狭窄,其原因与使用鱼肝油酸钠或乙醇作为栓塞剂造成胆管缺血有关,单纯选择性肝动脉栓塞术效果不够稳定,复发率较高。因此目前临床上TAE 主要适用于:1、巨大肝血管瘤短期内迅速增大,栓塞为二期手术切除奠定基础;2、肿瘤压迫胆道致黄疸或有消耗性凝血病表现,短期内为改善临床症状的患者。 。随着对肝血瘤认识的加深, 以及手术可能带来的较大创伤,对手术指征的把握需要越来越严。结合手术治疗的优势,建议如下情况可选择手术治疗:1、肝血瘤并发自发破裂出血或意外情况,有明确肝包膜下或腹腔大量出血伴失血性休克;2、有明显临床症状,如腹痛、腹部肿块或合并消耗性凝血病(血管瘤-血小板减少综合征);3、建议行预防性伴包膜下大血管瘤的计划怀孕妇女, 手术切除,可避免怀孕期间肿瘤破裂出血的风险。4、急症需紧急处理的救命处置;5、无法区别良恶性的病变,特别是合并乙型肝炎和肝硬化者。对于无症状或肿瘤直径小于5cm ,但强烈要求手术治疗的患者不推荐手术。肿瘤的大小和部位、肝组织切除量、术中失血以及输血情况等是影响肝脏血管瘤术后并发症发生的危险因素,但手术风险主要与术中 。 3.3射频消融术(RFA) RFA治疗肝血管瘤的原理与治疗肝癌基本类 同,治疗中可采用预先毁损血管瘤主要供血区的方法,尽可能彻底毁损血管瘤,减少病灶残留发生。随着技术的发展,经皮肝血管瘤射频消融、腹腔镜下或开腹肝血管瘤射频消融术均有相关报道,目前本中心及国内一些中心均有对大于10cm 的巨大血管瘤治疗成功报道。 肝移植术 肝移植是许多终末期肝病的最终治疗手段,近年来也有多个应用活体肝移植术治疗巨大肝血管瘤的报道,对于临床上无法切除的肝血管瘤伴KM 综合征、巨大肝血管瘤伴严重肝功能损害、肝内多发动静脉短路、弥漫性肝血管瘤的病人,可考虑行肝移植术治疗 结语 肝血管瘤的治疗应当根据患者的个体情况来综合考量,在保证安全和疗效的前提下,严格掌握治疗适应证。肝血管瘤的治疗方法很多,治疗前应仔细结合患者临床症状及临床分型,制定最优的治疗方案,使病人获益,避免加重患者的负担。对治疗方案的选择上,目前暂无统一的诊治标准及规范,但我国肝血管瘤患者的检出率呈逐年上升的趋势,各专业学科应加强协助沟通,加强流行病学调查研究,未来应在积累大量临床病理资料的基础上,综合肝血管瘤的临床及病理特点,构建术前评估体系,制定肝血管瘤临床分型及治疗标准,真正做到规范化、个体化治疗。