齐江明医生的科普号

创伤性肘关节僵硬，伸直受限，肘关节镜下松解，术后效果不错

肘关节僵硬治疗的目标在于给患者提供一个无痛、稳定、有力且活动范围良好的肘关节。肘关节僵硬的持续时间、严重程度、患者特殊需求及根本的病理学因素可指导治疗方案的选择[14]。处理方式包括保守治疗和手术干预，其治疗方式及选择的证据等级见表1[15]。（一）非手术治疗适应证为肘关节挛缩治疗时间在6个月以内或挛缩轻微的患者。非手术治疗方式包括系列石膏固定、动态或静态支具、CPM机等。由于系列石膏固定不便携带，患者接受度低，目前以支具治疗为主[16]。静态渐进性支具将肘关节置于可承受最大应力的位置，随着软组织拉伸，组织的应力逐渐下降；然后重新调整支具，改变关节角度；再次重复这一循环。这一治疗的原理是，当置于恒定长度时，组织张力会随时间下降。动态支具通过使用弹簧或橡胶带使组织处于恒定张力下，拉伸软组织；其原理是组织在恒定张力下长度会不断增加[17]。静态和动态支具都可造成组织的塑性形变，组织重塑并永久性增长。这2种方法都证明有效，可减少挛缩达到48°[18]，但成年患者僵硬时间必须小于1年，儿童则无明确时间限制。若肘关节伸直受限30°以上，可考虑螺扣式夹板（Turnbuckle夹板）固定，此静态渐进式夹板固定可使挛缩的肘关节活动度改善25°~43°。但目前静态和动态方法比较的文献较少。目前对于CPM及被动活动存在争议，推荐对患者进行轻柔的被动活动，但是强烈的被动活动及反复多次的按摩反而会促进异位骨化的形成。因为强力被动牵拉可能引起肱肌和前关节囊损伤，继发炎症、关节积血、异位骨化及肘关节挛缩加重。Lindenhovius等[19]的研究发现，与不使用CPM相比，术后使用CPM的运动范围并未显著增加。因此，目前被动活动及CPM在肘关节僵硬的治疗中仍存在争议。（二）手术治疗手术松解的指征为保守治疗失败且活动度持续性受损的患者，以及在强化治疗和康复后没有充分改善活动的患者。术前评估侧重于病史：是否进行过非手术和（或）手术治疗，体格检查应特别注意尺神经的状态。应用X线片和CT图片来评估挛缩的原因，制定合理且详细的手术方案和手术计划。术中采用臂丛麻醉，术后立即开始康复治疗。通过手术松解和术后规范康复，患者的运动范围一般会显著改善[20]。尺神经一旦出现问题，恢复周期较长，对患者生理和心理影响较大，因此必须在术前对尺神经进行仔细评估。尺神经易受损伤、瘢痕化、甚至出现功能障碍。若出现卡压或功能障碍，则必须在肘关节松解的同时对尺神经进行松解，这对重建受尺神经支配的前臂肌群力量和皮肤感觉很重要。

肘关节的意义为将手放在一定的空间位置以满足日常生活，当不能达到日常生活所需的功能范围时称为肘关节僵硬。健康人群肘关节活动度报道各不相同，随年龄增加而逐渐下降。伸直范围为－21°~12°，屈曲为122°~164°。Morrey等[9]研究显示，屈伸和旋前-旋后范围各100°可满足人们绝大部分的日常活动。因此肘关节僵硬广泛接受的定义为屈伸<100°，伸直受限超过30°或屈曲小于130°，也是大多数临床医师考虑手术治疗的指征。随着科技和生活方式的显著改变，人们在日常生活中更多地需要使用键盘、鼠标及手机等，这需要更大的旋转及屈伸范围。因此肘关节的功能范围也在逐渐产生变化。2011年，Sardelli等[10]通过新的测量技术对肘关节现代生活的功能范围进行了重新测量，认为完成功能性任务需要肘屈伸23°~142°、旋前65°至旋后77°，显著大于Morrey等[9]提出的标准。可见随着现代生活对肘关节需求的不断增加，无法满足活动范围时即可诊断为肘关节僵硬。对于一些从事特殊职业的患者，即使满足了这一标准也不能完成其职业所需的动作时，同样也会要求对肘关节功能进行改善。而一些老年患者即使屈肘仅到110°~120°、伸肘受限30°~40°或以上，也不会明显影响日常生活，不会有肘关节功能改善的需求。

肘关节僵硬分为关节内和关节外两种因素。常见的关节内因素包括创伤后关节炎、关节面对合不良、关节内粘连、游离体或骨赘引起的骨关节炎和增生性滑膜炎等。常见的关节外因素则包括异位骨化、关节囊挛缩和肌腱挛缩等。在关节纤维化的过程中，肘关节囊起重要作用，即使遭受相对较小的创伤，关节囊的结构和生化特性也会发生改变，导致增厚、顺应性降低和活动性丧失等。但绝大多数属混合性，同时有关节内和关节外因素，如严重异位骨化者同时伴有关节囊挛缩和关节内粘连。肘关节骨折脱位与僵硬密切相关，所有肘关节脱位均可引起关节囊和侧副韧带撕裂。单纯肘关节后脱位可导致平均10°的伸肘受限；若脱位同时伴发骨折，则会增加异位骨化的发生风险，进一步影响其功能。另外，肘关节僵硬的原因也分为创伤性与非创伤性两类。创伤性因素包括创伤、烧伤、颅脑外伤等，损伤程度与肘关节僵硬程度成正比。创伤后肘关节僵硬的机制主要是关节内出血、渗出导致肘部处于屈曲位，因为在此位置时肘关节囊容量最大，关节内压力减小，疼痛缓解。此后关节囊逐渐增生变厚，肘屈伸受限。因此，虽然不同因素均可造成创伤后肘关节僵硬，但最基本的病理变化是关节囊发生了挛缩。创伤后7~14d内多次手术也可造成肘关节僵硬。非创伤性因素包括骨关节炎、炎症性关节炎、化脓性关节炎、多关节血肿等。异位骨化是由软组织中不均匀的板层骨形成的。具体而言，当多能间充质细胞分化为成骨细胞时会形成异位骨，成骨细胞会产生矿化形成骨的类骨质，组织学上这种异位骨与天然骨相同。其在物理阻挡肘关节活动中十分重要，大约3%的单纯肘关节脱位和高达20%的肘关节骨折脱位都伴发异位骨化。文献报道继发于肘部创伤的异位骨化发生率为1.6%~56.0%，可依据损伤的类型不同而不同，随着骨折严重程度的增加而增加，还与其他未注意的骨软骨骨折等有关。异位骨化的发生与神经系统病变密切相关，最常见于脊髓和头颅等创伤，也可发生于非创伤性的神经系统疾病。文献报道，当伴有头颅创伤时异位骨化的发生率为11.0%~73.3%。目前肘关节易于挛缩的原因以及哪些患者易于产生创伤后肘关节挛缩仍不明确，但是肘部创伤后早期进行主动活动可以预防关节挛缩。制动时间过长是肘关节僵硬的促进因素。对于肘关节损伤，建议制动时间尽量不超过2周，应早期进行功能锻炼，以降低肘关节僵硬的发病率。