【南京医科大学附属逸夫医院疼痛科科普号的文章/病例】-好大夫在线

精选精选膝关节疼痛动态训练

通常情况下，以下动作适用于关节炎或者膝盖过度损失引起疼痛的患者使用，整个练习过程对膝盖的压力损伤都比较小。练习过程中，不应该会有疼痛，如果发现疼痛，立即停止，跳过该动作。 1、仰卧膝盖屈伸（此动作有助于改善关节活动）平躺与地面，准备一条毛巾折叠好至于脚底。双膝弯曲，踩着毛巾的脚慢慢滑出，再慢慢收回，维持稳定速度，一去一回为一次，共8次。2、毛巾辅助膝盖活动练习（此动作有助于改善关节屈伸能力）准备一条毛巾，套住脚底，双手抓住拉两端，慢慢将膝盖拉向身体方向，再慢慢恢复，一去一回为一次，一共做八次。 3、坐姿小腿伸展（此动作有助于恢复膝关节伸展能力）毛巾套住脚底，向上提起脚跟，直至整个小腿有被拉伸绷紧的感觉，维持动作15秒。4、静态股四头肌练习（初期股四头肌锻炼动作）采坐姿。一腿弯曲，一腿伸直，缓缓抬起脚跟，脚尖向上，直接感觉到股四头肌被拉伸，维持1到2秒，回复初始位置。重复该动作8次。 5、短程股四头肌练习（练习股四头肌的收缩能力）在膝盖的下方垫上一块毛巾，重复4的动作。这个练习主要针对近膝盖段的股四头肌肌肉。6、开链式膝关节伸展（练习远端股四头肌收缩能力）坐在椅子上，缓慢抬起患肢，至最高点，注意不要不要锁住膝盖。感觉股四头肌末端的肌肉在收缩。做8次。 7、迷你蹲（初期闭链式膝盖强化练习）双手扶着椅背，缓慢蹲下，膝盖不要超过脚尖，做8次。 8、深层四头肌锻炼（闭链式股内侧肌强化训练）准备一个小球。背靠墙壁，将小球至于膝盖后，然后向后压，注意膝盖不要锁死，重复动作，8次。 9、站姿小腿伸展扶住椅背，弓箭步站立，感觉后腿肌肉被拉伸，维持动作15秒。 10、腘绳肌伸展仰卧于地面，慢慢抬高患肢体，感觉腿后面肌肉被拉伸，维持动作15秒。

阚厚铭医师南京医科大学附属逸夫医院疼痛科

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精选精选足跟部疼痛（跖筋膜炎）拉伸训练方法

一．什么是足跟痛？足跟痛，又称为跟痛症，是由于足跟的骨质、关节、滑囊、筋膜等处病变引起的疾病，是骨科常见的足部疾病之一。虽然足跟痛不会危及到患者的生命，但是异常的疼痛也会让患者十分痛苦，甚至严重影响着患者的活动范围，给患者的行动带来了极大的不便。如图，足底筋膜就是在皮肤之下骨骼之上一个结缔组织。我们脚有高足弓和低足弓还有正常足。低足弓也叫平足，平足也分两种，一个是病理性足弓塌陷，就是脚掌完全是平的，没有凹槽的，这样的同学光走路就会脚疼的，别说跑步了。还有一种平足是由于筋膜较厚，把足弓那个地方填满了。足底筋膜炎的症状？早上起来下床的时候，脚一触到地面就会有钻心的痛，并且动不灵活，但是过一会走两步就好了。这就是足底筋膜炎了。二．足跟痛的临床表现与病因足跟痛表现为单侧或双侧足跟或脚底部酸胀、针刺样痛，不红不肿，步行困难。在跟骨下方偏内侧的筋膜近处有压痛，侧位X线片可显示跟骨骨刺（骨质增生）。多因跖筋膜创伤性炎症、跟腱周围炎、跟骨滑囊炎、跟骨骨刺及跟骨下脂肪垫损伤引起，发病多与慢性劳损有关，往往发生在久站或行走工作者。高危人群：40-60岁中老年人，年老体弱，肥胖者；扁平足；爱穿高跟鞋、拖鞋（尤其人字拖）、有过足外伤史；长期站立或行走如保安、售货员等。三．足跟痛的康复治疗为缓解这种疼痛，你可以服用非处方止痛药，如布洛芬；或是对该区域进行冰敷（将一瓶水冷冻起来，然后在足底滚动）。为防止这个部位受到更多的刺激，尽可能多休息，并穿支撑性强的鞋子；至少每6个月就换双舒适的鞋子，如果每天都要走路或跑步的话，就缩短到4个月。对小腿和足部进行拉伸能放松这个部位的肌肉，从而缓解对足底筋膜施加的压力。你可以在日常生活中做以下拉伸动作。A毛巾拉伸将一条毛巾绕在一只脚的脚底，双手各握住毛巾的一端；轻柔地将毛巾拉向自己，保持这个姿势15~30秒钟；换另一侧做同样的动作。B在台阶上踮起脚后跟站在台阶上，让脚后跟悬离于台阶的边缘；双手扶住楼梯的扶手以获得支撑力，将身体的重量移动到一只脚上，向地面的方向放低脚后跟；保持这个姿势15~30秒钟；然后换另一侧做同样的动作。C足底筋膜拉伸训练方法：取坐位，用手抓住脚趾向上向后牵拉，直到感觉足底牵开感到舒服，维持该姿势约 15-30s，然后放松。重复该动作 5 次为一组，每天进行 3 组训练。D站立位腓肠肌拉伸训练方法：面墙站立，将患腿尽量向后伸，双臂前举扶墙至肩水平。前腿膝盖稍弯曲，身体前倾。过程中保持后腿伸直，脚跟尽量不离地。当感到小腿后有牵拉感时，维持 20-30s。当没有紧张牵拉感时，可以增加前倾程度，直到小腿后方紧张感出现为止。每 3-5 组，每组 3 次。E弹力球辅助足底筋膜按摩F瑜伽式腓肠肌拉伸G足趾训练

阚厚铭医师南京医科大学附属逸夫医院疼痛科

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红外热成像在慢性疼痛治疗中热点问题

红外热成像是一项非侵入性的快速摄影成像方法。它基于物体表面发射的红外辐射来测量成像物体表面的温度分布，它能实时揭示皮肤表面的微循环动力学，红外热成像技术在疼痛相关疾病中应用也越来越多。目前研究进展红外热成像技术在疼痛性疾病目前主要研究领域集中于骨性关节炎、带状疱疹后神经痛、腰椎间盘突出症、神经根型颈椎病、肱骨外上髁炎、肌筋膜炎、疗效评估等。在中国知网上有关疼痛领域使用红外热成像文献，发表的文献主要集中于近3年。作者热图在带状疱疹中应用正常人体皮温双侧基本对侧，研究表明，带状疱疹患者患处皮温较正常区域或者对侧升高。经治疗后，患者疼痛区域下降，红外热成像可以用作疼痛评估工具。目前一般认为T相差0.5℃及以上具有临床意义。目前，也有将红外热成像发预测PHN发病情况的研究。膝关节骨性关节炎中应用红外热成像可以与超声/磁共振等检查在膝关节骨性关节炎评估过程中联合应用，可以一定程度上评定膝关节骨性关节炎的疼痛和功能障碍。Ａ为未标定髌骨位置及区域的划分：Ｒ５为髌骨，Ｒ２为上内侧，Ｒ１为上外侧，Ｒ３为下内侧，Ｒ４为下外侧；Ｂ为使用１元硬币标定髌骨位置。红外热成像检查可以精准地判断病变部位，KOA病人病变区域与对侧相同区域温差较为大，大部分表现为患膝高温，少部分为低温表现，经细银质针治疗后，红外热成像提示双膝温差显著减小。参考文献

阚厚铭医师南京医科大学附属逸夫医院疼痛科

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中医康复临床实践指南 ·膝骨关节炎

摘要膝骨关节炎（KOA）严重影响患者的活动能力与生活质量。在参考国内外 KOA 指南的同时，结合中国的循证医学、疾病及患者状况、临床特点，以及中西医康复科专科特点，推出适合中医药发展的 KOA 康复临床实践指南。体现了辨证论治的特色和优势，内容主要基于循证医学原则及中西医文献依据分级标准并结合专家共识、专家论证、同行征求意见、临床评价等，按照临床诊疗指南编写规则编写。本指南对 KOA 的康复诊疗流程进行了规范，其中康复评定分为全身整体评定、膝关节局部评定、膝关节常用评价量表 3 个部分，治疗分为基础治疗、中医及物理治疗、非甾体抗炎药治疗、关节腔内注射疗法及手术治疗 5 个部分，并阐述各种治疗方法的适应证及推荐级别，旨在为康复科、中医骨伤科、中西医结合骨科、中医科、针灸科、推拿科、风湿免疫科等相关临床医师提供康复诊疗指导和参考。本指南具有较好的临床适用性、安全性及有效性。诊断标准参考美国风湿病学会标准及欧洲抗风湿联盟的诊断建议：① 近 1 个月内反复膝关节疼痛；② X 线片（站立或负重位）提示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和 / 或囊性变、关节缘骨赘形成； ③ 关节液（至少 2 次）清亮、黏稠，WBC＜2 000 个 /mL；④ 中老年患者（年龄≥40 岁）；⑤ 晨僵≤30 min；⑥ 活动时有骨摩擦音（感）。其中符合①＋②条或①＋③＋ ⑤＋⑥条或①＋④＋⑤＋⑥条可诊断 KOA。分期标准包括膝关节疼痛、活动、肿胀和畸形 4 个方面。其中患者的主观疼痛为主要标准。X 线片表现为基本标准，核磁共振为补充标准。初期 ① 疼痛：偶发膝关节疼痛；② 活动：可进行正常日常活动；③ 肿胀：无膝关节肿胀；④ 畸形：无明显畸形；⑤ X 线片显示关节间隙可疑变窄，可能出现骨赘，K-L 分级 Ⅰ级。早期 ① 疼痛：经常出现膝关节疼痛；② 活动：日常活动基本不影响，常于起立、下蹲或者上下楼梯时疼痛，活动轻微受限；③ 肿胀：偶发肿胀； ④ 畸形：无明显畸形或原有畸形；⑤ X 线片显示关节间隙轻度变窄，有明显的小骨赘，K-L 分级Ⅱ级。中期 ① 疼痛：经常出现膝关节严重疼痛；② 活动：日常活动因为疼痛而受限；③ 肿胀：复发性肿胀；④ 畸形：可能出现明显膝关节轻度内翻或者外翻畸形；⑤ X 线片显示，明确的关节间隙狭窄，有中等量的骨赘，软骨下骨骨质轻度硬化，可能出现膝骨关节骨性畸形（内翻畸形、外翻畸形、屈曲畸形），K-L分级Ⅲ级。晚期 ① 疼痛：膝关节疼痛非常严重；② 活动：日常活动严重受限；③ 肿胀：可能经常出现肿胀；④ 畸形：可能出现严重的膝关节内翻、外翻或者屈曲挛缩畸形；⑤ X 线片显示，严重的关节间隙狭窄，大量的骨赘形成，明显的膝关节骨性畸形，K -L 分级Ⅵ级。注：当患者主观疼痛等级严重，X 线片表现 K-L 分级较低，二者不符合时，核磁共振检查作为补充标准，以其分级为准。中医辨证分型气滞血瘀型关节刺痛，痛有定处，局部僵硬，或麻木不仁，舌质紫暗，或有瘀斑，苔白而干，脉弦涩。风寒湿痹型关节酸楚疼痛，或如刀割或酸痛重着或肿胀变形，关节活动欠灵活，遇冷加剧，得温痛减，舌质淡，苔白腻，脉紧或沉。肝肾亏虚型关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，遇劳更甚，舌质红，少苔，脉沉细弱。湿热蕴结型关节红肿、灼热、疼痛，甚则痛不可触，得冷则舒，可伴全身发热或皮肤红斑，舌质红，苔黄，脉滑数。基础治疗（证据级别 1b 级，推荐级别 A 级）健康教育与自我管理：通过健康教育向患者解释疼痛产生的机制和疾病的转归，指导患者管理生活方式、运动习惯、心态和体质量等。体重控制肥胖与 KOA 的发生存在显著相关性。减重可缓解疼痛、改善关节功能和提高生活质量。如果体质量指数（IBM）超过 25，建议减肥。运动疗法运动疗法可缓解疼痛，增强膝关节周围肌力，提高膝关节稳定性，改善本体感觉并延缓疾病进。具体形式包括持续被动训练、低强度的有氧训练、膝关节周围肌肉力量训练、膝关节本体感觉训练、膝关节非负重位的活动度训练。关节活动度训练 ① 早期：宜进行被动活动，逐渐过渡为主动助力活动，疼痛明显者宜佩戴矫形器或支架。② 中期及晚期：对病变关节进行关节承受范围内的主动运动，逐渐过渡为抗阻力运动。运动方式以膝关节的屈曲、内收以及外展等方式缓慢、协调进行。有氧及肌力训练 OA 患者适合的运动形式是骑自行车、步行、跑步、慢跑、体操、舞蹈以及使用机器或橡胶扩张器进行肌肉强化运动。 ① 早期：制动的关节周围肌肉应做等长肌肉训练，防止肌肉萎缩；② 中期及晚期：逐步过渡为等张肌肉训练及抗阻肌力训练。肌耐力训练肌耐力训练应在慢性关节炎消退后进行，定期的动态肌力训练结合耐力型体力活动可以提高肌力和身体功能，但不能改善骨密度，对疾病活动没有不利影响。牵引训练病情稳定期，关节周围肌肉、肌腱、关节囊有挛缩时，可应用关节牵引。牵引应在疼痛耐受范围之内，不应产生肌肉痉挛。中医及物理治疗（证据级别4级推荐级别C级）手法治疗作为中医传统治疗之一的推拿、手法治疗，对缩短 OA 晨僵时间、减轻关节肿痛和改善功能障碍等方面具有一定的优势。针灸治疗可调和营卫，使风、寒、湿邪无所依附，疏通气血经络，通则不痛。灸法则集热疗、光疗、药物刺激与特定腧穴刺激于一体，能有效降低炎症灶血管通透性，改善血液流变学和血流动力学，缓解症状。针灸为针刺与灸法的联合，可促进局部血液循环，减轻关节疼痛，可作为慢性膝关节痛无法手术者的替代疗法（证据级别 1a 级，推荐级别 A 级）。经皮穴位电刺激（TENS）有较好的镇痛作用，可减轻 KOA 患者疼痛 VAS 评分、肿胀关节的静息痛，增加治疗部位的肌力评分（证据级别 4 级，推荐级别 C 级）。针刀治疗膝关节针刀剥离术运用针刀对膝关节周围痛点区，进行纵横疏通、铲削和切割等手法，以切开瘢痕组织，松解组织粘连；同时运用针刀的针刺作用，疏通经络，调和气血，达到“通则不痛”的治疗目的（证据级别 4 级，推荐级别 C 级）。中药熏洗集药疗、热疗、中药离子渗透于一体，利用药物煮沸后产生的蒸气熏蒸肌肤，开泄腠理，渍形为汗，驱邪外出。有皮肤条件不良或过敏、KOA 急性期皮温较高、心脑血管疾病等情况者应谨慎使用（推荐使用：C 级）。非甾体消炎治疗（证据级别 4 级，推荐级别 C 级）非甾体抗炎药（NSAIDs）是 KOA 治疗的一线药物，用于减轻疼痛、僵硬，改善膝关节功能。适用于 KOA 初始药物治疗。外用 NSAIDs 安全有效，建议 KOA 轻、中度疼痛优先选择外用 NSAIDs 而非口服，中、重度疼痛可联合使用。年龄＞75 岁者应选择外用 NSAIDs 为主。关节腔注射关节腔内注射是 KOA 治疗的重要组成部分，可改善疼痛、关节被动活动范围、疾病活动度评分。糖皮质激素起效迅速，缓解疼痛效果显著，联合透明质酸注射在改善关节活动度方面为优先推荐。建议每年应用不超过 3 次（证据级别 2b）。玻璃酸钠能够明显改善 KOA 患者关节功能，提升治疗效果，安全性较高，对缓解疼痛、改善关节功能具有一定优势（证据级别 4 级，推荐级别 C 级）。手术治疗对于中晚期 OA 患者，可考虑行手术治疗。常用的手术方式有滑膜切除术、截骨矫形术、软组织松解术、关节清理术、关节置换术等。预防与锻炼预防① 避免肥胖：防止加重膝关节的负担，积极减肥，控制体质量；② 注意姿势：避免剧烈活动，如长跑、反复的蹲起、跪下、抬举重物等；③ 走远路时不要穿高跟鞋；④ 膝关节受凉；注意保暖：⑤必要时佩戴护膝，减少膝关节的创伤；⑥ 预防骨质疏松症。锻炼① 参加体育锻炼时要做好准备活动，轻缓舒展膝关节。 ② 进行适当的功能锻炼，以增加膝关节肌肉力量与稳定性，如游泳和散步。参考文献：[1]王尚全,朱立国,展嘉文,陈明,赵国东,闫安,常德有,李玲慧.中医康复临床实践指南·膝骨关节炎[J].康复学报,2020,30(03):177-182.

阚厚铭医师南京医科大学附属逸夫医院疼痛科

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腰痛的运动疗法

腰痛（LBP），通常定义为肋缘以下和臀下皱襞以上的疼痛，伴有或不伴有腿部疼痛，具有高患病率和高致残率。成年人群中腰痛的平均患病率约为12%，其中40岁或以上人群和女性的患病率较高；终生患病率约为40%。运动医学常常被推荐治疗非特异性腰背痛，不过我国运动医学发展相对缓慢，缺乏专业的运动医学背景的医生。2019年，为进一步提高我国通过运动疗法治疗腰痛的治疗水平，由我国体育科学、康复科学和骨科领域等专家组成的专家组，组织制定了《运动疗法治疗腰痛的专家共识》，用来指导运动医学在腰痛中应用。腰痛分类国际上腰痛按病因可分为：1）非特异性腰痛：指找不到确切的组织病理学结构改变，又不能通过客观检查明确其病因的腰痛，约占腰痛的85%；2）特异性腰痛：指某一特定的病因引起的腰痛，如椎间盘突出、感染、骨折、脊柱畸形和肿瘤等。近期腰痛物理治疗指南近10年，欧美等国家相继发布了腰痛物理治疗或非药物治疗指南2012年美国物理治疗协会（APTA）制定了“腰痛临床实践指南”2016年英国国家卫生与临床优化研究所（TNICE）发布了“腰痛和坐骨神经痛的评估和管理指南”2017年美国医师协会（ACP）分别制定了“腰痛的非药物治疗指南”和“急性、亚急性和慢性腰痛非侵入性治疗的临床实践指南”2022年新英格兰杂志发表了《非特异腰痛》临床实践运动疗法治疗急性/亚急性腰痛该指南关于运动疗法治疗急性和亚急性腰痛的推荐见下图。总体来说，在腰痛的急性期和亚急性期，该指南并不推荐或仅若推荐运动疗法。这与临床上腰痛急性期休息为主的主流理念一致。不过最新发表在新英格兰杂志对于急性腰痛观点认为，非特异性腰痛在急性期也可以适量运动。关于急性期是否采取运动存在争议，这个难点在于非特异腰痛的诊断，即所有决策是建立在腰痛急性期鉴别诊断基础之上的。非特异性腰痛是排他性诊断，下诊断也绝非易事。运动疗法治疗慢性腰痛由于运动疗法在急性期腰痛存在争议，而且国内指南并不推荐急性期采用运动疗法，因此下文重点讨论运动疗法均是在慢性腰痛中的应用。躯干肌力训练：ⅠA腰腹部的肌力训练是治疗慢性腰痛患者的常用治疗方式之一。肌力训练可改善慢性腰痛患者的疼痛程度、肌肉力量和功能障碍指数。躯干肌力训练被认为是Ⅰ级证据，A推荐髋部肌力训练：ⅡC有证据显示，髋部肌力变弱是导致腰痛的一个因素。髋部肌力训练在改善慢性腰痛患者的腰部功能障碍指数方面，优于髋部牵伸训练（Ⅱ级证据）不过也研究显示，髋部肌力加腰部运动控制训练在改善疼痛程度和腰部功能并未显著优于单纯腰部运动控制训练（Ⅱ级证据）弱推荐使用髋部肌力训练（Ⅱ级证据，C推荐）有氧运动：ⅡC有氧运动是指人体在氧气充分供应的情况下进行的运动锻炼，需全身大肌肉参与，中等强度的持续运动。步行、游泳、慢跑等属于中等强度有氧运动弱推荐使用有氧运动（Ⅱ级证据，C推荐）步行运动：ⅡC结果显示，步行训练和其他非药物治疗方式在改善慢性腰痛患者的疼痛程度、功能障碍指数方面，具有同等的治疗效果（Ⅰ级证据）步行训练加健康宣教优于单纯健康宣教（Ⅱ级证据）弱推荐使用步行运动（Ⅱ级证据，C推荐）深水跑步：ⅡC对比常规治疗组，深水跑步训练可显著改善慢性腰痛患者的疼痛程度和腰部功能障碍指数（Ⅱ级证据）弱推荐使用深水跑步训练（Ⅱ级证据，C推荐）核心稳定训练/运动控制：ⅠA研究显示，核心稳定训练/运动控制可显著改善慢性腰痛患者的疼痛程度，减轻患者的腰部功能障碍强推荐使用核心稳定训练/运动控制（Ⅰ级证据，A推荐）。悬吊训练：ⅠD悬吊运动训练归属于核心稳定训练，可加强躯干和髋部浅深层肌肉力量，提高脊柱的稳定性和运动控制能力。对比物理因子治疗，悬吊运动训练可显著减轻腰痛患者的疼痛程度和改善腰部功能障碍（Ⅰ级证据）不过，也有研究显示，悬吊运动训练可显著激活躯干肌肉，但在改善疼痛程度和腰部功能障碍指数方面，没有显著性差异（Ⅰ级证据）弱推荐使用悬吊运动训练（Ⅰ级证据，D推荐）压力生物反馈训练：ⅢC压力生物反馈训练是借助压力生物反馈仪器，对人体进行运动训练时提供实时反馈，有助于有效和精准的训练对比常规训练，压力生物反馈训练更容易激活腹部肌肉、背部肌肉和髋部肌肉（Ⅳ级证据）弱推荐使用压力生物反馈训练（Ⅲ级证据，C推荐）健身球训练：ⅡC健身球训练亦称瑞士球训练，它可训练脊柱和四肢的稳定性，以达到治疗疾病的目的与对照组相比，健身球训练可显著改善慢性腰痛患者的疼痛程度、腰部功能障碍指数和增加腰椎的多裂肌面积（Ⅱ级证据）弱推荐使用健身球训练（Ⅱ级证据，C推荐）牵伸训练/柔韧性训练：ⅡB牵伸训练/柔韧性训练是恢复或改善关节周围软组织的伸展性、提高关节活动范围的技术。腰椎的关节活动度受限或肌肉柔韧度下降会导致脊柱出现不良姿势，同时诱发腰痛。而腰痛的发生，又将进一步导致姿势不良，进而加重肌肉的失衡陆地牵伸训练和水中牵伸训练在改善疼痛程度和腰部功能障碍指数方面，均显著优于对照组（Ⅱ级证据）推荐使用牵伸训练/柔韧性训练（Ⅱ级证据，B推荐）本体感觉神经肌肉促进技术：ⅡB本体感觉神经肌肉促进技术（PNF）是一种强调多关节、多肌群参与整体运动，增强关节的运动性、稳定性和控制能力，同时利用运动感觉，姿势感觉等刺激增强有关神经肌肉反应和促进相应肌肉收缩的锻炼方法。PNF技术中特殊使用技术有：节律性启动、等张组合、动态反转、节律性稳定、反复收缩、收缩-放松等PNF训练在改善慢性腰痛患者的疼痛程度、腰部功能障碍指数、生活质量和腰部竖脊肌激活情况方面，都显著优于健康宣教组（Ⅱ级证据）推荐使用本体感觉神经肌肉促进技术（Ⅱ级证据，B推荐）麦肯基力学诊断治疗技术：ⅠA对比单纯运动训练组，麦肯基疗法可显著改善慢性腰痛患者背部功能障碍（Ⅰ级证据）强推荐使用麦肯基疗法（Ⅰ级证据，A推荐）肌肉能量技术：ⅠB 研究结果显示：1）对比其他治疗方式，肌肉能量技术改善慢性腰痛患者的疼痛程度和功能障碍指数，并未达到临床疗效；2）对比其他治疗方式，肌肉能量技术附加到其他治疗方式可显著改善慢性腰痛患者的疼痛程度和腰部的功能障碍（Ⅰ级证据）。推荐意见：推荐使用肌肉能量技术（Ⅰ级证据，B推荐）全身振动训练：ⅡB 全身振动训练在改善慢性腰痛患者的疼痛程度、腰部功能障碍指数、姿势控制和生活质量方面，都显著优于日常活动组（Ⅱ级证据）推荐使用全身振动训练（Ⅱ级证据，B推荐）水中运动：ⅠA水中运动训练是指在水中特殊环境下进行运动训练，以缓解患者症状或改善功能的一种治疗方法，水中运动训练的水温一般控制在30℃～36℃与对照组相比，水中运动训练可改善腰痛患者的疼痛程度，并且提高身体功能（Ⅰ级证据）强推荐使用水中运动（Ⅰ级证据，A推荐）高强度间歇训练：ⅢC高强度间歇训练是一种在短时间内采用高强度搭配短暂休息的训练方式，近年来在体育领域和康复医学领域应用较为广泛对比对照组，高强度间歇训练可显著改善疼痛程度、腰部功能障碍指数、生活质量和腹部肌耐力（Ⅲ级证据）弱推荐使用高强度间歇运动（Ⅲ级证据，C推荐）呼吸训练：ⅡB慢性腰痛患者常表现出不正确的呼吸方式，不正确的呼吸方式会进一步加重参与呼吸运动肌肉的失衡，进而又加重腰痛的程度。因此呼吸训练可能是治疗慢性腰痛患者的潜在治疗方式之一对比核心稳定训练组，呼吸训练加核心稳定训练可显著改善腰椎稳定性（Ⅱ级证据）推荐使用呼吸训练（Ⅱ级证据，B推荐）虚拟现实训练：ⅡB 虚拟现实训练是指使用者通过输入设备（如数据手套、动作捕捉仪）把自己的动作传入计算机，并从输出反馈设备得到视觉、听觉或触觉等多种感官反馈，最终达到最大限度的恢复、改善患者功能障碍的训练活动。这种训练方法，可有效增加治疗的趣味性，激发患者参与治疗的积极性，提高治疗的效率对比常规物理治疗组，虚拟现实训练可显著改善慢性腰痛患者的疼痛程度、腰部功能障碍指数和姿势控制能力（Ⅱ级证据）推荐使用虚拟现实训练（Ⅱ级证据，B推荐）太极拳：ⅡB太极拳作为一种包含东方理念的运动形式，对人类个体身心健康以及人类群体的和谐共处，有着极为重要的促进作用。目前国际上众多研究证实，太极拳对慢性病有积极的治疗作用结果显示，太极拳训练在减轻疼痛程度、改善腰部功能障碍指数、整体感知疗效方面，显著优于等待治疗组（Ⅱ级证据）2017年美国医师协会的权威腰痛治疗指南，推荐太极拳治疗慢性腰痛推荐使用太极拳运动（Ⅱ级证据，B推荐）瑜伽：ⅠA瑜伽起源于古印度，目前瑜伽作为一种时尚的健身方式风靡全球，可改善人体生理、心理、情感和精神方面的功能，是一种达到身体、心灵与精神和谐统一的运动方式。目前国际上众多研究证实，瑜伽对慢性病有积极的治疗作用对比非运动训练组，瑜伽可显著改善慢性腰痛患者的疼痛程度和背部功能障碍（Ⅰ级证据）瑜伽在改善慢性腰痛患者疼痛程度和背部功能障碍方面，显著优于其他运动训练、健康宣教、牵伸训练和等待训练（Ⅰ级证据）强推荐使用瑜伽（Ⅰ级证据，A推荐）气功：ⅡB气功是一种中国传统的保健、养生和治疗疾病的方法。气功以呼吸的调整、身体活动的调整和意识的调整（调息、调身、调心）为手段以强身健体、防病治病为目的对比等待治疗组，气功干预未显著减轻疼痛程度，改善腰部功能障碍指数（Ⅱ级证据）气功干预在改善慢性腰痛患者的疼痛程度、腰部功能障碍指数方面，并未优于运动训练（Ⅱ级证据）推荐不使用气功（Ⅱ级证据，B推荐）。普拉提运动：ⅠA普拉提运动是一种强调在人体立位的身体姿势基础上，通过大脑意识控制流畅的身体动作和正确的呼吸达到增强身体的控制和平衡能力的全身运动对比常规治疗，普拉提运动可显著减轻慢性腰痛患者的疼痛程度、改善腰部功能障碍（Ⅰ级证据）强推荐使用普拉提（Ⅰ级证据，A推荐）八段锦：弱推荐ⅡC八段锦作为中国传统康复运动方法，其动作难度较低，强度较小，尤其适合于慢性病患者长期训练八段锦运动在改善慢性腰痛患者的疼痛程度、腰部功能障碍指数和腰椎关节活动度方面，都显著优于常规治疗（Ⅱ级证据）弱推荐使用八段锦（Ⅱ级证据，C推荐）。综合运动训练：ⅡB推荐使用综合运动训练（Ⅱ级证据，B推荐）推荐等级汇总往期推荐1. 非特异腰痛：2022新英格兰杂志最新观点2.腰椎间盘突出症最新专家共识汇总3.脊柱源性疼痛治疗策略4.神经调控技术治疗脊柱源性疼痛

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腰椎椎管狭窄丹麦指南

腰椎管狭窄是骨科常见疾病之一，也是中老年人的常见病。文章主要通过分析2019年丹麦发布的针对腰椎管狭窄症的国家临床指南，对疾病的诊断、治疗，以及根据涵盖手术和非手术治疗方案的10种干预措施进行解读。在此基础上结合中国临床实际进行阐述，以期待指南中的结论、科研设计为中国临床医师提供参考，为今后对腰椎管狭窄症患者进行统一的高质量治疗。丹麦指南介绍腰椎管狭窄（LSS）是一种常见的腰椎一处或多处椎管、神经根狭窄引起的腰腿痛的临床综合征。2012 年，丹麦金融法案（DFA）投入 1 100 万欧元用于制定国家临床指南，要求丹麦卫生当局主持出版关于不同卫生领域的国家临床指南，其中一个健康领域是 LSS。指南的制定人员由临床专业人员和科学团队组成，其任务是根据涵盖非手术和外科治疗方案的 10 种干预措施提出建议，以确保对 LSS 患者进行统一的高质量治疗。该指南是继 2011 年北美脊柱协会（NASS）制定《退变性腰椎管狭窄诊疗指南》之后最新的高质量指南报告。丹麦指南要点涉及10个临床问题包括：两个非手术治疗LSS，分别是指导运动和脊柱手动治疗；5个关于药物治疗LSS 的问题，涉及扑热息痛、非甾体抗炎药、阿片类药物、肌肉松弛剂和神经源性止痛药的使用；最后3个问题涉及手术治疗的减压、融合以及术后康复。讨论意见意见一：LSS 的症状与体征在临床中的表现多不一致，一般认为症状较重而体征较轻，临床主诉重、体征轻为本病的特点意见二：指南建议不常规使用手法治疗、扑热息痛、非甾体抗炎药、阿片类药物、神经源性止痛药、肌肉松弛剂意见三：LSS 的治疗应包括有症状的 LSS 的外科减压，没有证据表明减压和器械融合治疗有效意见四：对于伴有腰背痛的椎管狭窄患者，可以考虑采用脊柱手法治疗，但对神经性疼痛无临床疗效意见五：尽管没有证据表明锻炼对神经源性疼痛的影响，但由于锻炼对一般健康的有益影响作者谢瑞，于杰，梁龙，李凯明，谢榕，常晓娟，戴文康，朱立国（中国中医科学院望京医院，北京 100102）说明为方便快速浏览，本文仅就《解读》中要点进行编录，全文请至《天津中医药》杂志下载。或添加微信索取2019年丹麦腰椎椎管狭窄共识原文。

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膝关节痛康复训练方案

膝关节骨性关节炎应该如何治疗呢，是保守治疗还是手术治疗呢？事实上应该遵循阶梯治疗的原则，即根据疾病的严重程度、发病时间的长短，选择适合的保守治疗或手术治疗加强膝关节周围肌肉力量锻炼（1）. 髂胫束伸展(站立位) – Iliotibial Band Stretche (standing)图A1让没有受伤的腿交叉置于受伤腿的前面，身体向下弯并尝试接触脚趾。保持30秒，回到原来姿势并重复2(2.)髂胫束伸展(侧靠位) – Iliotibial Band Stretche (sideway)侧身站于墙边，受伤的腿靠内侧。手扶墙壁以作支撑。让没有受伤的腿交叉置于受伤腿的前面，保持受伤的下肢的足部稳定。使髋部倚靠向墙壁。保持10秒，回到原来姿势并重复2次。(3.) 站位小腿伸展 – Standing Calf Stretch向墙壁，双手放于墙上和双眼同高。没有受伤的腿放于受伤下肢前面约30-45厘米。保持受伤下肢伸直，足跟紧贴地面。慢慢弯曲前面的膝关节。向前倾斜上身直至小腿感到拉紧。保持30-60秒，回到原来姿势并重复3次。图A2(4.)腘绳肌伸展 – Hamstring Stretch仰卧，臀部靠近门边，让没有受伤的下肢伸直。提起受伤下肢并靠在门框边的墙上，可感到大腿后方被拉紧。保持30-60秒，回到原来姿势并重复3次。图A35. 股四头肌伸展 – Quadriceps Stretch扶着一较固定的物体或侧身站于墙边以作支撑。面向前，再用另一侧手抓紧受伤下肢的踝部并拉向臀部。不要弯曲或扭转腰部及背部。保持30-60秒，回到原来姿势并重复3次。图A4(6.) 股内侧肌等长训练 – Vastus Medialis Oblique Quadricep Isometric平躺在床上或地上，患肢向前伸直。用力收紧股四头肌（即大腿前方的肌肉）使膝关节后方向下压。集中保持膝关节内侧肌肉的收紧。保持5秒，回到原来姿势并重复20次。在膝下垫一卷起的毛巾可以让膝关节更舒服并保护关节囊。图A5（7.）直腿抬高 – Straight Leg Raise 平躺在床上或地上，患肢向前伸直，健侧膝关节屈曲，足底紧贴地面。让患侧的脚趾尽可能指向自己，用力收紧股四头肌（即大腿前方的肌肉）使膝关节后方向下压，慢慢提高患肢约30厘米。保持5秒，慢慢地回到原来位置并重复20次。图A6（8.）髋内收训练(侧卧位) – Hip Adduction (sidelying)以患侧侧卧，健膝屈曲并将足部平放于患肢前面，同时患肢伸直。在没有不适的情况下尽可能地抬高患肢，于最高位保持5秒，然后慢慢地放下患肢回到原来的位置并重复20次。在提起下肢的时候，必须要保持髋部稳定。图A7（9.）靠墙半蹲(带球) – Wall Squat with Ball背部、双肩及头部靠在墙上，站立并向前望。保持双肩放松，双脚与肩同宽并与墙壁距离约30厘米。于双膝之间放一卷枕或小球。保持头部紧靠墙壁，慢慢蹲下同时挤压卷枕或小球。蹲至大腿与地面平行（膝关节约90度）。保持10秒，慢慢地站回到原来位置并重复20次。要确保整个活动过程双膝都在挤压卷枕或小球。图A8（10.）侧抬腿 – Side-lying Leg Lift以健侧侧卧，收紧患侧大腿的肌肉，并抬起约离健侧足郭20-25厘米，保持伸直5秒，慢慢地放回原来位置并重复20次。图A9（11.）膝稳定训练 – Knee Stabilization固定一有弹性的橡胶带(如自行车内胎、THERA-BAND等)于枱脚等较稳固的地方(也可以将橡胶带打结后放在门的另一端然后关门以作固定)，离地面约20-25厘米，另一段系在健肢足踝处。在训练初期可以扶住一椅子帮助平衡。训练后期可以让患肢站立在一枕头上以增加难度。图A10A. 面向桌子，以患肢作支撑脚站立，稍微屈膝，保持大腿肌肉收紧。在维持这动作的同时让健肢向身后摆动。慢慢地放回原位并重复20次。B. 转身90度，使患肢靠近桌子或门框。以患肢作支撑脚站立，稍微屈膝，保持大腿肌肉收紧。在维持这动作的同时让健肢向外侧摆动。慢慢地放回原位并重复20次。C. 再转身90度，使身体背向桌子或门框。以患肢作支撑脚站立，稍微屈膝，保持大腿肌肉收紧。在维持这动作的同时让健肢向前踢出。慢慢地放回原位并重复20次。D. 再转身90度，使健肢靠近桌子或门框。以患肢作支撑脚站立，稍微屈膝，保持大腿肌肉收紧。在维持这动作的同时让健肢交叉踢向患肢外侧。慢慢地放回原位并重复20次。

阚厚铭医师南京医科大学附属逸夫医院疼痛科

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