狄文成医生的科普号

患者：心脏起搏器可用多久？对于已用者，何时再换比较好？多少钱换？ 中山大学附属第二医院心血管内科陈样新：起搏器能用多久取决于很多因素，如：1、起搏器本身，一般三腔起搏器比双腔起搏器短，双腔又比单腔短。2、起搏器使用频率，如果起搏器依赖的，那么肯定使用寿命要短，如果只是保护性起搏，平时大部分是自身心跳，那么寿命则长。3、起搏器功能，一般功能越复杂寿命越短，当然功能越多对患者越有用。比如带有频率应答功能的一般比不便带频率应答的要短。4、如果是带ICD功能的起搏器如CRTD，那么又和放电次数有关。总之，不能一概而言寿命多久，我们这里比较正规，一般刚装的3月内查一次起搏器功能，再半年查一次，如果都好，以后1年复查一次。每周四下午为起搏器程控专科门诊。程控时能指导起搏器大概还能用多久，这个医生和机器会判断出来并告诉你的。何时换医生会根据检查结果告诉你，治愈多少钱那就象买轿车，买宝马奔驰肯定和买桑塔纳不一样，同样的宝马，3系和5系又不一样，这个道理不言而喻，但装何种起搏器取决于疾病本身，当然家庭经济因素也是一个。最便宜的单腔3万差点，最好的18万多。

随着科学技术的进步，“电子血压计”日益受到人们的重视，并已进入医院和家庭。但经常能听到人们在问：“电子血压计连续几次测量的结果不一样”，“电子血压计与水银柱血压计测量结果不同，电子血压计准吗? ” 要

*文章内容选自维基百科和2016ESC房颤管理指南，感谢维基百科和欧洲心脏病协会对本公众号的大力支持！我们这么牛，还不赶紧关注？ 心房颤动是目前临床上最常见的心律失常之一，超过６００万欧洲人患有这种心律失常，全球患病率为１％～２％，随 着 社 会 不 断 老 龄 化 的 发 展，其患病率在未来还会进一步增长。 我国发病率目前约为０．７７％，房颤患者的平均年龄也呈上升趋势，男性高于女性。房 颤 患 者发生卒中与充血性心力衰竭的风险分别是正常人群的５ 倍与３ 倍，同时其所导致的住院率和病死率也在逐步上升，房颤治疗已日益成为当今世界心血管领域的巨大挑战。 一、什么是房颤？ 了解房颤前，我们首先来明确几个概念： 1、什么是心率 心率是指心脏跳动的频率，心脏每分钟跳动的次数。正常人平静时每分钟60到100次，运动时心跳会加速，心肺功能较好的运动员会比正常人的心跳要慢。 2、什么是心律 心律指心脏跳动的节律，与心率不可混为一谈。 总结：心率：咚咚 咚咚 咚咚 咚咚……一分钟咚了60下 心律：动次打次 动次打次 咚咚咚咚锵 ……心跳不规律 房颤（请把手机音量开到最大） 来自心律之声 00:0000:59 3、什么是窦性心律 人体右心房上有一个特殊的小结节，由特殊的细胞构成，叫做窦房结。它可以自动地、有节律地产生电流，电流按传导组织的顺序传送到心脏的各个部位，从而引起心肌细胞的收缩和舒张。人体正常的心跳就是从这里发出的，这就是“心脏起搏点”。窦房结每发生1次冲动，心脏就跳动1次，在医学上称为“窦性心律”。 窦房结及心脏电传导 总结：心电图上所谓的窦性心律，就是正常心跳。 4、房颤定义 心房颤动（英语：Atrial fibrillation，简称：AF 或 A-fib），又称为心房微颤、房颤、心房细动（日本）、心房纤维性颤动、心房纤颤、房性纤颤等，是心律不齐的一种，特色是心脏快速而不规则的跳动。心房颤动一开始发生时持续的时间可能相当短暂，但发作时间有可能越来越长、甚至不会缓解。房颤患者大多没有症状，许多患者仅表现为轻微的症状或者有疲劳感或劳动能力下降，另一部分患者则感到心悸，从胸闷不安到即将致命。 房颤电传导 心房颤动心电图（上）和正常窦性心律（下）。紫色箭头表示P波，其在心房颤动中丧失。 5、房颤分类 其他比较常见的分类： 孤立性房颤：临床及超声心动图均提示无器质性心脏病。 沉默性房颤：患者无明显症状，因脑血栓或其他原因住院而发现房颤。 二、我之前身体一直很好的，怎么就会发房颤了呢？ 房颤与几种形式的心血管疾病有关，但也可能发生在其他正常心脏。已知与AF发展相关的心血管因素包括高血压，冠状动脉疾病，二尖瓣狭窄（例如由于风湿性心脏病或二尖瓣脱垂），二尖瓣反流，左心房扩大，肥大性心肌病（HCM），心包炎，先天性心脏病，以及心脏手术。此外，肺部疾病（如肺炎，肺癌，肺栓塞和结节病）被认为在某些人身上发挥作用。睡眠呼吸障碍如阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）也与AF有关。肥胖是AF的一个危险因素。甲状腺机能亢进和亚临床甲状腺功能亢进症与AF发展相关联。咖啡因消费似乎与AF无关，但酒精消费过多（“ 狂饮 ”或“ 节假心脏综合症 ”）与房颤相关。同时，房颤的家族史可能会增加房颤的风险，其他可能增加房颤发生风险的生活方式包括：久坐、吸烟（包括二手烟）等。 总结：一个地方不好，整个人都不好了。 三、房颤好怕怕，做什么检查能筛查出我有没有房颤？ 2016ESC房颤管理指南中关于房颤的筛查： ①≥65岁：查体与心电图检查时注意有无房颤； ②短暂性脑缺血（TIA）或卒中者：常规行 72 小时的Holter 筛查房颤； ③起搏器及ICD 者：如有房颤应启动房颤治疗； ④不明原因卒中者：应考虑长程非侵入性心电监测或植入式 Holter 捕捉房颤；⑤≥75 岁者或卒中高危者：行系统的心电检测。 四、为什么有的医生认为房颤不需要治疗？医生跟医生间怎么会有认识分歧？ 房颤主要有两大严重并发症，一个是卒中，一个是心衰。 正常人是窦性心律，心脏是泵动，规则而有力。房颤患者心跳绝对不规则，简单讲就是一个字：乱！。因此，被搅乱的血液容易在心房内淤滞而形成血栓，恰巧，心脏有个“耳朵”—心耳，一个只有入口没有出口的盲端结构。正常情况下，此处的血液可被心脏泵出、泵入，而房颤发生时，由于心脏泵动功能丧失，故此处的血液容易淤滞，加之心耳内存在不规则的梳状肌，因此极容易形成血栓，血栓脱落后可随着血液至全身各处，导致脑栓塞（脑卒中）、心梗、肢体动脉栓塞（严重者甚至需要截肢）等并发症。 心衰，也就是心脏功能的衰竭。就像汽车有发动机一样，心脏就是人的发动机。如果心脏的收缩功能减弱，那就提示心脏功能出现了衰竭。一旦心脏的收缩功能减弱后，就会导致全身的脏器供血不足，比如说会导致肝脏、肾脏、脑血管等器官出现衰竭。心衰会给患者日常生活带来很大的影响，同时还会降低患者的存活率，缩短生存时间。而在房颤患者中，有1/3-1/2的病人会出现心衰，所以对房颤患者行积极有效的治疗是十分必要的，尤其对反复发作的房颤患者而言，更是如此。 总结：谁对听谁的。 五、房颤怎么治疗？ 1、药物治疗 1）预防脑卒中的抗凝药 华法林 华法林可使脑卒中相对危险降低 67％ ，死亡相对危险降低 25％。但是，华法林治疗窗口窄，受到食物、药物、疾病的影响大，需要监测INR 并频繁调整剂量。INR建议保持在 2 ～ 3。治疗期间 INR维持在2 ～ 3 的时间越长越好。对于风湿性左房室瓣疾病，心脏机械瓣膜的抗凝治疗目前仅有使用华法林安全的证据。 《2016年欧洲房颤管理指南》对新型口服抗凝药物（Ⅱa 因子抑制剂达比加群，Ⅹa 因子抑制剂如利伐沙班、依杜沙班）的推荐优先于华法林。但是，机械瓣膜或中 - 重度左房室瓣狭窄患者目前不推荐使用新型口服抗凝药物，仍建议使用华法林。无论心房颤动脑卒中的危险如何，不推荐单纯使用抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷等）来预防心房颤动的血栓栓塞。既往有脑卒中病史的心房颤动患者，优选新型口服抗凝药物。 总结：华法林主观优点是价格亲民，主观不足之处在于需要经常抽血监测指标（刚开始要每周验血），且存在药物耐受问题。新型抗凝药主观优点是无需常规监测凝血功能，主观不足之处在于价格昂贵。 2）抗心律失常药（胺碘酮【可达龙】、盐酸索他洛尔片【伟特】、酒石酸美托洛尔【倍他乐克】等） 指南中提到，房颤患者应该将药物治疗作为长期治疗方案。 总结：非特殊情况，药不能停。 2、微创导管消融（消融手术方式见视频） 总结：1、微创，不开胸，不留疤；2、局麻，全程清醒、耐受度高；3、关于疼痛，个体差异大、会用镇痛药。 2016ESC房颤管理指南对于导管消融做出了最新的推荐适应证： ① 阵发性房颤发作时症状明显的患者，为消除症状和防止房颤的再发，结合患者自身意愿，比较风险和获益后，导管消融可作为首选治疗方法来替代药物治疗（Ⅱａ，Ｂ）。 ②对于反复发作、症状明显，且药物治疗无效的阵发性 房颤患者推荐采用导管消融治疗（Ⅰ，Ａ）。 ③对于房颤伴有心衰和ＬＶＥＦ值降低的患者（如：心动过速心肌病所致的心衰），推荐采用导管消融治疗（Ⅱａ，Ｃ）。 ④对于症状明显的持续性或长程持久性房颤，如果药物治疗不能改善症状，结合患者的意愿，可以考虑行导管消融术（Ⅱａ，Ｃ） 六、听说房颤手术成功率不高？ 阵发房颤成功率为80-89%，持续房颤成功率为60%，且成功率与术者手术中肺静脉隔离是否彻底有密切的关系。此外，房颤消融术后复发也与诸多因素相关，包括血清相关标志物、左房大小、相关基因的多态性、自主神经功能等。 总结：对患者而言，手术后的结局只有两个,要么复发，要么正常。而成功率又受诸多因素影响，个体化差异大，因此，单纯纠结成功率问题于患者来说意义不大。手术只是治疗手段中的一种更为积极的选择，所谓车到山前必有路，那么山前究竟有几条路，哪条路会相对平坦广阔一点，医生会给出专业建议，至于应该选择哪条路，这几条路最终是殊途同归还是结局迥异，医生无法回答。

心房颤动（房颤）增加卒中（俗称中风）风险。房颤导致心脏不规则地跳动，导致心脏心房中的血液流动异常，可能导致心房中的血细胞聚集粘附在一起，增加血凝块（医学上称为血栓）形成的风险。这些血栓可以随血液运行，如果血栓足够大，可以阻断大脑动脉血流，导致卒中。口服抗凝药物可以通过延长血液凝结预防卒中发生，目前常用的口服抗凝药包括两大类：维生素K拮抗剂和非维生素K拮抗剂口服抗凝血剂（NOACs），因比维生素K拮抗剂问世相对较晚，NOACs又被称为新型口服抗凝药。目前有哪些可用的NOACs？目前可用于房颤患者抗凝治疗的NOACs：达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。每种药物都有两种不同剂量的剂型。我是否适合服用NOAC？如果您有房颤，同时有一项或一项以上这些卒中风险因素：心力衰竭、高血压、年龄≥65岁、糖尿病、既往卒中、血管疾病（如下肢动脉阻塞、心肌梗死、或同时发生）、女性，那么您就可能需要服用NOACs，不过您还是需要同医生探讨是否适合接受NOACs，因为这些药物不一定适合所有患有房颤的人群。如何及何时服药？您应该按照医嘱的要求，每天服用NOAC，这一点很重要。如果医生没有告知您停要的话，那么就需要终生服用NOACs。达比加群与阿哌沙班是每天服用两次，理想的服药时间间隔为12小时。利伐沙班和艾多沙班每日服药1次。尽量在每天同一时间段服药，这样每天的药物剂量能均匀分布。例如达比加群或阿哌沙班，上午8:00和下午8:00服1片；艾多沙班可以考虑每天上午9:00服用；利伐沙班可以考虑每天晚餐时服用1片。达比加群应与食物一起服用，以预防胃部不适，阿哌沙班时与食物同时服用或单独服用均可。利伐沙班和艾多沙班必须与餐中服用或者饭后服用。服药时伴水吞服整个药片，不要咬断或咀嚼药片。如果你不慎多服用额外剂量，请立即联系医生。如果漏服剂量怎么办？如果你漏服一次利伐沙班、阿哌沙班、或艾多沙班的话，在你想起需要服药时补服用一次。如果你漏服了一次达比加群，只要距离下次服药还有6个小时或以上时，就可以补服用一次达比加群；如果距离下次服达比加群不足6小时，就无需再补服，直接按照原预定服药计划按时服用下一次的剂量。请您确保手头一直有药，尽量不要漏服药物。遵医嘱按时服药能帮助您降低卒中的风险。有哪些不良反应？患者对NOACs通常耐受良好，不良反应很少见。主要不良反应是出血，出血程度有轻重之分，包括小出血（例如，轻微的淤青或刷牙时牙龈出血）和严重的出血（如呕血、大便/尿中带血、或者颅内出血）。目前还没有上市的NOACs逆转剂，不过制药公司正在进行NOACs逆转剂临床试验，不久就将应用于临床。NOACs在体内代谢速度快，所以通常出血能自行终止。医生一般会应用其他药物帮助出血的患者止血，例如应用凝血酶原复合物等。何时需要立即就医（拨打120/999急救电话或至急诊就诊）？如果您正在服用NOAC，出现以下任何一种情况时，请立即就医：·呕血或咳嗽深褐色（如深咖啡色）的胃内容物·尿液中带血（红色或深褐色）或黑色大便或便中带血·直肠出血·严重的鼻出血，压迫止血（10分钟内）仍不能止血·任何其他不能停止的可见出血·过度疲倦、乏力、头晕，或不明原因的身体部位肿胀·摔倒或头部受到外伤，·或者出现严重或不同往常的头痛，常伴有颈部僵硬或其他中风症状（例如言语不清、手臂无力、面部下垂），这些症状可能由脑出血造成。NOAC和生活方式妊娠和哺乳妊娠期间不建议服用NOACs。如果你是育龄期的女性，计划怀孕，就不应该服用NOAC。外科手术/牙科治疗及其他类型手术操作手术前您应该告知医生，您正在服用NOAC。如果您需要进行外科手术、牙科或其他类型手术，那么术前您可能需要停止服用NOAC。其他药物应该避免与NOAC同时服用阿司匹林、华法林（香豆素类）、非甾体类抗炎药物（例如如布洛芬），因为同时服用这些药物会增加出血危险。不过医生可能会因为一些特殊原因（例如植入心脏冠状动脉支架后），建议您同时服用阿司匹林/氯吡格雷（波立维）和NOAC。如果您接受了新的处方药物，或想购买的任何中草药或非处方药（包括常见的止疼药物或止咳药），用药前与医生联系看这些药物能否与您目前正在服用的NOAC同时服用。酒精大量饮酒可能导致或触发心房颤动并且还可能增加出血的风险。因此建议你每天不超过一杯酒。食物服用NOAC期间没有必要饮食禁忌，因为这些药物不与食物相互作用。与服用维生素K拮抗剂不同的是，服用NOAC期间可以尽情的享用绿叶蔬菜。旅行服用NOAC期间没有必要限制旅行，旅行前请联络医生，确保在出行前你有足量的NOAC。带上你的病史和用药说明小结。将NOAC放置于随身携带的行李中，方便按时服用这些药物。其他活动避免那些可能导致摔倒或严重外伤的活动（例如，对抗类运动，或攀岩）。从华法林转换到NOAC如果您计划从华法林（香豆素类）切换到NOAC，医生会要求你停止服用华法林，会先让您接收一个凝血功能测试，检查国际标准化比值（INR）。如果INR在2.0以内，可以立即服用达比加群或阿哌沙班，如果INR在3.0以内时，可以立即启用利伐沙班和艾多沙班。监测如果您在服用NOAC，医生会让您定期常规接收抽血化验以监测您的肾功能变化。监测的频繁程度取决于你基础肾功能水平以及其他健康状况。如果您有新的病情变化，需要及时告知医生，以方便医生全面评估您的情况，决定下一步的治疗策略。如果您的肾功能下降太多（降低到一定水平时，继续服用NOAC不安全），医生会要求您停用NOAC。如果发生这种情况，医生会和您讨论其他抗凝替代方案。本文系马长生医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

随着生活方式的改变、社会竞争的加剧，我国高血压发病率也与发达国家看齐了，自然人群中高血压发病率已达20%以上，并将继续增长。高血压是造成脑血管意外、心梗心衰、尿毒症等严重疾病的基础性病变，因此高血压其实已经成为一个公共健康问题了。然而很多人对高血压治疗存在许多错误认知，亟需加以澄清。错误认识之一：没有症状的高血压可以不治疗。的确很多高血压患者血压很高，但没有任何不适症状，即使有一些头晕头痛等症状，也没有特异性，很多高血压患者因此没有及时发现及时治疗。其实高血压程度和症状之间没有相对应关系，不是血压越高、症状越严重，只要高血压达到需要治疗程度，就必须治疗，不是根据有无症状而定。错误认识之二：经过治疗血压降下来了，就不需要继续治疗。很多患者在经过一段时间降血压治疗后，血压监测到达正常水平后，就认为高血压好了，就可以停药了，不需要长期治疗。可常常停药不久血压反弹，甚至出现严重高血压并发症，后悔莫及！事实上，很多人发现血压升高已经不是早期，血管的病理变化已到不可逆程度，造成高血压因素也没有去除，一旦停药血压必定反弹，甚至更严重！我们建议高血压治疗必须坚持早期治疗、长期治疗。错误认识之三：长期吃降血压药物有危害，治疗期越长副作用越大！正是基于这样观点，很多高血压患者害怕药物不良反应，不敢长期治疗，时常自行停药。而根据长期临床经验总结，我们已经将许多副作用大的降血压药物淘汰了。目前常规使用的各类降血压药物如钙通道阻断剂、β受体阻断剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂等这几大类药物，都已经在临床上使用很长时间了，循证医学的事实是，这些药物长期使用对人体器官功能并无不良影响，副作用基本都是可以耐受，而且长期治疗后，才能逐渐显现这些降血压药物对心、脑、肾及大血管的保护作用，防止这些人体重要器官因血压升高而受损。纠正了上述一些不科学的认识后，我们提出高血压治疗的几个原则：高血压必须坚持早期治疗、长期治疗。只有早期治疗、长期治疗才能避免人体血管因长期压力升高而发生器质性不可逆的病理变化，并避免发展成为血管硬化。保护了血管就就保护了我们人体重要器官，良好的血管弹性是预防心梗、脑梗、脑出血等心脑血管疾病的关键，延续我们健康生活的重要基础。高血压治疗必须坚持联合治疗。这里联合治疗侠义的观点是指，高血压治疗中的两种或以上药物的联合使用，因为高血压发病机理复杂，每个高血压患者身上就可能存在几种不同致病因素，而每种降高血压药物都只针对一种发病机理，因此往往几种药物联合，才能达到理想效果，尤其是严重高血压患者。联合治疗广义的含义是，高血压治疗需要综合性治疗，既要选择合适的降血压药物，也要针对造成高血压的致病因素和生活方式进行调整，否则一味依靠药物是不行的。如长期精神紧张造成高血压，就需要联合进行心理行为治疗；严重打鼾患者造成呼吸睡眠暂停综合症，常常造成严重高血压，单单药物治疗效果不佳，就需要针对呼吸睡眠暂停这个根本诱因进行治疗。怎么样的血压需要降血压治疗呢？根据欧美国家大量临床研究结论，综合各方利弊分析，最近专家们提出，无论男女，无论收缩压舒张压，如果年龄小于60岁，只要血压大于140/90mmHg，就需要进行治疗；如果年龄大于60岁，那么血压大于150/90mmHg，才需要进行治疗。何种高血压药物是最好的降血压药物呢？只有个性化治疗，针对不同因素，选择合适的降血压药物，才是最好的降血压药物。根据大量临床经验汇总，我国居民采用钙通道阻断剂、β受体阻断剂、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂这四大类降血压药物，都是合适的选择，当然一旦使用之后，还是可以根据具体使用情况进行调整。某些特殊人群高血压处理。a、老年性高血压：老年人高血压的特点是收缩压高、舒张压低、脉压大、血压波动大，尤其是高龄老人，因此很多老年人顾忌很低的舒张压而不敢用降血压药物。需要指出的是，降血压治疗既要考虑舒张压，也要关注收缩压，过高的收缩压（大于160mmHg以上）也需要治疗，因为不治疗危害也很大。针对老年人高血压特点，选择利尿剂为基础，加上其他几种药物，以缓慢降压、小剂量起步，不追求过度降压、快速降压为宜。b、青少年高血压：现在青少年患上高血压其实不少见，但很多家长不接受不愿意小孩子长期服用降血压药物。对于青少年高血压患者，我们建议先要做全面检查，排除继发性高血压，即排除某些疾病造成高血压如肾炎、肾动脉狭窄等。如果最后确定是原发性高血压即高血压病的话，治疗是必须的。当然治疗性的生活方式调整可以首选，如缓解学习压力、适当活动、限盐、减肥等，但如果效果不佳，药物治疗就必须考虑。c、孕产妇高血压：其实由于怀孕关系，生理状况发生很大变化，血压容易升高，而孕高症更是一种严重疾病，威胁母子安危，需要小心处理。当然，对于高血压孕妇，药物选择需要格外小心，尤其是早孕期。目前已知，血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂对孕妇是不合适的，至于其他几类降血压药物，目前尚无依据对于孕妇有特别禁忌，具体选择药物，可根据不同孕期，咨询产科及内科医师再定。本文系许之民医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一、心脏血管视图二、动脉导管途径 三、心脏血管狭窄部位和X线显像四、球囊进入狭窄部位和球囊扩张五、支架进入及释放过程六、造影剂显像确认冠脉处理效果七、心脏支架术前后对照八、穿刺部位局部处理、手术结束

(我在工作中，接诊过大量的频发室早的患者，感到很多患者在诊治过程中，或多或少地走过一些弯路。因此，专门编写了这篇关于频发室早的科普文章，希望能为患者朋友们的看病就医带来一些方便。注意，本文针对的，主要是频发室早，即室早每日数量1万以上) 在临床上，室性早搏（室早）者很常见，而频发室早，也不少见。顾名思义，它的一个突出特点就是“频发”，主要就是表现为“数量多”：24小时的早搏的总数量数以千计，甚至1万-2万，个别可达4-6万个。这些患者的早搏大多有一个共同点：虽然数量很多，但“模样（形态）”往往是一种或以一种为主，提示早搏的起源点是单一的或以一个起源点为主，即单源性室早。 从病因的角度来说，患有频发单源性早搏的病人，多数情况下查不出明确的原因，大多数被推测为“心肌炎后遗症”（实际上并不一定），极少数是由心肌病（比如致心律失常性右室心肌病）引起，罕见情况下由冠心病引起。 这里，还是需要强调一下，多数情况下，室早危害的大小不能仅看数量，更要关注心脏本身的功能状态。由此，通俗地讲，可以把频发室早简单地分为两类：一种是单纯的频发室早，并不合并器质性心脏病，也没有引起特别严重的症状或后果（比如晕厥、眼前发黑等）——也就是说，这种室早，只是“数量多”而已，但多数在性质上有“良性”倾向，可与患者“长年和平共处”，在室早患者中，大多属于这种情况，因此对这种室早的治疗和处理，可采取相对宽松的治疗策略，根据具体病情，适度治疗即可；还有一种是合并有器质性心脏病，比如心肌病、心肌梗死、急性心肌炎、心力衰竭等，或可引起严重后果，这种情况需要积极治疗，不可掉以轻心。 下面，我简单介绍一下频发室早的常见临床表现、检查方法和治疗方法（包括射频消融）。一． 频发室性早搏（室早）的症状和临床表现：注意，在临床工作中，最常遇到的还是前面3种情况。1. 频发室早所导致的一系列症状：心慌、心脏停跳感、落空感、刺痛感、胸闷、胸痛等不适，上述情况在频发室早的患者中比较常见。2. 无明显的自觉症状，大多是在常规体检做心电图时发现，或者无意间测脉搏发现不整齐再做心电图而确诊。比较常见。3. 与焦虑、紧张相关的一些症状：患者在得知患有室早以后，难免出现不同程度的焦虑、紧张，再加上有些患者本身就是容易焦虑、紧张的性格，更易出现一些不适表现，比如心慌、气短、喜欢大透气、胸闷、失眠等。很多情况下，患者甚至无法说清自己究竟是早搏引起的不舒服，还是焦虑所致为主。上述情况也很常见。4. 长期的频发室性早搏，引起心脏扩大，进而导致心功能不全的一些表现，如气促、乏力等。这种情况少见。5. 除室早以外，心脏本身的病变导致的相应表现，如心功能不全。少见。6. 室早诱发严重的恶性心律失常，导致短暂的眼前发黑、晕厥、神志丧失，甚至猝死。罕见。7.有严重的心脏疾病的家族史、猝死的家族史。罕见。二． 常用的检查方法和常见的检查结果1. 心电图和24小时动态心电图（Holter）：主要表现为频发的数量很多的室早，多数呈单源性，或以某一种形态的室早为主。部分患者还有成对室早、短阵的室性心动过速（室速）。2. 心脏彩超（心超）：多数情况下，心脏结构、功能正常或接近正常。少数患者有心脏扩大、心脏收缩功能减退、心肌发育不良等表现，这种情况虽然少见，但一旦发现，应引起重视。3. 磁共振（MRI）：部分患者怀疑有心肌病等需要进一步明确诊断的情况时，可以接受MRI检查。4. 心肌酶、电解质等抽血化验的指标：多数情况下是正常的。三． 治疗处理需要强调的是，频发室早的治疗和处理，一定要根据患者的具体病情，选择适当的治疗策略。而且，随着疾病的发展变化，治疗方法可能也要做相应调整。1. 长期观察，定期随访。原则上，对于所有的患者，都应如此，特别是刚发现室早的头几年。（1）对于心超、磁共振等检查结果提示心脏结构、功能正常的患者，如果症状不严重而不需服药或者不愿长期服药，且不愿意接受射频消融手术者，可采取“长期观察，定期随访”的办法。随访的时间间隔，开始可以数月-半年到一年一次，以后可适当拉大时间间隔。根据每次的检查结果，决定下一步的处理。（2）如果患者的心脏本身有结构、功能异常，或者有严重症状，那么往往还需要其他的治疗措施。2. 药物治疗：主要是一些抗心律失常的药物，包括西药和中药，对于部分患者，可能还要额外应用一些改善心功能的药物。总体上说，药物治疗存在两个不足：一是对频发室早的治疗效果不理想，有些患者甚至尝试过很多种药物才发现没有一种能获得满意效果，二是往往需要长期服用，既不方便，又容易出现一些副作用。 3. 经导管射频消融手术这是一种微创的治疗方法，简单说，就是采用微创的技术，将特制的导管送到患者心脏，找到引起室早的“病灶”（起源点，往往就几毫米大小），发放射频电流，将“病灶”消除或改良，从而起到根治室早或使室早明显减少的作用。应该说，射频消融是目前治疗频发室早的较好手段。它的成功率的高低，取决于室早“病灶”的位置，以及是否合并有器质性心脏病。“病灶”位置好且没有器质性心脏病者，成功率可达90%-95%，复发率很低。而“病灶”位置较差或有器质性心脏病（比如心肌病）者，成功率要低一些，复发率要高一些，这要根据具体的病情判断。有经验的医生，在射频消融手术之前，会根据患者的心电图（普通常规心电图）的室早形态、心超结果等，进行预判，并与患者充分沟通病情。一般来说，以下患者建议进行射频消融治疗：症状严重或早搏所致心理压力很大，药物治疗的效果不佳或不愿意长期服药；频发室早导致招工、升学等受限；室早数量一直很多（24小时1-2万个，甚至长期多于2万个/日）；频发室早引起心脏扩大、心功能不全；室早引起室颤等恶性心律失常等。 下图是一例患者射频消融过程中的心电图，由图可见：找到“病灶”后，消融后数秒，室早（红色星号）就被消除了，不复出现。4.其他治疗措施：比如少数患者合并短阵室速甚至严重室性心律失常且有器质性心脏疾病，可能需要安装特殊的起搏器（ICD）预防猝死。

阵发性室上性心动过速，也简称室上速，是心律失常的一种。得了这种病的患者可能会在某些特定的情况下突然感觉心跳加速（心跳每分钟大都超过150次），持续一段时间（短的数秒，长的可达数小时）之后心跳又突然转为正常。是什么原因导致了室上速这种病呢？产生室上速的病因大致有两种情况：一是先天发育时心脏里面在心房和心室之间多长了一丝肌肉（可能还不到头发丝那么粗），打个通俗的比方，就好像多了根电线导致短路一样。这种多余的肌肉我们叫它房室旁路，简称旁路。虽然先天就有旁路，但绝大多数人很长时间都不会发作心动过速，只有少部分人平时做心电图会发现旁路存在的证据，医学上称为预激综合症。第二种情况就是在正常的控制心跳的关键组织--房室结的区域产生两条性能明显不同的路径，形成房室结双径路。这种情况往往在中年以后比较多见，大多和后天老化有关，当然也有部分先天因素。无论是有房室旁路还是有房室结双径路，患者可能在很多年都不会发作室上速，或者很长时间才发作一次。这主要是因为，光有旁路或者双径路只是具备发病的一个条件，要发病还需要一个诱因--早搏！无论是房性还是室性早搏都可能引起室上速发作。而年纪越大越容易出现早搏。这也是为什么很多患者随着年龄增大，室上速发作越来越频繁的主要原因。一般来说，室上速是良性的疾病，不会导致死亡，但可能影响患者生活质量。在身体虚弱、心功能不全或者怀孕的情况下，室上速发作起来可能会麻烦一些。发病时，患者可以通过憋气、手指刺激咽喉部导致干呕、跳跃等动作来终止。也可以按压眼球或者按摩颈部，但这两种方法如果操作不当的话有可能导致视网膜剥离甚至晕厥，一般最好不要采用。如果你感觉突然心跳很快，应该自己数脉搏或者心跳一分钟，看看有多少次，同时尽快到附近医院做心电图，就可以确诊。如果证实是室上速，医生一般会给你注射药物终止它。偶尔也会用食管刺激来终止。得了室上速，药物只能临时控制一下。要根除此病，必须靠导管消融。许多室上速患者对自己的消融手术充满担心, 甚至有些医生也把难度说得很大，其实这种担心是完全没有必要的。事实上，室上速的消融是所有从事导管消融的医生的入门手术，相当于普外科的阑尾手术。一般的三级医院都能完成。绝大多数室上速都是比较容易治愈的，只有少数特别靠近房室结或希氏束的病灶才比较有风险，但这种患者比较少见。手术是在局部麻醉的情况下进行的，术中患者和医生之间还可以交谈甚至互相开玩笑放松放松，医生只需要在患者的颈部或者胸部、还有大腿根部穿刺几次，放入手术器械到心脏内，经过检查找到旁路或者证实是双径路，即可通过发放射频或者冷冻能量把病灶破坏。一次手术的成功率一般都在95%以上，高水平的专科医院基本接近100%。即使是靠近房室结-希氏束的旁路或者双径路，有经验的医生绝大多数也都可以安全地消融成功，只有极少数右侧外膜旁路可能消融失败，左侧的外膜旁路也比较容易成功。当然，个别患者可能因为特殊原因需要消融2次，但这种情况很少。对于室上速的消融手术，医生之间水平的差异主要表现在手术时间的长短和患者痛苦程度的轻重。一般医生完成一台室上速的消融可能耗时2-3小时甚至更长，高水平的医生一般只需要患者在手术台躺30分钟-1小时不等。阜外医院是国际最大的消融中心，一病区姚焰主任的团队经过多年研究，采用的是独创的“三维模式单侧股静脉消融法”，整个手术完全通过一侧股静脉进行，这样就不需要在颈部、胸部或者两侧大腿根部穿刺，而只需要一侧大腿根部即可，也不穿刺动脉，患者痛苦小、术后恢复快，6小时即可下地。当日或者次日即可出院。另外，我们在世界上率先借助先进的三维导航技术开展了“全三维电生理术”，术中X线的使用量极其微量，可以减少到常规量的百分之一甚至千分之一，这对于儿童、女性和肿瘤高危患者尤其有意义。费用方面，如果严格执行国家的一次性使用耗材的政策，目前一般应该在2-3万元之间。

心房颤动是临床最常见的心律失常之一，下面针对患者最关心的具有代表性的相关问题进行简要阐述，希望对广大患者有帮助。1、为什么会得房颤？房颤归根结底是心房因为各种原因导致纤维化而产生了异常的电活动，而且，由于解剖特点，使得绝大多数都发生在左房。一般房颤的发生大多经历了房性期前收缩（房性早搏）-房速-房扑-阵发房颤-持续房颤这样一个发展过程。当然，这个过程的进展快慢因人而异，有些人可能需要数十年，有人在很短时间之内即可达到持续性房颤阶段。总体而言，只要活得足够长寿，人人都有得房颤的可能。引起房颤的原因很多，包括基因变异、甲亢、冠心病、高血压、糖尿病、心肌病等疾病，长期饮酒、过度劳累、抽烟等也是常见原因。一些患者会在较年轻的阶段就发作，最年轻的甚至10来岁即发生，一般来说，发病越早，和基因变异的关系越大。近年来，长期酗酒引起的房颤越来越多，这一类型房颤比较难治，即使做手术效果也比一般人差。临床上大多数房颤患者往往找不到一个单一明确的原因，这种情况我们称之为特发性房颤。接受心脏外科手术之后早期有些病人会出现房颤，不过，这种房颤往往是心脏手术引起的，过后可能会消失很长时间不再发作。2、房颤都有哪些症状和危害？房颤的症状因人而异。最常见的是心慌心跳，也有些人可能会感觉胸闷、气短或者出汗。部分人会多尿，之后因低钾而较长时间自觉乏力。但这些症状变化较大，很多人往往这次发作有症状，下次又似乎不明显，甚至有些人（尤其是男性）只是在例行体检或者因为别的病就诊才偶然发现房颤的。房颤有一种比较常见的类型是平常心跳偏慢，但房颤发作时则比较快，我们称之为慢快综合症，也有部分患者平常心跳基本正常但房颤发作又转正常的时候出现心脏停跳几秒，甚至导致晕倒或者眼前发黑。其原因在于心房有左右两个，右心房上长着负责正常心跳的窦房结，如果右房有纤维化病变，就导致窦房结功能降低，出现窦缓或者窦性停搏，而左房的纤维化病变就会导致房速、房扑房颤等。多数患者的房颤在劳累、饮酒之后以及夜间容易发作，但这种发作模式一般不固定，对诊断治疗也不重要。有的病人以为发病的诱因和规律性很重要，其实对于治疗没有太大意义。房颤最严重的危害就是导致脑梗塞，也叫中风。少数人也可能由于得了房颤引起心衰，喘不上气、躺不平、脚肿，等等，主要是房颤时心室率太快没有得到有效控制。临床上有些病人没有明显症状，是因为体检时才偶然发现房颤，这称为无症状性房颤。某种意义上说，无症状性房颤可能比有症状的房颤更危险，因为无症状就不会及时治疗，那么发生中风或者心衰的可能性就比较大，不少患者都是发生脑梗塞以后才发现房颤的，造成了很大的遗憾。一些患者可能因此死亡或致残。3、房颤怎么诊断？房颤的诊断非常容易，只要在发作时做普通心电图或者动态心电图捕捉到即可确诊，无需特殊检查。但可以做心脏超声、动态心电图、血液化验等了解是否合并其他情况。如果房颤不需要用药就自己时发时停，称为阵发房颤，如果发作起来不用药就无法终止甚至用药也无效，就称之为持续性房颤。持续时间长甚至药物加电复律也无法转复，就被称为永久性房颤。4、得了房颤用什么药物治疗？房颤的治疗是个较棘手的问题。首先，应该尝试药物控制。具体怎么用药，需要在医生指导下进行，找到一个适合自己的药物。不过，必须清楚的是，目前，没有任何药物能够根除房颤，除非是少数因为甲亢或者、预激综合症、心脏手术后早期等原因引起的房颤，可能在这些情况解除之后不再发作。不过，药物确实可能使得某些病人在相当长的时间不发作或者几乎不发作。但房颤病灶仍然存在，而且会继续发展，迟早还是会再发病。所以，对于房颤来说，用药等于是“维稳”，有些症状较轻、发生中风的危险不高、发作较少或者高龄、身体虚弱、合并其他严重疾病以及经济条件较差的患者，可以选择药物保守治疗。如果已经发生过脑梗塞或者医生评估脑梗塞风险比较高、发作时症状比较明显而且给生活和精神上带来比较大的压力、相对比较年轻或者因为房颤导致心脏功能障碍等，这些患者就应该考虑导管消融，争取根治房颤。5、导管消融治疗房颤是怎么回事？冷冻消融如何？导管消融治疗房颤是近20年得到普及的技术。总体上来说是安全、微创的介入治疗。但是，令人遗憾的是，目前治疗的效果不是特别令人满意。它是通过血管穿刺将导管送入心脏内，对引起房颤的病变进行破坏而达到治疗的目的。手术的术式几经演变，目前以肺静脉大环隔离为主流，但也越来越发现其弊端，主要是成功率难以突破瓶颈，而且远期效果更差。对于阵发性房颤，一般来说，越早治疗效果越好，但有些患者可能发病不久心房病变就已经很严重。远期来看，目前主流的肺静脉隔离术的效果并不特别令人满意，特别是持续性房颤，如果做一次消融手术的话，目前国外报道5年以上成功率在15-50%之间。目前的肺静脉隔离术治疗范围比较局限，随着病情发展，会有新的病灶发生。另一个重要原因是目前使用的消融导管难以形成安全的彻底的损伤。总体来说，发现得越早、左房越小、合并其他病越少的患者手术效果越好。一般阵发性房颤做一次手术的成功率在高水平的中心可以达到80%左右，但持续性房颤一般就是30-50%左右，多数中心还达不到这个水平。我们独创的线性消融远期成功率居国际领先，但对于持续性房颤，以往的经验看一次手术5年后完全治愈的也只接近50%，其他患者只能达到改善。不过，最近一两年由于技术的进步和手术器械的改善，我们最近的成功率明显得到提高，阵发性房颤超过90%，持续性房颤的1年成功率也达到70%以上。房颤消融对医生的手上操作技能要求比较高，过分追求效果，可能导致手术中发生危险，严重的可能导致心脏破裂、中风甚至死亡。尤其是年龄大、左房大、身体虚弱的患者，手术风险较高，但成功率较低。如果注意偏重手术安全，消融效果又会打折扣。因此，先后出现了超声消融、激光消融、微波消融等等方式，但都被淘汰。目前只有冷冻球囊消融得以应用，但其疗效和安全性相较于射频消融并无优越性，而且膈神经损伤和医源性房间隔缺损之类的并发症更多，但冷冻的优越性是对手术医生操作技术要求比较低，所以特别受到基层医院欢迎。近年来出现了内外科结合消融模式，这是我们阜外医院和欧洲个别医院率先实行的模式。所谓内外科联合消融，是指绝大多数符合条件的患者先在内科通过穿刺血管的方法进行心内膜消融，术后一般至少观察3月，如果不再发作或者基本不再发作，就属于治疗成功，观察或者服药观察即可。如果导管消融三月之后仍然频繁发作，甚至部分患者变成顽固的左房房扑或房速，就需要再次消融。此时就可以考虑选择外科，通过胸腔镜微创在心外膜消融，这样就实现了“内-外两面夹击”，效果一般比再次内膜消融要好，而且伤口也不大。反过来，有些患者由于合并一些特殊情况，只能进行外科消融或者最好先到外科消融，如果复发，再到内科消融。阜外医院二病区（原一病区）姚焰（内科）教授和十病区（原八病区）郑哲教授（外科）的团队联合推行此种国际先进的房颤消融模式数年，取得了良好的效果，成功率可接近90%。当然，如果患者对外科手术有顾虑，仍然可以再次内科内膜消融。消融多次的患者并不罕见。总体来说，反复消融是安全的，成功率也能逐步提高，但经过5-7次消融的病例国内外都有报告。这一方面说明房颤病变的顽固性比较高，另一方面也说明手术安全性比较好。值得指出的是，目前房颤消融的费用比较高，所以，反复消融确实患者负担较重。那为什么必须消融呢？其实，并非得了房颤就必须消融。由于经济等因素，绝大多数房颤还是使用药物保守治疗。具体哪些患者适合消融，以及具体怎么消融，需要到医院就诊后由医生综合判断并将利弊告知患者，及时医生判断患者应该手术并且身体情况可以耐受手术，也还需要患者结合自身经济条件、心理承受能力以及其他因素决定到底做不做以及什么时候做。至于冷冻消融，和射频消融通过加热破坏房颤病灶的原理不同，它是通过低温冷冻来达到目的。由于人体是个恒温的“大温箱”，要冷冻到治愈的程度也不容易。目前看来这个技术的最大优势主要还是对医生有利，特别适合射频导管消融经验相对较少、导管操作经验和技能不太熟练的医生，使用冷冻球囊就比较容易。而且患者需要照射更大剂量的放射线和注射大剂量碘造影剂，冷冻技术目前只适用于房颤早期病情比较轻的阵发房颤，其效果和安全性也不比射频消融强，并发症要更多一些。而持续性房颤目前不建议冷冻消融。6、起搏器能否治疗房颤？不能。起搏器是通过监测心跳，发现心跳过缓时就给心脏一个电信号让它跳动，是治疗心动过缓的一种仪器。以往曾经探索过特殊起搏减少房颤发作，最终被认为收效甚微。房颤患者心律是不规律的，但绝大多数都偏快，或者总体平均下来在正常范围，所以不需要起搏器。少数病人，因为各种原因只能选择药物控制房颤，有些人服药后出现几秒以上的心跳停止跳动，这种情况有可能需要植入起搏器以“保驾”，但也要慎重，因为通过停药或者调整剂量，很可能就不需要安装起搏器了。对于那些平常心率偏慢，房颤发作时心跳又比较快（往往每分钟超过120次）的慢快型综合症患者，有两种治疗选择：一种是植入起搏器然后口服药物控制房颤，这一般适于年龄比较大、体质比较差或者房颤已经比较晚期的患者；另一种是消融治疗，我们的疗法一般是在消融时一并对左房自主神经进行干预，多年来观察发现多数患者术后平时心率从过缓变为正常，而房颤也治愈或者基本不再发作，达到一箭双雕的效果。必须指出，部分患者的房颤并不那么容易根除。另外，对于那些房颤发作终止后心跳停跳导致晕厥的患者，理论上最好也是通过消融治疗房颤即可一举两得，否则就只能植入起搏器来防止晕倒，但起搏器不能治疗或者预防房颤。7、房颤消融之后需要注意什么事项？消融治疗房颤并非一劳永逸。因此，患者需要先耐心观察至少3个月，头3个月内复发属于常见情况，往往需要药物辅助。具体事项医生应该会在出院时给您详细的书面指导。3个月后视情况决定是否需要再次消融。当然，有些患者是时隔多年之后再次发作，需要医生根据情况判断是否需要以及何时再次消融。如果是做了肺静脉隔离术的患者，早期半月应该吃稀软的食物以避免严重的食管左房瘘，这种情况主要表现为发烧、晕厥和偏瘫，虽然发生率很低但非常凶险，一旦出现需要立刻与做消融手术的医生联系。有些患者可能在消融后感觉胸闷气短，特别是活动后，绝大多数在半年到1年后缓解。接受冷冻消融的患者术后因为膈神经麻痹导致呼吸困难的比例比较高，但多数能够恢复。个别患者还可以因为迷走神经受损而引起胃瘫，表现为呕吐，不能进食，需要及时就诊引流。8、如果因为种种原因无法进行导管消融，只能药物治疗房颤，需要注意什么？目前由于房颤消融费用高，效果并不特别理想，绝大多数患者都是接受保守治疗。这就需要到正规医院按照规范的指南进行。最重要的是防止脑梗塞发作，这需要医生进行全面检查后给予打分，根据评分判断发生脑梗塞/也就是中风的风险究竟有多高，从而决定是否需要抗凝治疗。另外，心率过快的患者需要服药控制心率，使其不会因为长时间过快影响心脏功能。心功能不全的患者一般平均每分钟不应该超过120次，心功能良好的患者即使超过120次一般持续几个月也是可以耐受的，不必过度紧张，建议及时找医生调整药物或者判断是否需要消融手术。华法林等抗凝药物的使用，需要在医生指导下服用。最近国家批准了两个新药，分别是达比加群和利伐沙班，费用相对昂贵，但无需抽血化验，比较方便。

3年内，我看过4位医生，给了我4种不同的诊断 原创：湛庐文化今天 人的每只手由27块骨头、几十条韧带、肌肉和肌腱组成。 这些部分协同工作，使我们能穿针引线，拉大提琴，打出左勾拳，操作手提钻，爱抚情人…… 曾经有一位患者的右手又疼又肿，他平时用右手写字，用右手拿钥匙开门，日常生活中无数的事情也是用右手完成。 3年里，这位患者看过4位手外科医生，得到4种不同的诊断和治疗措施。 这名患者就是我——一名医生。 我的既往史 我的右手一直不好，因为常年使用笔记本电脑，手腕很早（10年前）就有肌腱炎。 之后的多年间，我又因为各种原因不断遭受手部的外伤。最严重的时候，每当我想多写几行字时，大拇指下方的手腕就会剧痛。 我去拍了X光片，结果显示手腕处有囊肿，但是引起囊肿的原因未知。 必须马上去看医生，不能再拖下去了。 A医生：浪费的一年 A医生今年40多岁，在波士顿医生圈里小有名气，他的等候室人满为患。 「拍个X光片吧。」他说。 我说我在已经拍过了，但他坚持让我在他的诊所里再拍一张。一个小时后，他回来了。X光片和之前的一样。 A医生说很多人的骨头里有囊肿，但没有症状。A医生建议我戴一个月的夹板，看看效果如何。 四周后，我回到他的诊室，又等了两个小时。我认真地使用夹板，但摘掉它洗澡时，手腕还是疼。A医生简单检查了我的手，让我在接下来的几周里不戴夹板，感觉一下右手腕怎么样，几分钟就结束了这次看病。 我逐渐开始用右手做事。拿比较轻的东西，比如一杯咖啡，就会觉得疼。症状没有任何缓解。 我给A医生的办公室打电话，他的秘书让我第二天过去。A医生看着我又热又肿的手，摇摇头。 「做个磁共振扫描吧。」 我问他认为是什么毛病。 「我真的不知道。」 接下来那周，A医生和我一起查看了磁共振的结果。A医生依然无法做出诊断，建议我再把夹板戴上。夹板带给我暂时的缓解，但并不解决根本问题。 在接下来的几个月里，手部轻微的活动也会造成红肿、疼痛。我一年的时间里找A医生至少看过四次病。每次复诊我都坚持要求A医生给我答案，他只是耸耸肩。 一年后，他说：「我认为你的滑膜反应过度。」 A医生解释说，滑膜是手腕和手周围关节的内衬，如果过度敏感会无法承受哪怕微小的压力。过度反应的表现就是发炎。 他建议我做个小手术彻底剥离滑膜。我问他滑膜对关节的正常功能是否至关重要，手术后是否会留疤。A医生承认滑膜很重要，但终会长出新的内衬，当然会留下瘢痕。 我不是骨骼和关节方面的专家，但我上过医学院，而且从没听说过「滑膜反应过度」这种说法。 A医生已经黔驴技穷了。但是他没有诚实地说「我真的不知道」，而是编造出一个答案，还提出了一个可能造成伤害的手术： 是时候找其他医生了。 B医生：逐渐明确诊断，但不够好 我马上去邻州看了B医生。 他是一个果断干脆的人，做事专注而审慎。 他仔细地给我做了检查，赞同「滑膜反应过度」不是真正的临床疾病。他说他决心要找出问题所在并解决它。 B医生仔细研究了X光片和磁共振上的每一处有趣的阴影和形状。他发现除了舟状骨和月骨中囊肿之外，小拇指侧手腕的另一块骨头里也有一个小囊肿。 他说我需要做三个手术：第一个手术要固定裂纹；第二个手术抽干三个囊肿中的液体，填充上从髋部取出的骨移植物；第三个手术重新定位错位的肌腱。 我问B医生三个手术的恢复期要多长，他说：「18～24个月」。 医生每天面对的各种影像资料 图片来源：站酷海洛 C医生：权威但并不专业 为了就诊C医生，我不得不动用关系，因为他是美国著名的手外科医生之一。 「X光片在哪儿？」他问。住院医生把X光片递给他，没说一句话。C医生快速走出房间，住院医生跟在他身后，他速度快得好像穿着轮滑鞋。 不超过5分钟，C医生回来了。「我们需要做关节镜检查。」他说，这意味着要把一个像柔韧的望远镜一样的设备插入我的手腕，目的是看实际的骨骼和韧带。 「我会让住院医生来安排。」C医生转身离开了。 「我知道您很忙……」我试探着说。 「忙？你凭什么认为我很忙？」C医生回击道。 「嗯，您能否告诉我，您认为可能是什么病，用关节镜能查出什么？」 「做关节镜的时候我才会知道出了什么问题。」他说，然后离开了房间。 住院医生坐下来，拿出一张纸，要我在上面签字同意做关节镜。帕姆（我的妻子，也是一名医生）一直没有说话，和我用眼神交流着。在我看那张纸时，她开始向住院医生提问，礼貌但尖锐。 她想知道这项检查需要多长时间，每种并发症的可能性，不只是列出可能的并发症，需要多长时间恢复。帕姆告诉过她的患者，任何医学干预都不是完全无害或无风险的。住院医生回答时声音紧绷，他不习惯在C医生的地盘上成为主要的说话人。 检查大约需要20分钟，不包括麻醉等准备工作，需要麻醉手臂的神经。主要并发症有疼痛和肿胀，很少发生感染。彻底恢复大约需要2～3周。 我没有签字。我觉得很茫然，托了几个人才找到C医生看病，他像一阵风一样掠过，没有停下来分享一点他广受赞誉的才华。 「我真的很想听一听C医生的想法」，我对住院医生说，「我不知道他是否知道我们也是医生。」 20分钟后，C医生回来了。 「很高兴认识你。」虽然不是非常从容，但不像之前那么匆忙了。 C医生开始列举我在波士顿、洛杉矶学习和从医期间可能认识的人的名字。不出所料，我们果然有几个共同的熟人。 帕姆问C医生，他认为我的手腕主要是什么病。 「软骨钙质沉着病。」C医生答道。 「如果认为某人患有软骨钙质沉着病，不需要做关节镜检查，服用像吲哚美辛这样的强效消炎药就可以了。」 C医生虽然没像A医生那样编造出「滑膜反应过度」，但他的诊断也相当别出心裁。 我没有迷信权威，我决定什么都不做。 D医生：动脑子且坦诚 将近一年过去了，我没怎么用我的右手。 我不写字，而是用口述记录机，我完全放弃了电脑。偶尔稍微用一用也会引起发作，比如写了三四张支票后多游泳了几圈，我的手会变得又红又肿，非常疼痛。 这时候，一位年轻的手部外科医生来到波士顿，我称他为D医生。在资深医护人员的口中，他是一个炙手可热的高手。我有些好奇，预约了他。 D医生热情、和蔼，专心地听我讲述一连串的受伤事件和偶尔发作的炎症。 让我吃惊的是，他不仅检查了我的右手，还检查了我的左手。然后他说需要给两只手都拍张X光片，而且不只是静态手的X光片，还要拍我弯曲手指，好像在紧紧抓着什么东西时的片子。 这是头一次有医生关注我的左手腕，想拍手在被使用时的骨骼X光片。 「跟我猜测的一样。」D医生说，语气里没有一丝傲慢。他把X光片放到灯箱上，给我看右手处于抓握姿势时舟状骨和月骨之间的空隙变大了，而左手没有发生这样的改变。 「我认为舟状骨和月骨之间的韧带发生了部分撕裂，或者至少是功能不良。」右手稍微用力就会疼痛的原因，正是松弛或撕裂的韧带导致骨骼之间的摩擦。 当囊肿里的液体承受压力时，液体会通过这些运河被挤压到关节里。这导致了发炎。 D医生的解释在我听来是合理的。 但磁共振没有显示韧带有问题，也没显示有从囊肿发出的通道。D医生回答说，尽管磁共振没有显示，但他打赌韧带不正常，且囊肿和关节之间有连接。 他继续说，现在的医生太依赖这类复杂的成像技术了，所以如果它们和临床情况不一致，有时你必须忽视他们的发现。 如果不修复韧带，只是用骨移植物填充囊肿，长期效果可能不会很好，因为松弛的关节会继续产生摩擦，导致疼痛。 D医生建议从我的髋部取骨移植物填充到囊肿里，并修复韧带。至于磁共振成像显示的其他异常，也就是B医生想纠正的问题：连着小拇指的肌腱和其他骨头里的小囊肿，D医生认为不应该对它们动手术。 他说对于50多岁的人来说，敲击电脑太用力、经常运动、在电梯里笨手笨脚，会造成手部的这些劳损并在磁共振中呈现出来，但是修复它们所造成的伤害可能大于益处。 D医生看起来很冷静，能独立地思考，当技术和患者的病史、体检结果相冲突时，他不会盲信技术。 他是对的吗？我决定姑且认为他是对的。于是问他做过几次他建议的手术。他停顿了一下说：「一次。」然后他详细解释了一下，说他在其他医生监督下做过几次，只独立做过一次。他刚开始执业。 我参考了D医生的建议，进行了手术。 手术很成功。经过5个月的康复，我的手腕健康程度恢复了80%，不是100%。 对于这样的康复结果，我是认可及满意的。 讨论总结 最后的结果挺好，是因为我是医生吗？ 我本身是医生，我娶了个医生，这显然给我带来很大优势。但并非做为医生就知道如何选择好医生。我想从我个人经验谈谈对两位医生的评价。 B医生很好心，但不够稳健。有时少就是多，多可能是太多。强烈地想要纠正所有的异常，哪怕这些异常并不特别令人困扰，会在行医中造成不理性的理想化。 患者可以通过提出问题来帮助医生。当患者这样问时，有些医生会不耐烦，有些甚至会发怒，因为他们回答不出来所有的问题。有些医生会耐心地解答简单、直接、合理的问题。这类回答反映了医生对你的病到底了解多少，有多少还不清楚。 花了3年时间，我才彻底治好了我的手。而绝大多数的患者，可能不会了解这些事。 D医生是一位英雄。他不仅有独立的思考，找出了我不寻常毛病的根源，而且质疑了当今的「高科技之神」磁共振扫描。 同时他在自己的履历上很诚实。他本可以不直接回答我的问题，而可以说「以前我成功地做过这种手术」这样的话来搪塞我。 假以时日，他会越来越优秀。