【熊兴江医生的科普号的文章/病例】广安门医院心血管科-好大夫在线

精选精选中医治疗发热之小柴胡汤、柴胡桂枝汤

小柴胡汤和柴胡桂枝汤都是治疗发热的经典放，小柴胡汤主治邪在少阳证，柴胡桂枝汤主治太阳少阳合病证。可以认为柴胡桂枝汤实质为小柴胡汤方证基础上合并出现了桂枝汤方证。临床只要紧扣经典条文，明确方证的关键指征，则不仅可运用小柴胡汤、柴胡桂枝汤治疗发热，更可灵活运用柴胡类方、桂枝类方、麻黄类方等经典名方。小柴胡汤原方组成及煎服法柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏(洗)半升，甘草(炙)、生姜(切)各三两，大枣(擘)十二枚。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升。日三服。经典原文及加减运用小柴胡汤是临床使用频率非常高的一张处方，主治邪在少阳证，出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》第37条，原文指出，“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤”。第96条更明确指出小柴胡汤的方证特征，即“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。若胸中烦而不呕者，去半夏人参，加栝蒌实一枚；若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝蒌根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。辨证要点从上述经典的记载中不难发现，外感发热之后表现出来的消化道症状是小柴胡汤的辨证要点，包括：“往来寒热”、“胸胁苦满”、“嘿嘿不欲饮食”、“心烦喜呕”四大症。在恶寒发热的同时，伴见胸胁胀满，神情淡漠，不思饮食，心烦意乱，恶心呕吐，口苦，咽部不适，视物昏眩等，即为运用小柴胡汤的指征。往来寒热此症是少阳证的典型特征，是指规律性的出现恶寒与发热交替现象。胸胁苦满“胸胁”为少阳经循行部位，“胸胁苦满”是指胸膈胁肋部位的胀满不适感觉，多与消化道症状密切相关。南京中医药大学的黄煌教授认为广义的胸胁不仅包括肝、胆、胰腺、肺、胸膜、乳房等部位，还包括甲状腺、胸锁乳突肌、头颈两侧，少腹部、腹股沟等部位，可以称之为“柴胡带”。嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕“嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”为疾病累及消化系统，进而表现为神情淡漠，不思饮食，心烦意乱，容易恶心。另外，小柴胡汤证的发热多与疾病及体质这两方面密切相关。一是疾病的自然转归。归纳总结发现，北方发热的辨治往往有规律可循，单纯风寒表证者较少见，甚至风寒邪气束表的时间极为短暂，迅速入里化热而以少阳小柴胡汤证为主。二是患者的体质特征。体质决定邪气的从化，进而决定方证诊断与治疗。黄煌教授总结研究的“柴胡体质”对临床启示极大，此类体质患者一旦外感，临床多表现为小柴胡汤方证或其他柴胡类方方证，且患者多有反复发热病史。“柴胡体质”多表现为：外观体形中等或偏瘦，面色微黯黄，或青黄色，或青白色，缺乏光泽，肌肉比较坚紧；舌质不淡胖，舌苔正常或偏干，脉象多弦细；主诉以自觉症状为多，对气温变化的反应敏感，或时有寒热感，情绪波动比较大，食欲易受情绪影响，胸胁部时有气塞满闷感，或有触痛，四肢常冷；女性月经周期不齐，经前多见有胸闷、乳房胀痛结块，伴烦躁、腹痛腰酸、经血黯或有血块。可以说本方证实质就是柴胡体质患者的典型外感表现。特别提醒：临床疗效不佳的两点原因 ①在方证鉴别上存在错位。由于《伤寒论》101条中有“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”的记载，临床上往往导致一种简单对应的思维倾向，即见到患者诉说发热伴口苦就运用小柴胡汤。这其实是对小柴胡汤方证的一种误解。小柴胡汤、大柴胡汤、三仁汤、龙胆泻肝汤、丹栀逍遥散等方证均可见到发热伴口苦，这时就需要根据上述方证的关键指征进行鉴别排除。②在小柴胡汤证的基础上可能合并存在其它方证或药证。伴见口干、口渴，想喝冷水，舌红少津，则是少阳阳明合病的小柴胡加石膏汤方证；伴见咳嗽咳痰，黄痰，舌红苔黄，则多为小柴胡加桔梗、薏苡仁汤方证；伴见恶寒明显，口干，咳嗽，多为干咳，则多为三阳合病的小柴胡合麻杏石甘汤方证；伴见腹泻，咳嗽，受凉后诸证加重，多为少阳太阴合病的六味小柴胡汤方证；伴见畏寒，发热，热度不高，汗出，汗后身凉，舌质淡嫩，脉虚弦，则多为太阳少阳合病的柴胡桂枝汤方证。在上述两种原因中，尤其以第二种最为常见。我们发现，如果仅仅使用小柴胡汤治疗邪在少阳证，而忽略对合并出现的其它方证和药证进行治疗，则多不能较好收效，并且这方面的经验教训很多。验案一则李某，男，10岁，2013年12月3日初诊。患儿家长代诉：发热3天。3天前患者外出受凉后发热，恶寒，体温波动在39～40℃之间，无汗出，无咳嗽，曾在当地卫生院给予退热、抗炎等对症治疗未见明显效果，患儿体温下降至38.5℃，3～4小时后又上升至39.6℃。刻下：恶寒发热，体温39.6℃，精神状态略差，咽干，口干，欲饮冷，胃纳差，恶心，中午呕吐胃内容物1次，无咳嗽咳痰，大便气味重，小便黄。舌质红，苔薄白，脉弦数。中医诊断：外感发热。处方：柴胡10g，黄芩8g，制半夏6g，党参6g，生甘草6g，生姜2片，红枣2枚(切)，生石膏30g。2剂，水煎服，每日1剂，小量频服。第二天患者父亲电话告知，服药1剂后，患儿夜间全身汗出，晨起量体温37.2℃。嘱咐将另一剂药服完，监测体温。第三天患者家长告知发热已退，精神可，胃纳好转，停药。柴胡桂枝汤原方组成及煎服法桂枝(去皮)、黄芩一两半，人参一两半，甘草(炙)一两，半夏(洗)二合半，芍药一两半，大枣(擘)六枚，生姜(切)一两半，柴胡四两。上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。经典原文及解析柴胡桂枝汤是主治太阳少阳合病的经方，出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》第146条，原文指出，“伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”在上述条文中，“发热，微恶寒，肢节烦痛，外证未去”当属桂枝汤主治，而“肢节烦痛，微呕”当属小柴胡汤所主治。另外，以方测证，本方证还当见有胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦，口苦，咽干，目眩等少阳经证。本方为小柴胡汤与桂枝汤的合方。可以认为本方实质为小柴胡汤方证基础上合并出现了桂枝汤方证。由于该方以柴胡、桂枝为君，因此柴胡证、桂枝证的准确识别尤为关键。吉益东洞指出，“桂枝主治冲逆也，旁治奔豚、头痛、发热、恶风、汗出、身痛”。另外，《伤寒论》中桂枝汤指征为“头痛、发热、汗出、恶风”，因此，可以认为在上述小柴胡汤方证基础上再出现气上冲逆，奔豚，头痛，发热，恶风，汗出，身痛等症状，则为柴胡桂枝汤方证的典型指征。另外，也可认为本方实质为“桂枝体质”的患者得了小柴胡汤证。黄煌教授报告的“桂枝体质”对该方方证的判别大有裨益，认为该体质类型特征为：“大多体质柔弱、形体消瘦者为多，肤白而缺乏红光，湿润而憔悴，腹部平，腹肌较硬而缺乏底力，如同鼓皮，严重者腹部扁平而两腹直肌拘急，如同纸糊灯笼状。其人脉浮易得，脉缓或有结代。舌质淡红或黯淡，舌体较柔软，舌面湿润，苔多薄白。其人常常易于惊恐、动悸、失眠、多梦，易于出汗、自觉发热而又恶风，对寒冷敏感，对疼痛敏感，常表现出关节痛、头痛、腹痛或少腹拘急，并易有脱发、昏眩、失血、咳喘等。这种体质与《金匮要略》‘失精家’相似”。验案一则方某，女，75岁，2013年11月17日初诊。患者诉：发热伴头痛1周。患者1周前于晚餐后外出散步时全身汗出，畏寒，微有发热，当时患者以为是血压升高所致，未予重视，未服药治疗。后畏寒发热症状加重，汗出，伴身痛，体温在38.6 ℃左右，无咳嗽、咳痰，自行冲服感冒清热颗粒后，头痛发热症状未见好转。刻下：畏寒发热，体温38.4℃，神情萎，头隐痛，眩晕，咽干，口苦，不思冷饮，纳差，晨起恶心，无咳嗽、咳痰，二便可。身痛，尤其以后背及双腿后侧明显。舌质淡红，苔薄白，脉弦。既往有高血压病病史，常年服用硝苯地平控释片30 mg，一次/日，血压控制在140/80 mm Hg左右。中医诊断：外感发热。处方：柴胡15g，黄芩12g，制半夏10g，党参10g，桂枝10g，白芍10g，生甘草10g，生姜3片，红枣3枚(切)。3剂，水煎服，每日1剂，分两次服。3剂服完患者告知，服药1剂后，畏寒发热，汗出，头痛，头晕明显减轻，体温37.0℃，3剂药服完，发热已退，头痛、头晕、身痛消失，精神可，纳食好转，停药。值得注意的是，该患者起初误以为是血压升高导致的头痛头晕，当时测量血压156/92 mm Hg，自行加服一片卡托普利后血压未见明显下降，后服中药期间停卡托普利，继续服用硝苯地平控释片，服中药后头痛、头晕消失，血压138/86 mm Hg。该高血压合并外感的病例说明外感与高血压病患者血压波动的关系，进一步佐证了我们对“血压难控因素”的认识。

熊兴江副主任医师广安门医院心血管科

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精选精选一代经方大家岳美中

笔者学医之初，南京中医药大学黄煌教授在经方讲座授课中多次提到岳美中先生，对岳老推崇备至，认为岳老是建国后国内传承经方的杰出代表。后来再翻阅《名老中医之路》及《岳美中医学文集》，反复阅读，细细品味，获益匪浅，感慨良多而心生向往。岳老历经磨砺，学而有成，仁术济世，自度度人。建国后，在国家扶持中医、发展中医的政策指导下，岳老坚守临床，注重疗效，临证每以经方愈大症起沉疴，并多次应邀为国内外元首诊疗保健而获殊荣。晚年还担任第五届全国人大委员会委员，政协全国委员会医药卫生组副组长，岳老积极参政议政，建言献策，为中医学传承与发展殚精竭虑，呕心沥血。岳老从医多年，体验非凡，其学医行医而功业有成的大医经历为我们生动展现出当代中医的大家风范。现仅将学习岳老运用经方的读书体会简述如下。1.推崇古方岳老生前曾说，“专用古方治病，时起大症”。岳老临证擅长运用古方、经典名方，尤其偏爱仲景经方，这在《岳美中医学文集》中便可窥见一斑。岳老行医之初，邻村一人突然发疯，烦躁狂闹，登高跳房，岳老细察脉证，断为阳狂并有瘀血，予调胃承气汤一剂而愈，遂闻名闾间。岳老从1934年到1949年间，专用古方治病。后来在不断临证不断学习中，进一步认识到“专学《伤寒》容易涉及粗疏，专学温病容易流于清淡。粗疏常致于偾事，轻淡每流于敷衍。必须学古方而能入细，学时方而能务实。入细则能理复杂纷乱之繁，务实则能举沉寒痼疾之重”，“治重病大症，要用仲景的经方；治脾胃病，用李东坦的方较好；治温热及小病轻病，叶派时方细密可取”。陈可冀院士在《著名中医学家岳美中教授传略》一文中也回忆说，“随岳老临证，他从来不一味一味药口授处方，而是以仲景处方作必要加减，我们都得背诵了仲景各方组成才能在一旁写出处方。经方可以治今病、起大症，在岳老的临床实践中完全得到了证实”。“岳老每日必用金匮方剂”。临床治疗心脏病，常用枳实薤白桂枝汤、人参汤、苓桂术甘汤、炙甘草汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤；治疗高血压病，常用逍遥散、小柴胡汤、李东垣半夏白术天麻汤；治疗糖尿病，常用白虎人参汤、八味肾气丸、《千金方》黄连剂；治疗肾脏病，常用越婢加术汤、防己黄芪汤、猪苓汤、小柴胡汤、理中汤、真武汤、肾气丸；治疗肝病，常用茵陈蒿汤、茵陈五苓散、竹叶石膏汤、小陷胸汤、大柴胡汤、小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、大黄蛰虫丸；治疗痹症，常用麻黄加术汤、麻杏薏甘汤、防己黄芪汤、桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤等。岳老还曾经治疗过李姓妇女尿路感染尿脓血病案，初用猪苓汤清利下焦湿热而取效，再于方中加山药以补虚则又无效，复用原方再取效，再加海金砂复无效，最终仍守原方而愈。再如前医用炙甘草汤治疗“脉结代，心动悸”无效，岳老改原方剂量再服则能取效。由此可见，对经方原方进行药味、药量增减需慎重。岳老“每于仲景方剂倍有会心，如源头活水，临证触机即发”。经方格局奇特，组成严谨，药少而精，配伍与配比法度森严，用之得当，常能豁然起效。经方不仅是是前人实践经验的记载，更是经过不断重复验证之后的凝练与升华。临床运用经方不仅可以重复古人的经验，更能在实践中丰富经方、发展经方，有利于疾病规律和方药规律的把握与总结。但经方在现实中，可能存在“民间热，高校冷；网上热，临床冷；海外热，国内冷”以及“不知用，不会用，不敢用，不想用”的“三热三冷”和“四不”现象，值得深思。淡化古方的思想直接导致针对古方的随意加减，进而出现“有方无药”或者“有药无方”现象，自拟方、单方、验方，甚至杂凑成方因而盛行。正如徐灵胎在《慎疾刍言》所言，“又其所名陈方者，用柴胡一味，即名柴胡汤，用大黄一味，即名承气汤，于古人制方之义，全然不知，随其口之所指而已”。因此，岳老常对陈院士说，“要背诵与精读仲景书，不可安于小家书；辨证要有胆有识，思虑宜细”。2.重视指征中医学中方药客观指征淡化现象由来已久，具有深层次的历史原因与现实原因。徐灵胎就曾批评这种现象，“其医案，则袭几句阴阳虚实、五行生克套语，以为用温补之地。而文人学士，又最易欺，见有阴阳五行等说，即以为有本之学，深信不疑。其人亦自诩为得医学之捷径，将千古圣人穷思极想所制对症之方数千首，皆不必问，而已称名医矣”。久经临床验证的经方在教材中却不常见，笔者推测，其原因大致有如下方面：一是经方结构严谨奇特，尝尝补虚泻实，寒热并用，这很难与现行归纳的病机一一对应；二是经方治病还存在一种独特的辨治用药思路——方证对应（或方剂辨证、方证辨证）。后者即十分强调对方药客观指征的把握与运用。岳老学医之初，多以时方应病家，转而习温病学说，亦觉效失参半。彷徨之际再读《伤寒》和《金匮》，“其察证候不言病理，出方剂不言药性，以客观立论，投药石以祛疾。其质朴之实验学术，实逼近科学之堂奥，真是祛疾之利器。后又钻研唐代《千金》《外台》诸书，其中质朴之学、实用之方，直上接仲景，果能用之得当，亦有如鼓应桴之效”。岳老高度评价张仲景的著作是“质朴之实验学术”，是“察证候不言病理，出方剂不言药性”，大力倡导药物客观指征研究，淡化病机术语的思辨，这与传统的认识大相径庭，振聋发聩，令人耳目一新。究其能够形成这种认识的深刻原因，可能与岳老一直不脱离临床，迫切需要实用、实际、真实的中医学理论指导实践有关。方剂的指征即为方证，而药物的指征即为药证。临床抓住方药的客观指征就能进行明确的方证诊断，进而处方用药提高临床疗效。如岳老曾经治疗某“乙脑”患儿，高烧达40℃，口渴不欲饮，大便溏泄灼热，舌红苔黄腻，脉急数，前医用白虎汤两剂后病情反而加剧。家属延请岳老会诊，岳老仔细诊察后谓:“此非白虎汤证，舌黄而不燥，示津液未伤。脉象虽洪，却大便溏泄，应为协热下利之葛根芩连汤证！”嘱药房急煎一剂，服之热退，二剂而安，后经调理很快出院。岳老从高热、口渴、大便稀溏灼热等指征中，果断诊断为葛根芩连汤证而非白虎汤证。再如薏苡附子败酱散治疗慢性阑尾炎伴见手起厚皮；白虎汤加芦根治疗高热不退；生水蛭合山药粉治疗少妇小腹癥块、不育；小剂量（一钱）黄连健胃消痞，大剂量（三钱）解毒止利；龙骨、牡蛎、黄连同治烦躁，但是部位各有所主，黄连主治膻中，龙骨主治脐下，牡蛎主治胸腹；黄芪不仅仅是单纯的益气固表止汗药，可以治疗慢性衰弱证，衰弱性肌表病，神经系统疾患之瘫痪麻木消削肌肉，中气下陷以及痈疽旧败疮等。而且总结发现，“仲景在《伤寒》则绝不用黄芪，在《金匮》则罕用四逆”。这对于临床确定黄芪指征，准确使用黄芪很有参考价值。岳老的上述学术思想来源于《伤寒论》和《金匮要略》，在对方药客观指征的把握上，与吉益东洞、汤本求真等日本汉方医家不谋而合。3.辨证论治结合专病专方专药岳老在《辨证论治的探讨》一文中即主张专病专方专药与辨证相结合。岳老认为《伤寒论》六经标题“辨太阳病脉证并治”和《金匮要略》标题“胸痹心痛短气病脉证并治”等中可以看出，作者意在强调“专病”；而书中又指出某病某方某证“主之”，此即为“专方专药”；某病证“可与”或“宜”某方，是在辨证之下随宜治之，即为辨证论治。后世《千金要方》、《外台秘要》皆依此法。如岳老治疗气化病（功能性病变），注重辨证论治，这叫“泛应通治法”；而对于实质病（器质性病变），则主张专病专方专药与辨证论治相结合。如治疗胸痹则以瓜蒌、薤白为主；治疗百合病则以百合为主；治疗黄疸则以茵陈、硝石为主；治疗胸胁停饮水饮则以甘遂、大戟、芫花、十枣汤、控涎丹、子龙丸为主；治疗尿路结石则以金钱草为主；治疗小儿急性肾炎则仅用玉米须一味，每天60克煎水服用，连服6个月就能痊愈。“专病专方”与“专病专药”其实与辨证论治并不矛盾。“专病专方”就是针对某一种疾病的固定证候类型而使用的固定方剂，两者之间存在高度吻合对应关系，其实质就是辨证论治的固定化、规律化产物。“专病专药”也是如此。可以说它们就是方药客观指征的一种延伸，是寻求最佳临床疗效，寻求最佳作用靶点的捷径。岳老的这种学术思想一直影响至今，以“病机结合病理，药性结合药理”为内涵的全新“病证结合、方证对应”治疗理念已经逐渐为临床认可。在传统病机认识的基础上引入现代医学的疾病病理概念，可以从中西医两方面深化对疾病的认识；治疗上，不仅注重传统的药性归经，更注重根据现代药理研究成果选择能够准确针对病理靶点的中药，最终达到辨证论治改善整体，专病专方专药改善局部的治疗效果。4.结语从《岳美中医学文集》中我们不难发现先生一生运用经方行医济世，治大病，起大症的宝贵学术思想，本文仅从推崇古方、重视指征以及辨证论治结合专病专方专药这三方面整理、归纳岳美中先生运用经方的临床经验，值得我们学习借鉴。本书内容极为广泛，本文所涉及的虽非全貌，但于此可以窥见一斑。值得一提的是，2004年，陈可冀院士前往南京参加笔者的母校——南京中医药大学50周年校庆，笔者在南京禄口国际机场迎接到了敬仰已久的陈可冀院士，讲座之余还有幸得到了陈院士在《岳美中医学文集》上的亲笔签名，至今珍藏。值此座谈会召开之际，追忆往事，缅怀岳老，思绪万千，是以成文。

熊兴江副主任医师广安门医院心血管科

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精选精选冠心病介入术后精神抑郁伴顽固性汗出医案一则

陈某某，男，63岁。2009年2月11日初诊。主诉：冠心病介入术后烦躁、乏力伴顽固性汗出2月余。患者3个多月前无明显诱因于夜间休息时出现胸骨后紧缩样疼痛，于某医院急诊，诊断为“急性广泛前壁心梗”，给予抗血小板、扩冠、利尿等治疗，症状缓解后出院。此后患者仍间断出现发作性胸痛，伴胸闷、气短，无喘憋，含硝酸甘油后胸痛症状于3～5分钟之内缓解，活动后诸症加重。2月余前又因胸闷胸痛等症状加重再次入院，行心脏超声检查显示：节段性室壁运动障碍（心尖部，前间隔，室间隔中尖段，心尖段），左房扩大，左室整体收缩功能减退，二、三尖瓣，主动脉瓣轻度返流。冠状动脉造影显示：LMA无明显狭窄，LAD近段100%闭塞，LCX无明显狭窄，RA近段60%弥漫性狭窄。于前降支近中段放入Cypher Select（Cordis）3.0×18mm支架一枚，狭窄减轻。出院诊断：1.冠心病，急性心肌梗死衍变期；2.高血压1级，极高危；3.2型糖尿病；4.高脂血症。患者既往有高脂血症、高血压病史，否认糖尿病史，在服拜阿司匹林0.1g qd，硫酸氯吡格雷75mg qd，单硝酸异山梨酯缓释片30mg qd，酒石酸美托洛尔12.5mg bid，培哚普利片4mg qd，阿托伐他汀钙片20mg qN，盐酸二甲双胍0.5g tid。出院后曾出现3次饭前头晕、心慌、手抖，不能自主现象，急诊查血糖偏低（具体不详），后医院考虑住院期间血糖升高可能为应激所致，遂否定出院时“2型糖尿病”诊断。患者2月来为此事一直耿耿于怀，情绪低落，沉默寡言，烦躁不安，极易发脾气，甚至想跳楼；乏力，步行稍远或上一层楼梯即觉疲乏明显，无明显诱因于静坐时浑身汗出，活动后更甚，夜间盗汗；偶有心慌，不欲饮水，胃口、睡眠尚好，双脚冰凉，双下肢稍肿，二便正常。查：血压150/95mmHg，心脏听诊：心率85次/分，节律齐；声音有力，舌质红，少苔，脉弦有力。西医诊断：冠心病PCI术后，高血压病，高脂血症；中医诊断：郁证、汗证，证属肝郁化火，肝肾不足，虚热内扰。拟柴胡疏肝散、金铃子散合青蒿鳖甲汤加减，处方：柴胡15克，枳壳10克，赤芍15克，白芍15克，川芎10克，香附10克，川楝子10克，元胡20克，青蒿10克，生地20克，知母15克，丹皮10克，栀子10克，甘草6克，木香8克，南北沙参（各）15克，茯苓15克，泽泻20克，7剂，水煎服，每日一剂。二诊（2月18日）：药后患者说话变多，情绪好转，精力、体力好转，烦躁减轻，出汗明显减少，但后半夜仍有汗出，饮水不多，舌质红，前少苔，苔薄黄，脉弦较前减轻，重按无力。处方：上方去香附、川楝子，加鳖甲15克，巴戟天15克，山茱萸10克，生黄芪15克，14剂，水煎服，每日一剂。三诊（2月25日）：药后体力、情绪继续好转，自觉说话越来越轻松，偶有盗汗，胃口、睡眠尚好，二便正常，舌质淡红嫩，舌苔薄白，前少苔，脉沉弦。处方：柴胡15克，赤芍15克，枳壳10克，甘草8克，茯苓30克，猪苓15克，白术10克，泽泻30克，龟板10克，鳖甲10克，生地25克，丹皮10克，知母15克，栀子10克，巴戟天15克，山茱萸10克，山药30克，半夏8克，南沙参15克，生黄芪20克，21剂，水煎服，每日一剂。四诊（3月25日）：患者药后于上周再次前往行介入治疗医院复查，心电图示：窦性心律，心电图不正常，ST-T改变，V1～V6，异常Q波V1～V2，肢导联电压低。心脏超声显示：左心稍大；左室舒展功能轻度减低；各瓣膜形态结构正常；二尖瓣轻中度返流（超声号0903169394）。血生化：载脂蛋白B：1.21 g/L（正常值0.6～1.1），低密度脂蛋白4.03mmol/L（正常值0～3.4），总胆红素29.4mol/L（正常值0～21mol/L），总蛋白81g/L（55～80）。血常规正常，Hb 155g/L，WBC 6.63×109/L，RBC 4.76×1012/L，PLT 217×109/L。医院认为术后恢复较好。患者自觉体力恢复明显，能步行至四楼而不累，最近受凉后流鼻涕，无咳嗽、发热，尿道热感，肛门灼热，胃口好，睡觉一般，舌质红，舌苔薄白，脉象细弦减轻，重按无力。证属宿疾兼有气虚外感，拟参苏饮加减，处方：柴胡15克，黄芩10克，党参20克，苏叶10克，陈皮10克，茯苓30克，枳壳10克，前胡15克，葛根30克，半夏10克，木香8克，桔梗10克，黄芪20克，山萸肉10克，龟板15克，巴戟天15克，茵陈15克，甘草10克。14剂，水煎服，每日一剂。药后患者病情稳定，体力改善，除时有盗汗，别无不适。

熊兴江副主任医师广安门医院心血管科

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精选精选基于方证对应的四逆散治疗慢性萎缩性胃炎体悟

方证对应是探讨方药与病证之间的一一对应关系的学说，是探讨传统中医临证思维特点的学说。简而言之，有是证用是方，证以方名，方随证立，方与证之间存在着高度的契合关系。笔者在该理论的指导下，运用四逆散治疗慢性胃炎、胃溃疡、慢性胆囊炎、慢性过敏性鼻炎、年轻人的手脚冰凉等病症均取得了较好的效果。现介绍慢性萎缩性胃炎的验案一则以飨读者。1.病案举隅高某某，女，64岁。2008年1月18日前来就诊。主诉：胃脘胀痛十余年。患者于十多年前无明显诱因出现胃脘胀痛，06年10月16日在某医院作胃镜检查提示：慢性萎缩性胃炎，服理气消胀中药冲剂、潘立酮及抑酸西药后，诸症略有缓解。2007年7月笔者曾投以补中益气汤治疗，10余剂后毫无改善。来诊时症见：胃脘有持续性的绷紧胀满烧灼感，伴见针刺样疼痛，嗳气，无泛酸，无恶心，食纳极少，中午仅能吃一小口米饭，多食则胃脘胀满加重；患者自分娩后即出现失眠症状，迄今几近40年，平常每夜仅能闭目（似寐非寐）一小时左右，严重时彻夜不寐；头晕，神疲乏力，全身疼痛，久立久行后腰酸特别明显；平素出汗不多，自觉比别人难出汗，手脚容易转凉，小腿抽筋频发，眼眵不多，无刷牙出血，性格内向；小便不黄，大便干结如栗，4～5日一行。查：患者身高中等，形体消瘦，面色黄黯无光泽，面庞瘦削，神情淡漠；腕横纹以下双手冰凉，手掌和手指颜色偏紫暗，手掌鱼际瘦薄不丰满；舌淡红苔薄黄，脉沉无力。中医诊断：胃痛；西医诊断：慢性萎缩性胃炎。嘱咐停服所有中西药，拟四逆散加味，处方：柴胡12克，枳壳12克，白芍15克，生甘草10克，蒲公英30克。五剂，水煎服，每日一剂。六味地黄丸（浓缩丸），每次20粒，晨起空腹顿服，每天一次。二诊（2008年2月4日）：药后患者自觉胃中胀满、烧灼、疼痛症状十去其三，饮食略有增加，睡眠略有改善，每夜能睡2小时左右，腰酸明显减少，手足较前容易转温，大便转为2～3日一行，但便质仍干。查：面色较前改善，黄黯气转淡，舌脉同前。原方再进五剂，丸药继续服用。三诊（2008年2月14日）：春节期间未服中药，自觉胃中胀痛略有加重，后服上方又见缓解。5剂药后，自觉胃脘不适十去其八，饮食增加，每次能吃大半碗米饭，但睡眠未再继续改善，大便2日一行，便质仍干，但较前好转。查：面色继续改善，颜色转红润，光泽重现，手足已温，舌淡红，苔转薄白，脉较前有力。拟酸枣仁汤原方，处方：酸枣仁30克，茯苓12克，知母10克，川芎6克，生甘草6克。五剂，水煎服，每日一剂，丸药继续服用。药后电话告知，睡眠改善明显，每夜已能睡3～4小时，神疲乏力好转。嘱咐患者若胃中胀满烧灼感加重，则服用四逆散加蒲公英方；若平素胃中无不适感，则服补中益气丸，每次8粒，每日两次；若睡眠不佳，则服酸枣仁汤原方。随访半年，患者偶尔有胃中不适，但饮食正常，睡眠保持每夜4小时以上，患者甚是开心。2.四逆散方证体悟回顾患者的治疗过程可知，笔者曾见其有头晕，食少，神疲乏力，面色萎黄无光泽，脉弱等中气虚弱症状，但投以补中益气汤后毫无寸功，说明非的对方证，因为忽视了患者还有郁热证（胃脘有胀满烧灼疼痛感，舌苔薄黄等）的存在。郁热不除，纵然用补也是无益。其实本案是一典型的四逆散方证。兹就笔者对四逆散方证的理解阐述如下。从《伤寒论》条文记载来看，本方主治甚广，“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，若上焦心肺阳气失于宣通，则“或咳”、“或悸”；若肝失疏泄，气机郁滞，克伐中焦脾土，则“腹痛”、“泄利下重”；若下焦水道失于宣通，则“小便不利”。其中“咳”、“悸”、“小便不利”、“腹中痛”、“泄利下重”均是或然证，而“四逆”才是本方证的必然证。在部位上，四逆是以手腕以下明显；在病机上，四逆是由于阳气内郁不得宣通，末梢不得温煦所致。四逆症状的改善与否也是判断本方能否取效的重要标准。另外，笔者还体会到除了四肢末梢症状外，其他末梢部位也都会有相应循环不畅的病变出现。如在面色上，多见晦暗无光泽，或者淡青色；在手色上，常见手掌和手指颜色明显加深；在脉象上，一般初按似无，按之良久则会发现越来越有力，而并非四逆汤证的脉微欲绝；在汗出上，多见汗出不畅或无汗；其他还会出现鼻尖、耳尖发凉，容易鼻塞流涕，精神因素性阳痿等症状。从药证上看，按照《伤寒论》的用药习惯，本方证还应当见有组成本方的四味药的药证。以药测证，用柴胡，则有胸膈胁肋部位的胀满不适感觉；用枳实，则有胃胀腹胀、大便干结症，且腹诊按之膨满；用芍药，则有胃痛、腹痛、小腿抽筋疼痛症；用甘草，则有烦躁急迫症。气郁日久，多有化热倾向。本案患者自觉胃中烧灼感，舌苔薄黄，就是郁热的明证，所以用大剂量的蒲公英清胃火。现代药理研究也表明，蒲公英有杀灭幽门螺旋杆菌的作用，可以作为使用蒲公英的一个参考。方证对应思想认为，一方一药的使用均要有严格的证据支持。如果把方剂看做是箭矢的话，那么病证就是靶点，两者之间严格契合，所以徐灵胎感慨“仲景之方，犹百钧之弩也，如其中的，一举贯革，如不中的，弓劲矢疾，去的弥远”。方证对应，则会丝丝入扣，效如桴鼓。在临床上，应当不拘泥病名诊断，只要具备四逆散证，即可大胆用之。本案即是四逆散证的经典再现，所以用之得当，数剂之后就能见到明显疗效。方证对应是中医学的内在规范，对方证的准确识别是临床中医师的基本功。倘能方证合拍，用之得当，往往效如桴鼓，即使未能立刻痊愈，疾病也会大有转机。仲景经方如此，后世名方也是如此。因此，对具有明确主治的方证、药证进行系统学习、继承、深化和提炼，有望为中医临床的规范用方用药提供一些参考，进而保证疗效的稳定和可重复。

熊兴江副主任医师广安门医院心血管科

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精选精选桂枝体质简介及与小儿过敏性鼻炎关系

（中国中医科学院广安门医院，北京100053）小儿过敏性鼻炎是指小儿对皮毛、螨虫、冷空气、尘土、蛋、虾、花粉等刺激产生的鼻腔粘膜和粘膜下组织的炎症性疾病。本病若长期不愈，可引起全身症状，如乏力、食欲不佳、生长发育迟缓和器官功能障碍等并发症状。常见症状如鼻痒，交替性鼻塞，突然而剧烈的喷嚏，清水涕或脓涕，嗅觉下降或消失，头昏头痛，眼睛发红、发痒、流泪，经口呼吸后的咽干咽痛等。本病反复难愈，治疗时医生就不能仅仅把眼光局限于鼻子本身，而要把本病放在全身这一大环境中来考虑。这就要求我们辨准患者的体质倾向，或者说是体质类型。笔者在临床工作中发现，小儿过敏性鼻炎常见于“桂枝体质”患者，两者相关性较大，笔者试对该现象从体质研究现状、桂枝体质特点以及与过敏性鼻炎的关系这三方面作如下分析。1.体质概述中医体质学说源于《黄帝内经》，是指在个体生命过程中，在先天遗传和后天获得的基础上表现出的形态结构、生理机能和心理状态方面综合的、相对稳定的特质[1]。一般认为体质因素决定对某些病邪的易感性，如肥人多痰，易患眩晕、中风等症；另外，体质因素还决定某些疾病的证候类型，如对于阳热旺盛类型的体质患者而言，虽然感受温热病邪和寒邪性质不一，但均可能出现相同的温热证候。因此，充分认识，深入研究人类体质类型特征，对于我们认识疾病传变规律具有重要价值。目前，体质研究逐渐成为业内研究热点，并大致呈现出两种研究趋势。一种为基于病机证候思路的体质研究，即从病机角度出发，归纳人群中常见的证候学特征。具有代表性的体质研究，如王琦教授在系统研究古今中外关于体质研究认识的基础上，总结归纳出平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质、气郁质、特禀质等9种基本类型[2]。其他学者也从不同的角度对此进行研究，如何氏[3]运用模糊聚类法研究发现6种体质类型，即强壮型、虚弱型、偏寒型、偏热型、偏湿型、瘀迟型，匡氏[4]按传统中医学两纲八要分类法，将体质分为晦涩质、腻滞质、燥红质、迟冷质、倦白光质和正常质6类。另一种为基于方证药证思路的体质研究，即从客观可见的方药运用指征入手，从常见多发的症状体征入手，归纳总结人群中相对常见的方证、药证特征。具有代表性的体质研究，如黄煌教授在多年研究、运用经方的基础上，总结归纳出临床上常见的桂枝体质、柴胡体质、大黄体质、黄芪体质、麻黄体质等[5]。其他学者也从临床常见方证角度对此进行研究，如史氏[6]总结得出六味地黄丸体质，其他还有小建中汤体质、一贯煎体质等。比较上述两种研究思路不难发现，前者相对完整系统，即所归纳的证候基本可以涵盖大部分甚至全部人群体质特征，而后者则相对局限，即在大量实践基础上摸索出某些疾病常常固定出现于特定的人群上，而特定人群往往以方证的共性形式出现。前者以证候判断为基础，相对抽象，且主观性较强，不太容易把握，证型的判断可能会因医者学识、能力的差异而出现不同结论；后者以症状体征判断为基础，相对客观，且只要见到客观症状体征，一般都会得出相同结论。这与现行临床上出现的病机用药与方证用药两种思维模式有相通之处[7]。2.桂枝体质“桂枝体质”即指平常容易出现桂枝汤所主治症状体征的一种体质类型，该提法首见于黄煌教授《张仲景50味药证》，是对经典中“病形象桂枝”，“病如桂枝证”等以药名证、以方名证的延伸。笔者试从古今医家对桂枝汤证及桂枝体质的认识入手进行相关探讨。《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》指出，“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬窃恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”，“太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之”。北宋庞安时对桂枝汤证进行深入细致的观察，发现“凡桂枝汤证，病者常自汗出，小便不数，手足温和，或手足指稍露之则微冷，覆之则温，浑身热，微烦又憎寒，始可行之”[8]。清代柯琴在《伤寒论注》点评桂枝汤条文时指出，“四症中，头痛是太阳本症。头痛、发热、恶风，与麻黄证同。本方重在汗出，汗不出者，便非桂枝证”，且在《伤寒附翼》中说，“凡头痛发热恶风恶寒，其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此发汗。若妄汗妄下，而表不解者，仍当用此解肌。如所云头痛、发热、恶寒、恶风、鼻鸣干呕等病，但见一症即是，不必悉具，惟以脉弱自汗为主耳……愚常以此汤治自汗、盗汗、虚虐、虚痢，随手而愈。因知仲景方可通治百病，与后人分门证类，使无下手处者，可同年而语耶？”[9]近代学者叶橘泉先生认为改善虚弱儿童体质有3个方剂，即小柴胡汤、桂枝汤及小建中汤，其中桂枝汤适用于表虚，易出汗，脉浮弱或发热恶风，或头痛脉浮弱或软弱，符合太阳经病证者。小建中汤适用于贫血、虚寒、腹中痛，表虚里亦虚，不如小柴胡汤和桂枝汤病证的伴有表邪外感，发热恶风寒等症者，并且以上方剂辨证选用，小剂量，坚持长期服用，往往能收改善体质的功效（笔者注：小建中汤系桂枝汤变化而成，故桂枝体质和小建中体质常常兼见并互相转化）[10]。黄煌教授认为，“适用桂枝汤的患者大多体质柔弱、形体消瘦者为多，肤白而缺乏红光，湿润而憔悴，服部平，腹肌较硬而缺乏底力，如同鼓皮，严重者腹部扁平而两腹直肌拘急，如同纸糊灯笼状。其人脉浮易得，脉缓或有结代。舌质淡红或黯淡，舌体较柔软，舌面湿润，苔多薄白。其人常常易于惊恐、动悸、失眠、多梦，易于出汗、自觉发热而又恶风，对寒冷敏感，对疼痛敏感，常表现出关节痛、头痛、腹痛或少腹拘急，并易有脱发、昏眩、失血、咳喘等。这种体质与《金匮要略》‘失精家’相似。笔者称为‘桂枝（汤）体质’”[5]。在此，黄氏从其临证经验角度出发形象归纳总结出桂枝体质特征。综合所述，不难看出，桂枝体质的特征即表现为桂枝汤证，且在此基础上常容易合并出现其它桂枝类方方证相关特征，如小建中汤的腹痛，桂枝加龙骨牡蛎汤的头眩、脱发、噩梦、遗精、遗尿，桂枝加附子汤的肢体关节疼痛等。体质类型，主要可以从患者的肤色、肌肉的坚紧与否、出汗情况、性格、神态，平常经常出现的症状等方面来把握。我们通过临床观察，发现其特点大致有：平素体质偏弱，体型中等略瘦；肤色大多偏白，纹理细腻，光泽较少，或者未病之前是白皮肤，生病之后皮肤逐渐变黑；较正常人容易出汗，甚至动则易汗，汗出后全身畏寒怕冷；不耐寒热，衣服稍穿多则汗出燥热难耐，稍穿少则全身发凉湿冷；对风、冷、花粉等容易过敏，容易感冒鼻塞流涕，手脚易凉；食欲不佳，或喜甜食，容易出现胃痛、腹痛；舌质不红，淡嫩有紫气，脉搏偏浮，中取则少力，无咽痛、口干口苦、小便黄。3.小儿过敏性鼻炎与桂枝体质治疗急性病注重辨病辨证，而治疗慢性病则需注重辨体质，这是中医临床治病准则。体质决定疾病的发生与从化，在慢性疾病中体质的调理对疾病防治尤其具有重要意义[6]。过敏性疾病不仅仅是过敏源的问题，根据辩证法思想，更应有体质因素这一关键。小儿过敏性鼻炎症状与《伤寒论》第13条桂枝汤主治条文中“鼻鸣”相似，属于中医学“鼻鼽”范畴，门诊观察发现，患儿在体质特点上具有一定的相似性和规律性，即桂枝体质。桂枝体质在本病患儿中较为常见，在治疗上就提示我们要相应运用桂枝汤或桂枝类方作为底方来调整体质。日本汉方界喜欢用桂枝汤散剂小剂量长期频服强壮患儿体质并治疗本病。但使用桂枝时剂量一定要慎重，应当仔细检查患儿体内有没有火热证指征，如有刷牙出血，小便偏黄，经常咽痛，口干，舌质红舌苔黄等症状则不用桂枝或桂枝减量，或加用清热药。体质的调整固然对治疗本病有利，但是疾病往往会在体质特点基础上夹杂新的病证，这就需要两者兼顾，合方加减，随证治之。归纳总结发现，调治体质基础上的加减、合方治疗也有规律可循。若患儿鼻塞，则于桂枝汤方中加辛夷；若患儿感染时鼻塞，鼻涕转黄稠或脓涕，头痛头晕，口干口苦，舌苔黄腻等，则合用选奇汤（李东垣《兰室秘藏》方，药用：羌活、防风、黄芩、甘草）；若患儿不思饮食，经常胃胀胃痛，舌苔白腻，则合用半夏厚朴汤（药用：半夏、厚朴、茯苓、苏梗、生姜）。长时期服用桂枝汤不仅可以治疗桂枝体质患儿的过敏性鼻炎，还可以预防其他过敏性疾病、消化道疾病的发生，从整体上可以改善患儿体质状况。4.医案举隅叶橘泉医案[10]：乔某，女，7岁，经常感冒，鼻塞流涕，有时低热头痛。其母带来门诊，称某医院诊为过敏性鼻炎。检视该孩儿面白少血色，眉心隐现青筋，扁桃体肥大，询得睡眠时常出汗。诊之脉缓弱，舌有白苔，食欲不振，且有尿床症。余予桂枝汤小剂量（原方减半），嘱间日服，持续1个月，食欲增进，伤风感冒现象大大减少，尿床亦显著改善。此后改用小建中汤，仍以小剂，再服1个月恢复了健康。史欣德医案：曹某某，女，7岁，四川绵阳人，2008年5月28日初诊。主诉：晨起喷嚏频作4年。4年前患者即开始晨起打喷嚏，流清涕，每遇粉尘、寒冷空气刺激后尤为明显，到处诊治疗效不显。刻下症见：晨起即喷嚏、清涕发作，可持续半小时左右方能缓解，无鼻塞；平素汗多，手足易凉；食欲欠佳，胃口不开，吃肉不香；睡眠尚好，二便正常。右上臂、后背白癜风病史多年。查：患者肤色白皙，触诊手臂湿凉，舌质淡红，舌苔中根白腻，脉滑。西医诊断：过敏性鼻炎；中医诊断：鼻鼽，证属卫阳不足，兼有痰气内阻。治当益卫固表，理气化痰，拟桂枝汤合半夏厚朴汤，处方：桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，清半夏10克，茯苓10克，川朴10克，苏梗10克，生姜3片，小红枣5枚，五剂，水煎服，每日一剂。二诊（6月8日）：患者电话中告知，药后喷嚏明显减少，好转近七成，每天发作持续不到七八分钟即止。嘱咐上方再进，每剂汤药服2～3天。药后患者病情大有改善，体质渐渐强壮，随访至今，未再复发。5.结语桂枝汤系《伤寒论》第一方，古今临床医家极力推崇，柯韵伯誉之为“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也”，徐彬在《金匮要略论注》中也说“桂枝汤，外证得之，解肌和营卫，内证得之，化气调阴阳”，以其为基础的加减方，即桂枝类方，多达30余首。临床上桂枝体质不仅仅限于小儿，在中老年男性中更为常见[11]。以上为笔者对古今名家临证观察到的临床现象进行理论上的初步探讨和总结，至于小儿过敏性鼻炎患者中桂枝体质所占的具体比例还有待于大规模的流行病学调查研究。参考文献：略

熊兴江副主任医师广安门医院心血管科

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精选精选桂枝加白术附子汤治疗腰椎间盘突出

桂枝加白术附子汤方证特征熊兴江中国中医科学院广安门医院桂枝加白术附子汤并非《伤寒论》原方，但其精华不出桂枝加附子汤、桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤等范畴，因此可以认为本方是经方的合方变法。根据方证对应中的药证原则，可以认为这是在方证基础上合并出现某药药证，即在桂枝汤方证的基础上复合了白术证和附子证。笔者曾运用本方治疗过多例腰椎间盘突出症腰痛患者，发现止痛效果显著，并且患者病程越短，疗效越好。《伤寒论》中相关条文有，“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四支微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”，“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之”，“若其人大便硬，小便自利者，去桂枝加白术汤主之”，“风湿相搏，骨节烦疼，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之”。从条文中不难看出，汗出、恶风、掣痛、骨节疼烦、肢体拘挛不得屈伸、大便硬是本方证辨证要点。值得注意的是，这里的“身体疼烦，不能自转侧”，“骨节烦疼，掣痛，不得屈伸”非常形象地描述了腰椎间盘突出症患者因为髓核突出压迫坐骨神经而出现剧烈的腰腿牵涉疼痛，烦躁不安，辗转难眠症状。从药证分析，本方证当有构成本方的桂枝汤方证和附子、白术两味药证的支持。桂枝汤可以发汗解肌，调和营卫。在《伤寒论》中原文主治太阳中风表虚证，即“太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之”，由此可见，汗出、恶风、脉浮缓是诊断桂枝汤证的主要依据。但仅仅据此还不一定能完全排除类似方证，如玉屏风散证、桂枝加黄芪汤证等，北宋庞安时对其进行了更加深入细致的观察，发现其方证典型表现为“病者常自汗出，小便不数，手足温和，或手足指稍露之则微冷，覆之则温，浑身热，微烦又憎寒”（《伤寒总病论》），在这里庞氏非常形象地勾画出了桂枝汤证病人厚衣着被则汗出发热烦躁，减之则浑身湿冷发凉的特点，切用于临床。清代柯琴在《伤寒论注》中点评桂枝汤条文时也重点指出汗出对于本方证的重要诊断价值，“四症中，头痛是太阳本症。头痛、发热、恶风，与麻黄证同。本方重在汗出，汗不出者，便非桂枝证”，且在《伤寒附翼》中说，“凡头痛发热恶风恶寒，其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此发汗。若妄汗妄下，而表不解者，仍当用此解肌。如所云头痛、发热、恶寒、恶风、鼻鸣干呕等病，但见一症即是，不必悉具，惟以脉弱自汗为主耳……愚常以此汤治自汗、盗汗、虚虐、虚痢，随手而愈。因知仲景方可通治百病，与后人分门证类，使无下手处者，可同年而语耶？”现代有学者发现平常容易出现桂枝汤所主治症状体征的病人在体质类型上具有某种程度的相似性，并将之名之曰“桂枝体质”，可以认为这是对经典中“病形象桂枝”，“病如桂枝证”等以药名证、以方名证的延伸。如南京中医药大学黄煌教授认为，“适用桂枝汤的患者大多体质柔弱、形体消瘦者为多，肤白而缺乏红光，湿润而憔悴，服部平，腹肌较硬而缺乏底力，如同鼓皮，严重者腹部扁平而两腹直肌拘急，如同纸糊灯笼状。其人脉浮易得，脉缓或有结代。舌质淡红或黯淡，舌体较柔软，舌面湿润，苔多薄白。其人常常易于惊恐、动悸、失眠、多梦，易于出汗、自觉发热而又恶风，对寒冷敏感，对疼痛敏感，常表现出关节痛、头痛、腹痛或少腹拘急，并易有脱发、昏眩、失血、咳喘等。这种体质与《金匮要略》‘失精家’相似。笔者称为‘桂枝（汤）体质’”（《张仲景50味药证》）。由此可见，本方证还可以是桂枝汤体质的病人出现了白术证和附子证。方中附子可以散寒止痛、补火助阳，“主逐水也，故能治恶寒，身体、四肢及骨节疼痛，或沉重，或不仁，或厥冷，而旁治腹痛、失精、下利”（吉益东洞《药征》），据《伤寒论》用药范例，附子在仲圣眼中是味止痛药，凡是肢体关节的痉挛疼痛，很严重的汗出恶风，身体肿，脉微或沉是使用附子的指证。白术可以健脾益气，燥湿利水，止汗，安胎，遗憾的是《中药学》教材中并未言其治疗身痛腰痛功效。吉益东洞窥出个中奥妙，认为“术主利水也，故能治小便自利、不利，旁治身烦疼、痰饮、失精、眩冒、下利、喜唾”，其实用白术治疗腰痛在中国古代即有大量的经验介绍，如陈士铎认为“腰痛乃水湿之气侵入于肾宫”，而白术“尤利腰脐之气”，“腰脐之气既利，而肾中之湿气何能久留，自然湿去而痛忽失也”。腰腿沉重酸楚是因为有内湿之故，所用用白术逐水气止疼烦。因此，水气内停，腰痛，小便自利或不利，大便稀溏或干结是使用白术的指证。在日本，汉方界也对本方证治疗腰痛作了深刻探讨，可供参考。如吉益东洞《方机》说，“湿家骨节疼痛者，或半身不遂、口眼㖞斜者，或头疼重者，或身体麻痹者，或头剧痛者，桂枝加术附汤主之”；因本方中含有芍药、甘草、附子，即芍药甘草附子汤，汤本求真在《皇汉医学》中说，“本方之适应证，为腰部神经痛、坐骨神经痛、关节强直证等”；折衷派代表浅田宗伯也曾运用桂枝加苓术附汤成功治疗过法国公使的顽固性腰背痛而一举成名。兹举该方治验案例一则与同道共享，并进一步深化对其方证特征的认识。丁某，男，42岁。2008年1月29日初诊。主诉：腰腿酸痛三年。患者三年前出现腰痛，并牵引放射至右腿，于当地医院做腰椎CT检查示：腰4／5，腰5／骶1椎间盘突出（具体突出方向和程度不详）。两年前发现左腿有牵涉痛，并行牵引、药物等治疗效果均不明显。刻下：腰骶酸楚隐痛不适，牵引放射至双下肢后外侧，受寒后症状加重，得热症状却并不能明显缓解；长时间水浴、站立或远行后下肢酸楚隐痛明显加重；若睡觉时长时间侧卧，则下肢必然会酸麻至醒；咽中隐痛肿胀不适一月余，口渴，胃纳正常，汗出正常，小便畅快，大便干结，三日一行；平素经常感冒，每次感冒均有咽喉胀痛不适，每次自服牛黄解毒丸、维C银翘片效果均不明显，迁延多日方愈。查：体型中等，皮肤白皙，扁桃体微红不肿；舌质淡嫩色微紫暗，舌苔薄白，脉搏不浮，中取乏力，沉取则无；双下肢不肿，腰椎4／5压痛阳性，直腿抬高试验阳性。中医诊断：寒湿腰痛；西医诊断：腰椎间盘突出症。拟桂枝加术附汤，处方：桂枝15克，赤芍6克，白芍6克，炙甘草10克，生姜3厚片，小红枣5枚，白术30克，熟附片15克。五剂，水煎服。二诊（2008年2月2日）：药后自觉腰部症状几乎消失，左腿症状缓解七成，右腿症状缓解三成，走路已不似以前酸胀，咽喉不适感消失，无口干、刷牙出血、口疮，大便转易，质地不干，舌质淡苔薄白，脉转有力。拟原方再进五剂。三诊（2008年2月10日）：药后左腿已无不适，右腿痛苦缓解七成左右，大便正常，每日一行。自诉服药期间再未感冒，精力好转。再拟原方合桂枝茯苓丸方治疗，上方加桃仁10克，茯苓10克，丹皮6克。药后症状再未缓解，至此技穷。嘱咐患者若加重时仍然服用首诊处方，注意休息。随访至今，病情稳定。按：回顾治疗过程可以看出，本方是一张的对之方，内科汤药治疗本病取得如此疗效实属意外。该患者虽然汗出正常，脉搏不浮缓，但是体型中等，肤色偏白，容易外感，腰腿疼痛部位为足太阳经循行之处，舌质淡嫩偏紫暗，脉搏中取乏力，总体感觉体质偏弱，也可以看做是桂枝汤证。并且患者的脉搏不是典型的桂枝汤证的浮缓脉，可能是与复合了附子证的沉脉有关。患者腰腿掣痛是寒湿凝结经络关节，是使用附子的指证。腰腿沉重酸楚是因为有内湿之故，所用用白术逐水气止疼烦。另外，大便干结也是白术的主治证，笔者观察到多例腰椎间盘突出症的患者均有大便干结的现象，用大剂量的白术之后，腰痛和便秘均能得到改善，该现象可以作为“去桂加白术汤”条文的佐证。三诊时考虑到患者下肢酸麻隐痛，夜间静卧加重，是有瘀血，故加用桂枝茯苓丸改善腰肢血循环，但是症状未见改善。是否汤药治疗仅能到此程度，还是别有良法，值得深入探讨。

熊兴江副主任医师广安门医院心血管科

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精选精选人参汤治疗冠心病

中国中医科学院广安门医院人参汤即理中汤，一般多将本方运用于治疗中阳不足导致的呕吐、腹痛、腹泻等消化系统病症。其实本方在心血管疾病中也大有用武之地，如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》中有“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”。虽然上两方方证在理论上鉴别不难，但笔者经过临床反复摸索对比研究发现，两者在临床上有时较难区分，且两方可以出现在同一病人的不同疾病阶段，在特定情况下可以互相转化。值得注意的是，现今期刊报道出来的冠心病属人参汤证者而用瓜蒌薤白类方误治的情况尚不少见，且药后病人反应大多类似。笔者对此深有体会，现举人参汤治疗冠心病（胸痹）医案一则与同道共享。韦某，男，67岁。2008年2月1日来诊。主诉：胸闷心悸伴夜不能平卧时作7个月。患者7月前突然出现胸闷心慌，夜间不能平卧，喘憋不适前往乡镇卫生院诊疗，查心电图示：心率70次／分，心律不齐，房早，室早，诊断为“冠心病，心律失常，房早，室早”，并给予盐酸普鲁帕酮等口服抗心律失常，后时有复发，劳累后诸症加重。刻下：胸闷不痛，心慌，远行、劳累后加重，夜间不能平卧，常憋醒，动辄汗出，汗出后全身发凉，气短，乏力，胃纳差，无食欲，腹胀，睡眠极差，二便正常。查：神情萎顿，面色萎黄无光泽，双下肢不肿，舌体胖，舌质淡，舌苔白腻罩黄，脉浮缓，时有一止。心率58次／分，未心脏听诊。西医诊断：冠心病，心律失常，房早，室早，窦性心动过缓；中医诊断：胸痹，痰浊痹阻胸阳。治则：豁痰宽胸，拟瓜蒌薤白半夏汤合桂枝加龙骨牡蛎汤加减，方药：瓜蒌15克，薤白15克，制半夏15克，桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，煅龙骨15克，煅牡蛎15克，生姜3厚片，小红枣5枚，水煎服，一次煎透，日一剂，共五剂。嘱咐患者药后如自觉有不适则立刻告知。二诊（2008年2月9日）：患者诉说喝药第一口后即觉胃中极度难受，自己形容如同“喝盐卤”一般，心慌加重，但考虑正逢春节期间就未及时告知不适而忍痛喝完5剂。刻下：诸症依旧，胃纳更差，查：舌苔转白厚腻，心率46次／分。拟二陈汤合平胃散化痰开胃，换方：制半夏10克，陈皮10克，茯苓15克，厚朴10克，苍术10克，炒谷芽15克，炒麦芽15克，三剂，煎服法同上。三诊（2008年2月10日）：早晨患者电话告知服药一剂后胃中绞痛发作，极度难受，心慌胸闷喘憋加重，彻夜坐床未眠，手足无措。笔者闻讯百思不解，电话向老师请教，老师解释说这很有可能是一个人参汤证，舌苔厚腻是中阳不足造成的，于是立刻在药店购买附子理中汤（附片6克，红参15克，炒白术15克，干姜10克，炙甘草6克）3剂前往探视。症见：患者神疲乏力，心慌胸闷加重，汗出溱溱，舌脉同前，心率36次／分。笔者急取方中红参30克隔水蒸二十分钟，并让病人随即服下，药后病人自觉方药可口，心慌气短渐平，全身有暖意，半小时后查心率42次／分，脉搏转有力。由于患者对笔者失去信心，不愿再接受治疗，故劝其前往医院全面检查明确诊断后再行治疗，并建议平常多服红参（隔水蒸）。一年后寒假患者前来复诊，诉说上半年间断服用红参后病情稳定，体力好转明显，后逢农忙劳累后胸闷心慌重现，因下半年未再服红参病情加重，复诊时胸闷心慌不能自主，舌脉同前，笔者随即处方：红参15克，炒白术30克，干姜10克，炙甘草10克，水煎服，日一剂。三剂药后患者胸闷心慌渐平，后一直以本方调补，随访至今病情稳定，患者可生活自理，稍作农活而不累。按：该患者以胸闷心悸为主，考虑按照“胸痹”进行辨治，初诊时见其伴有夜间不能平卧，舌苔白腻，胃口差，立刻想到“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”，同时动辄汗出，出汗后全身发凉，脉浮缓是桂枝汤证，心慌、汗出是龙骨牡蛎证，因此合方治疗。不料药后患者极度难受，说明方证不对应。二诊时见其舌苔转白厚腻，很显然是痰浊证，考虑运用二陈汤、平胃散化痰除湿为治，然亦非的对之方。后经老师点播后方才恍然大悟，原来条文中早就明言“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之”，胸痹病有两种方证类型，偏实证的为枳实薤白桂枝汤证，而偏虚证的则为人参汤证。“察色按脉，先别阴阳”，患者神情萎顿，气短乏力，动辄汗出，均是一派气虚表现，是阴证，其舌苔厚腻是中阳不振，无力运化水湿所致，并非以痰浊内阻为主要矛盾，治疗时急当大补元气，而不能跌进消导妄施攻伐以再耗元气，对理气耗气之药尤须慎用。患者服独参汤及人参汤后患者病情转稳定说明药证、方证对应。回顾反思，按照《伤寒杂病论》用药范例，人参多用于汗吐下之后的干枯瘦瘪、气阴大伤状态，吉益东洞《药征》亦谓人参“主治心下痞坚、痞硬、支结也，旁治不食、呕吐、喜唾、心痛、腹痛、烦悸”，而该患者汗出较多，容易心慌，食欲不振，气短乏力，实质就是人参药证。另外，通过本案误治，笔者悟出汤药的口感是判断方证对应与否的重要参考，如若汤药口感较好，多提示方证对应，如若药后口感极差，则多提示方证不对应，甚至变证百出，本案即是明训。通过对本案的反思，笔者深深体会到，临证诊察之际一定要细致入微，仔细查找诊断疾病的蛛丝马迹，反复推敲使用方药的客观证据，有是证方用是方，无是证则去是药，千万不能“一叶蔽目不见泰山”，如此才能做到方证对应、药证切合，才能丝丝入扣以提高临床疗效。另外，广博涉猎研究疾病，严格做好药后随访，反复观察总结药后效应也不容忽视。

熊兴江副主任医师广安门医院心血管科

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精选精选柴胡加龙骨牡蛎汤治疗精神分裂、小儿抽动症、抽动秽语综合症

中国中医科学院广安门医院心内科（北京 100053）柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》第107条，即“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，方药组成有：柴胡、黄芩、人参、半夏、生姜、大枣、桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹。该方可以和解少阳、重镇安神，原文主治伤寒误下，损伤正气，导致邪热内陷，弥漫全身，形成表里俱病，虚实互见的变证。临床多将本方运用于癫痫、精神分裂症、神经官能症、癔病、抑郁症、焦虑症、躁狂症、高血压病、动脉硬化症、冠心病、脑震荡后遗症、脑出血后遗症、血管神经性头痛、失眠、膈肌痉挛、慢性疲劳综合症、更年期综合征等，笔者现将对本方证的认识及临床运用体会简述于下。1.方证发微在《伤寒论》中，识别本方证的关键指征为“胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧”，其中尤以“胸满烦惊”为辨证要目，即患者往往表现为胸膈胁肋部位的胀满、憋闷、呼吸不畅，或常欲叹息、烦躁易怒，甚至躁动不宁，容易惊悸、惊惧、惊恐、噩梦等。另外，本方证的一个典型体征就是“胸腹动证”（见吉益东洞《类聚方》本方条下）[1]，尾台榕堂在《类聚方广义》中注解本方时也提出，本方主治“小柴胡汤证而胸腹有动，烦躁惊狂，大便难，小便不利者”[2]。矢数道明先生认为本方为治疗实证的处方，其方证主治介于大、小柴胡汤方证之间，方证常常表现为胸胁苦满，心下部有抵抗或自觉膨满，脐上动悸，因腹主动脉跳动亢进所致之腹部上冲感，心悸亢进，不眠烦闷，易惊，焦燥易怒，易动感情，善太息，甚则出现狂乱、痉挛等，小便不利，大便偏秘。另外，该方证还可表现为一身尽重，动作不灵活，难以转侧，身动乏力，浮肿麻痹[3]。历代医家多将本方用于神志异常类疾病，如癫狂、痫证等。如徐灵胎在《伤寒论类方》中点评：“此方能下肝胆之惊痰，以之治癫痫必效。”[4]《餐英馆疗治杂话》中也说：“此方用于痫症及癫狂，屡屡得效。当今之病人，气郁与肝郁者十有七八。肝郁者，为痫症之渐，妇人肝郁与痫症尤多。”[3]尾台榕堂认为本方可以治疗“狂证，胸腹动甚，惊懼避人，兀坐独语，昼夜不寐，或多猜疑，或欲自死，不安床者”，“痫证，时时寒热交作，郁郁悲愁，多梦少寐，或恶接人，或屏居暗室，殆如劳瘥者。狂、痫二证，亦当以胸胁苦满、上逆、胸腹动悸等为目的”，“癫痫，居常胸满上逆，胸腹有动，每月及二三发者，常服此方不懈，则无屡发之患”[2]。现在多将本方运用于精神、神经系统疾病。从构成本方的药证来分析，不难发现，本方证实为小柴胡去甘草汤证，加桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎和铅丹药证。胸满闷憋胀是柴胡证之一，典型者还可见到口苦、咽干、目眩、往来寒热、默默不欲饮食、心烦喜呕等小柴胡汤证。除胸胁部位的不适外，还常见身体侧面、腹股沟等“柴胡带”的病变。南京中医药大学黄煌教授总结提炼的“柴胡体质”亦有助于本方证的判断，即外观体形中等或偏瘦，面色微黯黄，或青黄色，或青白色，缺乏光泽，肌肉比较坚紧；舌质不淡胖，舌苔正常或偏干，脉象多弦细；主诉以自觉症状为多，对气温变化的反应敏感，或时有寒热感，情绪波动比较大，食欲易受情绪影响，胸胁部时有气塞满闷感，或有触痛，四肢常冷；女性月经周期不齐，经前多见有胸闷、乳房胀痛结块，伴烦躁、腹痛腰酸、经血黯或有血块[5]。小便不利，伴心腹部位的上冲、悸动感为桂枝、茯苓药证；谵语、大便秘结为大黄药证；噩梦纷纭，惊悸不宁，癫狂，躁动，汗出等为龙骨、牡蛎药证，且脐下动悸为龙骨主治，而胸腹动悸为牡蛎所主治[1]。2.病案举隅2.1精神分裂症医案范某，女，36岁，初诊日期：2010年2月18日。患者于1月前因与丈夫吵架后夜间外出受惊，回家即妄见妄闻，不欲见阳光，白天睡觉亦关门窗，伴莫名惊慌恐惧、烦躁不安、彻夜不寐，精神亢奋、不饥不食，神志淡漠，行为怪异；大便干燥，数日不通，月经尚正常。曾于当地精神病院就诊，诊断为“精神分裂症”，具体处方不详，家属拒绝入院。家人见其不大便，给予香油灌服，大便渐通，神志渐清，但仍然莫名烦躁。刻下症见：面色萎黄，神志淡漠，欠清晰，时有莫名惊恐，自觉生活无趣；头目昏沉，时有头痛；入睡极难，容易早醒，每天最多睡2 h，严重时彻夜不眠；晨起口苦，口干不欲饮水，无食欲，胸闷憋气；大便2日1行，略有干燥，小便黄，月经正常；舌淡红、苔薄白，脉沉弦，重按少力。西医诊断：精神分裂症；中医诊断：癫狂、不寐；辨证：肝火扰心，心神不宁。治法：和解少阳，清肝泻火，镇心安神。拟柴胡加龙骨牡蛎汤合酸枣仁汤加减，处方：柴胡18 g，黄芩15 g，制半夏10 g，党参15 g，生姜3厚片，红枣5枚（切开），生龙骨45 g，生牡蛎45 g，桂枝10 g，茯苓30 g，生大黄15 g，酸枣仁30 g，知母15 g，川芎10 g，生甘草6 g。3剂，水煎服，每日1剂。二诊（2月22日）：3剂药后电话复诊，患者药后睡眠明显改善，神志转清晰，莫名惊恐减少；每夜可睡约4 h，睡眠梦多；头昏头胀头痛减轻，胃口好转，思饮食；舌脉未见。嘱患者原方再进10剂。三诊（8月5日）：服药14剂后，诸症好转明显，神志清晰，惊恐失眠消失。刻下：面色萎黄，情绪低落，自觉生活无趣；晨起口微苦，时有胸闷，饮食无味；每夜可睡6h以上，多梦；舌质略红、苔薄白，脉浮弱。拟丹栀逍遥散合酸枣仁汤加减，处方：牡丹皮6 g，栀子6 g，柴胡10 g，当归15 g，白芍药10 g，炒白术10 g，茯苓30 g，生甘草6 g，薄荷6 g（后下），酸枣仁30 g，川芎10 g，知母10 g。3剂按该患者发病之初妄见妄闻、惊慌恐惧、烦躁不安、彻夜不寐，为典型的烦惊、惊狂、卧起不安、独语如见鬼状，可能属瘀热互结、少阳阳明同病，为桃核承气汤证。经家人用香油灌服后，症状好转，神志渐清，大便渐通，提示方证已经转变。及至患者就诊时，症见神志淡漠、自觉生活无趣、无食欲，类似于少阳证之“默默不欲饮食”；胸闷憋气、时有莫名惊恐、入睡极难、早醒，为“胸满烦惊”；面色萎黄、脉搏少力，可能与素体脾弱，气血亏虚以及长期谵妄不寐有关；惊恐不寐为龙骨、牡蛎药证；患者久病消耗，近于虚劳状态，即“虚劳虚烦不得眠，酸枣汤主之”；另，方中加甘草，即合桂枝甘草龙骨牡蛎汤、茯苓桂枝甘草大枣汤之意，且桂枝甘草龙骨牡蛎汤原文主治“火逆下之，因烧针烦躁者”，茯苓桂枝甘草大枣汤原文主治“发汗后，脐下悸者，欲作奔豚”，均有平冲定悸安神作用。药后神志状况改善明显，说明方证合拍。三诊时虚象渐显，方证已由柴胡加龙骨牡蛎汤证转变为丹栀逍遥散证，自当方随证转。2.2儿童多动症、小儿抽动秽语综合症案王某，男，9岁。初诊日期：2010年6月1日。患者躁动伴睡眠惊恐3年余。家长于3年前发现患儿注意力不集中，躁动不安，右侧面颊肌肉抽搐，不自主做挤眉弄眼动作，手中持物玩耍不停（包括刀、针等锐器），曾于当地医院就诊，诊断为“儿童多动症”，予中西药物治疗，服祛风解痉（含乌梢蛇、全蝎等）中药数剂疗效不明显。刻下症见：坐立不安，手足躁动不停，乏力，走数百米即疲倦不支，休息后缓解，脾气急躁；头目不清，平素经常流大量鼻血，沾湿衣被，晨起口苦，口干欲饮冷，刷牙恶心，咽干，胸闷憋气明显，时常叹息；胃纳差，入睡困难，早醒，噩梦，每晚有人陪伴后方能安然入睡；手足心奇热，冬天睡觉脚亦不覆被；大便略干，小便黄；舌淡红，苔薄白，左脉弦滑，右脉少力。西医诊断：儿童多动症、小儿抽动秽语综合症；中医诊断：痉证、不寐；辨证：少阳阳明合病，肝火扰心，心神不宁，气津亏虚。治法：和解少阳，清解阳明，清肝泻心，益气生津。拟柴胡加龙骨牡蛎汤加人参，处方：柴胡12 g，黄芩12 g，制半夏10 g，党参15 g，生姜3厚片，红枣5枚（切开），生龙骨30 g，生牡蛎30 g，桂枝5 g，茯苓30 g，生大黄10 g，生石膏30 g，生甘草10 g。3剂，水煎服，每日1剂。嘱患者做心电图、脑电图检查。二诊（6月6日）：药后电话复诊，患者躁动减少明显，能安静看电视或学习1 h，右侧面颊肌肉抽搐未作；惊惧噩梦消失，自行入睡；胸闷憋气、乏力、口苦、口干饮冷消失，刷牙不恶心；纳增，体力增，大便畅；但新增咽部堵塞感；舌脉未见。拟上方去大黄，加厚朴6 g、苏叶10 g，并嘱患儿家长若大便稀则生石膏减至15 g，若口干渴、便秘则生石膏加至45 g，再进5剂以巩固疗效。患者共服用汤药20余剂，诸症大减，鼻衄未作，小动作基本消失，注意力集中，可安静看书2h；停药后面颊肌肉抽搐发作1次，持续半小时后消失。后嘱咐患者每周服2剂中药以巩固疗效，目前仍在进一步随访中。按患者一侧面颊肌肉抽搐为少阳经循行部位，为柴胡带的病变，其不适主诉均为典型少阳经柴胡药证，不再赘述；躁动不安，睡眠噩梦惊惧，为龙骨、牡蛎药证；容易大量流鼻血，口干欲饮冷，手足心奇热为石膏药证；乏力明显，脉搏少力，可能与少阳阳明火热耗气伤阴有关，为党参药证。值得注意的是，虽然患者阳明热盛证明显，但舌质不红，舌苔不黄，可能提示舌红苔黄并非柴胡加龙骨牡蛎汤方证以及石膏药证的必见指征。3.结语神志异常类疾病多是心神受扰、魂神不宁的反应，在古代医籍中主治此类疾病的方剂大多含龙骨、牡蛎、桃仁等，可能与龙骨“味甘平，主心腹鬼注，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，症瘕坚结，小儿热气惊痫”作用有关（《神农本草经》）。此类疾病在《伤寒论》和《金匮要略》中就有大量记载，其常用治疗方剂有桃核承气汤、抵挡汤、抵当丸、承气类方、小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、苓桂甘枣汤等。而面对一神志异常的患者，具体判断识别其方证则是中医师的临证功夫。按方证分，柴胡加龙骨牡蛎汤方证关键为“胸满烦惊”，桂枝甘草龙骨牡蛎汤方证关键为心悸、汗出、烦躁，桂枝加龙骨牡蛎汤方证关键为桂枝体质伴见容易遗精、出汗、腹泻等精微不固症状；茯苓桂枝甘草大枣汤方证关键为脐下悸动不安或主诉小腹丝丝凉气上冒；桃核承气汤方证关键为少腹急结，其人如狂；抵当汤方证关键为其人发狂，少腹硬满，小便自利，脉沉结；抵当丸方证关键为少腹满，小便利；小柴胡汤方证关键为发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状；承气类方方证关键为不大便，日晡潮热，独语如见鬼状。我们认为，只要能深刻领会“胸满烦惊”这一关键指征，同时掌握小柴胡汤证、柴胡体质、龙骨牡蛎药证辨证要点，把握少阳阳明合病、肝火扰心、心神不宁的病机，见证施治，有是证用是方，治疗神志异常类疾病及其他疾病一定能取得满意疗效。参考文献：略

熊兴江副主任医师广安门医院心血管科

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精选精选《皕一选方治验实录》述评

中医书籍汗牛充栋，初学者常有茫然困惑之感，有人主张从源及流，先从医学经典入手，也有人主张从流溯源，先从浅显易懂的后世医书入手。岳美中教授在《当读的古医书》中回忆自己的学医心路历程时感慨道，“学习中医，我意当从方剂入手”；现代的中医学经方大家南京中医药大学黄煌教授也竭力主张学医可以先从药、方入手。从方剂如何入手学习呢？带着这个疑问笔者重新审视自己的学习方法，重新审视古今医书，直至最近在刚出版的《皕一选方治验实录》这部著作中找到了答案。学习方剂最为关键的是掌握其临床运用指征，即“方证”。方证不完全等同于教科书中列举的方剂功效主治，因此学习方剂也应采取从源及流的学习方法，“源”即是方剂的源头，即是制方者本人对该方剂的认识、心法，“流”即是后世诸多医家对本方的临床运用心得体会，这些非常实在、鲜活的临床实践有助于对方剂主治的全面认识。难能可贵的是，《皕一选方治验实录》这部著作视角独特，完全切合方剂从源及流的学习方法，这可能也与陶御风教授和史欣德教授两位中医文献学专家的独特视角有关。书中第一部分“方源记载”就是方剂的“源”，是对某一古方在始载医书中相关内容的完整记录，从中我们可以充分了解到制方者本人对该方剂的深刻认识；而书中第二部分“治验实录”则是方剂的“流”，该部分分别从中医病名和西医病名角度搜集关于本方剂的临床验案，藉此我们可以充分了解古今历代医家对本方的临床运用发挥。值得注意的还有，书中对医案的选择极其严谨规范，未写明临床疗效的医案则一律剔除，对方剂过多加减化裁导致已经失去原方旨意的医案也一律剔除，极大地保证了医案真实、贴切与可靠，这也是该书的严谨、出彩、可读之处，给我们学习、研究方证提供了极大的便利和深刻的借鉴，甚至我们可以从中深入探讨主治疾病之间的内在关联。掌握方剂的运用指征只是中医临证的基础阶段，但也是非常必要的筑基阶段，这是一种基于方剂为核心的以方统证，以方统病研究思路。如临证时面对高烧这一个疾病，中医学有很多方剂可以主治，麻黄汤、麻杏甘石汤、小柴胡汤、白虎汤、大承气汤等等均可选择，但是具体选择哪一种则是临床中医师的基本功，这就是掌握方证、明辨方剂的本领了。如果说以方统病是一种横向思维，那么临证时面对疾病则是一种基于疾病为核心的以病统方，以证统方的纵向思维。书中在“附录二中医病证索引”和“附录三西医病症索引”中就采取的是以病统方的方式进行编排的，翻阅检索我们就能直接看出该疾病的方证规律特征。如以中医病名诊断的“胸痛、心痛”常见有肝气郁滞的小柴胡汤证、金铃子散证，饮邪内停的桂枝生姜枳实汤证、十枣汤证、大陷胸丸证、平胃散证，痰浊内蕴的瓜蒌薤白半夏汤证，瘀血内阻的丹参饮证，胸阳脾阳不足的理中丸证等；而具有明确诊断的现代医学的疾病，如“冠心病”常见有瓜蒌薤白半夏汤证、小陷胸汤证、四逆汤证、血府逐瘀汤证、麻黄附子细辛汤证、苓桂术甘汤证、酸枣仁汤证等。这提示我们面对这类疾病时要充分考虑到上述方证的可能性，进而进行方证之间的诊断与鉴别诊断。已故中国科学院学部委员、南京药学院副院长叶橘泉教授认为，方证是仲景学说的核心，是中医学执简驭繁的关键，叶先生还认为学习、继承方证学说，应当不拘泥于经方、局方、金元诸家以及清代温病学家之方，均应据证据方，核定其适应症，把方与证相对稳定下来。《皕一选方治验实录》收录了历代581首方剂，不仅包括久经临床验证的张仲景经方，还包括后世诸多医家的经典名方，对我们学习、研究方证提供了极好的参考与借鉴，而对方证的系统深化和提炼有望为中医临床的规范用方用药提供借鉴，进而保证疗效的稳定和可重复。如果说陶教授的《临证本草》是其研究药证的一部力作，那么《皕一选方治验实录》则是研究方证的又一部力作。

熊兴江副主任医师广安门医院心血管科

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精选精选《伤寒论》表里同病之临证体悟

表、里是疾病的相对病位概念，是人体患病之后，症状反映于体表的概括性总结。《伤寒论》对表里同病的治疗已经形成了完整的理论体系，具体有如下三种：先表后里，表里同治，以及太阴里证较急时的急当救里、先里后表。笔者在临床上反复体会表里同病的治则，发现既有其原则性，又有其灵活性。如果临证不能详细审查、灵活变通，在治疗上很有可能就会忽视表、里的任何一方面。因为表证最为常见，也最容易治疗，所以表证的问题反而更容易被忽视。笔者在这方面甚有教训。如：韦某，女性，54岁。因咳嗽一周来电话求诊。患者于一周前因过劳致全身汗出受凉，出现咳嗽症状，初起为干咳，伴见恶寒，无发热。后恶寒消失，咳嗽逐渐加重。刻下：咳吐大量黄痰，咳声紧闷重浊，夜间、晨起尤甚；情绪不是很高涨，不欲多言，口干微苦，胃纳差；二便正常，余无不适，苔脉未见。考虑本病属外感之邪入里化热，痰热蕴肺，同时合并少阳经见证。处方：柴胡10克，黄芩10克，制半夏10克，陈皮10克，茯苓10克，桔梗10克，连翘10克，鱼腥草20克，生甘草5克。二剂，水煎服。二诊：患者告知服药期间又去社区医院作输液抗炎治疗，业已两天。二剂药后诸症未见明显好转，反增恶心呕吐。咳吐黄痰，当属痰热证；口干微苦，情绪不是很高涨，不欲多言，胃纳差，当属少阳见证。治疗上相应就要采用桔梗甘草汤、连翘、黄芩、鱼腥草化痰清热，小柴胡汤减味和解少阳。但为何毫无寸功呢？笔者百思不解，遂请教老师。老师认为可能有表寒未透，表里同病。再仔细询问患者，告知有肩周炎病史，近来肩周疼痛不适又作，但无项强，无全身酸楚不适。遂嘱咐患者停止输液，改用半夏厚朴汤加味。处方：制半夏10克，厚朴10克，茯苓10克，苏叶10克，羌活10克，黄芩10克，生姜三大片。二剂，水煎服。晚上仅服药半剂，夜间即再也未咳。再进余药，咳嗽即止，肩痛减轻，胃口好转。回顾总结本案治疗过程可知，初起用清热化痰法治疗之所以不效，可能原因有二：一是因为抗生素寒遏，二是因为忽视了患者有表证肩痛的问题。既然有痰热见证，但使用化痰清热药后不效，往往还提示有其它夹杂因素存在，临证时一定要反复询问，详细查体才能确诊。第二次方中用生姜、苏叶、羌活透表，半夏、厚朴、茯苓化痰，黄芩清热。需要注意的是，一般临床上使用生姜都是以薄薄三片为佐使，但是笔者体会到，如果仅仅如此，可能会失之轻描淡写。因为《伤寒论》中，生姜用量都很大，桂枝汤中用三两，吴茱萸汤中更是用到了六两，所以本案中也是让病人切生姜三厚片。在外感疾病的发展过程中，很容易想到表里同病的问题，但是如果是在有内伤疾病的基础上新增外邪，则往往容易被医生忽略。笔者所治的另一例患者即是此类型。某58岁男性患者，2008年1月下旬因头痛半天前来就诊。患者无明显诱因晨起出现头痛不适，以全头胀痛为主，午休后不能缓解，微有头晕，无恶心呕吐，无视物不清，饮食睡眠可，二便正常。查：患者体格壮实，大腹便便，颜面红赤，肌肉坚紧有力，声音洪亮，舌质偏红，苔薄白，脉弦有力。测量血压138／95mmHg。患者有高血压病史五年，每年冬天血压升高，目前在服卡托普利片控制。以前笔者曾用过镇肝熄风汤加大黄治疗该患者冬天加重的头痛，所以考虑这次头痛可能也是和血压升高有关，于是嘱咐患者加用吲达帕胺降压治疗。一天后患者告知疗效甚微，头痛依旧，血压未降。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）与利尿剂的联合使用是较为经典的降压组合，但为何无效呢？百思不解，遂向老师咨询。老师考虑患者全头胀痛，持续不解，很有可能是受寒后的新发病，而不是由血压波动引起的。遂嘱咐患者服用藿香正气水，1支服下即效，头痛再也未作。可惜当时并没有再测量血压以作前后比较。后仔细询问病史，患者告知发病前有深夜外出受凉史。当患者旧有宿疾，复感新邪时，一定要首先分清刻下出现的症状究竟是宿疾还是新病，而不能一概认为症状就一定是和宿疾有关。本案患者虽有高血压病史多年，但其头痛是由外感寒邪所致，所以用解表法而效。在外感疾病的治疗过程当中，往往会见到许多迁延不愈的情况，按照六经定位、阴阳定性的治疗思路，笔者发现以太阳少阳合病，太阳阳明合病，三阳合病以及表邪挟有里饮的情况最为常见。这就提示我们在治疗时一定要重视表里同病的重要性。

熊兴江副主任医师广安门医院心血管科

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