刘灿坤医生的科普号

付至江医生 西南医科大学附属中医医院骨伤科 骨折是临床比较常见的的骨科疾病，骨折的愈合是一个“瘀去，新生，骨合”的过程，骨折的愈合过程一般分为炎症反应期、修复期和塑形期三个阶段。骨折的分期只是将整个愈合过程的组织学特征做了几种的反映，但在疾病的发展过程来看，这三个分期并不是截然分开的。 骨折的愈合标准也是比较严格的，包括临床愈合标准和骨性愈合标准。掌握这些标准有利于确定外固定的时间、练功计划和辨证用药。（一） 骨折的临床愈合标准 1、局部无压痛，无纵向叩击痛； 2、局部无异常活动； 3、X线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线； 4、功能测定，在解除外固定情况下，上只能平局1公斤重物达一分钟，下肢能连续徒步步行三分钟，并不少于30步。 5、连续观察两周骨折处不变形，则观察的第一天即为临床愈合日期。2、4两项的测定必须慎重，以不发生变形或再骨折为原则。（二） 骨折的骨性愈合标准 1、具备临床愈合标准的条件； 2、X线照片显示骨小梁通过骨折线。提示：如果连续观察2周，骨折处没有变形，那么观察的第一天就是临床愈合日期。以上是临床的骨折愈合标准，但要确认骨折是否愈合，尽量不要自测，以免发生变形或再骨折。附：成人常见骨折临床愈合时间参考表 骨折名称 时间（周） 锁骨骨折 4-6 肱骨外科颈骨折 4-6 肱骨干骨折 4-8 肱骨髁上骨折 3-6 尺、桡骨干骨折 6-8 桡骨远端骨折 3-6 掌、指骨骨折 3-4 股骨颈骨折 12-24 股骨转子间骨折 7-10 股骨干骨折 8-12 髌骨骨折 4-6 胫腓骨骨折 7-10 踝部骨折 4-6骨折愈合 骨折（fracture of bone）通常可分为外伤性骨折和病理性骨折两大类。 骨的再生能力很强，经过良好复位后的外伤性骨折，一般在3～4个月或更长一些时间内，可完全愈合。骨外、内膜中骨母细胞的增生和产生新生骨质是骨折愈合的基础。骨折后经血肿形成、纤维性和骨性骨痂形成以及骨痂改建的过程而完全愈合，使骨在结构和功能上恢复正常。 一、骨折愈合过程 骨折愈合（fracture healing）过程可分为以下几个阶段： （一）血肿形成 骨折时除骨组织被破坏外，也一定伴有附近软组织的损伤或撕裂。骨组织和骨髓都富含血管，骨折后常伴有大量出血，填充在骨折的两断端及其周围组织间，形成血肿。一般在数小时内血肿发生血液凝固。和其他组织的创伤一样，此时在骨折局部还可见轻度中性粒细胞浸润。 骨折时由于骨折处营养骨髓、骨皮质及骨膜的血管随之发生断裂，因此在骨折发生的1～2天内，可见到骨髓造血细胞的坏死，骨髓内脂肪的析出，以后被异物巨细胞包绕形成脂肪“囊”（fat“cyst”）。骨皮质亦可发生广泛性缺血性坏死，骨坏死在镜下表现为骨陷窝内的骨细胞消失而变为空穴。如果骨坏死范围不大，可被破骨细胞吸收，有时死骨可脱落、游离而形成死骨片。 （二）纤维性骨痂形成 大约在骨折后的2～3天，从骨内膜及骨外膜增生的纤维母细胞及新生毛细血管侵入血肿，血肿开始机化。这些纤维母细胞实质上多数是软骨母细胞及骨母细胞的前身。上述增生的组织逐渐弥合，填充并桥接了骨折的断端，继而发生纤维化形成纤维性骨痂，或称暂时性骨痂（provisional callus）肉眼上骨折局部呈梭形肿胀。约经1周左右，上述增生的肉芽组织及纤维组织部分可进一步分化，形成透明软骨。透明软骨的形成一般多见于骨外膜的骨痂区，而少见于骨髓内骨痂区，可能与前者血液供应较缺乏有关。此外，也与骨折断端的活动度及承受应力过大有关。但当骨痂内有过多的软骨形成时会延缓骨折的愈合时间。 （三）骨性骨痂形成 骨折愈合过程的进一步发展，是骨母细胞产生新生骨质逐渐取代上述纤维性骨痂。开始形成的骨质为类骨组织，以后发生钙盐沉着，形成编织骨（woven bone），即骨性骨痂。纤维性骨痂内的软骨组织，和骨发育时的软骨化骨一样，发生钙盐沉着而演变为骨组织，参与骨性骨痂的形成。此时所形成的编织骨，由于其结构不够致密，骨小梁排列比较紊乱，故仍达不到正常功能需要。 按照骨痂的细胞来源及骨痂的部位不同，可将骨痂分为外骨痂和内骨痂。 1、外骨痂（external callus）或骨外膜骨痂（periosteal callus），是由骨外膜的内层即成骨层细胞增生，形成梭形套状，包绕骨折断端。如上所述，以后这些细胞主要分化为骨母细胞形成骨性骨痂，但也可分化为软骨母细胞，形成软骨性骨痂。在长骨骨折时以外骨痂形成为主。 2、内骨痂（internal callus）由骨内膜细胞及骨髓未分化间叶细胞演变成为骨母细胞，形成编织骨。内骨痂内也可有软骨形成，但数量比外骨痂为少。 （四）骨痂改建或再塑 上述骨痂建成后，骨折的断端仅被幼稚的、排列不规则的编织骨连接起来。为了符合人体生理要求而具有更牢固的结构和功能，编织骨进一步改建成为成熟的板层骨，皮质骨和髓腔的正常关系也重新恢复。改建是在破骨细胞的骨质吸收及骨母细胞新骨质形成的协调作用下进行的，即骨折骨所承受应力最大部位有更多的新骨形成而机械性功能不术需要的骨质则被吸收，这样就使骨折处上下两断端按原来的关系再连接起来，髓腔也再通。 在一般情况下，经过上述步骤，骨折部恢复到与原来骨组织一样的结构，达到完全愈合。二、影响骨折愈合的因素 1、全身性因素 ①年龄：儿童骨组织再生能力强，故骨折愈合快；老年人骨再生能力较弱，故骨折愈合时间也较长。 ②营养：严重蛋白质缺乏和维生素C缺乏可影响骨基质的胶原合成；维生素D缺乏可影响骨痂钙化，妨碍骨折愈合。 2、局部因素 ①局部血液供应：如果骨折部血液供应好则骨折愈合快，如肱骨的外科颈（上端）骨折；反之，局部血液供应差者，骨折愈合慢，如股骨颈骨折。骨折类型也和血液供应有关：如螺旋形或斜形骨折，由于骨折部分与周围组织接触面大，因而有较大的毛细血管分布区域供应血液，愈合较横形骨折快。 ②骨折断端的状态：骨折断端对位不好或断端之间有软组织嵌塞等都会使愈合延缓甚至不能接合。此外，如果骨组织损伤过重（如粉碎性骨折），尤其骨膜破坏过多时，则骨的再生也较困难。骨折局部如出血过多，血肿巨大，不但影响断面的接触，且血肿机化时间的延长也影响骨折愈合。 ③骨折断端的固定：断端活动不仅可引起出血及软组织损伤，而且常常只形成纤维性骨痂而难有新骨形成。为了促进骨折愈合，良好的复位及固定是必要的。但长期固定可引起骨及肌肉的废用性萎缩，也会影响骨折愈合。 ④感染：开放性骨折（即骨折处皮肤及软组织均断裂，骨折处暴露）时常合并化脓性感染，延缓骨折愈合。 骨折愈合障碍者，有时新骨形成过多，形成赘生骨痂，愈合后有明显的骨变形，影响功能的恢复。有时纤维性骨痂不能变成骨性骨痂并出现裂隙，骨折两断端仍能活动，形成假关节，甚至在断端有新生软骨被覆，形成新关节。附： 病理性骨折 病理性骨折（pathological fracture）是指已有病变的骨，在通常不足以引起骨折的外力作用下发生的骨折，或没有任何外力而发生的自发性骨折。 常见的病理性骨折的原因： 1、骨的原发性或转移性肿瘤：是病理性骨折最常见的原因，特别是溶骨性的原发或转移性骨肿瘤。原发性骨肿瘤如多发性骨髓瘤、骨巨细胞瘤及溶骨性成骨肉瘤等；属于转移性骨肿瘤的如转移性肾癌、乳腺癌、肺癌、甲状腺癌及神经母细胞瘤等。不少原发性和转移性骨肿瘤有时因病理性骨折后才被发现。 2、骨质疏松（osteoporosis） 老年、各种营养不良和内分泌等因素可引起全身性骨质疏松，表现为骨皮质萎缩变薄，骨小梁变细、数量减少。主要影响脊椎骨、股骨颈、掌骨等。老年尤其是绝经后老年妇女胸、腰椎压缩性骨折，股骨颈、肱骨上端及桡骨下端骨折较为多见。肢体瘫痪、长期固定或久病卧床等可引起局部废用性骨质疏松而造成骨折。 3、内分泌紊乱 由甲状旁腺腺瘤或增生引起的甲状旁腺功能亢进，可导致骨的脱钙及大量破骨细胞堆积，骨小梁为纤维组织所取代。此时虽有新骨形成，但只能形成纤细的编织骨或非钙化的类骨组织，而极易发生多发性病理性骨折。 4、骨的发育障碍 有多种属于这类的先天性骨疾患可以引起病理性骨折。例如先天性成骨不全（osteogenesis imperfecta），为一种常染色体显性遗传性疾病，在胎儿或儿童时期发病，乃由于先天性间充质发育缺陷，不易分化为骨母细胞，同时骨母细胞合成骨基质中Ⅰ型胶原纤维障碍，因此长骨骨皮质很薄，骨细而脆，极易发生多发性病理性骨折，故又称为脆性骨综合征（brittle bone syndrome）。而骨折后新形成的骨痂为软骨性，或为纤维性，难以发生骨化。 病理性骨折时，骨的原有病变往往使骨折愈合迟缓，甚至几乎没有修复反应。也常使骨原有病变的组织学图像发生改变或复杂化。

踝关节扭伤非常常见，有些医生也不太重视。用点扶他林，喷点药就让病人回家了。踝关节扭伤如果得不到很好的治疗，就会遗留下踝关节长期的不稳定及踝关节肿胀，这是在门诊很多见的。病人大概有20%到30%的人最后长期踝关节疼痛和肿胀，甚至导致严重的骨关节炎，其中有一部分病人就是早期的治疗不当而造成的。 脚踝扭伤后如果没有骨折可以自己治疗。判断是否发生骨折有一个简单的方法：用手压脚的外踝，脚的外侧突出的地方叫外踝。是否疼痛，再压足的外侧最突出硬的地方是否疼痛，如果没有疼痛而疼痛发生在外踝前面的地方，这常常是韧带损伤。介绍几种脚踝扭伤后自我处理的方法：（1）、扭伤后就不要继续走路了，如果轻度扭伤，肿胀不厉害则可以走路。（2）、冰敷：有些人有一个错误的观念，一旦扭伤就采取按摩或热敷的方法，这是错误的。因为扭伤是韧带受到过度牵拉局部血管已经破裂了，再按摩就会使出血越来越多，肿胀也随之加剧。如果用热水敷会使血液循环加快，也会加剧肿胀和疼痛。用冰敷的方法可以使血管收缩，减轻肿胀和疼痛，一般冰敷可以持续三天。以后再改为热敷和理疗的方法治疗。（3）、加压包扎：严重的扭伤时都要采取固定的方法，可用绷带固定，更严重时要用石膏固定，因为不固定的话将来会遗留下慢性的疼痛和不稳定的感觉。（4）、抬高患肢：睡觉时在脚下垫一下枕头，抬高患肢帮助消肿。如果扭伤比较严重，或有骨折则应该到医院找足踝大夫去做专业的检查、治疗。

北京西苑医院骨科孙建峰：网球肘的医学名称是肱骨外上髁炎，是因急、慢性损伤造成肱骨外上髁周围软组织的无菌性炎症。因好发于网球运动中，挥拍击球时肘部疼痛，又称为网球肘。是常见病，多发病。虽然病不大，却可能严重影响日常生活。网球肘的症状主要表现为，靠近肘部外侧肌腱上端的骨附着点出现疼痛。一般来说，网球肘的产生初期，肘关节附近会出现酸胀和轻微疼痛，用力背伸手腕和前臂向内、向外旋转时，肘部疼痛感加强。网球肘如果没有得到控制，症状加重时，局部疼痛会加强，并由肘部向前臂扩散。当用手端提重物，或用双手拧毛巾、拧衣服时，局部疼痛会显著加强，在肘部的外侧有明显的压迫痛点。部分病人夜间疼痛明显。检查时，在肱骨外上髁处（肘窝外侧骨突出部位）有一个局限而敏感的压痛点；肘关节屈曲时，用力对抗病人抬腕子的动作，外上髁处出现明显的疼痛，即可诊断为“网球肘”。当形成了网球肘时，根据症状的轻重、疼痛程度不一，各有不同的治疗方法。早期症状，疼痛较轻，可采用针灸和理疗，使用强的松龙和利多卡因封闭痛点效果较明显。手法按摩治疗效果也较好。急性发作期，疼痛剧烈，应以静养、休息为主，辅以消炎止痛药如芬必得、扶他林等。决不要临时绑上绷带或戴上护肘继续运动或劳动，那只会使病情加重。在有条件的情况下，最好使用冰敷来缓解疼痛，但要注意冰敷时间以10-15分钟为适宜，不要太长，以免冻伤皮肤。 保守治疗无效时，可考虑手术治疗，手术是将慢性筋膜炎所波及的微血管、神经末梢切断，或是将肱骨外上髁的伸肌总腱予以剥离松解，即可达到治愈的目的。

冰敷，可以对肿胀部分进行降温，收缩血管，减少炎症因子的渗出，从而减轻肿胀。而且在低温情况下，痛觉敏感性下降，从而在一定程度上缓解疼痛。是急性运动创伤的常用处理方法。冰敷最好使用冰水混合物，可以使用塑料袋装好后外面再裹一层薄毛巾再敷在肿处，尽量大范围的紧贴皮肤以增强冰敷的效果，每次15分钟左右，每天可以4－6次，持续24－48小时即可。以踝关节为例介绍。

封闭针的用药很简单，一般是糖皮质激素（如醋酸泼尼松龙）加上局麻药（如利多卡因），也可再加上Vit B12。封闭针的副作用:一是：有针孔感染的危险；二是：糖皮质激素有升高血糖倾向。如果不是经常打封闭，偶尔打几次，应该对身体没有很大妨害，一般有以下情况要慎重考虑：1.糖尿病患者；2.胃、十二指肠溃疡活动期；3.肺结核活动期；4.严重高血压患者；5.重度骨质疏松症患者。经常大量应用，可导致向心性肥胖。

痛风是由于体内嘌呤代谢障碍导致血中尿酸持续升高，尿酸结晶在关节腔或身体其他组织析出所引起的疾病，表现为反复发作的痛风性急性关节炎、痛风石沉积、痛风性慢性关节炎和关节畸形等。痛风常累及肾脏而引起慢性间质性肾炎和尿酸性肾结石。随着生活水平的提高，痛风病的发病率在逐年增加，目前我国约有痛风患者1500万，其中200多万痛风患者被误诊为类风湿性关节炎、风湿性关节炎、创伤性关节炎、慢性肾盂肾炎等疾病。痛风一般间歇性发作，发病时主要表现为足拇趾关节、踝关节及指关节等部位红肿，且伴随有针刺、刀割般的疼痛，多数患者还会伴发高烧。病程超过5年的患者会出现痛风结石，痛风结石可导致关节严重变形，使患者无法正常行走，甚至无法握取笔、书、筷子等日常物品，痛风石治疗不及时的话会自行破溃，伤口经年不愈，并最终会因感染而迫使患者截肢致残。部分患者还会因痛风并发冠心病、高血压、糖尿病等疾病。尤其是病程超过十年以上的痛风性肾病患者，如果对病情不加以控制，很容易引发肾绞痛、血尿肾直至引发肾功能衰竭及尿毒症，最终，有的患者不得不依靠透析或换肾来维持生命。85%急性发作有下列诱因存在：⑴大量饮酒或进食富含嘌呤的食物；⑵劳累过度或关节劳损；⑶情绪激素或精神刺激；⑷受冷受潮；⑸手术或创伤；⑹药物诱发如应用利尿剂；⑺癌肿化疗或放射治疗等。痛风的治疗除在医生指导下进行秋水仙碱，激素及非激素类消炎止痛药治疗外，饮食治疗也相当重要。痛风饮食治疗原则 ：（一）保持理想体重 血清尿酸水平与肥胖程度、体表面积和体重指数呈正相关，肥胖病人体重降低后，血清尿酸水平降低，尿排出减少，痛风发作减轻。（二）限制食物嘌呤摄取量 尽量少吃动物内脏（如心、肝、肾）和虾、鱿鱼等海鲜类食物，摄食过多蛋白质，也可使内生性尿酸增加，故亦应适当限制。（三）鼓励选食硷性食品 碱性食品（蔬菜、奶类，水果等）可以降低血清和尿酸的酸度，甚至使尿液呈硷性，从而增加尿酸在尿中的可溶性，加快尿酸的排出，降低血尿酸浓度，减少尿酸结晶的析出。（四）保障尿量充沛 如病人心肺功能正常，应维持尿量每天2000ml左右，以促进尿酸排泄。因此，病人每日液体摄入总量，应达2500～3000ml。饮料当以普通开水、茶水、矿泉水、汽水和果汁等为宜。而浓茶、咖啡、可可等饮料，有兴奋植物神经系统作用，可能引起痛风发作，故应避免，为了防止夜间尿浓缩，应在睡前或夜半适当饮水。（五）尽可能少喝酒，努力戒酒 人体为了分解进入体内的大量乙醇，必须消耗能量，结果产生大量尿酸。另外，酒中的乙醇代谢使血中乳酸水平增高，阻碍了肾脏对尿酸的排泄，使血尿酸升高，引起关节炎急性发作。一般认为，啤酒度数低，饮用很安全，却不知啤酒内含有大量的嘌呤而且热量很高，易诱发痛风。因此，痛风急性期要禁酒，慢性期、间歇期要努力戒酒，如果非喝不可，应控制饮酒量，慢慢喝，不可一口气喝光。（六）合理烹饪 合理的烹饪技巧能够去除或减少食物中的嘌呤成分，使痛风患者所吃的食物品种多样化。 1 、鱼肉类：嘌呤为水溶性物质，在高温下更易溶于水。所以，痛风患者在食用鱼肉类食物时可先用沸水氽过后再烹饪，这样就能减少此类食物中的嘌呤含量，同时也减少了热量。 2 、蔬菜类：痛风患者在进食肉类时，常需弃汤后食用，但是鸡汤或骨头汤在溶出嘌呤的同时，也溶出肉类的精华。将蔬菜加入汤中炖，能吸取汤中的精华，使蔬菜味美甘甜。 3 、微波炉或不粘锅：痛风患者在饮食方面必须控制每日所需的热量，均衡各种营养成分的摄取。使用微波炉或不粘锅可避免因使用油而造成的热量过多，同时也减少了维生素的丢失。所以，对痛风患者而言，微波炉或不粘锅是合理烹饪不可缺少的厨具。 4 、烤箱：烤箱既能除去多余的油，以降低热量，又能烤出香喷喷的美食。此外，烤鱼或肉时在盘底铺上铝箔纸，可吸去溶出的嘌呤和油，从而降低食物中的嘌呤含量和热量。

膝骨性关节炎的一般治疗包括患者的健康教育、自我训练、减肥、有氧操、关节活动度训练、肌力训练、助行工具、职业治疗、关节保护及日常生活的辅助设施等，相当一部分患者通过以上治疗可以减轻症状，恢复正常的工作和生活。 一、推荐的治疗措施 1.体质指数（BMI）超过25的患者至少要减轻5%体重： BMI指数（身体质量指数，英文为Body Mass Index，简称BMI），是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字，是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。健康中国成年人BMI指数介于18.5与24之间，而肥胖被认为是膝骨性关节炎重要的的诱发因素之一，因此BMI指数超过25，则应建议应适当减轻体重，促进康复。 体质指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)的平方。 2.有氧低强度适应性锻炼： 坚持不懈的有氧低强度运动，可以使机体呼吸、循环、消化、肌肉、骨骼等系统得到自然的刺激，将体力衰退保持在最小限度内，对增进健康有巨大的作用。大量的研究说明，只要运动时自觉“稍累”时，已经达到了适度有氧运动的水平，所以，在运动时感到“稍累”或“有点累”就够了。 3.非甾体类消炎镇痛药： 非甾体类消炎镇痛药(NSAIDs)治疗骨性关节炎最常用的药物，其目的是减轻关节疼痛等症状、延缓软骨退化过程和骨性关节炎的病理进展。美国疼痛学会推荐的骨性关节炎止痛药首选对乙酰氨基酚(如扑热息痛)，主要不良反应为胃肠道及过敏反应。目前多选用环氧化酶-2抑制剂(如塞来昔布等)，其镇痛作用强，且很少有胃肠道不良反应。 4.关节腔内注射糖皮质激素： 糖皮质激素(如得保松)具有抗炎、抗风湿、抗过敏的功效，一般在关节腔内注射后2-4小时内缓解患膝疼痛、酸胀、僵硬等症状。关节内注射的推荐剂量为：1-2ml/次，在获得良好疗效后，应在合适的间隔时间，由开始的剂量逐渐减量至能够充分达到临床疗效的最低量来进行维持治疗。 5.半月板损伤或游离体形成，可行关节镜手术： 半月板在关节内具有缓冲压力，降低摩擦、增大关节活动度的作用，半月板的损伤将直接影响到关节的功能，加速关节退变，且软骨再生条件差，确诊后，应立即行关节镜修补；关节内的游离体可能来自于剥脱的软骨、骨刺，破裂的半月板，以及软骨瘤等，由于有关节液的营养支持，部分游离体在关节腔内可继续增大，刺激并加速关节退变的进程。常规的保守治疗，如口服、外用药物均不能消除或减小游离体，在确诊后，应及时手术取出游离体。 6.髌骨支持带短期内缓解疼痛： 7.中医辩证内服外用治疗： 中医一般将本病归为“痹症（病）”来治疗，所谓痹症，即风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处的疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大变形等症状的一类疾病统称。治疗一般以祛邪通络为基本原则，一辨邪气的偏盛，二辨正气的虚实，分别给予祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀，兼顾“宣痹通络”的药物口服或外用。研究表明，肾虚血瘀证是膝关节骨性关节炎的常见证型，约占病人总数的60%以上，肾虚血瘀亦与关节软骨退变有着密切的关系。体外及体内试验均表明，补肾活血法可以增加关节内滑液的分泌、减少软骨细胞的破坏、抑制细胞凋亡，对于影响关节退变的各种因素，如氧自由基、NO、RNA逆转录酶等，均有多靶点的作用。目前辩证治疗常以补肾益气，祛瘀通络为法，配合针灸、按摩、理疗等，多数处于病变早期患者，可收到良好的治疗效果。 8.膝关节置换： 对于长期非手术治疗无效、关节严重变形、影响生活者可靠行膝关节置换术。目前，膝关节置换术的操作、器械、术后支持治疗等都已相当成熟（具体可参见“什么是膝关节置换术”章节），绝大多数病人可以通过这类手术恢复正常工作生活。 二、可采用的治疗措施 1.透明质酸钠膝关节腔注射： 透明质酸为膝关节腔滑液的主要成分，是关节软骨基质成分之一，起到润滑关节，减少组织间摩擦的作用；。关节腔内注入后可明显改善滑液组织的炎症反应，增强关节液的粘稠性和润滑功能，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合与再生，缓解疼痛，增加关节的活动度。常于关节内注射的剂量为25mg/次，每周一次，连用五周，须严格无菌操作。但近年来的某些研究结果认为，玻璃酸钠等粘性物质的临床疗效并不明确，因此不被推荐使用。 2.针灸取穴： 根据目前循证医学的证据表明，针灸对于缓解以疼痛为主诉的膝骨关节炎患者，疗效明显优于按摩、理疗等其他方法。但本疗法是否具有相关远期疗效及预期转归，尚待进一步研究。取穴一般采用：内外膝眼、足三里、三阴交、悬钟、太溪等辩证穴，每周治疗两次，四周为一个疗程。 3.按摩理疗： 按摩可明显缓解患膝以僵硬为主的症状，治疗一般采用髌骨推拿、股四头肌、小腿三头肌等手法治疗，每周两次，四周为一个疗程。红外线、激光、低频等理疗可以促进局部炎性物质吸收，使神经肌肉兴奋性和生物活性升高，使局部血管扩张，改善局部血液循环和组织营养，对于缓解部分疼痛僵硬症状有一定疗效。 4.氨基葡萄糖或硫酸软骨素类药物： 氨基葡萄糖为构成关节软骨基质中聚氨基葡萄糖(GS)和蛋白多糖的最重要的单糖，正常人可通过葡萄糖的氨基化来合成GS，但在骨关节炎患者的软骨细胞内，GS合成明显受阻或不足，导致软骨基质软化并失去弹性，胶原纤维结构破坏，软骨表面腔隙增多使骨骼磨损及破坏。氨基葡萄糖可阻断骨关节炎的发病机制，促使软骨细胞合成具有正常结构的蛋白多糖，并抑制损伤组织和软骨的酶的产生，减少软骨细胞的损坏，改善关节活动，缓解关节疼痛，延缓骨关节炎症病程。但美国骨科医师学会近年发布的《美国膝关节骨性关节炎治疗指南》中，已将此类药物作为不被推荐的治疗药物。 三、不推荐的治疗措施 1.节镜探查并清理术： 以往认为关节镜探查并清理术用于治疗膝骨关节炎，具有痛苦小、并发症少，恢复快，疗效显着等特点。但近期的研究表明，此类手术远期疗效较差，患者多在1年内复发，且手术容易加重关节退变进程。因此，关节镜手术并不一定优于理疗或药物治疗，它主要只针对于有半月板撕裂或关节腔内存在游离体的骨关节炎患者，在其他的情况下并不支持关节镜的广泛使用。 2.穿刺冲洗： 关节穿刺冲洗一直是治疗骨性关节炎备受争议的一种疗法，理论上穿刺冲洗可以清除关节内炎性物质，促进代谢，改善症状。但经过大量的研究考证，关节腔冲洗并未能起到有效的治疗效果，且加大了关节内感染、加速关节退变的可能，目前，国外已不在使用此类方法治疗膝关节炎。 3.足部矫形肢具： 此类治疗以恢复关节机械及力学对线为主要目的，一次性投入较大，远期疗效不确切，治疗时需配合药物口服或外用，容易造成关节僵硬，活动障碍，目前已不采用。

腰间盘突出和腰间盘突出症是两个不同的概念，腰间盘突出是椎间盘退变和损伤的结果，即使影像学上对神经有压迫，相当一部分人也没有症状；20%的正常人都有腰间盘突出（磁共振显示椎间盘突出），这种变化就是退变，

半月板损伤是膝关节的常见疾病，关节镜下半月板损伤修复术具有创伤小、出血少、住院时间短、关节粘连几率低、康复快的特征，其术前、术后的康复锻炼对于手术疗效具有重要意义。 住院期间： A．术后麻醉药消退（6h）：股四头肌运动【1】、踝泵运动训练【2】； B．术后第1天：包含A项内容、直腿抬高运动训练【3】，交替进行； C. 术后第3天：包含B项内容、膝关节屈曲运动训练【4】，交替进行； D．术后第4天：包含C项内容、下地行走练习【5】； E．术后7天内：每日行走时间＜20分钟，以免关节腔内创面出血。 出院后： A．术后第8天至2个月：继续巩固住院期间进行的各项功能练习并逐渐增加患肢的活动量及负重能力； B．大部分患者术后2周可基本恢复膝关节的活动，术后4～6周可完全恢复，此期间鼓励患者尽可能地进行原地行脚踏车、散步、游泳等锻炼，在膝关节功能完全恢复前，不能进行跑、跳活动； C．术后6～8周后可以进行各项适量体育活动，运动员术后3个月可以开始训练； D．合理安排作息时间，注意劳逸结合，避免过度劳累引起关节腔内积液； E．多食高蛋白(如奶制品、豆制品、肉类等)、高钙(海产品、奶制品等)、高纤维素(芹菜、韭菜等)饮食，多食水果，多饮水，增强机体抵抗力； F．出院1周来门诊复查，以后定期门诊复查至术后2个月。 注释：【1】 股四头肌运动训练：将大腿平放于床上，使大腿肌肉绷紧，坚持l0～15秒后放松，l0次／组，3～4组／天，以促进患肢静脉血回流，减轻下肢肿胀，降低静脉栓塞发生率。【2】 踝泵运动训练：踝关节背伸，膝关节伸直，收缩股四头肌。有效的指标是髌骨有向上运动的动作，持续3～5秒后放松1次，10次／组，3～4组／天，以增强患肢肌力，促进血液循环。【3】 直腿抬高运动训练：平卧位，健侧膝关节屈曲，患侧膝关节伸直，踝关节保持功能位，慢慢抬高使腿与床面成30～4O度，空中停顿3～5秒，20～30次／组，3～4组／天。【4】 膝关节屈曲运动训练：即患者坐在床边，双腿自然下垂，将健侧腿置患侧小腿前方，轻轻用力向后压，逐渐增加屈曲角度，以能忍受为度，一般屈曲＞100度即可，维持l分钟或更长时间，以避免关节僵直；【5】 先迈健肢，再迈患肢，用股四头肌的力量带动大腿行走，屈膝时则尽量屈膝。在疼痛可耐受时拄双拐站立并下床近距离行走，但行走时间开始应≤5分钟，以后逐渐增加至10分钟，循序渐进，以促进局部血液循环。

腰痛是临床常见症状，常有人问我怎么锻炼对腰部有好处，更多的人问我“散步可以吗？跑步可以吗？跳舞可以吗？练瑜伽可以吗？”请记住：不是任何一种锻炼对每一个人都适宜的，也不是每一种锻炼都能对人体全身产生必要的帮助，比如跑步、走路对人的肺功能的改善有益，但却对脊柱、关节有疾病的人有害（尤其是体重偏胖的人）。因为跑步、走路等活动均属于需要承担体重的活动，这类活动过程中，脊柱、关节都需要承担体重。对于腰痛的病人来说，正确锻炼的重要性不亚于任何治疗。有确切资料表明：长期的、有针对性的锻炼，能明显减少腰痛复发的机率及复发时的症状。俯卧于床面，将上背部抬起俯卧于床面，将上背部及并拢的两腿同时抬起锻炼要点：将躯体抬起，在空中停留约5秒钟后再放下来，休息约8秒钟后，再次抬起。锻炼次数：感觉到微疲倦即停止。不可贪多，以免过度锻炼导致劳损，反而得不偿失。备注：以上两种锻炼方式对所以腰痛病员均适宜。也许有人说，这两个锻炼对我来我太难了，尤其是第二个锻炼，我根本不能把腿抬起来。没关系，你只要有把抬起的动作，能感受到背部肌肉紧张，就起到了锻炼的效果。另外：游泳是非常好的锻炼，对于体型偏胖的人尤其适宜（因为水的浮力帮助人体承担了大部分体重）。也许有人会说“我不会游泳呀！”不会游泳没关系！我们的要求是，只要你在水里运动（哪怕只是动动手、动动脚都好），就起到了锻炼的效果。但是最好是在温水里游泳，如果普通游泳池，则需要每次游泳结束后及时将身体擦干，并注意保暖。对部分背部肌肉松弛的病人，倒退行走有一定帮助。还可观看火热节目《医生来了》之“家里锻炼”（搜索http://www.samsph.com/health/639/134/1/）和“您家的沙发有问题”（搜索http://www.samsph.com/health/639/136/1/）来学习锻炼方法和了解相关知识。张允副主任医师 出诊时间：周一上午，周二上午，周三下午，周四下午四川省人民医院中医骨科8诊室本文系张允医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。