相燕洁医生的科普号

近年来随着卵泡发育机制的深入研究、促排卵方案的多样化、玻璃化冷冻/复苏技术的进步，越来越多的冷冻胚胎被应用于冻融胚胎移植（frozen-thawedembryotransfer，FET）。但胚胎体外培养和冷冻/复苏过程所致透明带微结构改变与硬化都可能导致胚胎孵出障碍并影响胚胎着床。为克服上述不利影响因素，胚胎移植前人为利用化学、机械或激光方法将透明带打孔或削薄，使透明带破裂或变薄，从而帮助胚胎孵出的技术称之为辅助孵化。而激光辅助孵化（laser-assistedhatching，LAH）是利用激光热效应，通过显微镜将热量传导至透明带，使透明带溶解的技术，具有操作简便、目标位点精确、操作时长短且对胚胎没有机械损伤或毒性的不良影响等优势，已成为大多数生殖中心的选择。LAH应用指征：①反复种植失败；②显微镜下透明带增厚；③高龄（>35岁）；④FET。结果：在卵裂期胚胎移植患者中，LAH组的临床结局与未行-LAH组相比差异均无统计学意义（均P>0.05）；囊胚移植患者中，LAH组临床妊娠率［71.2%（109/153）］、种植率［61.2%（126/206）］、活产率［66.7%（102/153）］均高于未行-LAH组［56.2%（59/105），P=0.013；46.4%（65/140），P=0.007；48.6%（51/105），P=0.004］，差异均有统计学意义，而在多胎率、流产率、异位妊娠率、早产率等方面两组相比，差异均无统计学意义（均P>0.05）。无论是卵裂期移植或是囊胚移植患者行LAH后，在围产期母体相关并发症、新生儿结局等方面与Non-LAH组差异均无统计学意义（均P>0.05）。经多元logistic回归分析校正混杂因素后，结果显示LAH对卵裂期胚胎FET患者的活产率无影响，但可提高囊胚FET患者的活产率（OR=2.656，95%CI=1.505~4.689，P=0.001）。结论：在复苏移植周期中，LAH可以改善囊胚移植患者的临床结局，但无法改善卵裂期移植患者的临床结局；LAH对围产期母婴安全暂未显示有不良影响。摘自文献：激光辅助孵化对冻融胚胎移植的临床结局及母婴安全性的影响

一、宫腔镜检查的适应证1、异常子宫出血2、不孕症或习惯性流产3、残留、嵌顿的宫内节育器等异物4、子宫输卵管碘油造影或B超提示子宫异常或病变5、经子宫探针或诊刮检查疑有宫内异常6、幼女或未婚妇女的阴道检查二、宫腔镜检查的禁忌证1、量较多的活动性子宫出血2、急性或亚急性炎症3、严重的心、肺、肝、肾等脏器疾病三、宫腔镜检查预约

患者，女，37岁，2014年于协和医院就诊诊断“成骨不全”，骨质疏松，曾于2岁腿骨骨折，18岁、21岁尾骨骨折，2018年肋骨骨折，共骨折四次。平素月经规律，结婚2年，未避孕未孕2年。丈夫38岁，我院就诊诊断“中度弱精子症”。行PGD助孕来诊。患者父亲双侧巩膜蓝色，腰肌劳损，脊柱侧弯，牙齿发育异常，2岁时发生骨折，成年后发生一次骨折，54岁时因肌肉萎缩症，呼吸机萎缩，多脏器衰竭去世。上海长海医院生殖中心对患者行全外显子检测，提示：携带COL1A1基因c.2576-2601del。上海长海医院张慧琴教授组给予行拮抗剂方案促排卵，获卵20枚，培养成囊胚7枚，PGD检测出3个可用。行冻胚移植，临床妊娠，2020年足月顺产。对于有基因遗传问题的家庭，生育一个健康的宝宝，是梦寐以求的事情。上海长海医院生殖医学中心于2019年获得PGD资质，近4年来为多对存在基因问题的夫妇解决了后顾之忧。

复发性流产（RSA）定义为连续发生3次及3次以上妊娠28周前的胎儿丢失。常见的病因包括以下几个方面。（1）遗传因素：遗传因素涉及母亲、父亲及胎儿的遗传物质异常，父母遗传物质的改变包括核型异常、隐性和显性疾病携带者，以及负责凝血和叶酸代谢的基因突变。最常见的是染色体罗伯逊易位和相互易位。染色体显性遗传病有一半的风险能遗传给后代，如强直性肌营养不良，主要影响肌肉系统，引起肌强直、肌肉僵硬、言语障碍和吞咽困难，这些疾病的症状也可能会在后代中加剧。胎儿非整倍体因素是RSA最常见的原因之一。胚胎或胎儿遗传物质中占比最大的一组异常是染色体数目的畸变，主要是常染色体三体、X染色体和多倍体。胎儿的平衡易位、相互易位和罗伯逊易位会导致自然流产。男性因素，如精子DNA完整性受损（DNA碎片）、组织丢失、核染色质去致密化及精子染色体非整倍体等都与RSA的发生具有相关性。（2）解剖因素：解剖性子宫异常包括先天性畸形（双角形、双畸形、纵膈和单角形子宫）和后天缺陷（纤维瘤、腺瘤、粘连和息肉）。先天性畸形可能来自苗勒氏管发育异常或子宫的胚胎前体发育异常，例如管道的形成缺陷可导致单角子宫、管道的融合缺陷可能导致双角子宫、融合导管之间的组织退化可能导致完全纵膈子宫或部分纵膈子宫，纵膈子宫是导致RSA最常见的先天性子宫畸形。（3）内分泌因素：现在关于RSA的内分泌因素主要关注于甲状腺功能紊乱、多囊卵巢综合征和高催乳素血症等主要因素。研究已经明确孕产妇内分泌疾病中甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退可导致RSA，必须对甲状腺功能亢进或减退导致的RSA患者进行评估和适当治疗。虽然明显的甲状腺功能减退会导致流产，但亚临床甲状腺功能减退与流产之间的关系尚不清楚。多囊卵巢综合症（PCOS）是育龄妇女最常见的内分泌疾病，多囊卵巢综合征与流产风险增加有关。这种相关性可能是因为高胰岛素血症和高雄激素导致，研究表明患有PCOS的女性血液出现高凝状态的风险增加，在这些患者中观察到的代谢改变可能与凝血功能障碍的病理生理学有关，包括肥胖、慢性炎症过程、过量雄激素、血脂异常和胰岛素抵抗。高催乳素血症可导致性腺功能减退、月经不规律（闭经或少经）、不孕、性欲下降和溢乳。高催乳素血症是继发性闭经较为常见的原因，催乳素会直接影响卵巢，催乳素水平升高会引起排卵功能障碍。（4）抗磷脂抗体综合症：抗磷脂抗体综合征是一种全身性、自身免疫性、血栓形成前的疾病，其特征为持续性抗磷脂抗体、血栓形成、反复流产、妊娠并发症和偶尔的血小板减少。可增加血栓形成和胎盘功能不全的风险，导致RSA。（5）环境因素：吸烟会影响滋养层的功能，引起滋养细胞功能障碍，导致RSA的发生率增加。对于自然怀孕的女性来说，肥胖与RSA的风险增加有独立的关系。其他生活习惯，如饮酒（每周3至5杯）、使用可卡因和咖啡因的增加（每天超过3杯咖啡），也与自然流产的风险增加有关，酒精和咖啡因摄入会以剂量依赖的方式增加流产的风险。复发性流产的病因复杂，尽快尽早全面孕前检查是避免复发性流产发生的必要措施，一旦面临复发性流产也请尽快就诊，寻找病因，对症治疗。祝您好“孕”。

给大家简要介绍一位来上海长海医院生殖医学中心就诊的患者。该患者女，30岁。2018年因长期“贫血”行基因分析，检测到SPTB基因杂合突变。于2020年行脾脏切除术。因“遗传性球形红细胞增多症”准备行PGT助孕，外院就诊，因外院无法行胚胎相关基因筛查（俗称三代试管婴儿），来上海长海医院生殖医学中心就诊。经验丰富的张慧琴教授组给予行长方案促排卵，获卵20枚，受精14枚，培养成囊胚5枚。我院资深遗传医生详细了解病情，制定方案，同患者及家属充分沟通后，采用胚胎基因互推方法，筛查出正常可用胚胎。第二个周期行冻胚移植，成功怀孕。遗传性球细胞增多症为遗传性溶血性疾病，在我国北方地区较为常见。很多患者因红细胞被破坏长期被溶血、感染等问题困扰，给患者及其家庭带来极大的精神及心理上的痛苦。对于有基因遗传问题的家庭，生育一个健康的宝宝，是梦寐以求的事情。上海长海医院生殖医学中心于2019年获得PGD资质，近4年来先后为多对存在基因问题的夫妇解决了后顾之忧。

原创2017-07-16黄小喵、吴金刚临床用药 在被锈蚀的钉子或者其他锐器刺伤，尤其是创口较深或者伤口存在污染时，应及时预防破伤风感染。关于破伤风抗毒素（TAT），以下临床常见的10个问题需要牢记哟！ TAT注射时机是何时? 一般认为，TAT尽可能在伤后12h或24h内肌注，实际工作中，我们会遇到很多受伤超过24小时的患者要求注射TAT，还有无意义呢？ 首先，强调早期应用TAT是因为，TAT可中和伤口部位及血中游离的破伤风毒素，预防和治疗破伤风，但不能中和已与神经细胞结合的毒素，所以肯定是越早越好。 破伤风感染后发病的潜伏期多数为1~2周。根据其发病机制，伤后24小时之内甚至稍晚应用破伤风抗毒素都能起到预防作用。临床上应强调尽早应用，但只要未发病且两周内应用都应视为有预防作用。 不过，若是超过了24小时的话，TAT用量要加倍，在糖尿病人也是如此。 TAT注射剂量是多少？ TAT的剂量根据用药目的不同而不同，预防用药时，一般皮下或肌肉注射每次1500～3000U，儿童与成人相同，伤势重者加1～2倍，经5~6日，如破伤风感染危险为消除，可重复。 TAT治疗用药时，第1次肌肉或静脉注射5~20万U，儿童与成人同，以后视病情而定，伤口周围可注射抗毒素。新生儿24小时肌肉或静注2~10万U。 破伤风皮试阳性了，该如何处理？ 方法1：脱敏注射法； 方法2：更换为人破伤风免疫球蛋白。 破伤风脱敏疗法如何进行？ 生理盐水10倍稀释破伤风抗毒素/马破伤风免疫球蛋白（取0.2 mL稀释至2 mL） 第一次注射0.2 mL，观察30 min， 第二次注射0.4 mL，观察30 min， 第三次注射0.8 mL，观察30 min， 第四次注射剩余的未稀释的原液（注意：非稀释液，剩余的0.6mL稀释液说明书并未提及用途，可酌情处理，丢弃、有条件的医院可以通过静脉配置中心共用），观察30 min无反应可离开。 破伤风制剂能否静脉注射吗？ 1.破伤风抗毒素说明书未提及此种用法。 2.《中国药典临床用药须知》治疗性使用破伤风抗毒素推荐静脉注射或静脉滴注。 3.马破伤风免疫球蛋白说明书未提及此种用法。 4.《马丁代尔大药典》提到某些国家破伤风免疫球蛋白采用静脉注射的方式给药。 （注意：以上两种用法均属于超说明书用药，应符合超说明书用药管理规定。） 5.人破伤风免疫球蛋白说明书明确指出本品不得静脉注射，FDA药品说明书指出本品静脉注射可能导致血压急剧下降。 破伤风预防、治疗推荐建议是什么？ 主动免疫接种程序 1.基础免疫接种：新生儿满3月龄开始，于3、4、5月龄分别接种1剂百白破疫苗。（间隔时间不少于28天） 2.加强免疫接种：1周岁半致2周岁接种1剂百白破疫苗，6周岁接种1剂白破疫苗。（单次剂量0.5 mL） 3.美国疾病控制和预防中心推荐成人破伤风疫苗（Td/Tdap）每10年注射一次。Td包括破伤风和白喉疫苗。Tdap的包括破伤风，白喉和百日咳。 被动免疫适用于 1.接种史不详的、未接种破伤风疫苗免疫的，除使用TAT/马破伤风免疫球蛋白/人破伤风免疫球蛋白外，应用时接种破伤风类毒素以获得持久免疫力。 2.已经出现破伤风（治疗用）或其可疑症状者。 孕妇能不能用TAT？ 孕妇不是破伤风针注射的禁忌，主要禁忌证为存在破伤风针过敏的人群。 对于从未注射过破伤风类毒素的孕妇，在破伤风高发区或从事易受外伤的工作者，最好进行破伤风类毒素注射，3次注射即可。对于有免疫力的孕妇，如受到外伤，可能感染破伤风时，则应注射破伤风抗毒素。 儿童需要使用TAT吗？ 我国未成年人多数都接受过正规的破伤风免疫接种，新生儿在出生后必须连续注射3剂百白破疫苗，第3个月注射第一剂，之后每隔一个月注射一剂，1岁半和6岁时再加强免疫两次。 注射TAT后短期内再次受伤受否还需注射？ 临床上很多伤员，在注射TAT后，短期内再次受伤，遇到这种情况还需不需要再打TAT呢？ 关于这个问题，我们要清楚，TAT是抗毒素，并不是疫苗，只能中和毒素，而不能抑制或杀灭，因此TAT是即时预防，作用时间是很短。 有报道说TAT的有效期为5~6天，最短10~14小时，几乎只要有新的较深的伤口就要重新打。这也是为什么创伤严重时需要补打TAT。 另外，破伤风免疫球蛋白（TIG）国外曾有健康人的实验表明，注射后42天，血中抗体含量仍可保持在最低保护（0.01 IU/ML）水平以上。 因此单纯注射TIG来预防是安全的。但是，要是再次受伤，就得具体情况具体分析。因为，即便是第一次受伤也得根据情况决定250IU是否够用。一般情况下的创伤，在42天以内应该是安全的。 应用TAT就不患破伤风吗？ 回答当然是否定的。无论经自动免疫产生的，被动免疫获得的抗体是中和毒素而不是杀灭破伤风杆菌，伤口彻底清创不利于破伤风繁殖才是预防的关键。 另外，抗生素有杀菌或抑菌作用，足量的应用对预防也很重要，其次才是被动免疫，被动免疫尤其是TAT作用时间短，很难对潜伏期范围很长的破伤风都有预防作用。 有时污染严重，产生素毒多，常规用量也不能完全中和外毒素，解决的办法是若创伤污染严重，加大TAT的剂量2-3倍，若有潜在厌氧菌感染可能时，1周后再追加应用TAT或被动免疫同时应用人工自动免疫，但部位器械应分开，最好是对发生破伤风机会较多的人群及孕妇在未受伤时行人工自动免疫。 提示： 1.破伤风发作治疗无特效药物，因此预防重于治疗； 2.同时使用破伤风抗毒素与类毒素必须分点注射； 3.使用人破伤风免疫球蛋白，需3个月以后方能接种疫苗。