姜淑云医生的科普号

姜淑云 俞艳?步态分析Dr姜??2022-01-05 11:28 ? ? ?是的，在许多教科书里都有专门的一章，儿童青少年拇外翻。 ? ? ?很多家长一直有疑问，大脚骨（拇外翻）不是老年妇女或者天天穿高跟鞋女性容易得的吗？但现在真的是发病年龄越来越小了。 ? 2岁女孩的拇外翻 4岁女孩的拇外翻 8岁女孩的拇外翻 ? ? ? ? ? ? ?9岁男孩的拇外翻 11岁女孩的拇外翻 ? ? ? 很多家长带孩子来就诊时会说，发现不正常/有问题有一段时间了，但以为都这样；也会说，不知道到哪里就诊；或者说，家人里有这样的以为是遗传没办法了。。。 ? ? ?无论怎样，家长知道小朋友也会得大脚骨（拇外翻）是第一步，?然后就会去关注引起这些问题的影响因素（原因），就会想办法预防包括调整穿鞋和运动习惯，以及选择合适的诊断和治疗办法。 ? ? ? 希望自己和团队的点滴分享，可以让小朋友们变得更健康，也会在帮助他人的同时发现更好的自己。 ?

姜淑云 鲁潇莹?步态分析Dr姜?2021-12-30 18:03 ?????今天所说的斜颈是指先天性肌性斜颈（congenital musculartorticollis），也叫“歪脖子”（?“wryneck”），因为斜颈（torticollis）这个单词本来就是由拉丁语“扭曲的脖子?”（“twisted neck”）转化而来的［1］。 ???宝宝在出生时或出生后不久，被父母或月子中心发现头颈部有包块（mass）或者胸锁乳突肌部位较对侧变粗变硬，即肌纤维化（fibrotic muscle）或挛缩（contracture）。这种情况下，家长大都会选择带着宝宝来医院就诊。而有些宝宝头颈部既没有包块也没有胸锁乳突肌的挛缩，头颈歪斜的症状也不明显，这些宝宝可能要等到会坐甚至会走以后才发现头向一侧倾斜。当发现宝宝有斜颈倾向时，家长不要着急，先观察几天看看包块是不是变小了；如果宝宝有头总爱偏向一侧的倾向，尝试着多逗引宝宝头部转向另外一侧，看看是不是过几天歪头没有那么明显了。如果宝宝的症状都没有好转甚至加重，建议最好在出生后2个月内尽快到医院就诊。即使宝宝头颈部没有包块和胸锁乳突肌挛缩，就诊和开始治疗的时间也最好不要晚于10个月。家长到医院就诊可以选择小儿推拿科、儿童骨科或者康复科。推拿科或者康复科的医生会给予宝宝手法和运动疗法的治疗，大部分患儿的局部斜颈症状可以应用非手术疗法干预获得矫正，但是要经历漫长的治疗过程，根据包块的大小以及胸锁乳突肌挛缩的程度，疗程大约6个月－12个月，甚至更长。国外的专家也会首先推荐推拿（massage）和牵伸疗法（stretching?），认为90%的患儿会得到很棒的治疗效果（Excellent results?）［2-6］。我在跟随Freeman Miller医生出诊时，遇见这样的患者，他们会教家长做增加关节被动活动度的练习，并提供一些相关的图片。主要的锻炼方法是，指导家长通过将婴儿的下巴旋转到同侧的肩膀上，同时将头向对侧的肩膀倾斜，来拉伸挛缩的胸锁乳突肌。练习时要轻柔，但无论是旋转头颈还是向对侧屈（弯）头颈，都要逐步并尽早地达到与对侧相同的被动运动范围。 ???右胸锁乳突肌挛缩的被动伸展练习。(A) 畸形的情况。(B) 头部向对侧弯曲，使左侧的耳朵接触到左肩。注意胸锁乳突肌中的肿块样隆起。(C)头部向右旋转，使下巴接近右肩。(D) 胸锁乳突肌解剖结构。（图片转摘自Tachdjian’s PediatricOrthopaedics: From theTexas Scottish Rite Hospital for Children:Sixth Edition, 2021,94.） ????儿骨科的医生一般会告知家长等到宝宝大一些的时候选择手术治疗，建议的年龄在1-6岁不等［7，6］。此处需要提醒家长注意的是，即使未来因为胸锁乳突肌挛缩严重不得不接受手术治疗，在手术前的这段时间一定要进行局部和同侧半身的手法和运动疗法干预。手术治疗主要是针对挛缩、短缩的胸锁乳突肌，选择性地在一定的部位切断不同比例的肌纤维以增加头颈的活动度，避免因头颈活动度的不对称而导致“斜头”（plagiocephaly）畸形的加重，和身体其它部位如颈椎、躯干甚至骨盆异常代偿运动而导致更多的结构和功能的异常。 ? 斜头畸形（图片转摘自Tachdjian’s PediatricOrthopaedics: From theTexas Scottish Rite Hospital forChildren: Sixth Edition, 2021,93.） ? 参考文献： 1.Tachdjian’sPediatric Orthopaedics: From theTexas Scottish Rite Hospital forChildren: Sixth Edition, 2021. 2．Celayir AC. Congenitalmuscular torticollis: early and inten- sive treatment is critical. Aprospective study.?Pediatr Int. 2000;42(5):504–507. 3．Binder H, Eng GD, Gaiser JF,et al. Congenital muscular torti- collis: results of conservative managementwith long-term follow-up in 85 cases.?Arch Phys Med Rehabil.1987;68(4):222–225. 4．Bixenman WW. Diagnosis ofsuperior oblique palsy.?J Clin Neuroophthalmol. 1981;1(3):199–208. 5．Cheng JC, Tang SP. Outcome ofsurgical treatment of congenital muscular torticollis.?Clin Orthop. 1999;362:190–200. 6．?Ippolito E, Tudisco C,Massobrio M. Long-term results of open sternocleidomastoid tenotomy foridiopathic muscular torticollis.?J Bone Joint Surg Am. 1985;67(1):30–38. 7．LingCM. The influence of age on the results of open ster- nomastoid tenotomy inmuscular torticollis.?Clin Orthop. 1976;116:142–148.

???一般情况下，有包块的斜颈，或者胸锁乳突肌变短+变粗的宝宝，比较容易被发现，因此治疗一般都会比较及时。但是，当局部没有包块或者活动受限不明显时家长往往会忽视，或者即使前往医院就诊，也会像前一篇科普文章介绍的那样，因为B超没有包块、肌纤维变性的证据而认为随着发育成熟头会变正。我就曾经在门诊见到过一些上了小学以后因为运动不协调（双侧肢体结构和/或运动功能不对称）而来就诊的小朋友，追溯病情，发现很多存在婴幼儿时期头歪，但因不是典型的包块型/肌纤维变性型而错失治疗的最佳时机。 ????上周我们团队测试和分析了一名6岁的小患者，在婴儿期家长发现头歪，但就诊的两家医院都因不是典型的斜颈而没有进行干预。从下面这张照片可以看出小朋友的头颅向左侧倾斜（从左耳高度低于右侧也可以看出），因活动受限左侧肩高于右侧。两侧肩胛下角的高度也不对称。双侧肩背部结构和功能的不对称隐藏着脊柱侧弯的风险。 ????从下面这张图中可以看出左足更小一些，测量的结果也证实，左侧足长16.7cm，右侧足长17.1cm。 ????双侧结构不对称（主要表现在足长），左侧下肢的功能也下降了。 ????右侧下肢本来应该干1/2的活，但因左侧下肢功能的下降，现在右侧不得不多干活。因此，右侧异常开始显现。下图显示右侧足跟外翻角度较对侧增加，右侧出现拇外翻趋势，右侧足姿指数评分更差。右侧步态偏差指数（GDI）与左侧比也有较大的差别（GDI评分越高越好）。 ????评价运动功能的优良程度，有两个主要的关注点，一是与同种族同年龄典型人群的运动学、动力学以及肌肉活动的偏离程度，二是双侧结构及功能活动的对称程度。当躯干或者双侧下肢的运动幅度或者受力出现不对称时，如果症状较轻，人体会调整相邻部分或对侧来代偿（补偿）这部分减低的功能，而代偿（多干活）的这一侧的异常受力会增加关节退变超早发生的风险。

???昨天的门诊接诊的一个宝宝10个月大，以斜颈就诊。检查下来，除了妈妈在宝宝三个多月就已经注意到的头向左侧歪，左侧眼睛比对侧更小以外，还有左侧下颌角的咬肌附着点处较对侧略小，左侧太阳穴处头骨的凹陷程度较对侧更深（更不饱满），以及左侧上、下肢的发育较右侧有一点儿落后的趋势，妈妈说她也注意到了宝宝更愿意吃右手，右腿踢得更高。想就这个宝宝的情况提醒关注宝宝是否斜颈的各位家长注意以下几点。 斜颈的诊断已经更新，并不是原来教科书上说的胸锁乳突肌有包块或者胸锁乳突肌的部分肌肉组织纤维化（变粗/变短/变硬）才能诊断为斜颈。没有包块的斜颈更隐匿，更不容易发现，就像昨天就诊的宝宝妈妈从三个多月宝宝开始抬头以后发现头歪就开始去医院就诊，除了医生说B超没有包块也没有胸锁乳突肌的肌纤维变性，不是斜颈不用过份担心；家人包括孩子的外婆也说宝妈太焦虑了。宝妈虽然有疑虑和担心但也觉得大家说的有道理。但是，孩子会坐以后头歪得确实更严重了，此时宝妈才不顾这些质疑和反对找到我们。唉，真是不容易，此处为这位宝妈的坚持和勇敢鼓掌?！ 总是向一侧歪头，即使另一侧有声音和响声的逗引也不能或者不情愿转头。 出生后两个眼睛的大小不一样（有时一个眼睛睁开的时间比对侧眼睛晚数小时到一天不等，除去外伤例如产钳碰伤等因素）。 有的宝宝看上去似乎有斗鸡眼，究其原因就是斜颈一侧的黑眼球更靠近鼻部。 会抬头以后甚至会坐、会走以后，头歪得比以前更严重了。 一侧半身的活动有时候会比另一侧半身的结构和功能落后，比如活动不如对侧多，或者动作的幅度更小，有一些宝宝甚至有小手或小脚较对侧更不饱满一些。 脸的大小差别可以这样自测：将宝宝的身体摆正，然后把宝宝的下颚正中对准两个乳头连线的中点，观察一下宝宝双侧脸的对称性。 大家可以搜索“空间窘迫（狭小）综合征”的概念。

小宝宝们摇摇晃晃蹒跚刚开始学走路时，内/外八字有时候看起来会萌萌哒。有的家长担心未来会影响宝宝的形象和运动能力，会到儿科相关专科就诊。医生有时会说，大部分宝宝会长好的。但也有医生和治疗师会给孩子定制矫形鞋（垫）以纠正足内/外偏步态。 内/外八字到底需不需要治疗？哪些内/外八字的宝宝不能发育成正常的发育模式，需要关注甚至干预？ 内\外八字的专业术语是指足偏角的异常，即足内/外偏步态。足偏角是指走路时脚的方向（即脚的长轴，脚后跟到第二足趾的连线）与走路前进方向之间形成的夹角（见图1）。正常范围是外偏5-7度，肉眼看起来内八字，一般会小于零度；看起来外八字，一般会大于外偏10度。 足内、外偏是怎么形成的呢？一般来讲，足内、外偏角度是由足、踝关节、膝关节以及髋关节四个部位在人体横截面的角度变化的绝对值决定的。 部分宝宝在出生时有一定程度的前足内收,图2就是前足内收的分级，但刚出生时宝宝的前足内收应当在中等程度以下,即足的纵轴不会越过第三足趾，并且出生6个月以后内收程度会逐渐减轻直至正常。 是什么原因引起宝宝足内/外八字呢？有哪些危害呢？ 引起足内/外八字步态的确切原因是复杂的，可能与胎儿在宫内的体位和姿势有关，也可能与遗传有关,还可能与出生后的养育习惯和方式有关。 首先，内/外八字在婴幼儿的时候看起来有些可爱,但长大后会引起美观的问题。其次,由于内/外八字的孩子会在下肢、躯干和骨盆等相关部位出现代偿性结构异常，也称力线异常，会影响孩子的运动功能和步态模式的改变。第三，由于身体结构和运动功能异常改变带来了不正常的应力，会加重相关部位和组织如关节软骨的磨损加剧，容易出现扭伤及关节炎的早发。 家长在哪些情况下需要找医生呢? 1.内/外八字在6个月内没有明显的变化。 2.双侧下肢的内/外八字的程度不同。 3.容易跌跤或走路看起来不顺眼的情形，不会随着宝宝发育而改善。 内/外八字步态都有哪些治疗办法呢？该如何预防呢？ 例如说到内八字，有些家长首先想到反穿鞋。实际上，反穿鞋并不是对所有的内八字都有效果，反穿鞋只对足部的异常引起内八字的情形才会起作用，而有时只有单侧的前足内收也不适用。图3为一岁半有前足内收的宝宝。 说到预防，实际上在宝妈怀孕时就应该注意了。许多宝妈在怀孕时都会过分小心，有时还会在睡觉时刻意保持左侧卧位，对宝宝的正常发育都是不利的因素。还有在南方寒冷的冬季宝宝24小时穿厚厚的袜子，宝宝一哭闹就抱起来，都剥夺了宝宝肌肉、骨骼以及感觉和神经系统的发育和成熟的最佳时机。还有的宝宝在地板或地毯上玩耍时所采取的“W”坐姿、跪地坐姿以及俯卧位睡姿也都为宝宝的内/外八字步态留下了隐患。 目前对内/外八字步态的治疗，大都采用保守疗法。 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院步态与运动分析中心应用三维步态分析技术，监测和评估儿童青少年在运动发育过程中出现的肉眼无法识别的异常。同时，采用中西医结合的治疗方法对儿童青少年的内/外八字步态进行有效的干预，以期做到早预防、早发现、早干预，减少儿童青少年运动损害和残疾的发生。 儿童青少年步态与发育异常门诊时间： 姜淑云主任医师 周一上午、周五上午：岳阳医院青海路门诊部（青海路44号） 周三下午：岳阳医院大柏树总部（A大楼2楼）

看着一岁孩子蹒跚学步，也许是每个父母最幸福的时刻。然而，一些父母却发现，孩子的走路姿势不正常，易于疲劳，时有跌跤，因此忧心忡忡。 步态异常的患儿经常有下肢形态、力线以及步行功能异常改变，以及关节退行性变的提前发生。那么，步态异常是何原因？怎么治疗？怎样检测？有哪些预防的办法吗？步态异常如何治疗？ 幼儿的步态异常与胎儿在母体内的姿势，出生后过早走路、缺钙、睡姿和坐姿异常以及遗传和发育过程的养育方法等等多重因素有关。 由于步行姿势的异常不仅影响孩子的外观，引起孩子自卑，重要的是关节力线异常引起下肢关节、韧带、肌肉和骨骼的受力不均衡，最终导致运动功能和步态异常以及关节退行性变的提前发生。 干预治疗手段主要包括睡姿和坐姿的调整、反穿鞋、拉伸训练等运动疗法，以及推拿、矫形支具、手术治疗等等。 怎样检测步态异常？ 幼儿步态异常有专业的检测评估手段，临床评估应用髋关节旋转角、胫骨扭转角以及股足角等可以评价下肢相关节段的的异常扭转程度，给予对应的治疗方法。目前国际上最可靠的量化评价手段是三维步态分析筛查。岳阳中西医结合医院步态分析室成立于2006年，拥有三维步态测试设备，按照国际标准进行数据采集、分析和临床解读。对幼儿步态异常进行评估、诊断和鉴别积累了丰富的经验。 三维步态分析系统在检测小朋友时，是在安装有红外摄像头的房间里走来走去，加上测力平台和表面肌电图检测来观察。 1、关节运动，尤其是下肢关节，包括髋关节（大腿跟）、膝关节、足、踝关节间的运动及相对位置，来判定到底是哪一个环节的哪一个部分出了问题，严重程度怎么样？ 2、对地面的作用力可以被测力台检测到。孩子走路时对地面的作用力与正常孩子会有不同，这种异常程度偏离的方向和力量的大小可以为矫正方法的实施提供依据。 3、走路时肌肉的异常活动也可以被表面肌电图检测记录下来，这样就可以知道孩子走路时肌肉用力是否在正确的时间点运动。 4、关节角度被动测量：看看影响内八字的几个关键的下肢关节是否有不正常的关节活动度，进而导致了步行方式的不正常模式出现。 5、综合评价：将以上所有数据进行综合评价，解读，形成综合的、量化的下肢旋转程度、受力方向和大小、运动肌肉功能时间点的匹配等等，进而评估步行异常模式的影响因素，为临床干预方法实施提供证据支持。 预防措施有哪些？ 1、不要过早地让孩子走路，尽量少用学步车之类的助行器来帮助孩子走路，随着孩子的发育行走会自然完成的，不要拔苗助长，形成异常的行走模式。 2、孩子玩的时候，爬的时候最好不要穿鞋和袜，让孩子的肌肉和骨骼在没有约束的情况下正常生长。 3、选择宽松合脚的鞋子，包括袜子都不能过紧。 4、不会走路的孩子最好不要穿鞋。即使学会走路，在家里，只要不会对孩子的脚造成伤害，也最好不要穿鞋，这样可以促进孩子感觉神经系统发育，同时锻炼孩子足部和脚趾小肌肉。 5、注意睡姿和坐姿。睡姿：有一些走路异常的孩子喜欢趴着睡觉，在睡觉时脚尖就会偏向内侧或外侧，久而久之与走路内、外八字就会互为因果，症状更加严重。 坐姿：有一些走路异常的的孩子坐着时候喜欢把双侧小腿向外分开坐（像“W”型），也容易加重异常步态。