结核病在世界范围内仍然是一个严重的公共卫生问题。在2016年,结核病不仅是全球第九大死亡病因,也是单一传染性病原体导致的第一致死病因。世界卫生组织(WHO)估计每年约一千万新增结核病人,10%为儿童患者,WHO估计每天有超过200名15岁以下的儿童死于结核病,但实际上这个数字可能会更高,因为许多儿童患者根本无法确诊。2017年有学者报道:全球在2015年有近20万5岁以下儿童死于结核病。幼儿(年龄小于5岁的儿童)一旦感染结核杆菌,出现结核病情进展的风险,特别是血播型结核病的风险,比成人的大。这种幼儿结核病的易感性,可能来自免疫不成熟,越是幼小的婴儿越明显。因此,早期发现儿童结核病,对其进行及时的治疗,对患儿未来能否恢复健康是至关重要的。 一、做好以下几点将对尽早发现儿童结核病具有重要意义: ①如果发现该儿童的家庭成员或亲密接触者(如父母、祖父母、兄弟姐妹、保姆、老师、同学等)存在结核病,无论是否有临床症状的 0~4岁儿童和存在临床症状的≥5 岁儿童均应警惕是否存在结核感染。②我国是结核高发的国家,因此,HIV 感染或存在免疫缺陷的儿童均应警惕是否存在结核感染。③对于明确诊断的结核病患儿,应立即对其家庭中的传染源或尚未明确诊断的活动性结核病患者进行筛查和相应的诊治处理。④对于新发现的具有传染性结核病的患儿或成人(痰涂片阳性或者空洞型肺结核患者均具有传染性 ),应对其接触过的儿童进行结核相关的筛查和相应的诊治处理。 二、充分了解儿童结核病的症状,有利于尽早发现儿童结核病。 1、在多数情况下,结核病患儿表现为慢性、持续性症状,儿童结核病最常见症状包括:咳嗽、发热、纳差、体重减轻或营养不良、乏力和活动减少。以上症状持续≥2 周,应该警惕结核病。例如,对肺炎进行抗生素治疗、对发热进行抗疟疾药物治疗≥2 周时,该患儿症状无明显改善或仍未治愈,应该高度警惕结核病。例如,营养不良的患儿接受营养治疗或补充营养后体重仍未增加,甚至体重继续降低,应考虑是否存在慢性病,如结核病。 2、在临床检查(包括生长评估)中,一方面,尚无特异的症状和体征可以准确提示结核病的存在;而另一方面,某些体征虽然不常见,但有可能是肺外结核病所导致。因此,了解这些不常见的症状,具有一定的辅助价值。这些不常见的症状有:①驼背,尤其是近期发生的,可能为脊柱结核所致;②无痛性的颈部肿大淋巴结,伴或不伴有瘘管,可能是淋巴结结核病所致;③肢体抽搐,性格冷漠,可能是结核性脑膜炎所致。 3、在排查结核病的时候,除了要询问儿童是否存在体重减轻或营养不良外,如有可能,查看儿童的生长曲线表是非常重要的。因为患结核病的儿童往往存在有发育迟缓等异常,那么这个儿童的生长曲线表可能会表现为在某一时刻(极可能为患病时刻)开始,其生长曲线出现突然的变化。 4、已患有疾病并且治疗的儿童,在下列情况下要警惕结核病:①抗生素治疗无效的脑膜炎,伴有亚急性发作和或颅内压升高的临床表现;②其他治疗无效的胸腔积液;③其他治疗无效的心包积液;④其他治疗无效的腹腔积液;⑤无痛性的肿大关节;⑥其他治疗无效的关节痛;⑦其他治疗无效、导致视物模糊的视网膜脉络膜炎;⑧其他治疗无效的皮炎;⑨其他治疗无效的反复发作的腹泻、肠炎、肠梗阻;⑩虽然治疗一度有效,但反复间断发作的咳嗽、哮喘、发热、消瘦等异常症状。 5、需要重视的是,在特殊的儿童,如早产儿、婴幼儿(<3月)、HIV 感染儿童和重症营养不良儿童中,一旦感染结核病,往往会缺乏结核病的明显症状。 三、小结 综合以上,尽早发现儿童结核病,是不容易的,可能很难在短时间内做出准确的结论。一方面,反复频繁过度的筛查,如抽血、拍片、PPD皮试等,不仅会对儿童造成损伤,而且PPD检查还有复强的效果,因而不值得提倡;另一方面,有无症状、筛查结果发现异常与否,可能会难以达到儿童结核病的诊断标准,而造成高度怀疑,却无法确诊的情况。因此,儿童结核病的发现,可能需要足够的耐心、丰富的经验、对结核病诊断标准、潜伏感染标准充分灵活的掌握,并大胆假设、小心求证,以求最终做出对儿童最有利的选择。
一、儿童肺结核疑似病例凡符合下列项目之一者:a)具备肺结核胸部影像学特点中任一条者;b)5岁以下儿童:具备肺结核临床表现的同时,还具备:“a、有肺结核患者接触史;b、结核菌素皮肤试验中度阳性或强阳性;c、γ-干扰素释放试验阳性”三条中的任一条。二、儿童肺结核临床诊断病例应同时具备以下2条:1)具备肺结核胸部影像学特点,同时还具备肺结核临床表现;2)具备:“a、结核菌素皮肤试验中度阳性或强阳性;b、γ-干扰素释放试验阳性”两条中的任一条。三、儿童肺结核确诊病例1、确诊儿童肺结核,需要符合下列项目之一者:1)2份痰、或其他体液(如胃液、大便、支气管肺泡灌洗液、淋巴结液、胸/腹腔积液、脑脊液等)标本,经涂片显微镜检查示抗酸杆菌阳性;2)1份痰、或其他体液(同上述)标本,经涂片显微镜检查示抗酸杆菌阳性;同时具备肺结核胸部影像学特点;3)1份痰、或其他体液(同上述)标本,经涂片显微镜检查示抗酸杆菌阳性;并且1份痰、或其他体液(同上述)标本经分枝杆菌培养阳性,菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群。4)具备肺结核胸部影像学特点;虽然痰、或其他体液(同上述)标本经涂片检查为阴性,但标本经分枝杆菌培养结果为阳性,菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群。5)具备肺结核胸部影像学特点;同时具备痰、或其他体液(同上述)标本检测结核分枝杆菌核酸结果为阳性。6)病变组织病理改变符合结核病病理学特征。2、确诊儿童气管、支气管结核,需要同时符合下列两个项目:1)支气管镜检查发现气管、支气管病变;2)具备:”a、气管、支气管病变组织病理学检查符合结核病病理学特征;b、气管、支气管分泌物涂片显微镜检查示抗酸杆菌阳性;c、气管、支气管分泌物标本经分枝杆菌培养结果为阳性,菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群;d、气管、支气管分泌物标本检测结核分枝杆菌核酸结果为阳性。”四条中的任一条。3、确诊儿童结核性胸膜炎,需要同时符合下列两个项目:1)具备结核性胸膜炎胸部影像学特点;2)具备:”a、胸水或胸膜病变组织病理学检查符合结核病病理学特征;b、胸水或胸膜病变组织显微镜检查抗酸杆菌阳性;c、胸水或胸膜病变组织经分枝杆菌培养结果为阳性,菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群;d、胸水或胸膜病变组织检测结核分枝杆菌核酸结果为阳性。”四条中的任一条。附录1:在左前臂掌侧前1/3中央皮内注射5 IU PPD,72 h硬结平均直径≥10 mm,<15 mm为中度阳性;硬结平均直径≥15 mm或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎者为强阳性。(摘录自《肺结核诊断——中华人民共和国卫生行业标准WS 288—2017》)附录2:婴幼儿、及低年龄儿童,因自主排痰的能力欠缺,往往吞咽呼吸道的痰液到胃部,因此这一类儿童肺结核的诊断,尤其要重视胃液病原学检查。(部分摘录自《肺结核诊断——中华人民共和国卫生行业标准WS 288—2017》)附录3:现有的儿童结核病诊断方法仍存在一定的局限性。所有的诊断方法,包括细菌培养和PPD、γ-干扰素释放试验在内,均可能出现假阴性结果。因此对于儿童病人,尤其是婴幼儿和低龄儿童,上述检测结果阴性仍然不能确定排除结核分枝杆菌感染或者排除结核病诊断。(部分摘录自世界卫生组织出版的《国家结核病规划指南———儿童结核病管理(第2版)》)
一、概述肺结核诊断——中华人民共和国卫生行业标准(WS 288—2017)2017-11-09发布;2018-05-01实施。本标准代替WS 288—2008《肺结核诊断标准》。本标准与WS 288—2008相比,主要变化如下:——增加了荧光染色显微镜检查、液体培养基培养检查、分子生物学检查(见3.4.1和3.4.2);——修改了肺结核确诊病例条件(增加了分子生物学检查结果)(见5.3);——增加γ-干扰素释放试验检查(见3.4.4.2);——增加了支气管镜检查及气管、支气管结核镜下表现(见3.5);——增加了结核病病理学检查(见附录C)——增加了非结核分枝杆菌肺病诊断内容(见附录E中的E.2);——增加了儿童肺结核诊断特点内容(见3.2.1和3.3.1)二、肺结核诊断(中华人民共和国卫生行业标准(WS 288—2017))的主要内容1范围本标准规定了肺结核诊断依据、诊断原则、诊断和鉴别诊断。本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其医务人员对肺结核的诊断。2术语和定义下列术语和定义适用于本文件。2.1肺结核pulmonary tuberculosis发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变。肺结核病原学参见附录A。2.2结核分枝杆菌mycobacterium tuberculosis,简称结核杆菌,是人类结核病的病原菌。结核分枝杆菌的形态为细长直或稍弯曲、两端圆钝的杆菌,长1μm~4μm,宽0.3μm~0.6μm。3诊断依据3.1流行病学史有肺结核患者接触史。3.2临床表现3.2.1症状咳嗽、咳痰≥2周,或痰中带血或咯血为肺结核可疑症状。肺结核多数起病缓慢,部分患者可无明显症状,仅在胸部影像学检查时发现。随着病变进展,可出现咳嗽、咳痰、痰中带血或咯血等,部分患者可有反复发作的上呼吸道感染症状。肺结核还可出现全身症状,如盗汗、疲乏、间断或持续午后低热、食欲不振、体重减轻等,女性患者可伴有月经失调或闭经。少数患者起病急骤,有中、高度发热,部分伴有不同程度的呼吸困难。病变发生在胸膜者可有刺激性咳嗽、胸痛和呼吸困难等症状。病变发生在气管、支气管者多有刺激性咳嗽,持续时间较长,支气管淋巴瘘形成并破入支气管内或支气管狭窄者,可出现喘鸣或呼吸困难。少数患者可伴有结核性超敏感症候群,包括:结节性红斑、疱疹性结膜炎/角膜炎等。儿童肺结核还可表现发育迟缓,儿童原发性肺结核可因气管或支气管旁淋巴结肿大压迫气管或支气管,或发生淋巴结-支气管瘘,常出现喘息症状。3.2.2体征早期肺部体征不明显,当病变累及范围较大时,局部叩诊呈浊音,听诊可闻及管状呼吸音,合并感染或合并支气管扩张时,可闻及湿性啰音。病变累及气管、支气管,引起局部狭窄时,听诊可闻及固定、局限性的哮鸣音,当引起肺不张时,可表现气管向患侧移位,患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失。病变累及胸膜时,早期于患侧可闻及胸膜摩擦音,随着胸腔积液的增加,患侧胸廓饱满,肋间隙增宽,气管向健侧移位,叩诊呈浊音至实音,听诊呼吸音减弱至消失。当积液减少或消失后,可出现胸膜增厚、粘连,气管向患侧移位,患侧胸廓可塌陷,肋间隙变窄、呼吸运动受限,叩诊为浊音,听诊呼吸音减弱。原发性肺结核可伴有浅表淋巴结肿大,血行播散性肺结核可伴肝脾肿大、眼底脉络膜结节,儿童患者可伴皮肤粟粒疹。3.3胸部影像学检查3.3.1原发性肺结核原发性肺结核主要表现为肺内原发病灶及胸内淋巴结肿大,或单纯胸内淋巴结肿大。儿童原发性肺结核也可表现为空洞、干酪性肺炎以及由支气管淋巴瘘导致的支气管结核。3.3.2血行播散性肺结核急性血行播散性肺结核表现为两肺均匀分布的大小、密度一致的粟粒阴影;亚急性或慢性血行播散性肺结核的弥漫病灶,多分布于两肺的上中部,大小不一,密度不等,可有融合。儿童急性血行播散性肺结核有时仅表现为磨玻璃样影,婴幼儿粟粒病灶周围渗出明显,边缘模糊,易于融合。3.3.3继发性肺结核继发性肺结核胸部影像表现多样。轻者主要表现为斑片、结节及索条影,或表现为结核瘤或孤立空洞;重者可表现为大叶性浸润、干酪性肺炎、多发空洞形成和支气管播散等;反复迁延进展者可出现肺损毁,损毁肺组织体积缩小,其内多发纤维厚壁空洞、继发性支气管扩张,或伴有多发钙化等,邻近肺门和纵隔结构牵拉移位,胸廓塌陷,胸膜增厚粘连,其他肺组织出现代偿性肺气肿和新旧不一的支气管播散病灶等。3.3.4气管、支气管结核气管及支气管结核主要表现为气管或支气管壁不规则增厚、管腔狭窄或阻塞,狭窄支气管远端肺组织可出现继发性不张或实变、支气管扩张及其他部位支气管播散病灶等。3.3.5结核性胸膜炎结核性胸膜炎分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。干性胸膜炎为胸膜的早期炎性反应,通常无明显的影像表现;渗出性胸膜炎主要表现为胸腔积液,且胸腔积液可表现为少量或中大量的游离积液,或存在于胸腔任何部位的局限积液,吸收缓慢者常合并胸膜增厚粘连,也可演变为胸膜结核瘤及脓胸等。3.4实验室检查3.4.1细菌学检查检查方法见附录B。检查结果如下:a)涂片显微镜检查阳性;b)分枝杆菌培养阳性,菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群。3.4.2分子生物学检查结核分枝杆菌核酸检测阳性。3.4.3结核病病理学检查结核病组织病理改变见附录C。3.4.4免疫学检查3.4.4.1结核菌素皮肤试验,中度阳性或强阳性(见附录D)。3.4.4.2γ-干扰素释放试验阳性。3.4.4.3结核分枝杆菌抗体阳性。3.5支气管镜检查支气管镜检查可直接观察气管和支气管病变,也可以抽吸分泌物、刷检及活检。4诊断原则肺结核的诊断是以病原学(包括细菌学、分子生物学)检查为主,结合流行病史、临床表现、胸部影像、相关的辅助检查及鉴别诊断等,进行综合分析做出诊断。以病原学、病理学结果作为确诊依据。儿童肺结核的诊断,除痰液病原学检查外,还要重视胃液病原学检查。5诊断5.1疑似病例凡符合下列项目之一者:a)具备3.3中任一条者;b)5岁以下儿童:具备3.2同时具备3.1,3.4.4.1,3.4.4.2任一条。5.2临床诊断病例经鉴别诊断排除其他肺部疾病,同时符合下列项目之一者:a)具备3.3中任一条及3.2者;b)具备3.3中任一条及3.4.4.1者;c)具备3.3中任一条及3.4.4.2者;d)具备3.3中任一条及3.4.4.3者;e)具备3.3中任一条及肺外组织病理检查证实为结核病变者;f)具备3.3.4及3.5者可诊断为气管、支气管结核;g)具备3.3.5和胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高,同时具备3.4.4.1,3.4.4.2,3.4.4.3任一条者,可诊断为结核性胸膜炎;h)儿童肺结核临床诊断病例应同时具备以下2条:1)具备3.3中任一条及3.2者;2)具备3.4.4.1,3.4.4.2任一条者。5.3确诊病例5.3.1痰涂片阳性肺结核诊断凡符合下列项目之一者:a)2份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合3.4.1.a者;b)1份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合3.4.1.a,同时具备3.3中任一条者;c)1份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合3.4.1.a,并且1份痰标本分枝杆菌培养符合3.4.1.b者。5.3.2仅分枝杆菌分离培养阳性肺结核诊断符合3.3中任一条,至少2份痰标本涂片阴性并且分枝杆菌培养符合3.4.1.b者。5.3.3分子生物学检查阳性肺结核诊断符合3.3中任一条及3.4.2者。5.3.4肺组织病理学检查阳性肺结核诊断符合3.4.3者。5.3.5气管、支气管结核诊断凡符合下列项目之一者:a)具备3.5及气管、支气管病理学检查符合3.4.3者;b)具备3.5及气管、支气管分泌物病原学检查,符合3.4.1.a或3.4.1.b或3.4.2者。5.3.6结核性胸膜炎诊断凡符合下列项目之一者:a)具备3.3及胸水或胸膜病理学检查符合3.4.3者;b)具备3.3及胸水病原学检查,符合3.4.1.a或3.4.1.b或3.4.2者。6鉴别诊断肺结核的症状、体征和影像学表现同许多胸部疾病相似,在诊断肺结核时,应注意与其他疾病相鉴别(参见E.1),包括与非结核分枝杆菌肺病鉴别(参见E.2)。经鉴定符合非结核分枝杆菌者按非结核分枝杆菌肺病处理。所有附录见上传的PDF文件。